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módulo pediatria
Tipologia: Notas de estudo
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Não perca as partes importantes!
Profª Sumaya Neo/ Ped
Inatividade alertaF 0E 0 avaliar parte visual e auditiva (aproveitar o pouco tempo que o bebe fica nesta fase)
O resto da avaliação deve ser feita na fase alerta ativo ( motricidade, tônus, reflexo...)
Cuidado com o choro pq o tônus está aumentado e a movimentação é mais intensa. Não é ideal para a avaliação.
RN estável clinicamente (respiração tranqüila, eupnéico, saturando bem, fase de ganho de peso, melhorar função traqueal?) internado em UTI neo. Na avaliação, exame neurológico, a primeira coisa a ser considerada é o estado de consciência. Cuidado com a fase de transição do torpor, pois também não é adequada para a avaliação, não é fidedigno. Alerta ativo para avaliar tônus, motricidade, interação com o meio, postura, e a visão e audição na inatividade alerta, pois o bebe está prestando mais atenção a isso. Cuidado com o ambiente; iluminação, pois o bebe é fotofóbico, e não vai reagir da mesma forma num local muito iluminado; temperatura; e barulho, pois se bate uma porta, fecha uma gaveta, o bebe faz um “moro” e começa a chorar e você perde o momento do exame e não vai conseguir examinar mais. Alimentação: cuidado pra realizar o exame F 0E 0 (o bebe acorda, fica em alerta, chora e come, após comer entra no estado de sono). Não deve avaliar logo após a alimentação, pois além do bebe está entrando na fase de transição pro sono, ele pode regurgitar, já que você vai mudar de postura, movimentar. Geralmente avalia 1 hora antes ou depois dele ter sido alimentado. É a fase que ainda não está no choro, nem entrando na fase de sono. A nível ambulatorial é a mesma coisa, as mães precisam ser orientadas quanto a isso, se não, você não consegue realizar o exame inteiro. Você não pode interromper a fase de sono profundo, ainda mais se for um bebe internado, pois é importante para o amadurecimento neurológico do bebe e seu desenvolvimento, e ele passa pouco tempo no sono profundo. A maior parte do tempo é no sono REM. Se ele chegar pra você em sono profundo, você espera um pouco, que logo ele entra em sono REM e você avalia. Sono profundo = padrão respiratório mais regular, por causa da atividade elétrica cortical, não tem modificação da expressão facial e não tem movimento de membros. FR nessa fase é de 30 ipm. O padrão respiratório do RN é diferente: ele respira rápido, depois lento, com pausas (10 a 20 segundos), existem sempre pausas na respiração, que são diferentes da apneia. No sono profundo quase não existem pausas. Há uma regularidade da freqüência, do ritmo e da profundidade. A medida que você vai tirando a roupa, isso mais a nível ambulatorial, você vai observando a criança também, então o ideal é que você vá tirando a roupa aos poucos e vá vendo a reação da criança, como ela se movimenta, e a avaliação deve ser sem nada, o ideal, mas é melhor deixar de fralda pra não correr nenhum risco. Assim você pode ver de uma forma global. É importante primeira estabelecer o contato com a criança e não ir tocando direto nele. Deve-se conversar com o bebe. Não é porque é criança que você já vai chegar tirando a roupa. Observar inicialmente. Deixar que a criança faça a interação com você e com o meio, observar como ela ta se movimentando, como ela interage, e depois você começa o exame com o toque, pois o exame já começa desde a fase de observação. Você coloca a criança primeiro no tatame, observa ela brincando, ela conversando, pois assim você observa antes de tirar a roupa. Não avaliar chorando. Deixar os testes que podem provocar choro pro final do exame, como o Moro, por exemplo. Reflexo de Moro = o bebe faz extensão, abdução, abertura das mãos, depois o retorno a flexão seguido de choro. Na hora da avaliação deve-se estar atento e examinar:
dele ou não? É exatamente isso que ela descreve na avaliação. Existem as tabelas de tônus, reflexo, estimulação visual e auditiva e controle da idade?. Você pode observar o padrão de cada semana, porque não dá para comparar 30 semanas com 38 semanas, pelo tempo que ele passou intra-útero e pela própria maturidade neurológica. Avalia-se tônus ativo, pela postura de pé e pelo movimento de cabeça na manobra de tração para sentar; o tônus passivo, pela postura e pelos graus de extensibilidade; a resposta aos reflexos; a estimulação visual e auditiva; e como esse bebe reage ao estímulo e ao consolo.
A partir dos itens que foram avaliados, pode-se classificar a normalidade neurológica ou não. Sendo que isso pode estar associado a distúrbios de consciência. Então se o bebe tem uma alteração e não teve nenhum infecção? ele tem uma evolução; se aquela alteração veio associada a __________? Consequentemente essa evolução já vai se
modificar. Então a classificação da normalidade é pelo que foi avaliado, associado à distúrbios de consciência ou não. Aí pode ter uma forma leve, moderada ou grave.
Na forma leve: alteração de tônus com hiper-irritabilidade, é o bebe que você toca e ele faz um Moro, ele se desorganiza, e tem uma alteração de tônus. Só que não houve nenhum distúrbio de consciência. Geralmente essas anormalidades desaparecem na 1ª semana de vida. Prognóstico: já existem muitos estudos que falam de alterações cognitivas em bebês que apresentaram alterações nessa fase neonatal. O prognóstico é bom, a criança evolui bem motoramente, mas na fase escolar e a criança apresenta dificuldade de atenção, concentração, alterações de comportamento e dificuldade de aprendizado. Apesar da evolução motora ótima, a dificuldade aparece na fase escolar. Podem acontecer casos do bebê apresentar anormalidades leves no período neonatal, que normalizou, com um bom prognóstico podendo apresentar uma deficiência leve na fase escolar. Principalmente os bebês prematuros.
Na forma moderada: vai haver associação à distúrbios de consciência, com hiporeatividade, hiporeflexia, o que já indica que houve algum comprometimento do SNC. Nesse padrão o prognóstico vai ficar em aberto. É a criança que chega pra avaliação com 2 meses, você avalia o desenvolvimento dele e está normal, só que existe uma história de risco. A mãe traz um relatório da época que ele ficou internado e existe uma história de risco, e então o prognóstico dessa criança está em aberto, ele pode ou não apresentar seqüelas. Nesse caso é necessário acompanhar o desenvolvimento dele, porque aí você pode detectar precocemente uma alteração e evitar ou prevenir problemas futuros. Então cuidado com crianças que estão bem, mas que tiveram história de risco. A história de risco não pode ser desprezada.
Forma grave: apresenta crises convulsivas de difícil controle, alterações de tônus, alterações de reflexos, de interação com o meio, com resposta individual, pode ter dificuldade também na reação ao consolo associada a essas crises convulsivas. Nesse caso a mortalidade é alta e as seqüelas são importantes. É a criança que vai apresentar comprometimento neurológico, podendo estar associado à comprometimento cognitivo e sensorial.
Qual a importância dessa avaliação? Permite detectar precocemente essas anormalidades. Então uma discreta alteração de tônus, com uma discreta alteração de reflexos, mais tarde pode levar a uma conseqüência. Se você faz essa detecção precocemente, você vai estar intervindo em algo precoce, você vai estar agindo na prevenção ou minimizando seqüelas.
motora enquanto presta atenção, tanto a estímulos simples, quanto a estímulos mais complexos durante a avaliação.
Aula dia 25/02 de pediatria e neonatologia Vamos começar hoje a falar sobre desenvolvimento normal desenvolvimento da criança ate três anos então é passo a passo o que eu vou falar a gente vai evoluir junto com a criança eu gostaria que não ficasse duvida porque a gente vai ta fazendo referencia La no 6 mês ao primeiro mês. A primeira coisa que a gente tem que entender é o que é o desenvolvimento quando fala do desenvolvimento da criança a gente fala de que exatamente?Do amadurecimento do SN não só das questões biológicas tanto do conhecimento do corpo peso altura, como também as aquisições motoras e a cognição então quando fala do desenvolvimento não só do biológico especificamente mas também da cognição da criança do mental da criança. Agora o desenvolvimento infantil tem 3 pilares de sustentação que é o biológico o ambiental e o afetivo emocional o que é isso? Com isso eu to afirmando que a criança pra se desenvolver dentro dos padrões de normalidade ela tem que ter esses três fatores contribuindo para o desenvolvimento o fator biológico o fator emocional e o fator ambiental, então, por exemplo, hoje nós sabemos que mesmo uma criança, mesmo que ela tenha nascido sem nenhum problema biológico ela não tem nenhum tipo de mal formação ela não tem síndrome ela não teve uma prematuridade extrema com tempo em UTI ela não teve nenhum problema biológico anoxia hipoxia nada, mas pode ter atraso no desenvolvimento que antes a gente imaginava que atraso no desenvolvimento era algo ligado exclusivamente ao neurotipo então todas as vezes que você encontrava alguém você tinha que pesquisar o que tinha acontecido com essa pessoa ou intra uterino ou na época Peri natal ou logo pós natal que tivesse acarretando hipoxia que anoxia ela tem. Hoje a gente sabe que não é assim que mesmo aquelas crianças que não tiveram nenhum problema biológico que tem um ambiente que não favoreça o desenvolvimento dela ela pode ter problema no desenvolvimento da um exemplo claro que pode levar ao desvio no desenvolvimento um atraso no desenvolvimento da criança ai a gente fala do desenvolvimento global não estamos falando dela não sentar nada disso estamos falando do desenvolvimento qual o problema no ambiente que pode levar essa criança atraso no desenvolvimento pode ser pobreza que ai você tem má alimentação desnutrição levando atraso no desenvolvimento a desnutrição leva inclusive problema biológico também que é uma alusão do sistema nervoso mais o que mais? Questões bem comuns questão de espaço crianças que ficam no cercado que a mãe foi trabalhar ou dentro de casa ou fora ai fica com cuidados do irmão mais velho e para preservar a criança de queda preservar dos perigos dentro de uma casa coloca- se a criança naquele cercado isso traz atraso no desenvolvimento porque a relação espaço temporal dessa criança fica limitado a criança aprende por exemplo que daqui pra parede é mais longe do que daqui pra janela porque ela engatia ate a janela e engatia ate a parede e percebi que essa distancia do tempo que ela gasta é menor então aqui é mais perto aqui é mais longe então a criança aprende experimentando se ela tem poucas experiências motoros por questão de espaço questão de medo a gente tem muito hoje mãe que não põe as crianças no chão porque tem medo de queda de bater a cabeça de quebra o queixo fica no colo fica muito no bebe conforto muito pouco no chão então isso faz com que se eu não vou pro chão não fico de prono eu não tenho controle cervical eu preciso ficar de prono pra ter controle cervical então isso não tem nada haver com biológico da criança tem a haver com o ambiente então o ambiente favorável favorece o desenvolvimento biológico sem alterar favorece o desenvolvimento e o afetivo também lembra quando a gente botou
no bebe a questão da relação dele com a mãe o que acontece com o bebe no momento do parto que estabelece o 1 contato ele se sente desejado então quando a criança percebi o cuidado o tempo todo deixando as necessidades dela você contemplando as necessidades dela ela ta com fome você vai la e alimenta ela ta molhada você vai la e troca ela ta com dor você da um jeito de passar, o que acontece com isso a criança percebi que tem alguém que cuida dela então existe um feedback dessa pessoa pras necessidades dessa criança essa criança não é só fazer uma relação com esse cuidador e a partir da relação com esse cuidador ela começa a se relacionar com outros mais próximo então a criança e mãe mas pode ser qualquer cuidador pode ser o pai a avo mais próxima pode ser qualquer pessoa mas essa 1 relação que ta cuidando dessas necessidades básicas faz com que ela tenha, adquira uma defesa de ser querida ser desejada então ela adquire essa auto estima então essa 1 relação com a mãe o cuidador ela começa a fazer relação com os pais os avos com irmão assim sim a criança tem sua auto estima no momento que você tem auto estima você se relaciona com o meio e consegue modificar com o meio que é a inteligência, o conceito de inteligência a gente sabe o que inteligência é aquela pessoa que consegue modificar o meio em que vive e não aquela que faz todo dia a mesma coisa qualquer deficiente mental pode ser treinado pra todo dia pegar o mesmo ônibus e sair da escolinha ate a casa no que dia que o ônibus não passar o que faz de diferente pra pessoa deficiente e da pessoa sem deficiência mental é que no dia que o ônibus não passa a gente da um jeito de chegar a gente pega dois vai andando pega carona e o deficiente mental não consegue ele não consegue fazer essas modificações no ambiente ele é treinado então se a criança tem auto estima ela modifica por isso a afetivo emocional é o 3 pilar no desenvolvimento da criança então pra a criança ter um bom desenvolvimento ela precisa ter 3 pilares que é o biológico afetivo emocional e o ambiental hoje o que a gente mais ver é atraso no desenvolvimento por questões ambientais crianças que ficam muito no colo não ficam no chão crianças sem espaço sem lazer e por crianças que não tem o que é de essencial ao desenvolvimento que é acesso a saúde a vacinação imunização acesso a questões econômicas financeiras então a criança para ter desenvolvimento ela precisa do essencial que é a saúde educação lazer alimentação adequada então tudo isso faz parte do que o ambiente deve proporcionar para o desenvolvimento normal da criança. Desenvolvimento é um processo de mudança que ocorre ao longo da infância e adolescência culminando ate os 18 anos que é quando se da o final do desenvolvimento da criança e esta diretamente relacionado ao biológico afetivo emocional e ambiental. Quando a gente fala desenvolvimento infantil do bebe a gente tem sempre que lembrar que o movimento do bebe ele se desenvolve na instalação dele se desenvolve na seguinte seqüência inicialmente o bebe tem movimento no plano sagital ou seja em flexo extensão então o bebe ate 4 meses ele não tem rotação ativa ele não faz abdução e adução ativamente todo movimento do bebe é no plano sagital ou seja uma flexo extensão é um movimento que ele conhece ele acorda e abre fecha ele só tem abdução quando a gente faz o moro mas assim o movimento do bebe são flexo extensão com 4 meses mais ou menos começa a movimentar no plano frontal depois dos 4 meses entre o 4 e o 5 mês ou seja ao bebe já consegue fazer abdução adução flexão lateral do tronco que é o que ele faz pra começar o rolar ele faz prono pra supino começa a tentar supino pra prono começa a pegar no pé e coloca na boca em vez de colocar o pé esquerdo na boca ele vem com a mao direita e pega no pé esquerdo ai faz adução rotação externa então assim já existe outras movimentações do bebe de 4 ,5 meses e somente com 8 meses começa o componente rotatório o bebe começa a fazer rotação ou seja começa a ter dissociação de cintura voluntariamente com 8 meses é o momento que o bebe ta sentado e tenta pegar um brinquedo ele já tem flexão lateral e vai tentando pegar a caneta(brinquedo) vou caindo me protejo roda com a mão pra pegar a caneta no momento que eu rodo eu vou dissociar é o componente de rotação que o bebe começa
que a criança vai ficar em pe e andar vai se manter contra a gravidade tem criança com 1 ano que não tem Landau pra ela ficar em pe eu preciso colocar ortese, moleta , andador, fazer coisas pra ela se manter contra a gravidade porque só ela não conseguiria senão tem landau. Só que Landau vai aos poucos se desenvolvendo a resposta subjetiva totalmente do Landau é extensão da cervical extensão do troco superior extensão do tronco inferior isso ela tem aos 6 meses se eu pegar um bebe de 4 meses e fazer exatamente isso aqui eu vou ter como resposta só extensão da cabeça o resto não tem mais extensão. Então com 4 meses eu tenho extensão da cabeça com 5 meses extensão da cabeça e membro superior e com 6 meses é o Landau completo. o anfíbio ele também é necessário para o arrastar ele aparece depois do 2 mês mas ele também é importante no engatiar como que é o anfíbio eu to com o bebe em prono de barriga pra baixo no colchão eu pego e desloco um pouco o corpo do bebe pra esquerda liberando o hemicorpo direito do apoio e faço um estimulo na crista ilíaca antero superior do bebe na hora que faço isso o bebe ta de prono com o peso todo pra esquerda a resposta que o bebe vai dar é flexão e abdução do membro inferior como se ele fosse arrastar e viro pro ouro lado ele faz a mesma coisa então é um preparo pra ele engatiar. Existem 3 reflexos tônicos a gente falou do RTCA RTCS e tem o RTL. O RTCS é reflexo Tonico cervical simétrico quando eu faço flexão da cabeça os membros superiores acompanham o movimento da cabeça e extensão dos membros superiores esse reflexo é chamado de gatinho bebendo leite porque quando o gato vai beber o leite ele tem flexão das patas dianteiras e extensão das traseiras. O RTCS serve pra ficar de gato de prono depois do 5 mês mais ou menos. E tem o RTL que é o reflexo Tonico labiríntico todos os reflexos tônicos tem haver com a posição da cabeça o RTL ele nunca aparece ao mesmo tempo do RTCS que os dois dependem da flexão ou extensão da cabeça então no momento que o bebe tem o RTCS e ta visível você não vai poder ver o RTL porque a diferença do RTL é quando existe flexão da cabeça os 4 membros fletem então a diferença do RTL e do RTCS é que no RTL você tem quando tem flexão você tem dos 4 membros no RTCS quando você tem flexão ao membros superiores que acompanham o movimento da cabeça o RTL serve pra criança rolar em bloco nas crianças patológicas a presença do RTL inicia lesão mais seria maior comprometimento motor aparece mais ou menos no 5 mês, a positiva de suporte quando você coloca o membro inferior da criança num apoio a criança faz extensão caudo cefálica você desloca ela pra frente ela começa a dar passos que é a marcha automática reação de colocação dos pés e das mãos começa, a aparecer no 2 mês da criança se eu colocar a parte anterior da perna do bebe e passar a parte anterior da perna sobre a lateral da mesa de exame por exemplo a resposta desse bebe é puxar a perna e apoiar o pe na mesa reação de colocação dos pés se tiver alguma anormalidade pode sugerir uma hemiparesia a reação de colocação das mãos parte posterior do antebraço faz a mesma coisa a resposta é colocar a palma da mao no apoio os pés você tem aos 2 meses e das mãos aos 3 meses porque fora do útero a criança desenvolve o tônus cefalo caudal e o reflexo caudo cefálico. O engatiar traz de importante cognitivamente explorar o ambiente , motoramente a dissociação de cintura. Reflexo de flexão plantar. No primeiro mês em supino a criança a tem se mantém em flexão postura flexora simétrica e com a reação cervical daquela que o corpo todo vira em bloco a criança em supino vai ter maior mobilidade da coluna cervical ou seja ela vai ta passando mais rapidamente de um lado pra outro a cabeça ela continua a cabeça voltada pra um dos lados ela não centraliza a cabeça a cabeça da criança só centraliza la pros 3 meses quando ela vai RTCA e existe o chute que é aquele chute que a criança faz quando ta acordado em alerta ativo que é simétrico ela ta simétrico o chute é com dos pés ao mesmo tempo só que agora existe uma leve dissociação do chute pro recém nascido porque o chute do recém nascido era com o quadril agora ela pode ficar com o quadril fletido e extender joelho a diferença do chute do recém nascido pro chute do 1 mês é
que agora ela faz a extensão mais com o joelho e ates era com o quadril os membros superiores que estavam muito próximos começam a ativamente uma rotação externa mais existe maior alongamento de peitoral no caso das mãos você continua tendo as mãos fechadas que ainda tem o reflexo de preensão palmar os dedos externos estão mais fletidos que os internos em prono a postura é parecida com a do recém nascido só que você tem flexão do quadril elevação do quadril e o não é mais a flexão de deslocamento de peso todo peso ia pra cintura escapular ele vai diminuindo a hipertonia ele consegue agora levantar mais pra passar a cabeça de um lado pra outro. Quando você traciona pra sentar é importante perceber a queda da cabeça então uma criança hipotônica a cabeça vêm La atrás na normalidade você tem uma cabeça que não encosta no tronco e quando senta ela retifica antes de ir pra frente não tem controle cervical nenhuma atividade abdominal quando você chama atenção e a criança fixa visualmente o examinador ela pode ter momentos de controle cervical e sentado a gente encontra um ângulo reto nesse quadril. A evolução do em pe O recém nascido tem a positiva de suporte e a marcha automática quando ela fica com um mês você Poe ela em pe ela começa a fazer semi flexão de joelho não se sustenta mais em pe não faz mais aquela extensão e não tem mais aquela marcha automática então em pe ela sustenta o peso com semi flexão de joelho e o troco anteriorizado. Em relação a visão da criança no 1 mês não tem muita diferença não ainda continua vendo 25 cm mais enxerga mais nítido enxerga melhor quando recém nascido na audição a resposta que faz ao barulho é ficar em moro quando o barulho é desagradável e acalmar se quando o barulho é agradável ela tem respostas diferencias mas essa respostas são corporais não são respostas parciais ela não consegue fazer careta ela se assusta o corpo todo ela se acalma o corpo todo, o olfato ela faz recém nascido reage bastante a cheiros fortes na linguagem são sons chamados de murmurais som laríngeos , não tem relações posturais contra gravidade algumas crianças já tem a retificação da cervical quando você pega ela pega axila e vira um eleva pouco pra direita algumas já trazem a cabeça tendendo retificar e o sorriso no 1 mês no momento em que você coloca que criança sorri aos 10 dias ela fez sorriso automático ela sugou muito fez muito esforço na região perioral quando termina quando ta com o tônus diminuído pra dormir naquela fase torporosa ela sorri de relaxamento da musculatura a pessoa que viu sorri pra criança é assim que ela aprende a sorrir sorriso social é no 2 mês o bebe cego nao rir nos 2 meses porque ele não enxergou você sorrir pra ele.
Neo/pediatria – Mayana – 27.02.
O que está se desenvolvendo, o que interfere no desenvolvimento normal?
O que pode influenciar no desenvolvimento?
essa postura que vai favorecer o fortalecimento muscular para que ele consiga adquirir controle cervical. Então, na posição prono, no 2º mês, ele começa a fazer apoio de antebraço. Na fase de RN ele está com os MMSS fletidos ao lado do tronco, e para liberar a via aérea, ele passa a cabeça para o lado e desaba. Esse movimento de liberação da via aérea é importante porque já vai mobilizando o segmento cervical, já vai ativando essa musculatura cervical. No 1º mês, os braços já se afastam mais do corpo, já tem um pouco mais de abdução e rotação externa de ombro. Aí ele já consegue fazer um pouquinho de extensão para liberar a via aérea. No 2º mês ele vem com apoio de antebraço na região ulnar, com os braços afastados do tronco, então ele já consegue elevar o corpo até no máximo a linha mamilar. Ele já consegue manter a cabeça um pouco mais no ar, então ele estende, segura um pouco e desaba. Ainda não consegue manter por muito tempo. Já vamos ver um pouco mais de extensão de quadril também. Antes o peso estava na cintura escapular (RN), esse peso precisa “descer”, vir para a pelve para que ele consiga levantar a cabeça. No 2º mês o peso vai estar em joelhos e cotovelos, porque ele já está fazendo apoio de MMSS e já está estendendo o quadril.
Tracionado para sentar: Não tem controle de cabeça, a cabeça continua pendendo, chegando na postura sentada a cabeça oscila e a diferença para o mês anterior é que ele começa a fazer contato visual, ele fixa visualmente. Então quando a gente segura na mão dele e traciona, ele não segura a cabeça, mas faz fixação visual e chegando na postura sentada, vai diminuir a cifose torácica. Todas essas posturas são usadas para avaliar. Claro que não vamos colocar o bebê sentado, mas durante a avaliação isso é feito para avaliar o desenvolvimento do bebê. Na fase de RN o bebê tem cifose total quando chega na postura sentada. Com 1 mês retifica a lombar, faz um ângulo reto entre lombar e quadril. Porém retifica a lombar mantendo a cifose torácica. No 2º mês vai diminuir a cifose torácica. Para no 3º mês já chegar com o tronco ereto na postura sentada. Um mês prepara para o outro. O que ele aprende em um mês, já está preparando para o mês seguinte.
No 1º mês diminuiu reação positiva de suporte e marcha automática. No 2º mês quando a gente coloca ele de pé, ele desaba. Não vai ter mais reação positiva de suporte e não vai ter mais marcha automática. Vai ter astasia, que é a perda da reação positiva de suporte e abasia, que é a perda da marcha automática.
Visual: RN visão de 25 a 30 cm, visão de contraste, sensível a luz, a luminosidade, e a visão também vai se desenvolvendo e melhorando. O bebê começa a ter mais atenção pelo rosto materno, é a fase que o bebê está mamando e fica olhando para a mãe, ligado nela, nem pisca. Começa a ter atenção à face materna. Começa a ficar interessante para ele a face humana e a mudança de expressão facial. O bebê começa então a dar risada, fazer biquinho, fazer careta, por a língua para fora. Então essas mudanças na expressão facial começam a chamar a atenção dele. O tempo de fixação fica maior.
Auditivo: ainda não consegue direcionar a cabeça para o lado do som, mas tem resposta facial que demonstra que ele está prestando atenção ao estímulo auditivo. (é como quando você quer prestar atenção na conversa de alguém sem que ninguém perceba, e você fixa o olhar e tem expressões faciais). A resposta auditiva nessa fase é assim, o bebê ouve o som e pára, arregala os olhos, é capaz de mudar a expressao facial dele, mas ainda não é capaz de virar a cabeça para o lado do estímulo. O bebê só começa a virar a cabeça com um estímulo auditivo a partir do 4º mês, e a responder pelo nome a partir do 8º.
Sons emitidos são sons vogais: aaaaa, eeeee. Ele já começa a interagir mais com o meio nessa fase.
O choro é diferenciado. A mãe já diz esse choro é choro de fome, ou de sono, ou porque está de xixi. Para os outros, ele está chorando da mesma forma, mas para a mãe, existe um tipo de comunicação como se ela entendesse o choro dele. Antes disso, o choro era igual para qualquer situação, mas aos 2 meses o choro muda, é um choro diferenciado e a mãe identifica o porque do choro.
Até o momento o sorriso era reflexo, era automático, era independente de alguém estar falando com ele, dele estar olhando para o nada, de vez em quando ele sorria. Esse sorriso era o relaxamento da musculatura peri-oral. A partir de agora, ele já começa a responder com um sorriso. E como é que ele aprende a sorrir? É uma fase de espelho. Quando ele relaxa, que faz o sorriso automático, reflexo, geralmente a mãe sorri de volta para ele porque ela não sabe que aquele sorriso é automático. Então ele sorri reflexamente e a mãe interage com ele e sorri de volta, e dessa forma ele vai aprendendo a sorrir socialmente, vai respondendo com um sorriso. Já existem alguns trabalhos que observaram que quando a criança tem algum problema, que a mãe estimula mas o bebê não retorna, elas tendem a diminuir os estímulos. Já que não tem retorno, a mãe vai se desestimulando e não vai dando mais essas respostas. A criança então vai tendo um atraso mais significativo ainda pela falta dessa troca.
3º mês Vai ter um momento importante no desenvolvimento, vai ser uma das fases mais marcantes. A linha média.
Até o momento, o bebê não mantinha a cabeça na linha média. Ele só passava pela linha média. E fazia RTCA para um lado, RTCA para o outro. Agora é o momento que começamos a ver simetria, que o bebê vai manter a cabeça na linha média, trazer as mãos na linha média, é a fase que o bebê começa a pegar, e pegar próximo do corpo. É a fase do chocalho e brinquedos de látex, onde você oferece e ele já traz a mão na linha média para pegar. A movimentação começa a ficar mais voluntária, vai diminuindo os reflexos. Diminui RTCA, Moro, começa a diminuir o reflexo de preensão palmar por causa do grasping no 2º mês. O bebê já começa a segurar, já começa a tocar, passar a mão, e começa a diminuir o reflexo de preensão palmar. Então, é uma fase que começa a diminuir os reflexos primitivos, onde o bebê encontra a simetria, traz as mãos à linha média, sendo uma fase bem marcante. Alguns desvios do desenvolvimento podem ser percebidos nessa fase. Se você pega um bebê aos 3 ou 4 meses, que não consegue manter linha média, que tem moro ainda muito forte, isso chama a atenção. O Moro é uma das experiências de extensão que o bebê tem antes dessa fase. A mão do bebê vai segurando em tudo que toca.
Prono: Começa a fazer apoio de MS no 2º mês, mas ainda sem muita extensão. No 3º mês, esse apoio começa a ser feito com alinhamento de ombro e cotovelo. Esse alinhamento, quando ele fecha mais o MS para apoiar, que ele alinha, ele consegue ter um pouco mais de extensão. Como ele tem mais extensão, ele mantém a cabeça elevada por mais tempo, começa a ter um pouco mais de controle cervical. Nessa posição ele já vira a cabeça a 180º. A visão passa a ser super importante nessa fase, porque é quem vai estar dando todo esse estímulo para que ele mantenha a cabeça elevada. E para manter a
Dizer que o bebê já consegue suportar seu peso, não significa dizer que aos 3 meses devemos colocar ele de pé. Essas posturas, supino, prono, tracionado para sentar, sentado, em pé, decúbito lateral, em suspensão ventral, são necessárias na avaliação da criança, mas não significa que você vai colocar a criança assim. A família estimula naturalmente, é o que se chama de estimulação essencial, adequada. Quando mãe está amamentando e mantém contato visual, é estímulo visual. Quando ela vai dar banho e toca no corpo e vai dizendo vamos lavar a perninha, vamos lavar o bumbum agora, isso vai ajudando nesse esquema corporal, é um estímulo. Quando ela dá brinquedinhos diferentes, quando ela põe a criança no chão, quando põe a criança de prono acordada para ficar brincando um pouco nessa posição, tudo isso é estímulo. Esses estímulos fazem parte da maturidade neurológica. Não é comum uma mãe de um bebê de 2 meses colocar ele no chão, ela vai fazer isso no final de 3 meses, aos 4 meses. Antes disso, ela coloca na cama, coloca no berço de prono, porque aí vai estar adequando a idade neurológica. Então, não é para colocar um bebê de 2 meses de pé, a postura é só para avaliar se ele está com o desenvolvimento adequado ou não. Vai chegar uma fase que eles vão estar mais espertinhos e vão querer brincar de pé no colo. Aos 6 meses, ele deve ter alinhamento na postura de pé. Aí você vai avaliar um bebê de 9 meses, põe de pé e ele está desalinhado, então você já sabe que aquela postura está atrasada para a idade dele. Por isso que é necessário saber o normal, se você não souber o normal, você não vai saber dizer o que é atraso no desenvolvimento.
O bebê nessa idade gira a cabeça para o lado da voz. Se você fizer barulho com um chocalho ou uma sineta para avaliar esse auditivo, não. Ele tem preferência pela voz.
4 meses Com 3 meses ele já traz as mãos à linha média, próxima ao corpo para pegar o brinquedo. Aos 4 meses ele faz semi-flexão de cotovelo. Ele consegue trazer a mão a linha média para pegar o brinquedo mais afastada do corpo. Quando ele movimenta, quando ele chuta, ele já começa a trabalhar MMII, já começa a agitar a musculatura abdominal. Mas agora começa a ter uma ênfase maior na musculatura abdominal, porque ele precisa dessa musculatura para sentar. Essa é a fase que ele começa a colocar a mão no joelho, a pegar no joelho, e geralmente quando ele segura o joelho, ele vira de vez para o decúbito lateral, pois ele ainda tem uma movimentação em bloco. Quando ele está em supino e começa a segurar no joelho, isso começa a ativar a musculatura abdominal, mas como ainda tem movimentação em bloco, quando segura no joelho, ele vira de vez para o decúbito lateral, ele rola. Nessa fase ele pára na postura de rã, que é um momento importante, onde começa um movimento mais dissociado. Acontece o início da preensão voluntária, já deixa de ser reflexo. Então, o bebê faz grasping no 2º mês, no 3º mês diminui o reflexo de preensão palmar, e você começa a ver o bebê com a mão mais aberta, e agora ela já tem preensão voluntária. O soltar é involuntário.
Pode aparecer o RTL, que é quando tem flexão total, de cabeça e de MMSS. Não é comum fixar muito no RTL no normal. Ele chama muito mais atenção no patológico, e alguns autores chegam a colocar ele só como patológico. O RTCS também é muito mais evidente quando está fora da normalidade, apesar de ter uma fase rápida de normalidade. Como exemplo, nas crianças que tem Down, ou paralisia cerebral, eles assumem uma postura em W. Com extensão da cabeça e MMSS e flexão do MMII, que
é uma postura de RTCS, então geralmente está mais ligado ao patológico que ao normal.
Prono: Começa a ter um pouco mais de extensão, e ele começa a fazer um movimento importante, o de transferência de peso lateral, ele começa a fazer transferência. Joga o peso para um lado, fazendo extensão de um MS, e ficando com apoio na mão, depois experimenta para o outro lado. Já consegue tirar todo o esterno do apoio. Ele precisa disso porque no 5º mês ele começa a fazer outras coisas e isso vai ser importante para que ele consiga depois liberar a mão para pegar os brinquedos na posição prono.
O Landau começa a aparecer no 4º mês. É quando o bebê se torna capaz de fazer extensão contra a gravidade, você levanta ele de prono, e ele faz extensão. Ele inicia o Landau no 4º e o Landau vai estar completo no 6º. Então agora ele já começa a fazer extensão e começa a ter noção de profundidade. Ele começa a ter essa noção assim: antes ele estava o tempo inteiro no apoio da mesma forma, fazendo apoio de antebraço. Quando ele transfere o peso para o lado e estica o antebraço ele começa a sair mais desse apoio, e assim se inicia a noção de profundidade, de sair daquele nível. Um bebê de 7 meses, que já tem a noção de profundidade, ele engatinha sobre a mesa, mas pára antes de cair. Começa a participar, ajuda, mas não inicia o movimento quando tracionado para sentar. Quando você pega na mão dele, ele não inicia o movimento, mas quando você tira ele do apoio ele já traz a cabeça, já consegue controlar. Ele já tem esse controle, e como ele já tem ativação da musculatura abdominal, durante a manobra do tracionado para sentar ele começa a participar,e inicia a flexão de MMSS para ajudar. Na postura sentada ainda não tem estabilidade. Começa a passar, esfregar um pé no outro e isso é importante pra começar a dar a sensação a essa parte do corpo. Quando colocado em pé nessa fase, ele sempre vai ter uma postura desalinhada, a cintura escapular vai estar sempre à frente da cintura pélvica. Quando colocado em pé com 4 meses, ele faz ponta de pé, e depois ele cai no apoio mais na parte medial do pé, com o pé mais pronado. Antes, quando colocado de pé, ele já tentava iniciar a marcha automática. A preensão plantar só desaparece por completo no 8º mês, mas nessa fase ele já começa a sensibilizar o pé, quando esfrega um pé no outro.
Vai melhorando cada vez mais a parte visual, vira a cabeça para o lado do estímulo auditivo, então tem um estímulo, ela vira a cabeça. Começa a dar risada mais alto, a vocalizar mais, porque a interação vai ficando cada vez maior com o meio. Começa a ter expressões faciais modificadas por estímulos.
5º mês
Momento que a criança tem controle cervical, e que inicia a dissociação dos movimentos, movimentos mais voluntários. O controle cervical está relacionado com a capacidade de fazer flexão ativa da cervical. Quando ele já consegue fazer a flexão ativa da cervical, isso indica que o controle cervical está completo, está formado. Os MMSS vêm à linha média com extensão. A mãe chega perto do berço e ele já estende os braços para ela carregar, ou você vai dar um brinquedo e ele já pega com extensão de MMSS. O rolar já é dissociado, pois vai entrar agora a reação corporal de retificação. Ele pode começar o rolar tanto com a cintura pélvica, como com a cintura escapular. (ex. quando
Quando olha no espelho ele sorri. Ele sorri porque acha que alguém está sorrindo para ele, ele sorri para quem está sorrindo para ele. Ele não faz a mínima idéia que ali é ele mesmo. Ele não se reconhece. Então ele olha, sorri, e como alguém sorriu para ele, ele continua sorrindo de volta. Toda vez que ele se olha no espelho ele sorri, mas ele não tem a menor idéia que ali é ele mesmo. É a fase de brincar de esconder, onde cobre o rostinho, e quando tira eles caem na risada. Essa brincadeira do esconder é uma das primeiras sensações de frustração que a gente tem, porque nessa fase ele não tem permanência do objeto, então o que sai do campo visual dele, é como se deixasse de existir, não existe mais. Então quando ele cobre, deixou de existir, a mãe não está mais ali. Quando tira, é como se fosse um alívio, a mãe está ali, e então ele sorri porque é como se fosse uma sensação de alívio. Então já começa aí a sensação de frustração, a frustração que a gente vai passar várias vezes na vida.
Neo e Ped aula dia 03.
Revisão do 5º mês: importância da rotina nos primeiros meses da criança, para que ela crie a memória, a memória corporal e comece a antecipar o que vai acontecer. Por isso ele eleva os braços quando um adulto chega próximo ao berço, porque durante meses, os adultos faziam isso para pega-la e troca-la, quando ela chorava, etc. É importante a mãe estabelecer uma rotina, como exemplo, dar banho e depois alimentar, ou alimentar e depois dar banho, para que o bebê crie a rotina e a memória. Isso faz com que a criança aos 5 ou 6 meses já antecipe o que vai acontecer. Isso faz com a criança acorde e chore um pouco, ou faça algum barulho para sinalizar que já está acordada, para que alguém a pegue no berço. Com 5 meses, no momento que você se aproxima, ela ajuda o movimento, ela levanta a cabeça e ajuda você porque ela já sabe que você vai tirar ela do berço. Isso faz com que aos 5 meses, a criança levante a cabeça, e já tenha o controle cervical completo. Aos 3 meses a criança já tem controle cervical porque quando você coloca ela sentada no seu colo a cabeça fica alinhada com o corpo, apesar que ainda pende quando necessita de flexão contra a gravidade. A flexão contra a gravidade ela adquire no 5º mês.
Leva a mão no pé. Algumas já levam o pé na boca, mas isso é mais comum do 6º mês. Aos 4 meses pega no joelho e rola para o lado porque pegou no joelho. Aos 5 meses ela pega no pé. Ela coloca a mão D no pé D e pende pro lado D. Daí então, ela começa a colocar a mão D no pé E e percebe que assim ela fica estável na posição de supino. E assim, como ela está estável, ela evolui para colocar o pé na boca. Ela segura com a mão e leva o pé na boca.
Em prono:
Se apóia no abdome, faz o pivoteio, apoio na mão, e as vezes vai para trás, transfere o peso lateralmente e começa a criar a noção de profundidade.
Sentado:
Senta com cifose, com apoio a frente, ou com as mãos a frente. Ainda não senta sem apoio.
Em pé:
Ainda tem o tronco anteriorizado, não tem alinhamento porque ainda não tem extensão completa da coluna em prono. Se ainda não faz extensão total em prono, não tem ainda completa a lordose lombar, e quando em pé ainda anterioriza o tronco, o ombro ainda fica à frente do quadril quando a criança é colocada em pé. Não está alinhada ainda.
6º mês
Supino:
Leva o pé a boca e com isso vai trabalhando muito os alongamentos. Fica muito na posição de supino com os MMSS e MMII para cima, e ela brinca de bater as pernas no móbile. Antes ela só brincava de bater as mãos no móbile. É comum encontrar a criança de 6 meses só com o tronco e cabeça apoiados, pois quando está brincando ela eleva os braços e as pernas porque está trabalhando abdominais para poder depois ficar de gato. Para ficar de gato ela precisa desse abdominal. Outra coisa típica do 6º mês é a ponte. Ela apóia os pés, a planta dos pés toda no berço, e eleva o bumbum, depois abaixa o bumbum. Apoiar a ponta dos pés e se arrastar para trás não é ponte. Isso é reação positiva de suporte. É uma anormalidade. Acontece em algumas crianças neuropatas. Elas ficam em supino, dobram um pouco o pé, o ante-pé apóia e ela vai se arrastando para trás usando a positiva de suporte. A ponte correta é importante porque ocorre a dissociação dos MMII, extensão de quadril, flexão de joelho e dorsiflexão do pé. O movimento dos MMII passa a ser dissociado. Antes ele fletia ou estendia todo o MI. Era pouco dissociado. Nesse momento, quando flete o joelho e estende o quadril o bebê está preparando para a marcha (extensão de quadril e flexão de joelho). Então quando ela faz a ponte ela começa a dissociar os MMII voluntariamente e prepará-los para a marcha. A ponte é então um movimento muito importante para o desenvolvimento do bebê. A criança ainda tem abertura involuntária das mãos. Ela tem a preensão voluntária desde o 3º mês, ela segura voluntariamente, mas na brincadeira o brinquedo ainda cai da mão dela sem ela querer. O polegar ainda está inativo na preensão. Ela apreende com os 4 dedos, mas o polegar está inativo.
Prono:
Apoio nas mãos e arrastar para trás. Quando está de barriga para baixo, ele estica o cotovelo e apóia a palma da mão. Isso faz com que ela se empurre para trás. Se tem algo próximo da criança, que ela acha legal e quer pegar, ela acaba se empurrando para trás, e ao invés de se aproximar do objeto, ela se afasta mais. Então, na tentativa de pegar algo na frente dela, ela se afasta mais do objeto, porque é o momento da extensão, e ela chega mais para trás. Então à medida que a criança vai aprimorando, tendo mais propriedade da extensão, tem uma hora que o impulso que ela dá na extensão é tão grande que ela cai nos calcanhares. No momento que ela cai no calcanhar, ela volta pra frente e começa a fazer o jogo de ir para frente e ir para trás para ficar de gato. É a primeira vez que ela faz isso. Ela se empurra para trás, e a depender da criança, ela pode fazer com 6 ou 7 meses, ela empurra rapidamente para trás e cai o bumbum no calcanhar. Daí ela tenta ir pra frente de novo e fica nesse jogo, nessa transferência antero- posterior até chegar a postura de gato. Quando tem um objeto próximo e o bebê quer pega-lo ele desce o apoio para o antebraço de um MS e pega o objeto com a outra mão. Já consegue pegar objetos em prono. Reação de Landau completa. Extensão completa contra a gravidade. Você eleva a criança pelo abdome e ela faz a extensão completa contra a gravidade, cabeça, tronco
