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- 1 1 INTRODUÇÃO......................................................................................
- 2 2 referencial teórico..................................................................................
- 2.1 2.1 O Sistema Nervoso Central (SNC).....................................................
- 2.2 2.2 Neurotransmissores...........................................................................
- 2.2.1 2.2.1 O neurotransmissor GABA
- 2.3 2.3 -Os Benzodiazapínicos (BZD)............................................................
- 2.3.1 2.3.1 História dos benzodiazepínicos.......................................................
- 2.3.2 2.3.2 Propriedades farmacológicas..........................................................
- 2.3.3 2.3.3 A farmacocinética dos benzodiazepínicos.......................................
- 2.3.4 2.3.4 Atenção farmacêutica dos principais medicamentos Benzodiazepínicos.......
- 2.3.5 2.3.5 Os principais medicamentos benzodiazepínicos.............................
- 2.3.6 2.3.6 Tolerância e Dependência...............................................................
- 2.3.7 2.3.7 Uso Indiscriminado..........................................................................
- 2.3.8 2.3.8 Síndrome de Abstinência.................................................................
- 2.4 2.4 Ansiedade
- 2.5 2.5 Principais transtornos da ansiedade tratados por BZDs.....................
- 2.5.1 2.5.1 Fobia social
- 2.5.1.1 2.5.1.1 Tratamento.........................................................................
- 2.6 2.5.2 Transtorno de ansiedade generalizada...........................................
- 2.6.1 2.5.2.1 Tratamento...................................................................................
- 2.7 2.5.3 Transtorno do Pânico......................................................................
- 2.7.1 2.5.3.1 Tratamento...................................................................................
- 2.7.
- 1 2.5.4 Transtorno de ansiedade de separação
- 1.2 2.5.4.1 Tratamento
- 2 2.5.5 Transtorno de humor bipolar (THB).................................................
- 2.1 2.5.5.1 Tratamento...................................................................................
- 1 2.6 O uso dos Benzodiazepínicos nos transtornos de ansiedade
- 1 4 conclusão..............................................................................................
1 INTRODUÇÃO
Os ansiolíticos pertencentes à classe dos Benzodiazepínicos (BZDs) são fármacos que têm a finalidade de diminuir a ansiedade, moderar a excitação e acalmar o paciente. Esta classe de fármacos começou a ser utilizada no Brasil na década de 60. Possui indicações precisas, como no controle de crises de abstinência em estilistas, controle de algumas epilepsias na fase aguda de crises ou em tratamento ambulatorial, além de serem fármacos de escolha em alguns transtornos do humor, como ansiedade generalizada e síndrome do pânico. Mas já nos anos posteriores começaram a ser observados o desenvolvimento de tolerância, síndrome de abstinência e dependência pelos usuários crônicos, sendo consequência do uso abusivo dessas fármacos. É importante ressaltar, que todas as classes de medicamentos juntamente com seus efeitos adversos, efeitos desejados, interações e contra- indicações podem e devem ser estudadas e analisadas. Porém, serão enfatizados aqui os efeitos mais graves, como tolerância e dependência da classe dos benzodiazepínicos, devido a estes ainda serem alvo de muito estudo e indagações. Percebe-se, portanto, que o uso indevido dos ansiolíticos pode gerar complicações graves, porém, apresentam elevada eficácia terapêutica e baixos riscos de intoxicação. Estes fatores propiciaram uma rápida adesão da classe médica a esses medicamentos. Assim, este presente trabalho faz uma revisão da literatura, levantando dados sobre os benzodiazepínicos e avaliando seu uso no tratamento dos transtornos da ansiedade. As etapas do estudo são: resumir o funcionamento do SNC; descrever o histórico dos benzodiazepínicos, investigar os efeitos, o mecanismo de ação e indicações; descrever os principais medicamentos disponíveis no mercado e caracterizar os transtornos da ansiedade tratáveis por BZD
Um componente importante do sistema nervoso central é a Barreira hematoencefálica. Esta barreira é a divisa do sistema nervoso periférico com o SNC. A barreira impõe limitações à difusão de substâncias do plasma sanguíneo para o cérebro. (BLOOM, 2006). A penetração de moléculas pela barreira hematoencefálica requer a passagem através das células endoteliais vasculares. Desta forma, apenas a pequenas moléculas não polares ultrapassam esta barreira passivamente. Uma alternativa para a passagem é com auxílio de transportadores. (RANG et al., 2007). O funcionamento do sistema nervoso central ocorre através da comunicação entre neurônios. Esta comunicação é chamada de sinapse. Nesta comunicação pode ocorrer: bloqueio da transmissão de um neurônio para o outro, transformação de um único impulso em vários impulsos e integração de vários impulsos de neurônios diferentes. (GUYTON et al., 2006). Hoje são conhecidas dois tipos de sinapses: a elétrica e a química. A primeira é mediada por impulsos elétricos, não seguem apenas uma direção e ocorrem em pouca freqüência no sistema nervoso central. Em contrapartida, a sinapse química é mediada por neurotransmissores que atua, na excitação, inibição ou sensibilização da célula e a direção dos impulsos é única, sempre do neurônio pré-sináptico para o neurônio pós-sináptico. (GUYTON et al., 2006). De acordo com Bloom (2006): “Um conceito intrínseco fundamental da neurofarmacologia é que os fármacos que influenciam o comportamento e melhoram o estado funcional dos pacientes com doenças neurológicas ou psiquiátricas atuam aumentando ou atenuando a eficácia das combinações específicas de ações dos neurotransmissores nas sinapses.” (p. 286).
2.2 Neurotransmissores
Há dois grupos de neurotransmissores: moléculas pequenas e os peptídeos. O primeiro tem ação rápida e estão inclusos: acetilcolina, dopoamina, GABA, glutamato e etc. O segundo tem sua ação mais lenta e englobam: encefalinaleucina, fator de crescimento neural, neurotensina e etc. (GUYTON et al., 2006). O glutamato e o aspartato são neurotransmissores excitatórios encontrados em abundância em todo o sistema nervoso central. A acetilcolina, presente no sistema nervoso periférico, começa ser observada como atuante no sistema nervoso
central excitando os interneurônios de Renshaw da medula espinhal. As catecolaminas dopamina, norepinefrina e epinefrina desempenham funções diferentes, porém, similares. (BLOOM, 2006). Os peptídeos, anteriormente reconhecido somente no intestino ou nas glândulas endócrinas, foram descobertos como capazes de regular a função neural. Apesar de serem independentes em suas funções, alguns atuam em conjunto com os demais neurotransmissores. (BLOOM, 2006).
2.2.1 O neurotransmissor GABA
O GABA está presente abundantemente no cérebro e em concentrações mínimas nos outros tecidos. Ele é o principal neurotransmissor inibitório, pois, aproximadamente, 20% dos neurônios do sistema nervoso central são GABAérgicos. Sua síntese ocorre a partir do glutamato com a ação da descarboxilase do ácido glutâmico. O receptor do GABA recebe o mesmo nome do neurotransmissor e o seu transporte é feito por um transportador específico Há três sítios de ligação nestes receptores: o sítio de ligação do GABA, sítio moduladores e o canal iônico. (RANG et al., 2007). Os receptores GABA são divididos em 3 tipos: GABA (^) A , GABAB e GABA (^) C. O
GABAa está localizado pós-sinapticamente mediando uma inibição pós sináptica rápida e perissinapticamente mediando uma inibição lenta e além do local de sua liberação. (RANG et al., 2007). O GABA (^) A possui 3 subunidades α, β, γ. Acredita-se que a subunidade γ confere sensibilidade aos benzodiazepínicos e que mutações afetam a atividade deste medicamento. Porém todas as subunidades são importantes para a ação dos benzodiazepínicos. (RANG et al., 2007). O GABA (^) B está localizado pré e pós sinapticamente. Ele exerce efeito inibindo os canais de cálcio operados por voltagem, inibindo a liberação de neurotransmissores. O Agonista deste receptor é o Baclofeno. (RANG et al., 2007). O GABA (^) C é um canal iônico de Cl -^ controlado por transmissor, sua localização é na retina, medula espinhal, colículo superior e hipófise. A descoberta deste receptor é relativamente recente. (BLOOM, 2006).
experimentação pré-clínica este novo elemento provocou uma potente ação anticovulsivante e uma baixa toxicidade. (BERNIK, 1999). Assim, o clordiazepóxido, comercializado com o nome de Librium ®,^ causou um grande impacto no tratamento dos distúrbios da ansiedade. Este sucesso despertou interesse nas empresas farmacêuticas em desenvolver substâncias com perfil farmacológico similar. Estima-se que em 30 anos foram lançados 50 novas substâncias derivadas do núcleo benzodiazepina. (BERNIK, 1999). No final da década de 70, medicamentos como o diazepam tornaram-se as drogas mais prescritas para o tratamento da ansiedade. Este sucesso se deu pela eficácia da substância na ação hipnótica e ansiolítica juntamente ao alto índice terapêutico. (BERNIK, 1999). Logo se percebeu que o uso abusivo destes medicamentos teriam conseqüências como a abstinência e dependência. Na década de 80, no Reino Unido, restrições foram adotadas para frear o abuso nas prescrições e também no uso abusivo. (BERNIK, 1999). O consumo de ansiolíticos tornou-se um problema complexo de saúde pública que atinge grandes dimensões. A literatura nacional e internacional é unânime em afirmar a posição de destaque das mulheres em relação ao consumo desses medicamentos, os quais estão entre as substâncias psicotrópicas mais consumidas de forma indiscriminada em todo o mundo. O consumo deles pode acarretar alterações no comportamento, como também levar à dependência psíquica e/ou física, resultando muitas vezes em complicações pessoais e sociais graves (CARVALHO, 2004). Órgãos internacionais, como a OMS (Organização Mundial da Saúde) e o INCB (Internacional Narcotics Control Board), têm alertado sobre o uso indiscriminado e o insuficiente controle de medicamentos psicotrópicos nos países em desenvolvimento. No Brasil, esse alerta foi reforçado por estudos das décadas de 80 e 90 que mostraram uma grave realidade relacionada ao uso de benzodiazepínicos. Estes estudos demonstraram que grande parte dos entrevistados (entre 12 e 65 anos) afirmaram uso de benzodiazepínicos sem receita médica e que estudantes da rede pública de ensino de dez capitais brasileiras afirmaram já ter feito uso de ansiolíticos sem prescrição (ANDREATINI, 2001). O consumo de benzodiazepínicos de acordo com Andrade e Gorestein (2004) é controlado no Brasil através de sua comercialização e prescrição, incluído na
Portaria 344, de 12 de maio de 1998 (Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial) (^) , porém, permanecem sendo vendidos ilegalmente e utilizados incorretamente, a partir de receitas adulteradas, falsificadas, rasuradas e vencidas. Além disso, Paredes (2008) enfatiza que seus efeitos colaterais (como a diminuição da atividade psicomotora), suas interações com outras drogas (como o álcool) e a possibilidade de desenvolver tolerância e dependência nem sempre são esclarecidos pelos médicos e outros profissionais da saúde, como enfermeiros e farmacêuticos. Por esses medicamentos serem pertencentes à lista B1 (lista de substâncias sujeitas a controle especial), só podem ser aviados mediante uma receita prescrita por profissional legalmente habilitado contendo orientação de uso para o paciente.
2.3.2 Propriedades farmacológicas
Os benzodiazepínicos tem ação no sistema nervoso central e nos demais sistemas periféricos. No primeiro, estes medicamentos produz sedação, hipnose, redução de ansiedade, relaxamento muscular, amnésia anterógrada e atividade anticonvulsivante. Nos sistemas periféricos, há apenas 2 ações relevantes: a vasodilatação coronária, quando administrado por via parenteral, e o bloqueio neuromuscular. (CHARNEY; MIHIC; HARIS, 2006). A ação dos benzodiazepínicos é dose dependentes. A sedação é obtida a partir de uma determinada dosagem e à medida que esta dose é aumentada o efeito aumenta causando uma ação hipnótica chegando até a depressão respiratória e a morte. (CHARNEY; MIHIC; HARIS, 2006). O mecanismo de ação dos benzodiazepínicos envolve os receptores e neurotransmissores GABA, pois sua ação não é diretamente no receptor. Os Benzodiazepínicos se ligam a uma parte do receptor GABA (^) A diferente onde o neurotransmissor se liga, causando uma potencialização no momento em que o neurotransmissor se liga ao receptor. (CHARNEY; MIHIC; HARIS, 2006). A partir da ligação do receptor GABA (^) A e o neurotransmissor GABA ocorre uma abertura no canal de íons cloreto que possuem carga negativa permitindo o influxo para a célula. Desta forma a célula fica com um potencial interneural de - milivolts. As cargas negativas deste íon também cancelam grande parte do efeito excitatório causado por íons sódio carregados positivamente. (GUYTON et al., 2006).
medicamentos com meia vida curta é que o medicamento não se acumula e há menor sedação diurna, enquanto às desvantagens estão no maior número de doses, síndromes de abstinência mais rápidas e graves e, por fim, a maior probabilidade de insônia rebote e amnésia anterógrada. (SADOCK, 2007). A excreção dos benzodiazepínicos ocorre através da conjugação com o ácido glicurônico. (ALBERTINO; Moreira Filho, 2000).
2.3.4 Atenção farmacêutica dos principais medicamentos Benzodiazepínicos
Ao dispensar qualquer medicamento é recomendável que haja uma orientação ao paciente de forma a assegurar a segurança do mesmo. Os benzodiazepínicos, como medicamento que age no sistema nervoso central e possui potencial de dependência, também faz-se necessário essa orientação. De acordo com o Guia de Rémedios (2008), é necessário aconselhar:
- Não dirigir ou executar tarefas que necessitem atenção no período em que não tiver certeza que o produto não esteja comprometendo essas atividades;
- Não ingerir bebida alcoólica para evitar uma potencialização dos efeitos;
- Não suspender a medicação sem a orientação médica;
- Não amamentar, pois a substância pode ser excretado no leite;
- Evitar o uso na gravidez, pois pode afetar o feto. Usar somente se não houver outro medicamento sem risco ou eficaz.
2.3.5 Os principais medicamentos benzodiazepínicos
Os principais benzodiazepínicos são: alprazolam, bromazepam, clonazepam, clordiazepóxido e diazepam O alprazolam é um medicamento disponível nas dosagens de 0,25mg, 0,5mg, 1mg e 2mg nas apresentações de comprimido e comprimido de ação prolongada. Sua indicação é o tratamento de ansiedade e a síndrome de pânico. As apresentações em comprimido possuem versão de medicamento genérico no mercado brasileiro. (BPR, 2008)
O bromazepam é indicado para a ansiedade, agitação e insônia. Está disponível nas dosagens de 3mg e 6mg nas apresentações gotas, comprimidos e comprimidos de ação prolongada. Este medicamento possui versão genérica quando apresentado em comprimidos. (BPR, 2008). Com apresentações de comprimidos sublinguais, comprimidos e gotas, o clonazepam está disponível nas dosagens de 0,5mg, 0,25mg, 2mg e 2,5mg/ml. Sua indicação é o tratamento de crise epiléptica, crise tônico clônica generalizada, epilepsia do adulto, síndrome de Lennox e síndrome de West. As apresentações de comprimdo 2mg e gotas possuem versão genérica no mercado brasileiro. (BPR, 2008). Indicado para aliviar a tensão e ansiedade e disponível em comprimidos de 10mg e 25mg, o clordiazepóxido deve ser aconselhado a ser administrado antes das refeições e a o deitar. Não versão de medicamento genérico. (BPR, 2008). O diazepam é indicado para o tratamento da ansiedade, crise convulsiva, estado epiléptico e sedação antes de exames e procedimentos médicos. É apresentado no mercado como comprimidos de 5mg e 10mg e injetáveis com 10mg/ 2ml. (BPR, 2008).
2.3.6 Tolerância e Dependência
Apesar dos Benzodiazepínicos serem medicamentos seguros, há um grande inconveniente de causar dependência e tolerância. A interação de cinco fatores aumenta a possibilidade do desenvolvimento de dependência, são eles: dose, duração do tratamento, regularidade do uso, droga utilizada e perfil psicológico do paciente. Dentre esses fatores, a dose, a duração do tratamento e a regularidade do uso são mais importantes no desenvolvimento da dependência. (COELHO et al 2005). O potencial de abuso dos BZDs, associados com a síndrome de dependência, é um fenômeno clinico relativamente recente. Somente em 1970, se passou a considerar os riscos dos BZDs induzirem os pacientes ao abuso ou dependência, quando estudos clínicos evidenciaram o desenvolvimento de dependência e sintomas de abstinência mesmo em uso de doses terapêuticas. Apesar disso, durante algum tempo considerava-se a própria dependência uma complicação rara. Nessa época, em pouco tempo o diazepam, tornou-se o BZD mais vendido dentro
conseqüentemente dependência, principalmente quando se utiliza doses elevadas de BZDs de alta potência e de meia-vida curta- midazolam, lorazepm alprazolam e triazolam (Friedman et al., 1996; Hanson; Venturelli, 1995 apud laranjeira; castro, 1999 ). Na maioria dos casos, a síndrome de dependência de BZDs ocorre insidiosamente ao longo de anos. Em geral, os pacientes são tratados cronicamente por causa de algum sintoma ansioso ou queixa de insônia. Quando se tenta suspender o BZD, os sintomas de abstinência são interpretados pelos médicos como indício de agravamento do quadro clínico, o que os leva a restituir o medicamento. Nesse intervalo de tempo, o paciente desenvolve tolerância aos efeitos farmacológicos e, conseqüentemente, é necessário aumentar a dose do BZD, perpetuando o processo de dependência. Portanto, o paciente passa a incorporar o medicamento em todas as suas atividades sociais e profissionais, desenvolvendo novas crenças, expectativas e atitudes que reforçam esse círculo vicioso. Quando se constata que o paciente desenvolveu grave dependência e se decide iniciar um esquema de redução gradual do BZD, já é tarde demais em virtude da complexidade do tratamento desse tipo de dependência (HANSON; Venturelli, 1995 apud laranjeira; castro, 1999). Tolerância é a diminuição do efeito inicial atingido por um medicamento após algum tempo de uso na mesma dose. Em relação ao desenvolvimento de tolerância, há controvérsias. Em curto prazo (até 32 semanas de uso), parece não ocorrer e, a longo prazo, há falta de estudos. Quanto a abstinência, nos estudos realizados com o alprazolam, um percentual variável de pacientes não foi capaz de reduzir a dose, após um período que variou de 6 semanas a 22 meses. Não fica claro, entretanto, se a dificuldade para reduzir a dose se deve à abstinência, recrudescência de sintomas de pânico ou às recaídas (GALDURÒZ, 2001). O conceito de dependência psicológica está diretamente ligado à capacidade de um fármaco de reforçar os comportamentos associados ao seu consumo. Clinicamente, observa-se o comprometimento de repertório de comportamentos associados à busca, aquisição e consumo da droga (descritos pela primeira vez por Edwards, 1977, em sua “Síndrome de Dependência do Álcool”). Dependência fisiológica refere-se a um estado alterado de funcionamento do organismo, em especial do Sistema Nervoso Central (SNC), induzido pelo uso prolongado de um fármaco. O epifenômeno desse estado alterado é o surgimento de sintomas de abstinência, de duração determinada, quando da interrupção do uso da
droga, sintomas esses podem ser revertidos pela reintrodução da droga ou pelo uso de outra droga da mesma classe, em fenômeno conhecido como tolerância cruzada (Haefely, 1986 apud BERNIK, 1999). Outro conceito de dependência psicológica não está relacionado ao potencial de abuso dos BZDs, mas com a substituição de efeitos farmacológicos por efeitos condicionados (efeito placebo). Esse efeito é verificável experimentalmente pelo surgimento de pseudo-abstinência quando da suspeita de substituição da droga ativa por inativa. Tal fenômeno foi observado em relação à opiáceos, outros depressores do SNC e também com BZD. (BERNIK, 1999) Segundo, Marques; Cruz (2000), o diagnóstico de síndrome de dependência só deve ser feito se pelo menos três dos seguintes requisitos estiveram presentes no último ano:
a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo;
c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: a síndrome de abstinência característica para a substância ou o uso a mesma substância (ou de uma substância intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;
d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disso são encontrados em indivíduos dependentes de álcool e de opiáceos, que podem tomar doses diárias suficientes para matar ou incapacitar usuários não tolerantes);
e) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para obter ou tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos; e
f) persistência do uso da substância, a despeito da evidência clara de conseqüências manifestamente nocivas. Devem-se fazer esforços para determinar se o usuário estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extensão do dano.
aos BZDs, quando comparados aqueles com insônia ou estados ansiosos. Uma possível explicação para essa observação clinica é a menor prevalência de característica de personalidade e sintomas psiquiátricos entre os pacientes por razões médicas. Além disso, existe muita controvérsia sobre a prescrição de BZDs para determinadas condições médicas, mas particularmente as doenças músculo- esqueléticas é efetiva. Usuário diurnos - Aqueles que usam BZDs por indicações psiquiátricas, como pacientes com ansiedade crônica (por exemplo,em casos de transtornos fóbicos).Clinicamente, os pacientes são mais jovens , não manifestam doenças físicas e usam BZDs por curto período de tempo. Supõe-se que uma forte razão para o uso prolongado de BZDs entre esses pacientes seja a gravidade dos transtornos psiquiátricos no inicio do tratamento. Usuários noturnos - Usuários que apresentam alterações crônicas do sono. Estima-se que 15% dos idosos usam algum hipnótico para tratamento de insônia. È o grupo predominante dentre os quatro tipos de usuários de BZDs. Os pacientes são idosos e predominantemente do sexo feminino. Doenças físicas e estados depressivos crônicos são comuns entre eles. Além disso, costumam tomar baixas doses de BZDs. São usuários de BZDs que mais relutam em se tratar quando desenvolvem dependência.Entretanto, quando se oferece alguma intervenção psicossocial (por exemplo, aconselhamento, terapia de relaxamento) aos pacientes eles costumam aceitar o tratamento para descontinuar o reduzir o uso de BZD. Poliusuários de drogas- Usuários que compreendem um pequeno grupo de pacientes que usam de forma indiscriminada e ilícita outras drogas(por exemplo, opióides, psicoestimulantes). Esse tipo de usuário de BZDs apresentam as seguintes características clinicas: são mais jovens; usam dosem altas diárias de BZDs; estão mais expostos aos BZDs; exibem problemas psicossociais e médicos causados pelo abuso de drogas ilícitas.Muitas vezes a desintoxicação tem que ser realizada em uma unidade hospitalar, em virtude do abuso concomitante de várias drogas. Talvez sejam mais bem tratados em unidades para dependentes químicos. Na avaliação clínica do potencial de abuso dos BZDs é importante levar em consideração os seguintes aspectos clínicos: presença de sintomas sugestivos de intoxicação aguda decorrente do uso de BZDs, o uso adequado de BZD pelo paciente; o uso associado com outras drogas de abuso por exemplo, cocaína ou maconha e álcool, o uso concomitante de medicamentos que também deprimem o
SNC e a presença de alguma condição psiquiátrica, que necessite de um BZD por um longo prazo. (Frances; Miller, 1998 apud Laranjeira; Castro, 1999). Dessa forma, antes de prescrever algum BZD para o tratamento ou alívio sintomático de estados ansiosos ou insônia, deve-se procurar outras alternativas terapêuticas como: a. Agentes farmacológicos que não pertencem à classe dos BZDs (antidepressivos buspirona e hidroxizina); b. Intervenções psicossociais, tais como intervenções psicoterápicas (por exemplo, terapia cognitivo-compotamental, treinamento de relaxamento e treinamento d assertividade) e grupos de auto-ajuda; c. Combinação de intervenções farmacológicas e psicossociais (FRANCES; MILLER,; SAMET et al., apud Laranjeira; Castro, 1999 ).
Segundo os limites impostos pelo FDA, a prescrição de doses acima de 4 mg/ dia de alprazolam ou 40 mg/dia de diazepam é procedimento de risco no que se refere ao desenvolvimento de abuso de BZDs, exceto no caso de pacientes com transtorno do pânico, que podem se beneficiar de dosagens duas a três vezes superiores às preconizadas pelo FDA para o tratamento dos estados ansiosos crônicos. As doses consideradas seguras, ou seja, em que o risco de abuso é pequeno, podem ser exemplificadas pelas seguintes doses diárias: 5 mg/dia de lorazepam,2 mg/dia de alprazolam , 4 mg/dia de clonazepam, 20 mg/dia de diazepam e 60 mg/ dia de oxazepam. Outro critério clinico que pode ser adotado é a prescrição de doses de BZDs inferiores à metade da dosagem máxima sugerida pelo FDA (FRANCES; MILLER,; SAMET et al., apud Laranjeira; Castro, 1999 ). Os pacientes que usam BZDs abusiva e exclusivamente (por exemplo, de 20 mg/dia a 100 mg/dia de diazepam) podem manifestar padrões de uso típicos, que compreendem uso de altas doses de BZDs ingeridas de uma só vez ou uso de altas doses várias vezes ao longo do dia. (Frances; Miller, 1998 apud Laranjeira; Castro, 1999). O uso racional dos BZDs compreende as seguintes medidas preventivas: a. “Tratar a síndrome clínica para a qual foi indicado; b. Associar intervenções não-farmacológicas (por exemplo, tratamentos psicossociais), quando for o caso; c. Reconsiderar o diagnóstico nos casos de resposta terapêutica insignificativa ou, então quando é necessário aumentar a dose ou manter o BZD por tempo mais prolongado do que inicialmente estimado; d. Monitorizar o uso abusivo de BZD; e. Considerar os riscos e benefícios de em tratamento com BZD;
Quadro 1 : Sinais e sintomas da síndrome de abstinência por BZD
Sinais Menores Sinais Maiores
Sinais e sintomas Físicos Sinais e sintomas Psíquicos
Ataxia; tinido; mioclonais; hiperatividade autonômica (ex.: sudorese ou taquicardia acima de 100 bpm); náuseas e vômitos; tremores grosseiros das mãos, língua e pálpebras; hipotensão postural ou ortostática;diplopia; hipersensibilidade à luz, a sons e a odores; hipersensibilidade tátil; sudorese; palpitações; letargia; anorexia; sintomas gripais; cefaléia; dores musculares;tontura; tensão muscular; letargia;fraqueza ou mal estar em geral; perda de peso; rubor facial; sensação de calor e frio; gosto metálico.
Ansiedade; psicomotora; despersonalização; desrealização; agorafobia; ataques de pânico; depressão; irritabilidade; apatia; disforia; indisposição; prejuízos de memória; dificuldade de concentração; insônia pesadelos;irritabilidade; dificuldade de concentração;inquietação; agitação; pesadelos ; disforia; prejuízo da memória;
Convulsões; alucinações;delírio
Nastasy; Marques,2002. Friedman et al apud LARANJEIRA; castro, 1999.
Entre os mais freqüentes sintomas relacionados com a suspensão e tranqüilizantes, podem ser destacados os seguintes: (LARANJEIRA; Castro,1999) a. manifestações autômicas, como tremores, taquicardia, sudorese; b. espasmos musculares; c. cefaléia; d. distúrbios gastrointestinais; e. distúrbios do sono, como insônia e alterações do padrão de sono; f. distúrbios da área neuropsíquica/perceptual, como hipersensibilidade a som e luz, parestesias, hiperosmias; g. ideações, paranóides e sintomas psicóticos;
h. ansiedade tônica i. fenômenos de despersonalização e desrealização; j. perda acentuada de peso; k. hipertensão. Friedman et al. apud Laranjeira; Castro, 1999, afirmam que ao suspender-se o BZD, os pacientes poderão evoluir da seguinte forma :
- Aparecimento dos sintomas iniciais (por exemplo, ataques de pânico): Após a suspensão do BZD, os sintomas iniciais são indistinguíveis daqueles que indicaram a prescrição do BZD.
- Sintomas rebote (por exemplo, insônia rebote): Ocorrem após a descontinuação do BZD, particularmente os de meia- vida curta (triazolam) e intermediária (lorazepam). O paciente pode evoluir, apresentando piora da ansiedade, insônia, ataque do pânico e outros sintomas originais, os quais retornam com maior intensidade. Entretanto a “reação rebote” não é uma característica específica da dependência, podendo ocorrer mesmo após uma única dose de BZD. Friedman et al. apud Laranjeira e Castro (1999), afirmam que a duração e a gravidade da síndrome de abstinência de BZDs dependem dos seguintes fatores:
- meia-vida do BZD, principalmente aqueles de meia-vida curta (alprazolam), cujos sintomas de abstinência se iniciam entre 24 e 72 horas, atingem um pico máximo nas primeiras 72 horas e raramente ultrapassam a quarta semana;
- potência do BZD, como é o caso dos agentes de alta potência, que tem maior afinidade pelos receptores de BZDs e apresentam um risco de desenvolver abstinência mais elevado;
- gravidade da dependência;
- Dose do BZD, particularmente quando se empregam dose elevadas (entretanto, o uso de dose consideradas terapêuticas também pode gerar abstinência;
- (^) Tempo de exposição ao BZD.
Segundo Torrens (1997), a retirada ou a síndrome de abstinência após o uso de benzodiazepínicos é variável pelo tipo, gravidade e duração. Em geral, após a retirada dos benzodiazepínicos podem ocorrer quatro situações:
