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O Saint-Louis University Mental-Status (SLUMS) é um teste de rastreio para adultos e idosos com queixas de memória ou de natureza cognitiva, de rápida aplicação ...
Tipologia: Slides
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
Dissertação apresentada no âmbito do Mestrado Integrado em Psicologia, na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto, sob orientação do Professor Doutor Amâncio da Costa Pinto (F.P.C.E.U.P).
Universidade do Porto – Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação
Resumo
O Teste do Relógio tem sido largamente usado como ferramenta de avaliação neurológica, psiquiátrica e psicológica. Na última década tornou-se mais frequente o seu uso como ferramenta de avaliação rápida ou screening do declínio cognitivo decorrente do envelhecimento normal (Tuokko e O’Connell, 2006). São necessárias competências visuopercetivas e visuomotoras para representar internamente o mostrador do relógio e traduzir essa representação mental numa representação motora (Peters & Pinto, 2008). Além disto, muita da informação sobre o conceito de relógio que deve ser recordada é abstrata e concetualmente complexa, por exemplo, o significado da disposição espacial do mostrador de um relógio, o significado dos ponteiros e os seus comprimentos respetivos. A natureza multifactorial dos processos por detrás do ato de desenhar um relógio é o que o torna altamente sensível a défices cognitivos (Tuokko e O’Connell, 2006). Neste trabalho pretendemos fornecer dados empíricos que nos permitam traduzir a existência ou não da necessidade de substituir o Teste do Relógio por outro que avalie com maior precisão a população mais jovem de hoje, a população idosa do futuro. No total este trabalho incluiu 121 sujeitos, divididos em 3 estudos. O primeiro tentou perceber se havia diferença entre jovens e adultos na forma de nomear as horas; o segundo avaliou o desempenho dos adolescentes e jovens adultos no Teste do Relógio incluindo diferentes acertos de horas e diferentes formatos de mostrador; o terceiro avaliou o desempenho de idosos no Teste do Relógio e comparou-o com o dos jovens do segundo estudo. Os resultados indicam que a nomeação das horas já sofre influências do uso frequente do relógio digital; que o formato do mostrador não influencia o desempenho dos jovens; que não há diferenças entre idosos e jovens no desempenho no Teste do Relógio, ambos tendo cotações no limite da normalidade cognitiva. Ou seja, acreditamos que a pobre representação mental do relógio analógico dos jovens pode de facto justificar a substituição futura do Teste do Relógio.
Palavras-Chave: Teste do Relógio; Défices Cognitivos; Adolescentes; Jovens Adultos, Idosos; Representação Mental
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Résumé
Le test de l'horloge a été largement utilisé comme un utillage de évaluation neurologique, psychiatrique et psychologique. Dans la dernière décennie, elle est devenue plus fréquente son utilisation comme utillage d'évaluation rapide ou le dépistage du déclin cognitif au vieillissement normal (Tuokko et O'Connell, 2006). Il sont nécessaires des compétences visuoperceptifes et visuomoteures pour représenter l'intérieur de l'horloge et de traduire cette représentation mentale de la représentation moteur (Peters et Pinto, 2008). En outre, la plupart des informations sur le concept de l'horloge convient de rappeler que c'est abstrait et conceptuelement complexe, par exemple, l'importance de l'orientation spatiale du visage d'une horloge, le sens des aiguilles et leurs longueurs respectives. Le caractère multifactoriel des procès derrière l'acte de dessiner une montre est ce qui le rend très sensible aux déficits cognitifs (Tuokko et O'Connell, 2006). Dans ce travail, nous avons l'intention de fournir des données empiriques qui nous permettent de traduire l'existence ou non de la nécessité de remplacer le test de l'horloge par un autre capable d'évaluer plus précisément la population plus jeune aujourd'hui, la population des personnes âgées de l'avenir. Au total, cette étude a inclus 121 sujets, répartis en trois études. Le premier a essayé de voir s'il y avait des différences entre les jeunes et les adultes sous forme de nommer l'heures, la seconde a évalué la performance des adolescents et des jeunes adultes dans le Test de l'horloge, y compris à des heures avec différentes réussites et différentes formats d'affichage et le troisième évalué les performances des personnes âgées dans le test de l'horloge et l'a comparé avec les jeunes de la deuxième étude. Les résultats indiquent que la nomination d'heures déjà est influencée par l'utilisation fréquente de l'horloge numérique, le format d'affichage n'a aucune influence sur la performance du jeune, il n'y a pas de différence entre jeunes et vieux dans l'exercice de test de l'horloge, les deux ayant des guillemets dans la limite cognitif normal. En d'autres termes, nous pensons que la représentation mentale pauvre de l'horloge analogique de la jeunesse peut en effet justifier le remplacement futur du test de l'horloge.
Mots-clés: test de l'horloge, les déficits cognitifs, adolescents, jeunes adultes, personnes âgées, représentation mentale
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Agradecimentos
O primeiro agradecimento vai para todos os participantes dos diferentes estudos que constituem este trabalho, pela sua participação e paciência. Agradeço ainda à Associação Humanitária de Salreu e ao Lar de Idosos Quinta do Rezende na pessoa da Dra. Teresa Henriques e da Dra. Rosa Amélia respetivamente, pela abertura e afabilidade com que me abriram as portas das suas instituições. Ao Professor Doutor Amâncio Pinto agradeço por me ter orientado durante estes dois anos num caminho que por vezes foi incerto, agradeço a paciência e sabedoria partilhadas. À minha família por todo o apoio incondicional e por acreditarem em mim. À Marta Santos e à Lúcia Ferreira que acompanharam de perto todo o meu percurso, dificuldades e conquistas. A todos, muito obrigada.
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Índice geral
Resumo I Abstract II Résumé III Agradecimentos IV Lista de Abreviaturas V
Índice geral VI Índice de quadros VIII Índice de anexos IX
I – Introdução e Enquadramento Teórico
II – Estudo Empírico Hipóteses gerais de investigação 15 A. Primeiro Estudo
B. Segundo Estudo
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Índice de anexos
Anexo A – Consentimento Informado Anexo B – Folha de Nomeação, Estudo 1. Anexo C – Folhas de Prova, Estudo 2.
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O relógio digital, como sabemos, apresenta apenas números e o raciocínio espacial que o relógio analógico exige para que percebamos que aquela posição do ponteiro significa que eu tenho, por exemplo, 15 minutos até à hora certa, não é exigido da mesma forma no relógio digital. Contudo, esta é uma questão que não iremos abordar profundamente. A questão central para este estudo é que o surgimento do relógio digital em 1970 e a sua multiplicação por todos os outros dispositivos que a tecnologia trouxe ao nosso quotidiano (telemóvel, computador, etc.), pode fazer com que a representação mental de relógio analógico, como o Teste do Relógio pede, esteja algo turva, enfraquecida nas camadas mais jovens, levando a um resultado indicativo de défice cognitivo no desempenho neste teste, quando na verdade o défice não está presente. Se isto se verificar, pode haver a necessidade de substituir o Teste do Relógio por outro instrumento que avalie de forma mais precisa o eventual défice cognitivo dos jovens que são os idosos do futuro e que no presente vivem num contexto diferente do existente quando o Teste foi concebido. Enquanto a população idosa de hoje cresceu num contexto sociocultural em que os relógios existentes e disponíveis, por mais diferentes formatos que tivessem, eram sempre relógio analógicos e geralmente relógios completos com todos os elementos pois eram uma ferramenta de medida, os jovens de hoje têm crescido num contexto em que o relógio analógico assume as funções de joia, muitas vezes incompleto, utilizado por uma questão de estética e não para a sua consulta, tendo sido substituído neste efeito pelo relógio digital presente nos mais diferentes ambientes. A possibilidade de existência desta necessidade foi colocada por Lucília Nóbrega (2008), na sua tese "O teste SLUMS: Estudo Exploratório em Jovens Adultos e
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Adultos de Meia-idade". O Saint-Louis University Mental-Status (SLUMS) é um teste de rastreio para adultos e idosos com queixas de memória ou de natureza cognitiva, de rápida aplicação (Pinto, 2007; Tariq et al, 2006). O item número 9 deste teste consiste no Teste do Relógio de administração pré- desenho, ou seja, uma administração onde a circunferência correspondente ao mostrador é apresentada já desenhada. Apesar de a sua tese não se centrar neste aspeto mas sim no teste SLUMS em si, os resultados obtidos pelos jovens neste item, tanto no grupo de jovens universitários como no grupo dos jovens não universitários, registaram-se abaixo do que seria de esperar. O declínio cognitivo espera-se, de forma clara, a partir da meia- idade, assim, esperar-se-ia que os jovens atingissem a cotação máxima também neste item ou, pelo menos, registassem valores iguais ou superiores aos grupos dos adultos com licenciatura, o que não aconteceu (Nóbrega, 2008). Debruçando-se brevemente sobre este resultado, a referida autora diz-nos que apenas 72,2% dos jovens universitários conseguiram marcar as horas corretamente e foram o pior grupo neste item, de entre os quatro grupos formados (adultos com licenciatura, adultos sem licenciatura, jovens universitários e jovens não universitários). A autora refere ainda que a colocação dos ponteiros nas horas pedidas foi um dos itens que se revelou de maior dificuldade para os sujeitos de todos os grupos. A capacidade de desenhar um relógio é afetada pela educação, no entanto, as dificuldades foram observadas em todos os grupos. Para mais, os piores resultados encontram-se nos jovens universitários que, com base nas capacidades cognitivas e no nível de educação, deveriam ser o melhor grupo neste item. A explicação avançada pela autora passa pelo desuso da utilização do relógio ou o uso de relógios com mostradores incompletos que poderão levar a deficiências na
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2. O Teste do Relógio
O Teste do Relógio (TR) tem sido largamente usado como ferramenta de avaliação neurológica, psiquiátrica e psicológica. Na última década tornou-se mais frequente o seu uso como ferramenta de avaliação rápida ou screening do declínio cognitivo decorrente do envelhecimento normal (Tuokko e O’Connell, 2006). Pan, Stern, Sano e Mateus (1989) defendem que este é um teste ideal por ser de administração rápida, bem tolerado por pacientes com défices moderados e severos, e por avaliar um largo espectro de capacidades cognitivas. Este é um instrumento simples que pode ser facilmente aplicads para avaliar vários funções cognitivas. O TR foi introduzido no início do século XX como um indicador de apraxia construtiva. De 1953 a meados de 1986, o TR foi usado principalmente para rastreio de défices visuoconstrutivos associados a lesões na região parietal do cérebro. A apraxia construtiva pode decorrer de muitas doenças neurológicas, tais como sequelas de Acidente Vascular Cerebral, e está frequentemente presente no início da demência. Durante os últimos 20 anos, o TR tem despertado grande interesse pelo seu papel no rastreio precoce do défice cognitivo, especialmente na doença de Alzheimer. Em 1986, Shulman et al. publicou o primeiro estudo associando o TR com a triagem de pacientes idosos com alterações cognitivas, especialmente a avaliação e o acompanhamento da demência aguda e do delírio. Desde então, vários estudos têm sido realizados com o objetivo de estabelecer critérios para aplicar e interpretar o TR e avaliar o seu papel atual como um instrumento de triagem para pacientes com défice cognitivo. Também tem sido largamente investigada a sua contribuição para a avaliação
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e acompanhamento de pacientes com lesões cerebrais focais, doença de Huntington, esquizofrenia, negligência unilateral, esclerose múltipla, entre outros. Em termos gerais, o teste avalia várias habilidades cognitivas, de forma semelhante ao Mini-Mental State Examination (Aprahamian et al, 2009). Apesar do teste do relógio parecer uma tarefa simples, exige que múltiplos domínios cognitivos funcionem de forma precisa. Ao pedirmos a uma pessoa que desenhe um relógio, estamos a exigir que ela compreenda as instruções, consiga recuperar informação relacionada com o conceito de relógio com diferentes tipos de processos de memória, que traduza este conhecimento através de processos visuopercetivos e visuomotores, e ainda que consiga avaliar e monitorizar através das funções executivas o resultado que vai obtendo ao desenhar (Peres & Pinto, 2008). Além disto, muita da informação sobre o conceito de relógio que deve ser recordada é abstrata e concetualmente complexa, por exemplo, o significado da disposição espacial do mostrador de um relógio, o significado dos ponteiros e os seus comprimentos respetivos. A natureza multifatorial dos processos por detrás do ato de desenhar um relógio é o que o torna altamente sensível a défices cognitivos (Tuokko e O’Connell, 2006).
2.1 Métodos de administração
Devido ao número de domínios cognitivos que este teste exige, podemos rapidamente perceber que serão esperados diferentes tipos de erros e é primeiramente por esta razão que existem diferentes modos de aplicação do mesmo. Existem dois procedimentos mais comuns:
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diferentes a cada indivíduo. Essas serão: 11horas e 10minutos, 9horas menos 20minutos, 4horas e 20minutos e 8horas e 20minutos, requesitando assim os vários quadrantes do campo de visão.
2.3 Sistemas de Cotação
Dependendo do propósito para o qual o desenho do relógio está a ser usado, diferentes sistemas de cotação podem ser selecionados para obter uma escala simples da severidade do défice ou para captar tipos de erros que reflitam défices em diferentes domínios cognitivos. Referiremos aqui os procedimentos revistos por Tuokko & O’Connel (2006), que incluem: Nas administrações de desenho livre: Clock-Drawing Interpretation Scale (CDIS): originalmente desenvolvida por Mendez et al. (1992), como medida da capacidade construtiva em pacientes com doença de Alzheimer e será aprofundada mais à frente; Rouleau: Rouleau et al. (1992) desenvolveram um sistema de cotação qualitativo e quantitativo tanto para a administração em desenho-livre como para a pré-desenho, para investigarem os défices visuoespaciais e visuoconstrutivos na doença de Alzheimer e na doença de Huntington. Neste sistema de cotação o máximo são os 10 pontos e inclui escalas de qualidade para cada uma das características do desenho do relógio: integridade do mostrador do relógio, os números e os ponteiros. Este sistema atribui entre 0 a 4 pontos para cada uma das referidas características, sendo que em algumas
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características os pontos são atribuídos ao erro e noutras são atribuídas ao desenho correto. Este sistema prevê ainda a classificação de seis tipos de erros qualitativos, a saber: tamanho (menos de 1.5cm ou mais de 5cm.); dificuldade gráfica (pequena, média ou severa); limitação de estímulo (símbolos omitidos, colocação errada dos ponteiros, etc.); défice de conceção; raciocínio espacial (falha de planeamento, negligência espacial, etc.); perseveração. Nas administrações de desenho-livre e de pré-desenho : Freedman: Freedman et al. (1994) conceberam um sistema de desenho do relógio baseado numa base normativa, que inclui administrações de pré-desenho, de desenho-livre e ainda uma “condição do examinador” que consiste em colocar relógios completamente desenhados em três horas diferentes. CLOX: desenvolvida por Royall et al. (1998) como medida das funções executivas e inclui uma administração em desenho-livre (CLOX1) e em pré-desenho (CLOX2); Nas administrações de pré-desenho : Teste do Desenho do Relógio (CDT): foi desenvolvido como um teste simples de avaliação rápida para pessoas com doença de Alzheimer por Lin et al. (2003). Este teste tem duas partes: desenho de relógio (CDT-D) e cópia de relógio (CDT-C). Esta divisão em duas partes distintas não é aparentemente justificada na literatura investigada, é da nossa opinião que os seus autores acreditavam que os recursos cognitivos, nomeadamente a recuperação de informação e o planeamento, fossem diferentes entre o desenho de um relógio apenas a partir da memória e a sua cópia a partir de um exemplo.
