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Oncologia completa - PDF Oncologia completa - PDF Oncologia completa - PDF
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NETTO, Arlindo Ugulino.
A oncologia a especialidade mdica que estuda e trata do cncer, bem como a forma de comportamento patolgico que esta entidade desenvolve no organismo, buscando entender a sua fisiopatologia e desenvolver mtodos teraputicos adequados para o seu tratamento. Podemos dizer que o cncer consequncia de altera es moleculares que conferem clula modifica es em seu comportamento e resultam em altera es na fisiologia celular que, em ltima instncia, so responsveis pela biologia do cncer.
Quando as clulas extradas de tumores so colocadas em cultura, elas apresentam um padro de crescimento diferente das clulas extradas de tecidos normais. Essa caracterstica confere-lhes a condio de clulas transformadas, isto , so clulas independentes de mecanismos de ancoragem, de fatores de crescimento e de inibio por contato. Ao proliferarem, sofrem mudanas na forma, renem-se em “blocos” e crescem na maneira irrestrita, com um mnimo de nutrio. As principais caractersticas da clula tumoral so: Resistncia apoptose: a clula normal apresenta a capacidade de entrar em auto-destruio (apoptose) quando mecanismos vigilantes percebem erros irreversveis em seu metabolismo molecular. Contudo, este mecanismo no acontece com as clulas tumorais. Perda da inibio por contato: as clulas tumorais formam aglomerados celulares com empilhamento sem que haja a inibio de crescimento por contato com as demais clulas, fazendo com que o tecido base deste processo neoplsico perca, gradativamente, suas caractersticas iniciais. Mudanas na proliferao: in vitro, clulas sobreviventes da senescncia transformam-se; clulas transformadas malignas imortalizam-se (crescem em cultura indefinidamente). In vivo , ocorre o aumento da expresso de protenas oncognicas e, com isso, acontece a perda de expresso de produtos de genes supressores do tumor. Mudanas citolgicas: in vitro e in vivo, ocorre aumento no nmero e tamanho do ncleo, aumento de basofilia citoplasmtica, aumento do raio ncleo/citoplasma. Perda do controle do ciclo celular. Altera es na membrana celular: altera es na composio de protenas de superfcie celular. Altera es nos receptores de membrana para agentes que induzem diferenciao celular. In vivo , ocorre um aumento na habilidade em induzir e sustentar a angiognese. Habilidade de escapar de respostas imunes antitumorais (mecanismo de escape tumoral).
Oncognese O processo de desenvolvimento neoplsico pode ser dividido em trs etapas: iniciao, promoo e progresso tumoral. Durante a iniciao, ocorrem modifica es no gentipo da clula que a levam imortalizao. Na promoo, essa clula gera um clone com vantagens proliferativas que promovero, enfim, a progresso tumoral. Estágio de iniciação: o primeiro estgio da carcinognese. Nele as clulas sofrem o efeito de um agente carcinognico (agente oncoiniciador) que provoca modifica es em alguns de seus genes. Nesta fase as clulas encontram-se geneticamente alteradas, porm ainda no possvel se detectar um tumor clinicamente. Exemplos de substncias qumicas carcingenas: sulfato de dimetila, metilnitrossureia, cloreto de vinila, aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno. Estágio de promoção: As clulas geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancergenos classificados como oncopromotores. A clula iniciada transformada em clula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformao, necessrio um longo e continuado contato com o agente cancergeno promotor. A suspenso do contato muitas vezes interrompe o processo nesse estgio. Estágio de progressão: o terceiro e ltimo estgio e caracteriza-se pela multiplicao descontrolada, sendo um processo irreversvel. O cncer j est instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifesta es clnicas da doena.
O cncer , portanto, um distrbio gentico caracterizado pela mutao de genes importantes para a sntese de protenas e enzimas que esto ligadas ao processo de crescimento e maturao celular. De maneira geral, so necessrias mltiplas altera es genticas para dar origem ao cncer. Estes distrbios genticos podem ser herdados geneticamente ou adquiridos por eventos do meio externo. Os fatores que promovem a iniciao ou progresso da carcinognese so chamados de carcingenos. O fumo, por exemplo, um agente carcingeno completo, pois possui componentes que atuam nos trs estgios da carcinognese.
prognstico); quanto maior o grau, menos diferenciado o tumor (isto , apresenta um aspecto morfolgico que pouco ou nada lembra o tecido de origem, sendo de pior prognstico). Em resumo, quanto mais indiferenciado o tumor, mais agressivo ser e, portanto, pior seu prognstico.
Morte celular pode ser resultado de inmeros danos, como isquemia, infec es, rea es imunolgicas, fora mecnica e exposio a temperaturas extremas. H dois mecanismos principais de morte celular: necrose e apoptose. Necrose uma resposta passiva a um dano que resulta em aumento do volume celular, das organelas e do ncleo, e perda da integridade da membrana, o que provoca ruptura da clula. A liberao do seu contedo para o meio extracelular gera um resposta inflamatria local, com dano s clulas adjacentes. Em contrapartida, a apoptose, ou morte celular programada, envolve ativao de um programa gentico durante o qual a clula perde a viabilidade antes de perder a integridade da membrana, com ausncia de resposta inflamatria. um evento muito bem regulado que ocorre durante a embriognese e em vrios processos fisiolgicos e patolgicos. A carcinognese est diretamente ligada inativao da apoptose celular.
O TUMORAL
Os tumores, dependendo de suas caractersticas celulares e morfolgicas, podem disseminar-se por diversas vias e alojarem-se em outros tecidos que no o de origem. A este processo, damos o nome de metástase que significa, em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda populao tumoral a partir da primeira, mas sem uma conexo direta entre as duas. Ocorre quando um tumor primrio localizado em uma dada regio submetido a uma proliferao celular neoplsica e ainda sofreria uma expanso clonal (as clulas se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as clulas neoplsicas migram atravs dos tecidos at alcanar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulao onde sofrem ao de clulas do sistema imunitrio. Sobrevivendo a ao das clulas imunolgicas (por meio do mecanismo de escape tumoral ), as clulas neoplsicas continuam migrando at chegar a um novo stio de instalao. Para que o processo de metstase se estabelea necessrio uma srie de a es pelas clulas tumorais e pelo sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distncia, ocorre a liberao de fatores angiognicos que promovem a nutrio do tumor e seu crescimento. Por isto importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um subclone metastsico. A disseminao da populao tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos: Disseminação por contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um rgo alcana outra estrutura graas s rela es anatmicas de proximidade entre os dois rgos acometidos. Como por exemplo, um cncer de estomago pode facilmente disseminar-se por contiguidade para o bao ou intestino Disseminação linfática: a principal via de disseminao dos carcinomas. Todos os rgos apresentam uma cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa ser drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que se origina em um determinado rgo, quando chega via linftica, segue para o primeiro linfonodo da cadeia ganglionar. A expresso “ linfonodo sentinela ” o conceito anatmico que foi definido para o primeiro linfonodo a receber a drenagem da linfa de um determinado rgo. Com isso, em casos de mettase, trata-se do primeiro linfonodo a receber a linfa do rgo que vai apresentar uma determinada neoplasia Disseminação hematogênica : a via preferencial dos sarcomas, sendo o fgado (recebe a veia porta) e pulm es (sangue de todo o corpo) os principais rgos de predileo. Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a metstase pode ocorrer por implantao pelas cavidades corporais (saco pericrdico, espao pleural, cavidade peritoneal, etc). A principal via de disseminao pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovrio e apndice). O ovrio um rgo que est livre dentro do prprio peritnio, da que facilmente disseminado.
O TUMORAL
O cncer classificado de acordo com o tipo de clula normal que o originou, e no de acordo com os tecidos para os quais se espalhou. Isso o que pode se chamar de classificao primria. Pelo que se sabe sobre classificao primria do cncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo “— oma ” significa “tumor”, literamente: Carcinomas: So os tipos mais comuns de cncer, originando-se de clulas que revestem o corpo, incluindo a pele (ectodermais) e uma srie de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brnquios, esfago, estmago, intestino, bexiga, tero e ovrios, e os revestimentos dos dutos mamrios, prstata e pncreas. H tambm os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de tecidos embrionrios e os teratomas, derivados de trs tipos de tecidos embrionrios. Em outras palavras, so tumores de clulas originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionrio. Mestastizam mais comumente por via linftica (gnglios e, em segundo lugar, vsceras e ossos).
Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso, msculo e tecido fibroso de reforo, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos carcinomas, os sarcomas so tumores de clulas originadas a partir do mesoderma embrionrio. Metastizam mais comumente por via hematolgica (direcionando-se para rgos ricamente vascularizados, como pulmo, crebro, fgado, rins, ossos, etc.). Linfomas: Originam-se de clulas conhecidas como linfcitos, encontradas em todo o organismo, particularmente em glndulas linfticas e sangue. Os linfomas so divididos em Hodgkin e no-Hodgkin, de acordo com o tipo de clula afetada. Leucemia: Este cncer origina-se de clulas da medula ssea que produzem as clulas sanguneas brancas. Na leucemia ocorre uma concentrao muito elevada de glbulos brancos (de cerca de 7,5.10^3 /mm^3 para 10^5 - 106 /mm^3 ) causando problemas nos quais as clulas anormais no funcionam apropriadamente, alm de restringirem o espao da medula ssea para que novas clulas sejam produzidas. Mielomas: Malignidades nas clulas plasmticas da medula ssea que produzem os anticorpos. Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de clulas dos testculos e/ou dos ovrios, responsveis pela produo de esperma e vulos. Melanomas : Originam-se das clulas da pele que produzem pigmento, os melancitos. Gliomas: Originam-se a partir de clulas do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente ocorre metstase. Neuroblastomas: Tumor geralmente peditrico (8 milh es de crianas at 15 anos de idade por ano; 80% dos casos com at 4 anos de idade) derivado de clulas malignas embrionrias advindas de clulas neuronais primordiais, desde gnglios simpticos at medula adrenal e outros pontos.
A causa bsica do cncer o dano em genes especficos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto, curioso observar que alguns indivduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem cncer e outros no. O risco para cncer depende, evidentemente, da interao entre fatores herdados e componentes ambientais. Em relao s causas do meio ambiente, observa-se que a exposio continuada a certos agentes ambientais faz com que o risco do indivduo para desenvolver cncer se altere, por estes possurem propriedades carcinognicas. Por exemplo, o cigarro, o p de urnio, asbestos, todos implicados diretamente no cncer de pulmo. Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao cncer, temos: Tabagismo: o fumo o fator carcinognico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de vrios cnceres, como de pulmo, de laringe, de boca, de faringe, de esfago, de bexiga e de pncreas. Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral – protena p53, considerada a guardi do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cnceres. Alcoolismo: o consumo de bebidas alcolicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco, contribuindo para o cncer de boca, faringe, esfago e laringe. O consumo de lcool tambm tem sido relacionado ao cncer de fgado, mama, clon e reto. Nutrio e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e aumento de peso tm sido implicados na carcinognese do intestino grosso. Dietas contendo fibras solveis, presentes em frutas, verduras e certos gros (como aveia) so importantes, por exemplo, na reduo da carcinognese do clon. Radiao ultravioleta e ionizante: a radiao ultravioleta de raios solares apontada como a principal causa de cncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletrios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas expostas a doses altas ou moderadas de radiao, por motivos mdicos, ocupacionais ou militares. Poluio: so inmeras as substncias poluentes implicadas na etiologia do cncer. Hidrocarbonetos policclicos, arsnicos inorgnicos, gs randnico, substncias halogenadas encontradas na gua e o uso indiscriminado de organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura so apontados como a causa de 4% de mortes por cncer na atualidade. Ocupao: a exposio a carcingenos ocupacionais responsvel por 5% das mortes por cncer. Os efeitos deletrios destas exposi es tornam-se mais graves devido ao grande nmero de indivduos expostos. Vrus: os vrus mais implicados na carcinognese so: vrus Epstein-Barr (no linfomade Burkitt e no cncer nasofarngeo), o papiloma vrus humano (no cncer de colo uterino), o vrus de hepatite B (no cncer de fgado) e o vrus de clulas T tipo I, na leucemia de clulas T e no linfoma. O vrus da imunodeficincia humana (HIV) est relacionado a uma predisposio ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma no-Hodgkin. Altera es hormonais: h muito, os hormnios so objetos de estudo na carcinognese humana, apesar de serem considerados, de uma forma geral, no mutagnicos. O estrognio natural 17 beta-estradiol (E2) e o estrognio sinttico (DES) aumentam a incidncia de tumores mamrios, pituitrios, uterinos, cervicais, vaginais, linfoides e de testculos em camundongos. Os estrognios promoveriam ainda o crescimento do cncer de mama j estabelecido e nveis farmacolgicos de progesterona induziriam sua remisso. Envelhecimento
Note que, para os homens, o câncer de pulmão é a principal causa de morte, sendo seguido do câncer de estomago e câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo seguida pelo câncer de estomago e cólon. Nos últimos anos, a estatística mudou um pouco para as mulheres: as neoplasias de estomago constituem na quinta mais comum (mama, colo uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por neoplasias. Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de estomago, seguido de pulmão e cólon. Na infância, o padrão epidemiológico dos tumores muda completamente. De um modo geral, da neoplasia mais prevalente para a menos prevalente, temos: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo.
De um modo geral, em torno de um ano de idade, podemos encontrar, muito facilmente, os seguintes tumores: retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, tumor de células germinativas; crianças acima de 1 ano de idade tendem a apresentar leucemia, tumor de sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de células germinativas; em torno dos 12 anos, encontramos: osteossarcoma, tumor muscular (rabdomiossarcoma), tumor de células germinativas, tumor cerebral, leucemias, etc.
A avaliação de um câncer começa com a história e o exame físico. Em conjunto, esses procedimentos ajudam o médico a avaliar o risco de câncer apresentado por um indivíduo e a decidir quais são os exames necessários. Geralmente, como parte de um exame físico de rotina, deve ser realizada uma investigação dos cânceres de tireoide, de testículos, de boca, de ovários, de pele e de linfonodos. Os exames de detecção precoce tentam identificar o câncer antes de ele produzir sintomas. Quando um exame de detecção precoce é positivo, serão necessários outros exames para a confirmação do diagnóstico. O diagnóstico de câncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e, para isto, é geralmente necessária a realização de uma biópsia. Também é essencial se determinar o tipo específico de câncer. Quando um câncer é detectado, os exames para determinar o seu estágio ajudam a determinar a sua localização exata e se ele disseminou (produziu metástases). O estadiamento também ajuda os médicos a planejarem o tratamento adequado e a determinar o prognóstico. Em até 7% dos pacientes com câncer, os exames identificam metástases antes mesmo da identificação do câncer original. Algumas vezes, o câncer original pode não ser descoberto. Entretanto, os médicos geralmente conseguem identificar o tipo do tumor primário realizando uma biopsia da metástase e examinando o tecido ao microscópio. Apesar disso, nem sempre a identificação é fácil ou segura. Em suma, o diagnóstico do câncer pode ser feito pelos seguintes meios: Diagnóstico clínico: como por meio do exame físico. Histopatológico: por meio de uma biópsia. Cirúrgico: como é feito o diagnóstico de tumores de ovário.
Por imagem: a associação de métodos de exames complementares tais como radiologia geral, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética, apesar dos altos custos apresentados, quando bem indicados, tem melhorado consideravelmente o diagnóstico, o estadiamento e, consequentemente, o prognóstico de determinadas lesões. Laboratorial: é feito, principalmente, por meio de marcadores tumorais que apresentem sensibilidade e especificidade suficientes para, sozinho, atuar nas seguintes fases: triagem, diagnóstico, prognóstico, monitoramento do tratamento.
O tratamento eficaz do câncer deve visar não somente o tumor primário, mas também os tumores que podem ter se disseminado para outras partes do corpo (metástases). Por essa razão, a cirurgia ou a radioterapia (que são considerados tratamentos locais) de áreas específicas do corpo é frequentemente combinada com a quimioterapia , que afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura é impossível, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivíduo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a única possibilidade de terapia do câncer. Eram realizadas amplas ressecções, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um problema local. As primeiras alusões à cirurgia para tratamento de câncer datam de 1600 a.C. e são encontradas nos manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos Estados Unidos quando Ephrain McDowell ressecou um tumor de ovário, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos agressivos para o tratamento de câncer. De um milhão de americanos que apresentaram câncer em 1988, 64% foram submetidos à cirurgia e 62% desse grupo foram curados. O tratamento e o prognóstico são em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da disseminação do câncer, através de um processo denominado estadiamento. Podemos dividir a cirurgia oncológica em vários grupos: Cirurgia preventiva (ou profiláxica): tem a finalidade de impedir que uma célula com potencial de malignidade consiga transformar-se, extirpando-a ou evitando-a que ela continue entrando em contato com agentes cancerígenos. Cirurgia diagnóstica: é fundamental para o planejamento terapêutico dos tumores malignos, o que torna a biópsia um dos procedimentos mais importantes da cirurgia oncológica. Na maioria das vezes, o diagnostico é feito antes do procedimento cirúrgico terapêutico; em outras ocasiões, a biópsia, o diagnóstico histopatológico e a cirurgia são realizados no mesmo procedimento. Cirurgia com finalidade curativa ou paliativa: a cirurgia com finalidade curativa trata da doença localizada e deve ser associada a outros procedimentos terapêuticos (radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia e bioterapeutica). A cirurgia paliativa é o procedimento realizado sem a finalidade curativa, mas apenas para melhorar a qualidade de vida e a sobrevida do paciente, pois a doença já estaria disseminada. Ressecção de metástases e recidivas: procedimentos realizados com finalidade curativa. Cirurgia reconstrutora: é um procedimento realizado, geralmente, por um cirurgião plástico, podendo ocorrer sincronicamente à cirurgia oncológica ou metacronicamente. É um tipo de cirurgia necessária e de fundamental importante, tendo em vista o grau de extensão de muitas cirurgias oncológicas.
RADIOTERAPIA A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa à redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa o alívio de compressão de estruturas neurológicas, vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc). A radioterapia pode ser realizada por meio da teleterapia (em que a fonte radioativa é aplicada relativamente distante do paciente) e a braquiterapia (em que a fonte radioativa é, literalmente, introduzida no paciente). Em resumo, a radiação destrói preferencialmente as células que se dividem rapidamente. Geralmente, isto significa câncer, mas a radiação também pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as células normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folículos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovários ou os testículos e a medula óssea. A definição e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja possível as células normais. As células que possuem um suprimento adequado de oxigênio são mais suscetíveis aos efeitos lesivos da radiação. As células mais próximas do centro de um tumor grande, frequentemente possuem um mau suprimento sanguíneo e níveis baixos de oxigênio. À medida que o tumor diminui, as células sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sanguíneo, que pode torná-las mais vulneráveis à próxima dose de radiação. A divisão da radiação em um a série de doses aplicadas durante um período prolongado aumenta os efeitos letais sobre as células tumorais e diminui os efeitos tóxicos sobre as células normais. As células têm a capacidade de autorreparação após serem expostas à radiação. O plano terapêutico visa a reparação máxima das células e tecidos normais.
Náusea e Vômito: Geralmente, a náusea e o vômito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos (antieméticos). A náusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, através da ingestão de pequenas refeições frequentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes ou muito frios. Pancitopenia: A citopenia, uma deficiência de um ou mais tipos de células sanguíneas, pode ocorrer durante a terapia antineoplásica. Por exemplo, um indivíduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de eritrócitos (anemia), de leucócitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a citopenia não precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia é grave, pode ser realizada a administração de uma transfusão de concentrado de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). De modo similar, quando a trombocitopenia é grave, pode ser realizada a transfusão de plaquetas para minimizar o risco de sangramento. Um indivíduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrófilos, um tipo de leucócito) apresenta um maior risco de infecção. É por essa razão que uma febre superior a 38oC em um indivíduo com neutropenia é tratada como emergência. É investigada a presença de uma infecção, podendo ser necessária a instituição de uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalização. Os leucócitos são raramente transfundidos porque eles sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas substâncias (Ex: fator estimulador dos granulócitos) podem ser administradas para estimular a produção de leucócitos. Outros Efeitos Colaterais Comuns: A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamação ou mesmo úlceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As úlceras bucais são dolorosas e podem tornar a alimentação difícil. Uma variedade de soluções orais (geralmente contendo um antiácido, um anti-histamínico e um anestésico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasiões, deve ser instituído um suporte nutricional através de uma sonda que é colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado ou através de uma veia. Vários medicamentos podem reduzir a diarreia causada pela radioterapia sobre o abdômen.
NETTO, Arlindo Ugulino.
(Prof. Saulo Ataíde)
Radioterapia o mtodo de tratamento das neoplasias malignas que utiliza os efeitos das irradia es eletromagnticas no controle da evoluo dos tumores. , portanto, uma das modalidades de tratamento do cncer, em que se faz uso de radia es ionizantes, tais como: raios-X, raios gama, eltrons, prtons, nutrons; com a finalidade de erradicar completamente o tumor, sem ocasionar sequelas quer de ordem anatmica ou funcional para os rga s ou tecidos normais da vizinhana. um tipo de tratamento para patologias oncolgicas que dura, na maioria das vezes, cerca de 2 meses (35 a 40 dias teis), com retornos a cada 10 dias para a avaliao mdica do resultado do tratamento. A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa reduo do tumor sem pretenso de controle) e remissiva (que visa o alvio de compresso de estruturas neurolgicas, vias areas, vsceras ocas, controle de sangramento, preveno de fraturas, etc.). Os efeitos biolgicos da radiao se fazem por deposio de energia. Estes efeitos ocorrem, de incio, principalmente na molcula de gua, produzindo fenmenos de quebra de molcula com liberao de ons (H 2 O – H+ OH-). Estes radicais reagem com componentes nobres da clula (as molculas de RNA e DNA) produzindo altera es de menor e maior importncia que podem ser letais clula, impedindo a sua capacidade de diviso. O efeito da radiao guarda relao ntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G 2 de sensibilidade maior. Os efeitos indesejveis que acontecem com o decorrer ou aps os tratamentos radioterpicos so dependentes da dose, do volume e o tecido irradiado. Os tecidos de proliferao rpida (que uma caracterstica das clulas tumorais) – como o hematopoitico e o epitelial – so os principais acometidos pela radiao (e pela quimioterapia), causando as seguintes complica es: leucopenia, mucosite, dermatite actnica e aloprcia. Deve-se atentar para tumores de cabea e pescoo, onde muito comum e bastante relatado quadros de xerostomia em pacientes submetidos radioterapia devido ao acometimento da glndula partida. Outra consequncia da radiao focada na cabea e pescoo a irradiao das papilas gustativas e, com isso, a alterao do paladar (todo alimento passa a ter um gosto salgado), que, somada anorexia da prpria patologia, aumentam os transtornos ao paciente. Os tecidos orgnicos normais (ntegros) apresentam uma limitao quanto radiao que for fornecida: observa-se que, no caso de les es cancerosas abdominais, os rins apresentam limite de radiao de 3000 cGy (centiGray), o fgado apresente limite de 2400 cGy e medula com limite de 4000 cGy. O intestino delgado, por sua vez, uma estrutura bastante sensvel e de difcil isolamento quando se diz respeito radioterapia. Em casos de radiao da cavidade abdominal, comum que acontea o aumento do peristaltismo, com consequente diarreia e sangramento retal. Os doentes, nestes casos, passam a apresentar desidratao e desnutrio severa. necessrio, portanto, a confeco de blocos de chumbo que protejam as reas sensveis e desviem o feixe radioativo apenas para a leso.
O DA RADIOTERAPIA
A radioterapia no difere das demais modalidades mdicas quanto a sua origem. Teve inicio na base do empirismo, pois no se dispunha de conhecimentos de Fsica Mdica e Radiobiologia. Os erros fsicos e biolgicos oriundos da falta de tais conhecimentos muitas vezes causou danos aos pacientes. Os principais parmetros de avaliao do tratamento eram as manifesta es cutneas que alguns pacientes apresentavam como resposta ao tratamento (hiperemia, eritema, descamao seca ou mica, ulcerao, etc.). Com isso, na poca em que se iniciou o uso da radiao para fins teraputicos, o aparelho disponvel no tinha um poder penetrante, afetando apenas a pele e, por causa disso, concluiu-se que a dose mxima tolervel era aquela que gerava eritemas acentuados na pele do paciente. Contudo, na maioria das vezes, esse eritema no correspondia dose de radiao tumoricida e, em consequencia disto, ocorriam as recidivas por subdosagem ou a necrose da pele por super dosagem. Contudo, a radioterapia vem evoluindo muito desde a descoberta dos raios X por Roentgen, da radioatividade por Becquerel e o primeiro elemento radioativo – o rdio – pelo casal Curie. As principais fontes de radiao so os aparelhos de R-X para terapia superficial e semiprofunda e os istopos radioativos, emissores de irradiao gama (Cobalto^60 , Csio^137 , Irdio^192 , Rdio^226 e Iodo^125 ). A partir da dcada de 50, foram desenvolvidos equipamentos denominados de “alta energia”, como as bombas de alta energia de Cobalto ou de Csio, descobertas que muito ajudaram na evoluo da radioterapia. A evoluo progressiva da fsica mdica e da eletrnica permitiu o desenvolvimento de equipamentos para obteno de irradia es (ftons e eltrons) de alto poder de penetrao nos tecidos; so os aceleradores lineares de partículas , dotadas de sistemas comandados para o posicionamento dos pacientes e direcionamento do feixe de irradiao por mais pontos de entrada. A irradiao com eltrons (irradiao corpuscular) pode ser obtida com emissores de eltrons (partcula beta) e tambm pelos aceleradores lineares com produo de eltrons.
OBS³: O tumor basocelular de pele é curável por tratamento cirúrgico com radioterapia adjuvante. As lesões iniciais de carcinoma epidermoide de prega vocal e de colo do útero são curáveis, tanto pela radiação quanto pela ressecção cirúrgica. No entanto, apesar de serem da mesma origem histológica (tecido epitelial), o carcinoma epidermoide do esôfago e do pulmão não é curável. Conclui-se que, além da característica histológica tumoral, o tratamento depende da biologia e do comportamento tumoral em cada órgão. Em geral, os tumores de células epiteliais são de média sensibilidade. OBS^4 : A maioria dos tumores do sistema nervoso central são radiorresistentes. Contudo, o medulobastoma, que não tem cura, apresenta sensibilidade ao efeito da radiação. OBS^5 : Nem sempre os tumores radiossensíveis são curáveis, do mesmo modo que, os tumores radiorresistentes nem sempre são incuráveis. Algumas vezes, o médico depara com o mesmo caso clínico de dois pacientes, inclusive com o mesmo estadiamento, mas com respostas diferentes. A resposta ao tratamento depende, quase sempre, da resposta imunológica do paciente.
O
Elementos radioativos naturais: Radio-226, em forma de tubos e agulhas. Não é mais utilizado atualmente, mas foi amplamente utilizado na época de ouro da radioterapia. Elementos radioativos artificiais: há uma gama de aparelhos radioativos artificiais, que não somente são utilizados na radioterapia, mas também na medicina de uma maneira geral. o Cobalto-60 (Co^60 ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de cobalto. o Césio-137 (Cs^137 ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de césio. Tem meia vida de 30 anos. o Estrôncio-90 (Sr^90 ): em forma de placas oftalmológicas e dermatológicas, para os tratamentos com radiação beta (betaterapia) e em forma de coloide. Tem meia vida de 29 dias. o Estrôncio-89 (Sr^89 ): em forma de solução que serve para tratar metástase óssea disseminada. o Ouro-198 (Au^198 ): em forma de sementes ou colóde. o Iodo-131 (I^131 ): em forma de coloide. Foi utilizado por muito tempo pra realização de cintilografia, principalmente, para tireoide. Atualmente, é utilizado para o tratamento de câncer de tireoide. Tem meia vida de 8 dias. o Iodo-125 (I^125 ): em forma de sementes. Existe, para o tratamento de câncer de próstata, a implantação permanente de semente de iodo. o Irídium-192 (Ir^192 ): em forma de fios, fontes e sementes. Aparelhos produtores de radiação o Aparelhos de radioterapia superficial e semi-profunda, cuja energia oscila entre 50KV e 400KV, chamados também de radioterapia convencional ou Ortovoltagem. o Aceleradores de partículas (mega voltagem), cuja energia oscila entre 1MEV e 50MEV (milhões de eletronvolts). Dentre estes aparelhos de alta energia temos: Aparelho de Van-der-Graaf: foi o primeiro tipo de acelerador a ser desenvolvido. Betatron: aparelho que não teve uma boa aceitação comercial. Ciclotron: existe ainda na forma experimental que usa radiação através de nêutrons rápidos. A blindagem utilizada para a construção de uma sala para suportar este tipo de acelerador deveria apresentar cerca de 5m de concreto, não sendo viável o seu custo operacional (que é cerca de U$ 200.000.000,00). Não há perda de energia em calor: toda a energia que entra é transformada em radiação. Acelerador linear: são braços robóticos que se movimentam sob controle de um profissional médico. A sua tecnologia é bastante avançada e de alto custo.
Existem duas formas básicas de aplicação de radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. Contudo, o tratamento do câncer deve ser encarado de forma multidisciplinar: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, imunoterapia, etc. Na teleterapia, a fonte de irradiação produz um feixe de raios que é emitido pelo equipamento à distancia variável de 1 a 100 cm do paciente e é dirigida ao tumor. Os principais aparelhos são os de R-X convencional, os aceleradores lineares e as bombas de cobalto.
Na teleterapia, isto é, radioterapia à distancia, o doente fica na mesa do equipamento, com uma certa distância da fonte utilizada, como as unidades de cobalto ou acelerador linear. A teleterapia pode ser convencional ou Radioterapia de Alta Precisão, onde tratamentos sofisticados como Radioterapia Conformacional ou por estereotaxia, são utilizados em algumas patologias, como tumores cerebrais de pequeno tamanho (até 4cm), alterações vasculares cerebrais, em tumores da próstata, reto etc., usando meios auxiliares de imagem, como CT, Ressonância Magnética, PET-CT e sistemas de planejamento tridimensional, computadorizado. No Hospital Sírio Libanês de São Paulo, já é de uso terapêutico a radioterapia em quarta dimensão que, em tempo real, se obtém a imagem do tumor e a evolução de seu tratamento. A teleterapia, em resumo, pode se apresentar das seguintes formas: (1) radioterapia convencional, através dos aceleradores lineares ou do cobalto; (2) a radioterapia de alta precisão, conhecida como conformacional-3D (tridimensional); (3) radiocirurgia por estereotaxia; (4) readioterapia guiada por imagem em tempo real (radioterapia em 4D); (5) radioterapia robótica.
Na braquiterapia (do grego, braqui = curto), o isótopo radioativo emissor gama é colocado em contato direto com o tumor (intracavitário ou intersticial). É usada no tratamento dos tumores mais acessíveis ao radioterapeuta, como as neoplasias malignas do colo de útero, boca e pele. Atualmente, os isótopos mais usados neste tipo de tratamento são o Césio-137 e o Irídio-192. A braquiterapia tem a vantagem de irradiar o tumor com doses tumoricidas, dando proteção aos órgãos e estruturas que o envolvem, pela absorção progressiva da irradiação emitida com o aumento da distancia da fonte. Com a sofisticação das técnicas, consegue-se o acesso da braquiterapia a tumores situados profundamente, como próstata, bexiga, pulmão e rinofaringe. A braquiterapia pode ser de baixa taxa de dose (LDR) ou de alta taxa de dose (HDR). Até 1996, o Hospital Napoleão Laureano fez uso da braquiterapia com baixa taxa de dose, em que se utiliza Radio-226, Césio-137 e Cobalto-60. Na alta taxa de dose, se utiliza Iridium-192. A braquiterapia é basicamente uma monoterapia para câncer de próstata e de colo uterino.
OBS^6 : Doses de radiação. O conceito de dose é a quantidade de radiação a ser administrada ao paciente com a finalidade de destruir o tumor. A unidade física para isto é o cGy (centiGray), que significa a dose de radiação a ser absorvida no tecido. Quando medida no ar, a unidade é o roetgen e quando medida em outro material (água, por exemplo), a unidade é o próprio Gray. É medida em quantidade de energia depositada no meio pelo feixe de irradiação: 1 gray corresponde à joule/Kg do material. Os isótopos radioativos são medidos quanto à sua atividade: número de átomos desintegrado por segundo. OBS^7 : Algumas patologias apresentam um determinado tempo ideal de tratamento radioterápico, isto é, tempo necessário para destruir o tumor. No caso de câncer de colo uterino, o tempo ideal é de 52 dias. Epidemiologicamente, a cada dia que se passe após esses 52 dias, há uma perda de 1% de chances de sobrevida. Uma das principais causas de afastamento de data limite de tratamento por radioterapia são as alterações hemodinâmicas, principalmente, contagem de hemoglobina e leucócitos. Quando o nível de Hb é menos que 10g/dL, é necessário realizar uma recuperação das condições hemodinâmicas do indivíduo. OBS^8 : No tratamento radioterápico, é comum o termo área de sombra para designar aquela periferia que margeia a lesão (sendo este o foco) que geralmente é irradiada de forma não-terapêutica, uma vez que, estaria sadia, teoricamente. Quanto mais direcionado for o foco da irradiação, menor a área de sombra e melhor seria para o paciente, uma vez que se estaria evitando a irradiação de áreas normais, evitando, assim, eventuais mutações.
O tratamento do câncer é estabelecido por planos terapêuticos, com o uso isolado ou com a associação multidisciplinar da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. As associações terapêuticas são baseadas principalmente no tipo, na localização, forma de disseminação, estadiamento clínico e patológico do tumor. Conforme o objetivo dos resultados, a radioterapia em especial, tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com altas doses radicais), paliativa (que visa à redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa ao alívio da compressão de estruturas neurológicas, vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc). Radioterapia radical (curativa): é a forma de radiação que tem por finalidade erradicar de vez o tumor, gerando a cura. O câncer tem cura em mais de 70% dos casos quando diagnosticado precocemente. Paliativa: favorece a regressão do tumor e diminuição dos sintomas, o que prolonga a vida do paciente e proporciona o seu conforto físico e bem estar. Representa mais de 70% dos tratamentos radioterápicos no Brasil, onde o diagnóstico de câncer é, na maioria das vezes, feito tardiamente. Isto porque ainda existe uma cultura de esconder a doença. Pré-operatória: tem a finalidade de diminuir o volume tumoral e tornar móveis tumores fixos, facilitando o acesso do cirurgião para a abordagem terapêutica. Radioterapia complementar: complementa um tratamento previamente instituído, sendo utilizado, portanto, no pós-operatório e pós-quimioterapia.
Câncer do trato gastrintestinal. No câncer de esôfago, como tratamento exclusivo ou associado à cirurgia; no câncer de reto, associado à cirurgia e no câncer do canal anal, associado à quimioterapia.
Além das lesões cancerígenas mais graves previamente citadas, a radioterapia ainda pode ser utilizada no tratamento de várias lesões benignas. Papilomas e queloides por meio de beta-terapia. Pterigio. É um tipo de carnosidade que nasce na cerótica. Apresenta crescimento gradual e avança até a área da córnea. Ocorre um quadro irritativo severo na região ocular que piora diante da claridade e poeira. É feito a beta- terapia. Herpes Zoster. Doença de Peyronie. É a deposição de fibroblastos em cima do corpo cavernoso do pênis. Paciente jovem com esta doença não apresentar ereção devido ao quadro doloroso intenso quando estimulado. O tratamento pode ser feito por infiltração de corticoide e, em casos mais rebeldes que não são responsivos ao tratamento farmacológico adequado, lança mão de radioterapia, visando proteger os testículos para evitar a infertilidade do paciente. Adenoma hipofisário. Depois de ter sido realizada uma curetagem do tumor, a radiação é feita para evitar o crescimento do tumor. Exoftlamia do hipertireoidismo. Bursites , principalmente da articulação escapulo-umeral.
OBS^9 : Cerca de 2/3 dos tumores malignos apresentarão indicação de radioterapia para pelo menos uma das fases da doença. OBS^10 : Hemangioma ósseo ocorre quando estruturas tuberculares se formam nos ossos vertebrais. Não apresenta tratamento cirúrgico. Sua principal consequência clínica é o caráter de dor localizada. A radioterapia funciona como esclerosante. A dose de radiação é a mesma que se faz quando ocorre metástase óssea. Faz-se irradiação do paciente em 20 sessões e, geralmente, não há lesão isolada (ocorre comprometimento, em geral, de 3 a 4 vértebras).
NETTO, Arlindo Ugulino.
(Prof. Andréa Gadelha)
Os tumores ósseos malignos podem ser primários ou metastáticos. Estes últimos são mais frequentes e, comumente, oriundos da próstata, mama, tireoide, pulmão e rim. As metástases para o esqueleto têm aspectos clínicos e radiológicos bastante característicos, de tal forma que, na maioria das vezes, uma boa anamnese e exame físico cuidadoso são suficientes para se detectar o primário. As amputações e as desarticulações foram os procedimentos clássicos para o tratamento de maioria dessas lesões até a década de 70. Cerca de 85% dos portadores de osteossarcoma e sarcoma de Ewing morriam entre o primeiro e segundo anos de vida após o diagnóstico. O diagnóstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese, exame físico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame anatomopatológico. O diagnóstico definitivo é dado por este último, em material de biópsia que deve ser o menos traumatizante possível, suficiente para fornecer material adequado para o estudo, bem localizada para não comprometer a cirurgia definitiva a ser realizada posteriormente e, de preferência, efetuada pelo mesmo cirurgião. O osteossarcoma é um dos mais comuns dos tumores malignos primários dos ossos, acometendo, principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fáceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o úmero e a tíbia proximais e o fêmur distal. Tem preferência pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianças e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de volumes locais são os primeiros sintomas.
O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o segundo tumor ósseo maligno mais comum, vindo atrás do mieloma múltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do esqueleto. É um tumor raro para adultos e, para crianças, acomete apenas 5% destas. Conclui-se que a maior incidência do osteossarcoma ocorre durante a adolescência (entre 12 e 15 anos). Os tumores ósseos maduros têm incidência anual de, aproximadamente, 8,7 casos por milhão de crianças e adolescentes com menos de 20 anos. O osteossarcoma é o mais frequente dentre os tumores, representando 56% deles nas primeiras duas décadas de vida, seguido pelo tumor de Ewing. Estima-se que haja cerca de 350 novos casos de osteossarcoma no Brasil por ano. Com relação aos tumores infantis, o osteossarcoma ocupa a 6ª posição de incidência, seguindo a seguinte ordem: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo.
O
Seu local de origem primária é habitualmente a zona medular da região metafisária dos ossos longos. O tumor acomete principalmente a região do joelho, mais especificamente, o fêmur distal e a tíbia proximal, acometendo, em segundo plano estatístico, o úmero. Ossos chatos, tais como os da pélvis, tórax e ossos do crânio podem estar envolvidos. O sarcoma osteogênico que adquire uma forma esclerosante, tem um prognóstico pior de sobrevivência. Na maioria das vezes, o surgimento do tumor ósseo é acompanhado por um histórico de queda ou trauma direto no local de origem da lesão, devendo sempre o médico saber diferenciar este quadro oncológico de uma fratura. Contudo, na maioria das vezes, o trauma não apresenta relação com a carcinogênese, mas por instinto, o indivíduo tende a relatar a dor a um trauma. Em virtude de sua enorme facilidade em disseminar para os pulmões e ossos, a cura é raramente obtida apenas com tratamento cirúrgico. Esse tumor metastatiza, preferencialmente, por via hematogênica para os pulmões. Cerca de 80% dos pacientes já têm doença micrometastática distante por ocasião do diagnóstico. A propagação via linfática é extremamente rara.
OBS: Geralmente, o osteossarcoma está relacionado a quadros de fraturas patológicas , isto é, lesões ósseas que não estão diretamente ligadas ao trauma, mas como consequência de uma doença previamente instalada, em que ocorre afecção óssea e
O aspecto do tumor pode variar grandemente: os tumores predominantemente osteoblsticos costumam apresentar grandes reas de osso esclertico com o aspecto radiogrfico mais comum. Se o tumor primariamente telangiectsico, a leso pode aparecer totalmente ltica e cstica. Nesses casos o diagnstico pode ser confundido com um cisto sseo aneurismtico ou com um tumor de clulas gigantes.
Cintilografia óssea: a cintilografia do esqueleto com tecncio de valia no diagnstico da extenso do tumor no osso comprometido, alm de auxiliar no diagnstico das metstases salteadas ( skip metastasis ) e das metstases em outras regi es do esqueleto (em caso de tumores poliostticos).
Ressonância nuclear magnética: o padro ouro para diagnstico do osteossarcoma. A ressonncia nuclear magntica de grande valor no diagnstico da invaso extra-ssea dos tecidos circundantes do tumor e de extrema valia no estadiamento pr-operatrio. Alm disso, este exame importante por permitir a visualizao e a eventual comparao entre os feixes vasculares e nervosos subjacentes leso, favorecendo uma melhor margem cirrgica durante o tratamento e diminuindo os casos de recidiva do tumor aps a cirurgia.
Tomografia axial computadorizada: a TAC de grande valor na avaliao da destruio e produo ssea. O grau de extenso extra-ssea e a relao com os planos fasciais vizinhos so demonstrados com preciso por este exame. Metstases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informao imprescindvel no planejamento cirrgico. A tomografia , conhecidamente, padro ouro para avaliao de metstases pulmonares, fornecendo informa es bastante relevantes quanto ao prognstico e estadiamento do tumor sseo. Avalia ainda o estado da cortical do osso.
BIÓPSIA A bipsia deve ser feita para obter-se o diangstico anatomopatolgico. De preferncia, deve ser feita pelo mesmo ortopedista que vai operar o tumor. A bipsia deve ser realizada por meio de agulha fina para evitar perdas de massa das estruturas subjacentes leso e, assim, perder qualidade de margem cirrgica. Frequentemente, bipsia mal realizada provoca uma extenso extracompartimental de uma leso a princpio intracompartimental, formao de hematoma e complica es na cicatrizao da ferida da bipsia. Neste diagnstico, h uma grande variedade de padr es histolgicos relacionada ao fato de que o osteossarcoma origina-se de clulas tronco-mesenquimais. A presena do tecido osteoide essencial para o diagnstico: histologicamente, o tumor se caracteriza pela proliferao de tecido osteoide, imaturo a partir de osteoblastos. Assim, os tipos histolgicos mais encontrados e sua aproximada proporo esto assim distribudos: (1) o osteossarcoma convencional de alto grau se inicia na medula ssea, no entanto, mais raramente, o osteossarcoma pode se apresentar nas variedades (2) paraosteal e (3) periosteal (superfcie do osso), e nessas localiza es, muitas vezes, apresenta-se como de baixo grau de malignidade.
OBS^6 : Sabe-se que o osteossarcoma tem origem nas clulas tronco-mesenquimais capazes de se diferenciar em tecido fibroso, cartilaginoso ou sseo. Por isso, dependendo do tecido para o qual a clula tronco mesenquimal iria se diferenciar, o osteossarcoma poder apresentar variedades histolgicas. Por esta razo, quanto a sua histologia, o osteossarcoma convencional apresenta as seguintes variedades: osteoblstico (50%), condrobstico (25%), fibroblstico (15%), telangectsico (3%) e osteossarcoma de pequenas clulas (mais raro).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS O diagnstico clnico e radiogrfico do osteossarcoma central deve ser confirmado, enfim, pela bipsia, se possvel percutnea com trefinas, antes do tratamento definitivo. Calo sseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto sseo aneurismtico e granuloma eosinfilo so algumas das condi es benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as les es malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metasttico so les es que devem ser consideradas no diagnstico diferencial.
OBS^7 : Sarcoma de Ewing. O sarcoma de Ewing o segundo tumor sseo maligno mais comum na infncia e na adolescncia. Na maioria dos pacientes, o sintoma de apresentao a dor. Dois teros apresentam massa palpvel e febre, o que inicialmente induz ao diangstico errnio de osteomielite. Mais comumente, o tumor primrio origina-se na difise dos ossos longos e 40% originam-se no esqueleto axial incluindo a plvis, as vrtebras e a parede torcica. Ao raio X, a leso pode ser ltica, blstica ou mista, com a presena ou no do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma leso diafisria em aspecto de “casca de cebola” (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). O sarcoma de Ewing tratado usando-se quimioterapia pr-operatria com posterior cirurgia ou radioterapia e quimioterapia ps-operatria. As drogas usadas so adriamincina, vincristina e ciclofosfamida. As cirurgias, na maioria das vezes, so: resseco segmentar e reparao com placa e enxerto de osso esponjoso ou endoprtese no convencional. A radioterapia indicada para acometimento de ossos no dispensveis (esqueleto axial, osso ilaco), no passveis de resseco com margem oncolgica. Em casos de suspeita de sarcoma de Ewing, aconselhvel iniciar um tratamento com antibitico (caso seja, na realidade, osteomielite), mas no se deve dispensar uma radioimagem do local da leso acompanhada, de preferncia, com bipsia. Diferentemente dos osteossarcomas, a radioterapia eficaz contra o sarcoma de Ewing.
Em resumo, temos como principais diagnósticos diferenciais: Sarcoma de Ewing (acomete ossos na região da metáfase) Hematoma Ossificado (nesse tumor, ocorre calcificação da lesão) Osteocondroma (é um tumor benigno) Displasia Fibrosa Condrossarcoma Artrite degenerativa Osteomielite
O osteossarcoma clássico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente metade dos osteossarcomas centrais ocorre na região do joelho, sendo a extremidade distal do fêmur a localização mais frequente. O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um osso longo; o tumor costuma permanecer na metáfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epífise. Há, no entanto, exceções e às vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisários. Além disso, as lesões diafisárias e as dos ossos chatos não são incomuns. Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A presença de dor e de uma massa são frequentes. Pode haver aumento de temperatura e a presença de veias do subcutâneo dilatadas pelo crescimento do tumor. Os sintomas costumam estar presentes vários meses antes do diagnóstico definitivo. Raramente a criança apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho.
OBS^8 : Algumas considerações gerais devem ser feitas sobre o osteossarcoma, uma vez que elas podem interferir no diagnóstico do ponto de vista clínico: O osteossarcoma pode surgir como uma segunda neoplasia, isto é, surgir de forma associada a um tumor primário (que classicamente, com relação ao osteossarcoma, é o retinoblastoma) que já teria sido previamente tratado por radioterapia. Esses dois tumores muito se assemelham quanto a sua origem cromossômica, podendo ser essa a explicação de relação entre ambos. Além disso, o tratamento radioterápico para o retinoblastoma e sua área de sombra servem ainda como explicações, ainda não claras, para esta relação. Mesmo depois de tratado, o osteossarcoma pode sofrer recidivas depois de um período que varia entre anos ou mesmo meses.
Existem várias formas de osteossarcoma: Osteossarcoma clássico ou central: desenvolve-se no interior do osso; Osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao periósteo, relacionado ao tecido conetivo periosteal; Osteossarcoma endosteal: é uma forma recém descrita de osteossarcoma que tem origem no endósteo, dentro do osso; é uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente; Osteossarcoma telangiectásico: é uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidência de ossificação, sofrendo necrose, degeneração cística e fraturas patológicas devido a seu rápido crescimento; Osteossarcoma secundário à irradiação: é uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos depois de radioterapia, geralmente nas áreas de "sombra" da aplicação; Osteossarcoma secundário à doença de Paget: não é encontrado em crianças, sendo responsável por um pico de incidência nas faixas etárias mais avançadas.
Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto. Tanto o estadiamento como a biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que irá realizar a cirurgia definitiva. Podemos estadiar o osteossarcoma da seguinte forma: Estadio I: não apresenta nenhum fragmento do tumor após a retirada cirúrgica, não tem metástase e nem linfonodo acometido. o Ia)T1N0M o Ib) T1N0M
Estadio II: depois da retirada do tumor, apresenta restos microscópcios na região acometida, mas sem metástase e sem linfonodos acometidos. o IIa)T2N0N o IIb)T2N0M
