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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO FRÊNULO DA LÍNGUA
Tongue frenulum evaluation protocol
Irene Queiroz Marchesan (1)
RESUMO
Objetivo: apresentar um protocolo de frênulo da língua com escores. Métodos: a partir de uma ava- liação específica de frênulo lingual utilizada até 2004, foi elaborado um novo protocolo contendo ana- mnese e exame mais específico. Dez fonoaudiólogos experientes na área da motricidade orofacial utilizaram o protocolo durante três anos em diferentes populações e, a partir das considerações feitas, o protocolo foi re-estruturado e recebeu escores. Considerou-se como zero a ausência de alteração e foram pontuadas, em ordem crescente, as alterações encontradas. A partir da versão final quatro fonoaudiólogos, com especialização em motricidade orofacial há pelo menos 8 anos, foram treinados pelo pesquisador para aplicar o protocolo. Durante os anos de 2008 e 2009 o protocolo foi aplicado em mais 239 indivíduos sendo 160 crianças entre 7 anos e 2 meses e 11 anos e 7 meses e mais 79 adultos, a partir de 16 anos e 8 meses. Resultados: um novo protocolo de frênulo lingual, com esco- res pontuando graus de alterações em vários itens, foi elaborado e testado. De acordo com a pontu- ação, quando a soma das provas gerais for igual ou maior que 3, pode-se considerar o frênulo como alterado e, quando a soma das provas funcionais for igual ou maior que 25, pode-se considerar a possível interferência do frênulo da língua nas funções orofaciais. Conclusão: o protocolo de frênulo de língua, com escore demonstrou ser eficaz para diferenciar frênulos de língua normais e alterados. DESCRITORES: Freio Lingual; Avaliação; Língua; Testes de Articulação da Fala; Fonoaudiologia; Classificação
(1) (^) Fonoaudióloga; Diretora do CEFAC – Saúde e Educação; Doutora Campinas – UNICAMP. em Educação pela Universidade Estadual de Conflito de interesses: inexistente
As definições encontradas na literatura sobre frênulo da língua se complementam, sem apre- sentar aspectos divergentes importantes1-7. O mesmo não ocorre quanto ao termo utilizado para definir o frênulo alterado, havendo grande variação na nomenclatura utilizada: língua presa (tongue tie), frênulo curto, frênulo longo; língua aderente, ante- riorizado, anquiloglossia ou anciloglossia (completa ou parcial), dentre outros2-8. Assim como o nome empregado para identificar um frênulo alterado varia muito, as conseqüências atribuídas às alterações do frênulo da língua também variam e são, muitas vezes, contraditórias9, 10. Porém, embora haja diver- gências nessa questão, existe um certo consenso de que a alimentação e a produção da fala são as funções que podem sofrer maior influência da alte- ração do frênulo, sendo a amamentação a mais citada11-20. O mais interessante é que o período da amamentação ocorre durante um curto período da vida e a mastigação e a deglutição, assim como a fala, são funções presentes até o final da vida. As maiores divergências são encontradas quanto às características da produção da fala na presença
INTRODUÇÃO
O frênulo da língua, quando avaliado, pode ser diagnosticado como normal ou alterado, depen- dendo dos critérios utilizados pelo avaliador. Profis- sionais costumam avaliar o frênulo da língua a partir da observação visual do aspecto do frênulo ou, ainda, observando a mobilidade da língua. Em casos de bebês, a amamentação também é observada. Entende-se que, para obter uma avaliação precisa, é necessário observar certos aspectos da língua e do frênulo, a mobilidade e a posição habi- tual da língua, assim como a produção articulatória da fala. De maneira geral, os protocolos existentes avaliam apenas a mobilidade da língua e o frênulo em si, sendo que os resultados são dependentes daquilo que o avaliador compreende como normali- dade e alteração.
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de alterações do frênulo lingual, já que alguns estudos afirmam que tais alterações são raras ou insignificantes3,4. Existem autores afirmando que a incidência de problemas de fala é baixa16,21,22, outros que afirmam que o problema de fala é subjetivo, difícil de categorizar e de garantir que a causa é o frênulo10,20, enquanto alguns apontam que a ocor-enquanto alguns apontam que a ocor-ocor- rência de distorções na fala ocorre em 50% dos casos de indivíduos com frênulos alterados8,23-25. É provável que aqueles autores que encontraram porcentagem baixa de problemas de fala em indi- víduos com alteração de frênulo só tenham consi- derado como alterações as omissões e as substi- tuições, não levando em conta as distorções ou imprecisões presentes na fala. A divergência de opiniões não ocorre somente quanto ao termo a ser utilizado ou quanto às conseqüências de um frênulo alterado. Cirurgias do frênulo, até hoje, também são motivo de muita discussão, uma vez que existem dúvidas frequentes sobre fazer ou não a cirurgia, em que momento deve ser realizada, qual técnica é a melhor e, até mesmo, qual seria o profissional habilitado para tanto10,13,15,17,21,26-29. Muito provavelmente essa diversidade de opiniões, assim como as divergências entre os autores, advêm da inexistência de parâmetros comuns para avaliação e diagnóstico, além do desconhecimento mais aprofundado acerca das consequências das alterações do frênulo da língua. São poucos os protocolos existentes para avaliar essa prega mediana de túnica mucosa que restringe movimentos ou funções realizados pela língua sendo que, a maior parte dos protocolos publicados não apresenta descrição detalhada de como fazer a avaliação. Isso ocorre porque os autores, de modo geral, já possuem um conceito predeterminado do que é uma alteração de frênulo. Consequentemente, poucas explicações são forne- cidas para a identificação da alteração. Alguns dos protocolos existentes buscam avaliar, clinicamente, o tamanho do frênulo, onde ele está fixado e, algum tipo de medida conside- rada objetiva30,31. Outros autores apenas trazem em seus artigos um ou outro ponto específico que consideram como determinante no diagnóstico da alteração do frênulo11,13, 26,32-38. Existe um protocolo que foi pensado apenas para avaliar bebês e que, por essa razão, é bastante diverso daqueles que objetivam avaliar crianças maiores ou adultos^39. Diagnosticar alterações do frênulo pode ser difícil pelo fato de o avaliador ter que conhecer, de modo bastante aprofundado, a anatomia da língua, assim como os diferentes aspectos do frênulo e das regiões adjacentes, para poder diferenciar normali- dade e alteração. Além disso, deve conhecer quais
funções podem sofrer influência das alterações do frênulo lingual. Considerando a diversidade dos problemas apontados, decidiu-se desenvolver um protocolo visando a avaliação de uma série de aspectos da língua e do frênulo, considerando forma, tamanho, possibilidades de movimentos e possíveis interfe- rências nas funções nas quais exista a participação da língua. Para tanto, as alterações encontradas sempre são quantificadas, levando-se em conta o grau de complicação encontrado.
MÉTODOS
A partir de uma avaliação específica de frênulo lingual já utilizada por Marchesan (2005)^30 , foi elaborado um novo protocolo contendo anamnese e exame específicos. Quanto à anamnese, ela contém a queixa e questões gerais de identificação do sujeito, além de apresentar questões especí- ficas, as quais, a partir das respostas, podem levar o avaliador a pensar na existência de alteração de frênulo. As perguntas específicas foram elabo- radas para investigar as relações existentes entre o frênulo e outros aspectos, como antecedentes familiares, problemas de saúde, amamentação, mastigação, deglutição, hábitos orais, fala, voz e cirurgias de frênulo já realizadas. Por outro lado, o exame específico foi elaborado em duas partes, uma delas para investigar aspectos gerais do frênulo e da língua e, a outra, para investigar mobili- dade e posição da língua na cavidade oral, além da produção da fala e compensações utilizadas. Inicialmente, dez fonoaudiólogos experientes, que atuam sistematicamente na área da motrici- dade orofacial, utilizaram o protocolo durante três anos, aplicando-o em diferentes populações, tota- lizando 1235 indivíduos avaliados. A partir de uma série de constatações que se tornaram possíveis em razão da aplicação generalizada e das análises estatísticas derivadas dos resultados encontrados, o protocolo foi re-estruturado, recebendo escores, ou seja, uma escala progressiva de pontuação: considerou-se como zero a ausência de alteração, enquanto foram pontuadas, em ordem crescente, as demais características observadas. Complementar- mente, foi acrescentada ao protocolo uma prancha contendo 50 figuras. As primeiras 25 figuras contem todos os fones do português e as 25 seguintes contem um número maior de ocorrência daqueles fones que mais sofrem a influência do frênulo, mais especificamente, o flap alveolar em todas as posições e os fricativos alveolares. Uma segunda prancha, com 21 fotos, contendo diferentes tipos de alterações de frênulos, também foi acrescentada a fim de facilitar a visualização das características
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PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DE FRÊNULO DE LÍNGUA
ANAMNESE
Nome: __________________________________________________________________________Sexo F ( ) M ( ) Data do exame: __ / __ / __ Idade: ___ anos e ___ meses DN: __ / __ / __ Informante: _____________________________ Grau de parentesco: ________________________________ Estuda: sim Em que série está: não Até que série estudou: Trabalha: sim Em que: não Já trabalhou: não sim Em que: Atividade física: não (^) sim Qual: Endereço: _________________________________________________ N o:^ _______ Complemento: ______ Bairro: _____________________________ Cidade/Estado: )___________________ CEP: ______________ Fones: Residencial: (____) ____________ Trabalho: (____) ______________ Celular: (____) ____________ Endereço eletrônico:____________________________________________________________________________ Nome do pai:________________________________ Nome da mãe: _________________________________ Irmão: não sim Quantos: __________________________________________________________________ Quem indicou para avaliação fonoaudiológica? ____________________________________________________________________________________________ (Nome, especialidade e telefone) : Qual a razão da indicação: _____________________________________________________________________ Queixa principal: ________________________________________________________________________________ Queixas diversas relacionadas à: (0) não (1) às vezes (2) sim (( ) lábios) respiração (^) (( ) fala) língua (( ) sucção) frênulo lingual (( ) mastigação) voz (( ) deglutição) audição (( ) aprendizagem) ruído na ATM (( ) estética facial) dor na ATM (( (^) ) dor no pescoço) postura (( ) oclusão) dor nos ombros ( ) cefaléia freqüente ( ) dificuldade ao abrir a boca ( ) dificuldade de movimentar a mandíbula para os lados ( ) Outras Antecedentes Familiares – investigar se existem casos na família com alteração de frênulo de língua não sim Quem e qual o problema: Problemas de Saúde não sim Quais: Problemas respiratórios não sim Quais: Amamentação Peito: sim Até quando: ______________________________ não Mamadeira: sim Até quando: ______________________________ não A criança teve dificuldade de sugar o peito? não sim Se sim qual(is) dificuldade(s)?__________
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Alimentação – dificuldades com a mastigação não sim (^) Quais: Alimentação – dificuldades com a deglutição não sim (^) Quais:
Hábitos Orais: não sim (^) Quais:
Apresenta alteração de fala não sim (^) Quais:
Caso tenha alteração de fala, isto causa alguma dificuldade no relacionamento social e ou profissional? não sim SocialProfissional^ nãonão ^ simsim^ Como reage:Como reage: _________________________________________
Apresenta alteração de voz não sim (^) Quais: Fez cirurgia de frênulo da língua
não sim
Quando: _____________________Especialidade do profissional que operou: _____________________________________________ Quantas vezes: ________________________________ Que tipo de cirurgia foi feita? ________________________________________________________O que achou do resultado: bom médio ruim
Acrescente outras informações que considerar importantes para o caso: __________________________________________________________________________________________________________
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4
PARTE II - PROVAS FUNCIONAISMobilidade da língua (melhor resultado = 0 e pior = 14). Resultado =
executa executa aproximado não executa Protrair e retrairTocar o lábio superior com o ápice (0)(0) (1)(1) (2)(2) Tocar o lábio inferior com o ápiceTocar a comissura labial à direita (0)(0) (1)(1) (2)(2) Tocar a comissura labial à esquerdaVibrar o ápice (0)(0) (1)(1) (2)(2) Sugar no palato (0) (1) (2) Posição da língua durante o repouso (melhor resultado = 0 e pior = 4). Resultado = Não se vê (mantém a boca fechada) (0) No assoalho da bocaEntre os dentes anteriormente (1)(2) Entre os dentes lateralmente (2)
Fala (melhor resultado = 0 e pior =12) Resultado = Prova nº 1 - Fala informal Como é seu nome? Quantos anos você tem? Você estuda/ trabalha? Fale um pouco sobre sua escola/ trabalho. Conte um fato interessante que ocorreu com você. Prova nº 2 – Solicitar contagem de 1 a 20; em seguida, os dias da semana e, por último, os meses do ano. Prova nº 3 – Solicitar a nomeação das figuras da prancha Provas de fala 1 Não(0) OMISSÃO^ Sim(1) Não(0)SUBSTITUIÇÃO Sim(1)^ Não(0) DISTORÇÃO Sim(2) 23 (0)(0) (1)(1) (0)(0) (1)(1) (0)(0) (2)(2) Assinale quais são os sons ou grupos de sons que se apresentam com alguma alteração. Se a alteração ocorreem uma ou duas provas apenas, marque ao lado do som o número da prova onde ocorreu a alteração. pn b= tf dv ks gz mS Z (^) l ¥ (^) | x (^) {S} {R} p| b| t| d| c| g| f| v| pl^ bl^ cl^ gl^ fl^ vl^ tl Outros aspectos Abertura da boca: a serem observados durante na fala (melhor resultado = 0 e pior =10) Resultado = (0) adequada (1) reduzida (1) exagerada Posição da língua: Movimento mandibular: (0) adequada (0) sem alteração (1) no assoalho (1) desviado à direita (2) anteriorizada (1) desviado à esquerda (2) com laterais visíveis (1) anteriorizado Velocidade: Precisão da fala como um todo: (0) adequada (^) (0) adequada(1) aumentada (1) alterada(1) reduzida Voz: (0) sem alteração (1) alterada Total geral para as provas que avaliam a funcionalidade: melhor resultado = 0 e pior = 40
Quando a soma das provas funcionais for igual ou maior que 25, pode-se considerar a
possível interferência do frênulo da língua.
Documentação
Sugerem-se fotos e filme das provas de: mobilidade da língua e as de fala.
Figura 1 –^ Figura 1 - Protocolo para avaliação de frênulo de língua Protocolo para avaliação de frênulo de língua
984 Marchesan IQ Prancha com figuras para a avaliação da fala
Prancha com figuras para a avaliação da fala
986 Marchesan IQ
Relógio^ Figura^ Produção paciente^ FiguraBarata^ Produção do paciente LápisGato MorangoGirafa PassarinhoDado^ BarcoPorta TesouraSofá^ GarfoPrato Casa Trem BicicletaEstrela DragãoLivro CaminhãoOlho FlechaPlaca ChaveAvião FlautaBlusa BorboletaCachorro OssoSino TelefoneFlor Asa azulZebra PresenteJacaré Guarda-chuvaChapéu MarteloCruz JoaninhaJanela GramaCoruja FrangoCoroa Atleta Globo Figura 2 – Prancha de figuras para avaliação da fala e tabela para anotação
Tabela para anotação da avaliação de fala
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Figura 3
Exemplo dos diferentes tipos de frênulo A. Normal partir das carúnculas sublinguais.: Fixação no meio da face inferior da língua e, no assoalho, geralmente o frênulo só fica visível a B. Anteriorizado: C. Curto: Fixação no meio da face inferior da língua como no frênulo normal, porém de menor tamanho. Quando, na face inferior da língua, a fixação estiver acima da metade. No geral, a fixação no assoalho da boca, é visível a partir da crista alveolar, quase sempre estando visíveis, as trêspontas de fixação do frênulo na crista alveolar. D. Curto e anteriorizado: E. Anquiloglossia: Língua totalmente fixada no assoalho da boca. Apresenta uma combinação das características do frênulo curto e do anteriorizado.
A
B
C
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Figura 3 – Fotos exemplificando as possíveis alterações de frênulo
A
B
C
D
E
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RECEBIDO EM: 24/07/
ACEITO EM: 29/11/
Endereço para correspondência: Irene Queiroz Marchesan Rua Cayowaá, 664 São Paulo – SP CEP: 05018- E-mail: [email protected]
ERRATA: Este artigo foi aceito para publicação em 29/11/2010.
