1) Como você realiza as suas refeições? ( ) 10 - Independente. Capaz de comer por si só em tempo razoável. A comida pode ser cozida ou servida por outra pessoa. ( ) 5 - Necessita de ajuda para se cortar a carne, passar a manteiga, porém é capaz de comer sozinho. ( ) 0 - Dependente. Necessita ser alimentado por outra pessoa.

2) Como você toma seu banho? ( ) 5 - Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0 - Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão.

3) Como você toma seu banho? ( ) 5 - Independente. Capaz de se lavar inteiro, de entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo sem que outra pessoa supervisione. ( ) 0 - Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda ou supervisão.

4) Como você se veste? (Parte superior e inferior do corpo) ( ) 10 - Independente. Capaz de vestir- se e despir-se sem ajuda. ( ) 5 - Necessita ajuda. Realiza todas as atividades pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas em tempo razoável. ( ) 0 - Dependente. Necessita de alguma ajuda.

5) Como você realiza seus asseios? ( ) 5 - Independente. Realiza todas as atividades pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes necessários podem ser providos por alguma pessoa. ( ) 0 - Dependente. Necessita alguma ajuda.

6) Como é sua evacuação? ( ) 10 - Continente. Não apresenta episódios de incontinência. ( ) 5 - Acidente ocasional. Menos de uma vez por semana necessita de ajuda para colocar enemas ou supositórios. ( ) 0 - Incontinente. Mais de um episódio semanal.

7) Como é sua micção. Como você a realiza? ( ) 10 - Continente. Não apresenta episódios. Capaz de utilizar qualquer dispositivo por si só (sonda , urinol ,garrafa). ( ) 5 - Acidente ocasional. Apresenta no máximo um episódio em 24 horas e requer ajuda para a manipulação de sondas ou de outros dispositivos ( ) 0 - Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas

8) Como você vai ao banheiro? ( ) 10 - Independente. Entra e sai sozinho e não necessita de ajuda por parte de outra pessoa. ( ) 5 - Necessita ajuda.Capaz de mover-se com uma pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro. Pode limpar-se sozinho. ( ) 0 - Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de utilizá-lo sem ajuda maior.

9) Como você realiza as suas transferências (cama, poltrona, cadeira de rodas)? ( ) 15 - Independente. Não requer ajuda para sentar-se ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar ou sair da cama. ( ) 10 - Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma pequena ajuda física. ( ) 5 - Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e treinada. ( ) 0 - Dependente necessita um apoio ou ser levantado por duas pessoas. É incapaz de permanecer sentada

10) Como você realiza a deambulação (locomoção, caminhar)? ( ) 15 - Independente. Pode andar 50 metros ou seu equivalente em casa sem ajuda ou supervisão. Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a prótese nela e tirar sozinha. ( ) 10 - Necessita ajuda. Necessita supervisão ou uma pequena ajuda por parte de outra pessoa ou utiliza andador.

11) Como você realiza a subida e descida de escadas? ( ) 10 - Independente. Capaz de subir e descer um piso sem ajuda ou super visão de outra pessoa. ( ) 5 - Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão. ( ) 0 - Dependente. É incapaz de subir e descer degraus.

VALORES:

Severa: < 45 pontos Grave: 45 – 49 pontos Moderada: 60 – 80 pontos Leve: 80 – 100 pontos PONTUAÇÃO TOTAL: