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Nome: ________________________________________ Data: _____ /_____ /_____ Avalie cada sintoma baseado em seu perfil de saúde típica nos últimos 30 dias de acordo com a escala de pontos abaixo:
Nunca ou quase nunca teve o sintomaOcasionalmente teve, efeito não foi severo Ocasionalmente teve, efeito foi severoFrequentemente teve, efeito não foi severo Frequentemente teve, efeito foi severo
Dor de cabeça Sensação de desmaio Tonturas Insônia
CABEÇA
Coceira Dores de ouvido, infecções auditivas Retirada de fluido purulento de ouvido Zunido, perda de ouvido
OUVIDOS
Lacrimejantes ou coçando Inchados, vermelhos ou com cílios colando Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos Visão borrada ou em túnel (não inclui miopia ou astigmatismo)
OLHOS
Entupido Problemas de seios nasais (Sinusite) Corrimento nasal, espirros, lacrimejando e coceirados olhos (Todos juntos) Ataques de espirros
NARIZ
Tosse crônica Frequente necessidade de limpar a garganta Dor de garganta, rouquidão ou perda de voz Língua, gengivas ou lábios inchados/descoloridos
BOCA E GARGANTA
Aftas 0 1 2 3 4
Acne Feridas que coçam, erupções, pele seca Perda de cabelo Vermelhidão, colorões
PELE
Suor excessivo 0 1 2 3 4
Batidas irregulares ou falhando Batidas rápidas demais Dor no peito
CORAÇÃO
Apatia, letargia
Dificuldade em descansar, relaxar
Ansiedade, medo, nervosismo
Depressão
ENERGIA / ATIVIDADE
ARTICULAÇÕES / MÚSCULOS
Dores articulares Artrite / artrose Rigidez ou limitação dos movimentos Dores musculares Sensação de fraqueza ou cansaço
Fadiga, moleza
Hiperatividade
EMOÇÕES
Mudanças de humor / mau humor matinal
Raiva, irritabilidade, agressividade
Frequentemente ou urgente vontade de urinar
Edema / Inchaço - Pés / Pernas / Mãos
OUTROS
Frequentemente doente
Coceira genital ou corrimento
