REQUERIMENTO
____________, ___ de __________ de _________
Ilustríssimo Sr.
Prof. Dr. Giulio Gavini
Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
_______________(nome do requerente), CPF nº ______________, RG nº
______________, domiciliada à ______________(endereço completo),
CEP___________, telefone________, e-mail _______________, vem por meio
deste solicitar a _____________(segunda via, averbação, etc.), do meu
certificado de conclusão do curso de Especialização em _________________,
realizado no período de __/___/___ à __/___/____, sob a coordenação do(a)
Prof(a). Dr(a). _________________, devido a ________(causa/motivo/razão),
para o que apresenta a documentação anexa.
Nestes Termos,
Pede Deferimento
______________________________
Assinatura do requerente