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Preparo Pré-Operatório
I – Risco Anestésico-Cirúrgico
Uma avaliação pré-operatória bem conduzida cumpre
todos estes objetivos e tem como base a realização de
quatro perguntas:
- O risco anestésico-cirúrgico está acima da média para a
cirurgia proposta?
- Quais são os exames complementares necessários para
estimar com maior precisão esse risco?
- A cirurgia deve ser adiada, modificada (para um
procedimento menos invasivo) ou contraindicada?
- Quais são as ações que devem ser implementadas para
minimizar o risco?
*Fatores que influenciam o risco anestésico-
-cirúrgico:
RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO:
1- Duração > 4 horas. 2- Perda sanguínea > 1500 ml. 3- Invasão de cavidades (peritoneal, pleural). 4- Anestesia geral ou bloqueio neuraxial. 5- Cirurgia de emergência.
RELACIONADOS AO PACIENTE
1- Idade > 70 anos. 2- Doença cardiovascular, pulmonar, metabólica (diabetes), renal ou hepática. 3- Baixa capacidade funcional. 4- Instabilidade cardiovascular ou respiratória 1 - Risco Anestésico (ASA) Um escore para avaliar (subjetivamente) o estado físico do paciente e a presença ou não de morbidades. ASA 1 : Nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, fisiológico ou bioquímico EX: Paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou apenas consumo leve. ASA 2 ; Paciente com doença sistêmica leve EX: Hipertensão arterial sistêmica bem controlada; Diabetes Mellitus sem complicação vascular; anemia; obesidade (30 < IMC < 40); gestação; tabagismo; consumo social de álcool; doença pulmonar leve. ASA 3 : Paciente com doença sistêmica grave EX: Doenças que impõem limitação funcional significativa, mas não são incapacitantes. Uma ou mais das condições abaixo: Diabetes Mellitus com complicação vascular ou pobremente controlado. História de infarto agudo do miocárdio (história de Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou Ataque Isquêmico Transitório, Angina pectoris estável, hipertensão arterial não controlada; redução moderada da fração de ejeção; marcapasso implantado. Insuficiência renal crônica em diálise; obesidade mórbida (IMC > 40); hepatite crônica; abuso ou dependência do álcool; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). ASA 4 : Paciente com doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida EX: História de IAM < 3 meses; Isquemia coronária
4- Cirurgia prostática. 5- Cirurgia de cabeça e pescoço. BAIXO RISCO (< 1%) 1- Procedimentos endoscópicos. 2- Procedimentos ambulatoriais. 3- Cirurgia oftalmológica. 4- Cirurgia plástica. 5- Cirurgia de mama. 6- Herniorrafias Obs: Estratificação de risco cardíaco para procedimentos
não cardíacos
Há também outros índices como o (IRCR), que pega mais parâmetros como: DOENÇA CEREBROVASCULAR - Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio. DIABETES MELLITUS - Em uso de insulina. DOENÇA RENAL CRÔNICA - Creatinina > 2 mg/dl. 3 - Risco Pulmonar
Fatores de risco que predispõem a complicações
pulmonares.
Infecção do trato respiratório superior, tosse, dispneia Idade > 60 anos DPOC ASA >
Cirurgia de emergência Dependência funcional do paciente Albumina sérica < 3,0 g/dl Perda ponderal > 10% (dentro dos últimos 6 meses) Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) < 0, litros/segundo ou 30% do previsto Ventilação voluntária máxima < 50% do previsto PaCO2 ≥ 45 mmHg em repouso (ar ambiente) PaO2 ≤ 50 mmHg em repouso (ar ambiente) Insuficiência cardíaca congestiva Alcoolismo Diabetes em uso de insulina Uso crônico de esteroides Tabagismo Diminuição do sensório Insuficiência renal História de AVC Necessidade de transfusão pré-operatória > 4 unidades Obesidade OBS: (a) Todos os pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas devem ser avaliados para a possibilidade de complicações pulmonares (b) cirurgias longas (+3hrs), anestesia geral etc... (c) Pacientes em alto risco para complicações pulmonares devem receber assistência da fisioterapia. Além disto, o uso de cateter nasogástrico é altamente recomendado para condições pós-operatórias como náuseas, vômitos ou distensão abdominal sintomática; (d) outras recomendações: o tabagismo deve ser interrompido por aproximadamente oito semanas antes da cirurgia; asmáticos e portadores de
Cirurgia vascular – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia; Cirurgias intraperitoneais – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia e provas de função hepática (opcional) Cirurgias com perda esperada > 2 L de sangue – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, TP e TTP; Cirurgias intracranianas – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, TP, PTT e tempo de sangramento (aconselhável); Cirurgia ortopédica (prótese) – hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia), glicemia, urinocultura e bacterioscopia pelo Gram da urina (aconselhável); Ressecção transuretral da próstata (RTU) ou histerectomia – hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia.
Obs: Em indivíduos sem comorbidades e que vão se submeter a
procedimentos de baixo risco, muitas vezes não existe a necessidade da realização de exame complementar algum.
Principais exames pré-operatórios em cirurgias de baixo
risco, em pacientes sem comorbidades
Idade < 45 anos – nenhum exame. Idade entre 45-54 anos – Eletrocardiograma (ECG) caso sexo masculino Idade entre 55-69 anos – ECG, hemograma e plaquetas. Idade > 70 anos – ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia.
Tabagismo independente da faixa etária – ECG Mulher em idade reprodutiva – beta-hCG urinário na manhã da cirurgia.
Obs: Por outro lado, a presença de comorbidades requer avaliações
laboratoriais específicas pré- -operatórias, independente da idade do paciente. Em alguns casos, os exames propostos devem ter sido realizados dentro de 30 dias antes da cirurgia.
Principais exames pré-operatórios em pacientes
apresentando comorbidades
Obesidade Mórbida: ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; e glicose História de AVC: ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; e glicose Câncer : ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; glicose; Provas de Função Hepática (PFH); Rx tórax; e marcadores tumorais Uso de Anticonvulsivantes : Hemograma com plaquetas; PFH; níveis séricos de anticonvulsivante Doença Cardiovascular : ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; e glicose Doença Respiratória: ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; e Rx tórax Diabetes : ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; glicose Doença Hepática : ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; glicose; PFH; e TTP e TP Doença Renal: ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; nitrogênio ureico (ou ureia) e creatinina; glicose; e TTP e TP
