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ROTEIRO DE ANAMNESE PEDIÁTRICA
N° do Pront.: _____________ Nome Criança: ____________________________________________________________________ DN: ____/____/___ Idade: ________________ Nome do Responsável: ___________________________ Grau de Parentesco:_____________ Telefone do Responsável: ( ) ______________________________________________________ Nome da mãe: ______________________________________________ Idade: _____________ Escolaridade da mãe: ______________________________________________________________ Nome do pai: _______________________________________________ Idade: _____________ Escolaridade do pai: _______________________________________________________________ Diagnóstico de Clínico: _____________________________________________________________ Data da Aplicação: ____/____/____ Avaliador (a): _____________________________________________________________________ Supervisor Responsável: ____________________________________________________________
1. INFORMAÇÕES GERAIS
Você sabe por que seu filho(a) foi encaminhado(a) para esse serviço?
Você sabe o que o(a) seu(sua) filho(a) tem?
Você recebeu a informação de qual especialista? Quando?
Já procurou outros especialistas? ( ) sim ( ) não Quais?_____________________________
Já fez ou está fazendo algum tratamento? ( ) sim ( ) não Qual(is)?____________________________
Grau de parentesco entre pai e mãe? ( ) sim ( ) não Qual?
A criança foi planejada? ( ) sim ( ) não
Gestações anteriores? ( ) sim ( ) não Quantas?
2. GESTAÇÃO
Idade materna quando engravidou?
Acidentes durante a gravidez? ( ) sim ( ) não Quais?
Doenças durante a gestação? ( ) sim ( ) não Realizou transfusão de sangue? ( ) sim ( ) não Fez uso de medicamentos durante a gestação? ( ) sim ( ) não Quais?
Houve abortos anteriores? ( ) sim ( ) não Quantos?
Realizou o pré-natal? ( ) sim ( ) não
Quando sentiu a criança se mexer?
Condições emocionais da mãe durante a gravidez:
Houve algum episódio marcante? ( ) sim ( ) não
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2.1 Condições do nascimento Qual o tipo de parto realizado?
Utilizou-se de instrumentos (Fórceps)?
Nasceu de quantos meses/semanas?
Quantos quilos:
Comprimento:
Aprentou-se cianótico (azul), vermelho ou ictérico (amarelado, esverdeado)?
Por quanto tempo?
Precisou de incubadora? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?____________________ Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?____________________ Apresentou problemas cardíacos, respiratórios ou outros? ( ) sim ( ) não Quais?_____________________________
Qual o tipo de alimento ingerido? ( ) Líquido ( ) Pastoso ( ) Sólido É forçada a se alimentar? ( ) sim ( ) não Come com ajuda? ( ) sim ( ) não Quando começou a comer sem ajuda?_______________________________ _____________________________________ _____________________________________
3.3 Sono A criança trocava o dia pela noite? ( ) sim ( ) não E atualmente?_________________________
Acordava muitas vezes durante a noite? ( ) sim ( ) não E atualmente?_________________________ A criança dormia bem? ( ) sim ( ) não Motivo:
Dorme em quarto separado dos pais? ( ) sim ( ) não
Dorme sozinho? ( ) sim ( ) não Com quem?__________________________ Acorda e vai para o quarto dos pais? ( ) sim ( ) não
3.4 Desenvolvimento psicomotor
Em que idade (meses):
Firmou a cabeça?__________________ Rolou?__________________________ Sentou com apoio? ______________ Sentou sem apoio? ______________
Arrastou? ______________________ Por quanto tempo? _______________ Como? ________________________ Engatinhou? ____________________ Por quanto tempo?_______________ Como? ________________________ Ficou em pé com apoio? __________ Ficou em pé sem apoio?___________ Andou com apoio? _______________ Andou sem apoio? _______________
Quando apresentou controle dos esfíncteres: Urinário _________________________ Anal ____________________________ Tem preferência para o uso das mãos e dos pés? ( ) sim ( ) não Qual? Mão: Direita ( ) Esquerda ( ) Pé: Direito ( ) Esquerdo ( ) Teve interesse por objetos colocados em sua mão? ( ) sim ( ) não Agarrou objetos levando-os a boca? ( ) sim ( ) não Permaneceu com as mãos fechadas? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?____________________ Teve costume de bater um objeto no outro? ( ) sim ( ) não Apresentou ou apresenta mímica pobre (caretas, sorrisos, bicos). ( ) sim ( ) não Permanecia por muito tempo em carrinho, chiqueirinho ou andador? ( ) sim ( ) não
Qual? _______________________________ ____________________________________ É lento(a) para realizar alguma tarefa? ( ) sim ( ) não Veste-se sozinho? ( ) sim ( ) não
Calça-se sozinho? ( ) sim ( ) não
Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não
Sabe amarrar sapatos? ( ) sim ( ) não
Fez uso de chupeta ou chupou o dedo? ( ) sim ( ) não Qual e até quando? ___________________
Cai com freqüência? ( ) sim ( ) não Se cansa muito rápido? ( ) sim ( ) não
Como é o comportamento da criança em casa?
Realiza alguma atividade doméstica? ( ) sim ( ) não Qual? _______________________________
3.5 Linguagem
A criança sorri em resposta as pessoas? ( ) sim ( ) não
Reagia a sons e ruídos? ( ) sim ( ) não
Quando falou?
Teve algum problema com a fala? ( ) sim ( ) não Qual? ______________________________
A criança sabe o seu nome? ( ) sim ( ) não Atende quando é chamada? ( ) sim ( ) não É capaz de nomear objetos e pessoas? ( ) sim ( ) não Quando usou as primeiras palavras com significado?
Gagueja? ( ) sim ( ) não Troca letras quando fala? ( ) sim ( ) não Relata fatos vivenciados? ( ) sim ( ) não
3.6 Escolaridade Freqüentou ou freqüenta alguma creche? ( ) sim ( ) não Com que idade começou a freqüentar?
Se parou com que idade? ____________ Porque? **____________________________
___________________________________** Como foi o seu comportamento na creche? ____________________________
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Gostaria de acrescentar mais alguma coisa?
Medicações em uso:
Observações:
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Bibliografia básica:
FLEHMIG, I. Desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnóstico e tratamento
precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu, 1987 (^).
MATTOS, V; KABARITE, A. Perfil psicomotor – um olhar para além do desempenho. 3. Ed. Rio
de Janeiro: Ed. Rio, 2005.
OLIVEIRA, G.C. D Avaliação psicomotora à luz da psicologia e psicopedagogia. Rio Janeiro.
Ed. Vozes, 2002.
SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3. Ed. São Paulo: Santos, 1995.
