Identificação
● Nome:
● Idade:
● Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( )
● Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiático ( )
● Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros ( )
● Profissão:
● Local de trabalho:
● Naturalidade:
● Procedência:
● Residência:
● Nome da mãe:
● Nome do responsável/ cuidador/ acompanhante (em caso de criança, adolescente,
idoso ou incapaz):
● Religião:
● Plano de saúde:
Queixa principal:
(Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível/, as
expressões por ele utilizadas).
História da doença atual:Apure evolução, exames e tratamentos já realizados).
Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso (kg/tempo);
edema; anasarca.
Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura;
umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de
sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres;
alterações das unhas.
Cabeça: cefaléia; enxaqueca; tonturas; traumas.
Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo;
secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
