Baixe Avaliação do Sistema Nervoso Central e Periférico: Exame Neurológico e outras Esquemas em PDF para Medicina, somente na Docsity!
INTERAÇÃO COMUNITÁRIA III _ 2021
EXAME FÍSICO SISTEMA NEUROLÓGICO
Prof. Me. Mateus , Prof. Me. Iacara , Prof. Dra. Nariman , Prof. Me. Camilla , Prof. Dra. Amanda, Prof. Dra. Elexandra ANAMNESE: Data do início da doença: o objetivo é estabelecer a duração da doença: Recente (aguda)-> horas ou dias (hemorragia cerebral); subaguda -> semanas ou poucos meses (meningite); longa duração, crônica -> muitos meses ou anos (esclerose lateral amiotrófica). Quando o sistema nervoso é comprometido agudamente, se não foi por traumatismo, terá sido por distúrbio vascular. Ao contrário, uma enfermidade de instalação lenta levanta a suspeita de processo degenerativo ou neoplásico. Evolução cronológica dos sintomas: quando e como os sintomas foram surgindo ou desaparecendo. Exemplo: Tumor cerebral: os sintomas surgem gradativamente, de modo rápido ou não, dependendo do local e da natureza do tumor Doença degenerativa do sistema nervoso: a evolução é progressiva, mas se processa muito lentamente; Acidentes vasculares cerebrais e poliomielite: as manifestações são súbitas e, após um período de tempo variável, desde que não haja piora gradativa do quadro clínico, ocorre recuperação completa ou incompleta; Esclerose múltipla (doença desmielinizante): nesse caso, a evolução é muito sugestiva do diagnóstico. Ou seja, após um surto agudo, verificase regressão parcial (ou total) dos sintomas; depois de um período variável, eclode novo surto com piora do quadro clínico e recuperação menos completa, e, assim, sucessivamente; Epilepsia e enxaqueca: as manifestações aparecem de modo paroxístico e, entre as crises, o paciente nada apresenta de anormal. Exames e tratamentos realizados Estado atual do paciente: apura-se a situação em que se encontra o paciente no momento do exame, a fim de conhecer o ciclo evolutivo que a enfermidade vem apresentando até aquele momento. Antecedentes Familiares : deve-se dar ênfase às doenças musculares e heredodegenerativas do sistema nervoso. Antecedentes pessoais: As indagações devem ser feitas da seguinte maneira: Condições prénatais. Anotase a ocorrência de traumatismo, toxemia gravídica, infecções, uso de medicamentos teratogênicos, tentativas de abortamento, movimentos fetais. Condições do nascimento. É preciso esclarecer se o parto foi normal e a termo; se cesáreo, qual o motivo; se houve demora no trabalho do parto; se foi usado fórceps; se existiu circular de cordão; se houve necessidade de manobra de reanimação ou de incubadora; o peso e a estatura do recémnascido; se ocorreu icterícia, cianose ou palidez; se chorou ou não logo ao nascer. PASSOS-MG
Condições do desenvolvimento psicomotor. Apurase como ocorreu o aleitamento; se o bebê sugou os seios e a mamadeira de modo eficiente; em que época firmou a cabeça (normal até os 4 meses), sentou (normal até os 7 meses), andou e falou (normal até os 16 meses). Vacinações. Cumpre indagar sobre a vacinação antipoliomielite, antissarampo e outras. Doenças anteriores. Viroses, meningite, traumatismo cranioencefálico, teníase, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis, tripanossomíase, alcoolismo, carência alimentar, intoxicações acidentais ou profissionais, doenças iatrogênicas, intervenções cirúrgicas, convulsões, diabetes melito, hipertensão arterial, cardiopatias, alergia. Hábitos de vida. Registramse dados sobre a alimentação, moradia, uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas e hábitos sexuais. SINAIS E SINTOMAS: A. Distúrbios da consciência: Escala de Coma de Glasgow Tal avaliação consiste na análise de três parâmetros (abertura ocular, resposta verbal e reação motora), obtidos por vários estímulos, desde a atividade espontânea e estímulos verbais até estímulos dolorosos. O Glasgow varia de 3 a 15. Normal: 15 Menor ou igual à 8: grave Menor ou igual à 12: moderado Entre 13 e 14: bom Estado de vigília: A percepção consciente do mundo exterior de si mesmo caracteriza o estado de vigília , que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticular ativador ascendente. Obnubilação: Quando a consciência é comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta é discreto a moderadamente comprometido. Sonolência: O paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir. Confusão mental: Configura-se por perda de atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas e não há percepção normal temporoespacial, podendo surgir alucinações, ilusões e agitação.
experimentada. Os pacientes, na tentativa de obter alívio, batem a cabeça na parede ou socam a própria cabeça, em constante agitação. Não permanecem deitados, nem mesmo sentados, durante os ataques. A dor é unilateral frontoorbitária, por vezes temporal, descrita como vinda detrás do olho. Dura de 15 a 180 minutos, em uma frequência de 1 ataque a cada 2 dias até 8 ataques por dia. Distúrbios autonômicos no lado da dor acompanham as crises, tais como injeção conjuntival, lacrimejamento, obstrução nasal, rinorreia, sudorese na fronte e na face, miose, ptose palpebral e edema das pálpebras. Os ataques ocorrem por um período que varia de semanas a poucos meses, após o qual desaparecem completamente para ressurgir após meses ou anos, com as mesmas características. Embora seja mais comum em adultos de mais idade, pode ocorrer em jovens. Os ataques tendem a ocorrer durante um período determinado da noite, desencadeados, nesses casos, pelo sono. Bebidas alcoólicas também podem provocálos. A inalação de oxigênio puro por máscara, 7 λ/min, por 10 a 15 minutos, interrompe as crises, o que serve não apenas para tratamento, mas também como prova diagnóstica. Hemicrania paroxística: Embora semelhante, não é um subgrupo da cefaleia em salvas, e sim uma entidade à parte, sendo mais comum em mulheres. Também conhecida como síndrome de Sjaastad, cursa com ataques unilaterais de localização e intensidade semelhantes, mas que tendem a ser mais curtos (2 a 45 minutos) e mais frequentes (mais de cinco ataques por dia por mais da metade do tempo, podendo chegar a dezenas). As manifestações autonômicas oculares são semelhantes. Em 10 a 15% dos casos, os ataques podem ser provocados por movimentação cervical ou digitopressão em estruturas cervicais desencadeadoras, como ocorre na cefaleia cervicogênica. A indometacina, um inibidor da síntese de prostaglandinas, em doses apropriadas, são eficazes nessa condição, eliminando totalmente a cefaleia. A indometacina deve ser usada como teste terapêutico em caso de suspeita de hemicrania paroxística “Indotest”. Hemicrania continua: Acomete principalmente mulheres, é unilateral e contínua, como indica o seu nome, e geralmente não muda de um lado para o outro. A intensidade é moderada, sendo a dor desacompanhada de outras manifestações. Há pacientes que experimentam períodos assintomáticos antes que a cefaleia passe ao tipo contínuo. Eventualmente, cursa com uma sensação de corpo estranho no olho do lado da dor, mas nenhuma alteração ocular é encontrada. A principal característica da hemicrania contínua é sua responsividade à indometacina. Tal como na hemicrania paroxística, a cefaleia desaparece completamente com o uso desse medicamento, sendo a prova terapêutica fundamental para o diagnóstico. Cefaleia cevicogênica: Acomete preferencialmente mulheres, que se queixam de dor que permanece em um único lado, ou bilateral, mas com clara predominância em um dos lados, sendo essa uma das principais diferenças entre a cefaleia cervicogênica e a enxaqueca sem aura, na qual as dores, também unilaterais, ocorrem ora à direita, ora à esquerda. A intensidade é moderada a intensa; o caráter pode ser pulsátil. Os ataques duram horas a semanas, tendendo à cronificação com o tempo. Frequentemente, a dor iniciase na região occipital e cervical, irradiandose para a frente do mesmo lado, tornandose mais intensa, momento em que podem ocorrer náuseas e vômitos, fono e fotofobia. Caracteristicamente, os ataques são provocados por movimentação do pescoço, ou ao apanhar algo em uma prateleira alta. Travesseiros que impõem à cabeça uma posição inapropriada por longo período também podem induzir ou agravar ataques. Em alguns pacientes, os ataques podem ser provocados por digitopressão de
pontos no pescoço, tais como o nervo grande occipital e a raiz C2. Juntamente com a dor, alguns pacientes referem desconforto no ombro ou mesmo membro superior ipsilateral. Tal sensação, de caracterização imprecisa, não apresenta características radiculares. Frequentemente, a cefaleia é precedida por um trauma cervical que, na maioria das vezes, é do tipo movimento em chicote. Os acidentes de automóvel são os principais responsáveis por esse tipo de trauma. As dores podem surgir imediatamente, com a vítima ainda dentro do veículo acidentado, ou dentro de um período variável de tempo, que pode ser de até vários meses. O exame físico revela, em alguns casos, redução da amplitude dos movimentos cervicais. Cefaleia em pontada idiopática: É caracterizada por dor em pontada de duração curta (fração de segundos) que ocorre em frequência variada, na maioria das vezes em diversos pontos em ambos os lados da cabeça. Surge isoladamente ou em associação com outras cefaleias, como a enxaqueca. Devese fazer o diagnóstico diferencial com a neuralgia do trigêmeo, na qual os ataques são ainda mais curtos. SUNCT (short lasting, unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection, tearing, and subclinical sweating). Essa síndrome, como indica sua denominação, caracterizase por ataques curtos de cefaleia periorbital e ocular unilateral, acompanhada de intensas manifestações autonômicas oculares, tais como lacrimejamento, edema palpebral e injeção conjuntival. Os ataques são de curta duração e entremeados por períodos assintomáticos, ocorrendo a uma frequência de até dezenas por dia. Todos os pacientes até agora identificados são do sexo masculino. Outros tipos de cefaleia: Incluem cefaleia póstraumática, cefaleia por ingestão de alimentos gelados, cefaleia benigna do exercício, cefaleia associada à atividade sexual, cefaleia por uso abusivo de analgésicos, arterite de células gigantes, sinusite, infecções dentárias, disfunção temporomandibular e alterações da pressão intracraniana. C. Dor na face : Podem ocorrer diversos tipos de dor facial, com variações de intensidade, caráter, irradiação e localização, conforma a etiologia. É importante chamar a atenção para uma dor muito característica: a neuralgia ou nevralgia do trigêmeo: Trata-se de uma dor extremamente intensa, percebida como agulhada, choque ou faísca, no território de um dos três ramos periféricos do V craniano. Além disso, é estritamente unilateral, podendo ser desencadeada por estimulação em uma determinada área, sendo a comissura labial o ponto mais comum. Este fato obriga o paciente a não sorrir, conversar ou mastigar (é uma afecção quase exclusiva de pessoas idosas). D. Tontura e vertigem: Tontura com nítida sensação de rotação: É representada pela vertigem, na qual o paciente tem a sensação de girar em torno do ambiente, ou viceversa. Com frequência, a vertigem se instala agudamente e se acompanha de náuseas, vômitos, desequilíbrio, palidez e sudorese. Se estiver na posição vertical, parado ou andando, o paciente pode cair. A sensação vertiginosa independe da posição em que se encontra o paciente, persistindo, inclusive, quando este está com os olhos fechados, e é suficientemente incômoda a ponto de obrigálo a permanecer de repouso no leito.
São contrações breves, arrítmicas e limitadas a um feixe muscular. Não devem ser confundidas com as mioquimias. Fasciculações acontecem em virtude da perda da inervação muscular, ocorrendo nas neuropatias periféricas e, principalmente, em doenças do corno anterior da medula. F. Amnésia Significa perda da memória, podendo ser não somente permanente, como nos idosos, mas também transitória, em crises, confundindose, às vezes, com alguns tipos de perda da consciência. Bastante característica é a amnésia póstraumática, quando o paciente permanece por tempo indeterminado sem se lembrar de alguns fatos (amnésia parcial), ou mesmo de toda a sua vida pregressa (amnésia total). Ressaltese que não há perda de consciência de forma global, mas, sim, perda seletiva de uma das funções superiores – a memória G. Distúrbios visuais: Ambliopia: redução da acuidade visual Amaurose: perda total da visão Os dois conceitos podem ser uni ou bilaterais, definitivas ou transitórias, súbitas ou graduais, e estão habitualmente na dependência de lesões da retina, da papila ou do nervo óptico. Podem também ocorrer por deslocamento da retina, hemorragia e glaucoma. Hemianopsia: corresponde a um defeito campimétrico, no qual o paciente perde a visão da metade do campo visual, podendo ser homônima ou heterônima. Nesta, o defeito é por lesão do quiasma óptico (neoplasia da região selar, aracnoidite), e naquela, a lesão situase na via óptica retroquiasmática (distúrbios vasculares, infecções, neoplasias, doenças desmielinizantes). Diplopia: é um sintoma bastante incômodo, no qual a pessoa vê em dobro as imagens, levandoa a fechar um dos olhos na tentativa de corrigir o defeito. Ocorre nos casos de estrabismo convergente e divergente, uni ou bilateral, refletindo paresia ou paralisia de um ou mais músculos ligados aos nervos que movimentam os olhos (III, IV e VI nervos cranianos). H. Distúrbios auditivos: Conforme a sede da lesão, as deficiências auditivas são denominadas de condução, quando localizadas na orelha externa e média, e neurossensoriais, quando há comprometimento da cóclea e das demais partes do nervo auditivo. Hipoacusia ou acusia: são perturbações auditivo-deficitárias, respectivamente parcial e total, podendo situar-se em um ou ambos os lados. Na hipoacusia discreta, o paciente, muitas vezes, não se dá conta da deficiência; eventualmente, ao telefone, observa dificuldade para ouvir em uma das orelhas, quando compara com a acuidade auditiva do lado oposto. Há pacientes que têm dificuldade auditiva apenas para a voz cochichada. O paciente ouve, mas não entende (diminuição da discriminação auditiva). As causas mais frequentes de hipoacusia e/ou acusia estão relacionadas com as várias partes do sistema auditivo: cerume, corpo estranho e atresia da orelha externa; otite, otosclerose e colesteatoma na orelha média; defeitos neurossensoriais (congênitos, presbiacusia, neoplasia. Zumbido / tinido: uni ou bilateral, constante ou não, deve ser encarado como um processo de estimulação anormal do ramo coclear do VIII nervo craniano, decorrente de múltiplas causas, mas, na maioria das vezes, não há causa determinada. I. Distúrbios de funções cerebrais superiores:
(1) da comunicação por meio da linguagem, fala, escrita e leitura; (2) do estado mental; (3) das gnosias; (4) das praxias. Comunicação por meio da linguagem, fala, escrita e leitura: Disfonia: Consiste principalmente na alteração do timbre da voz, que se torna rouca ou bitonal, e depende da disfunção das cordas vocais por lesão do nervo acessório (XI nervo craniano). Quando a lesão for bilateral, o paciente tornase afônico. A disfonia pode também ocorrer por lesões estruturais das cordas vocais. Disartria : Caracterizase por alteração da articulação da palavra falada ou fala, decorrente de algumas doenças neurológicas centrais e/ou periféricas. Dentre as primeiras, sobressaem: paralisia pseudobulbar (misto de anasalada e explosiva), parkinsonismo (arrastada, lenta), síndrome cerebelar (escandida, explosiva). Quanto à disartria por problemas periféricos, mencionase a lesão dos nervos cranianos VII, IX, X e XII (voz fanhosa). Dislalia : É a perturbação da articulação da palavra falada, sem que as causas estejam localizadas no sistema nervoso. Existem tipos diversos de dislalia. A fisiológica observase na criança até 4 anos de idade e consiste na troca de sílabas ou letras (“papato” por sapato, “potão” por portão); a que é acompanhada de retardo psicomotor, prolongando- se, em geral, até os 10 anos de idade; a secundária a lesões do palato, língua, dentes, lábios e mandíbula, de interesse da fonoaudiologia. Disritmolalia : Tratase da perturbação do ritmo da fala, destacandose: (a) taquilalia, na qual se observa a alteração do ritmo da fala, muito rápida, tornandoa imprecisa, e (b) gagueira, em que há interrupção do ritmo da fala, observandose a gagueira fisiológica ou evolutiva, até os 3 anos de idade, e a que se prolonga pela idade adulta. Nesse caso, existem nítido fator genético e envolvimento de fatores psíquicos que se agravam com o tempo, causando no paciente reações de ansiedade. Dislexia : Condição de natureza genética, consiste na dificuldade de capacitarse para a leitura convencionalmente ensinada. É comum a inexistência de alterações neurológicas e psíquicas, mas boa parcela das crianças disléxicas tem antecedentes de retardo na aprendizagem da fala. A alteração reflete desorganização temporoespacial, e a dificuldade se mostra mais na composição das palavras do que na identificação das letras isoladas. O grau máximo dessa condição denominase alexia. Disgrafia : Como indica o próprio termo, a grafia é basicamente irregular, fragmentada, a ponto de, muitas vezes, tornarse ilegível. Existem a disgrafia espacial ou de evolução, na qual não se observam distúrbios neurológicos, e a disgrafia secundária a problemas orgânicos, como o parkinsonismo (micrografia) e a cerebelopatia (macrografia). Afasia : Melhor seria a denominação disfasia, mas a força do uso torna difícil restringir o vocábulo afasia apenas aos casos de perda total da linguagem. Assim, deve ser entendida como disfasia a maior parte das alterações rotuladas de afasia. Estado mental - Miniexame do Estado Mental (MEEM) :
Praxia significa atividade gestual consciente e intencional, e a dificuldade ou incapacidade dessa atividade denominase apraxia, sem que haja paralisias, ataxias ou hipercinesias. Apraxia construtiva: Corresponde à perda dos gestos normalmente organizados, tais como: desenhar, modelar ou copiar modelos. Apraxia ideomotora : Reflete a dificuldade ou a incapacidade para a execução de gestos simples, permanecendo inalteradas a atividade automática e a ideia do ato a ser realizado. Assim, quando se ordena que o paciente segure a sua orelha ou bata três vezes na porta ou sobre a mesa, ele, apesar do entendimento, não consegue realizar os atos determinados ou os faz com dificuldade variável. Apraxia ideatória: Ocorre quando diferentes gestos simples, realizados isoladamente, ao serem constituídos em um ato mais complexo, perdem ou reduzem a sua sequência lógica e harmoniosa. Dê ao paciente, por exemplo, uma caixa de fósforos e um maço de cigarros, e ele terá dificuldade ou incapacidade para executar todos os atos que o levariam a fumar: retirar o palito da caixa de fósforos e o cigarro do maço, levar o cigarro à boca, riscar o palito, acender o cigarro e fumar. Apraxia do vestir : É caracterizada pela dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de despirse ou vestirse. O paciente apresenta dificuldade variável para abotoar a camisa, vestir a manga da camisa, dar o nó na gravata – ou a coloca antes da camisa. As lesões ocupam a topografia retrorrolândica direita. Apraxia da marcha : Causada pela lesão frontal de ambos os hemisférios, que propicia o aparecimento de dificuldade da marcha, em especial o seu início. Apraxia bucolinguofacial : Consiste na alteração dos gestos da mímica facial, da boca e da língua, permanecendo inalterado o automatismo. Decorre de lesões frontais e do hemisfério esquerdo. O paciente não consegue realizar adequadamente atos simples, como mostrar a língua ou os dentes, colocar a língua em diversas posições, reproduzir a mímica de sorrir, chorar ou beijar. J. Marcha ou equilíbrio dinâmico Disbasia: distúrbio da marcha, sendo que esta pode ser uni ou bilateral. Marcha heliocópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia espástica, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral. Marcha anseriana ou de pato: O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. Marchaparkinsoniana: O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás do seu centro de gravidade” e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson. Marcha cerebelar ou do ébrio : Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical). Marcha de pequenos passos: É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical degenerativa. Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar moverse em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela. Marcha escarvante: Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos. Marcha claudicante : Ao caminhar, a paciente manca em um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica, em lesões do aparelho locomotor e na estenose do canal vertebral lombar. Marcha em tesoura ou espática: Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral. K. Coordenação motora: Ataxia: perda de coordenação motora. Diadococinesia: movimentos rápidos e alternados (abrir e fechar as mãos, movimentos de supinação e pronação, extensão e flexão dos pés). Eudiadococinesia: capacidade de realizar movimentos rápidos e alternados. Disdiadococinesia: dificuldade de realizar movimentos rápidos e alternados. Adiadococinesia: incapacidade de realizar movimentos rápidos e alternados. O registro das alterações encontradas é feito anotando-se a sede e o grau de ataxia. L. Pupilas Discoria: desigualdade na reação pupilar ou deformidades na pupila Midriase: pupilas dilatadas (lesão neurológica) Miose: pupilas contraídas, com diâmetro reduzido Isocoria: pupilas normais e de mesmo diâmetro. Anisocoria: pupilas com diâmetro diferente (pior prognóstico) Diâmetro pupilar :
EXAME FÍSICO:
PESCOÇO E COLUNA CERVICAL
Limitação dos movimentos-> Pede- se ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Caso haja dificuldade ou limitação para a realização desses movimentos, isso deve ser assinalado com a respectiva graduação, de leve a grave. Eventual dificuldade ou limitação talvez esteja na dependência de doenças osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea Rigidez de nuca: Estando o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na região occipital e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal, ou seja, a nuca é livre. Caso contrário, falase em resistência, defesa ou simplesmente rigidez da nuca. Esta última situação é frequentemente encontrada na meningite e na hemorragia subaracnóidea. Prova de Brudzinski: Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital,
executa uma flexão forçada da cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os membros inferiores, mas há casos nos quais se observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de sensação dolorosa. COLUNA LOMBOSSACRA Limitação dos movimentos-> Solicitase ao paciente executar movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna e observase a eventual existência de limitação na amplitude dos movimentos e em que grau. As causas são as mesmas citadas para a coluna cervical (principalmente para verificar se há compressão no nervo ciático) Prova de Lasègue: Com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador levanta um dos membros inferiores estendido. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30° de elevação). Prova de Kerning: Consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considerase a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. Essas provas são utilizadas para os diagnósticos de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática. MARCHA Alteração de marcha: Ao observar a maneira pela qual o paciente se locomove é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar do ou fazer o diagnóstico sindrômico. EQUILÍBRIO ESTÁTICO Prova de Romberg: Terminado o estudo da marcha, solicitase ao paciente continuar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente. Nessa postura, ele deve permanecer alguns segundos. Em seguida, ordenase a ele que feche as pálpebras. A isso se denomina prova de Romberg. No indivíduo normal, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas (prova de Romberg negativa). Na vigência de determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o
tal modo que o joelho fica flexionado e o pé fica apoiado no leito. Peça ao paciente que mantenha o pé encostado no leito enquanto tenta esticar a perna do paciente Verifica flexão e extensão da coxa: Na flexão , coloque a mão na coxa do paciente e peça que levante o membro inferior contra a resistência imposta. Na extensão, solicite ao paciente que empurre a coxa para baixo contra a resistência imposta por você. Verifica flexão dorsal e plantar dos pés: Peça ao paciente que tracione o pé para cima e empurre o pé para baixo contra a resistência imposta por você Teste dos Braços estendidos: pede- se ao indivíduo que o mesmo deixe os membros superiores estendidos durante 1 minuto, com os olhos fechados. Utiliza-se para avaliar se o paciente possui queda no membro. Manobra de Mingazzini: pede-se ao indivíduo que o mesmo deixe os membros inferiores em flexão durante 1 minuto. Utiliza-se para avaliar se o paciente possui queda no membro. O resultado do exame da força pode ser registrado de duas maneiras: Literalmente , anotando-se a graduação e a sede, assim:
- Força normal nos quatro membros
- Força discretamente diminuída na extensão do antebraço direito
- Força moderadamente diminuída na flexão da perna esquerda
- Força muito reduzida na extensão do pé direito
- Força abolida na flexão da coxa esquerda Percentualmente , anotandose também a graduação e a sede, ou seja:
- 100%: força normal
- 75%: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador
- 50%: movimento contra a força da gravidade
- 25%: movimento completo sem a força da gravidade
- 10%: discreta contração muscular
- 0%: nenhum movimento observável. Outra maneira de nomear os déficits de movimento é com o grau de força: ■ Grau V: força normal ■ Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador ■ Grau III: movimento contra a força da gravidade ■ Grau II: movimento completo sem a força da gravidade ■ Grau I: discreta contração muscular ■ Grau 0: nenhum movimento.
TONUS MUSCULAR
Avaliação do tônus muscular: o exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte técnica: ■ Inspeção. Verifica-se a existência ou não de achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só tem valor significativo na acentuada diminuição do tônus ■ Palpação das massas musculares. Averiguase o grau de consistência muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas ■ Movimentos passivos. Imprimemse movimentos naturais de flexão e extensão nos membros e observamse:
- A passividade, ou seja, se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade está aquém do normal (tônus diminuído)
- A extensibilidade, isto é, se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, falase em diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil ■ Balanço passivo. O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a mão movimentase de forma normal, exagerada (na hipotonia) ou diminuída (na hipertonia). O mesmo pode ser observado, aplicandose a manobra nos membros inferiores, segurando a perna e observando o balanço dos pés. A diminuição do tônus (hipotonia) ou o seu aumento (hipertonia) devem ser registrados com as respectivas graduação e sede. Exemplos: moderada hipotonia nos membros inferiores. Acentuada hipertonia dos membros direitos. Na hipotonia , observamse achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada. A hipotonia é encontrada nas lesões do cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas lesões das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos nervos, na coreia aguda e em algumas encefalopatias (mongolismo). Na hipertonia , encontramse consistência muscular aumentada, passividade diminuída e extensibilidade aumentada. A hipertonia está presente nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal. COORDENAÇÃO MOTORA Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de, pelo menos, 2 setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. À sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais. A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de três tipos: Cerebelar Sensorial Mista EXAME DA COORDENAÇÃO Prova dedo-nariz: Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador, com os olhos fechados. Repetese a prova algumas vezes: primeiro, com os olhos abertos e, depois, fechados. O paciente deve estar de preferência de pé ou sentado.
extensão do hálux (os demais podem ou não apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal de Babinski, um dos mais importantes elementos semiológicos do sistema nervoso que indica lesão da via piramidal ou corticospinal. Reflexo cutâneo-abdominal: Ainda com o paciente em decúbito dorsal, com a parede abdominal em completo relaxamento, o examinador estimula o abdome do paciente no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. A resposta normal é a contração dos músculos abdominais que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas) REFLEXOS PROFUNDOS o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado. Aquileu: Bate no tendão de Aquiles, localizado no meio da parte de trás do pé, o pé tem que mexer um cadinho, tipo dando um pulinho pra frente Patelar L2, L3, L4: pede para o paciente sentar com o joelho dobrado, bater o martelinho a baixo da patela (tendão patelar). O pé tem que fletir e com a mão na coxa do paciente, se consegue perceber o encurtamento do m. quadríceps Flexor dos dedos: pode fazer na palma da mão ou no punho, bate o martelinho no meio e o dedo tem que dar uma flexionada
Supinador C5 e C6: irá bater na região do tendão radial lateralmente. Pode se sentir a constrição antebraço Pronador: irá bater na região ulnar, a antebraço tende a fazer um movimento de pronação Biciptal: irá bater na fossa cubital. é obtido com o antebraço do paciente semifletido e supinado, apoiando-o sobre o braço do examinador que percute o tendão distal do músculo bíceps braquial na face medial do cotovelo interpondo o polegar da sua mão contralateral. O antebraço vai ser flexionado Triciptal: Nervo radial. Segurando o braço relaxado do paciente na horizontal e mantendo o antebraço pendente e na vertical, percute-se o tendão do tríceps. A resposta é extensão do antebraço. Os reflexos miotáticos fásicos podem estar: normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados. Suas alterações podem ser simétricas ou não. O registro dos resultados deve ser feito literalmente ou por meio de sinais convencionais, da seguinte maneira: ■ Arreflexia ou reflexo abolido: 0 ■ Hiporreflexia ou reflexo diminuído: – ■ Normorreflexia ou reflexo normal: + ■ Reflexo vivo: ++ ■ Hiperreflexia ou reflexo exaltado: +++ SENSIBILIDADE Pede para que o paciente feche os olhos. Tátil: com o pincel do martelinho o examinador deve passa-lo na superfície corporal do indivíduo e perguntar para o mesmo onde ele foi sentido. Térmica: Utilizando dois tubos de ensaio um com agua quente e o outro com agua fria, encoste e a extremidade desses tubos de ensaio
