Baixe Roteiro semiologia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
ROTEIRO PERA EXAME FÍSICO
1. LAVAR AS MÃOS
2. PREPARAR O AMBIENTE
• Colocar uma cadeira para o paciente;
• Colocar cadeiras para os demais colegas;
3. PREPARAR O MATERIAL A SER USADO NO EXAME
• Utilizar uma bandeja, forrar com papel toalha e colocar organizadamente os
seguintes materiais:
Recipiente com algodão e recipiente com álcool, termômetro, esfigmomanômetro,
lanterna de bolso, oftalmoscópio, otoscópio, estetoscópio, rinoscópio, relógio de
ponteiro, diapasão, pilhas, fita métrica, abaixador de língua, papel toalha, luvas
estéril, palitos de dente, régua, carta de Snellen, recipiente de descarte,
calculadora, bloquinho de anotação, caneta, condimentos, especulo nasal e
especulo para o ouvido.
4. CHAMADA DO PACIENTE
• Cumprimentar o paciente;
• Colocar o paciente no local do exame confortavelmente;
• Apresentar os profissionais que compõem a equipe;
• Explicar o procedimento ao paciente e pedir sua autorização para a
realização do exame.
• Posicionar-se ao lado direito do paciente, onde se encontra a bandeja.
5. EXAME DO ESTADO GERAL
MARCHA:
( )rítmica ( )cíclica ( )com apoio ( ) arrastada ( ) ébria
( ) rápida ( )lenta
POSTURA:
( ) ereta ( ) encurvada ( )lateralizada
BIOTIPO:
( )normolíneo ( ) longilíneo ( ) brevilíneo
COR:
( )branco ( ) negro ( )amarelo ( ) pardo
VESTUÁRIO:
( ) apropriado ao ambiente ( ) apropriado a idade
( )apropriado a temperatura
( )conservada ( ) atualizada ( ) sofisticada ( )exagerada ( )larga
( )sujo ( )limpo ( )apertado ( )amarelado ( )amarrotado
( ) rasgada ( ) remendada
- IMC: __________Kg\m²
- ENVERGADURA: ___ m {diferença da altura de cm. ( )maior ( )menor ( )igual
7. SINAIS VITAIS
• Temperatura: verificar no braço direito;
• Conferir se a temperatura do termômetro encontra-se abaixo de 35°C;
• Realizar a anti-sepsia do bulbo para a haste;
• Secar a axila do paciente;
• Quando retirar, limpar novamente o termômetro.
TEMPERATURA: ____°C AXILAR
( )hipotérmico ( )normotérmico ( )hipertérmico
PULSO
Freqüência: ____bpm
Ritmo: ( )ritimico ( )arritimico
Força: ( )forte ou célebre ( )normal ( )fraco ou fino ( )ausente
Elasticidade da artéria: ( )elástica ( )não-elástica
Com relação à freqüência: ( )taquicardia ( )bradicardia ( )normocárdio
RESPIRAÇÃO
Freqüência: ____rpm
Ritmo: ( )ritimico ( )arritimico
Profundidade:( )profunda ( )superficial
Tipo: ( )Torácica ( )abdominal ( )mista
Com relação à freqüência: ( )taquipnéia ( )bradipnéia ( )eupnéia [12<x<20]
PRESSÃO ARTERIAL
Pressão arterial sistólica estimada (no pulso): ____ mmHg
Pressão arterial:_____ mmHg
8. CABEÇA
Inspeção:
Posição: ( )ereta ( ) lateralizada
Tamanho e formato: ( ) normocefálico ( )macrocefálico ( ) microcefálico
Cabelo:
Tipo: ( )liso ( )crespo ( )cacheado ( )ondulado
Coloração: ( )natural ( ) artificial
Higienização: ( )adequada ( )inadequada
Distribuição: ( )regular ( )irregular
Volume: ( )volumoso ( )ralo
Implantação: ( )alta ( )baixa
Lesões: ( ) ausente ( ) presente:Tipo:___________
TESTE:
Movimentos dos músculos da face (VII par craniano-nervo facial): Sorrir, levantar a sobrancelha, franzir a testa, depressão do ângulo da mandíbula e fazer bico. ( )preservado ( ) não preservado
Palpação PELE Tipo: ( )seca ( )oleosa ( )hidratada Textura: ( )áspera ( )lisa Turgor: ( )preservado ( )não preservado Elasticidade: ( )preservado ( )não preservado Palpação dos seios da face: sensibilidade dolorosa: ( )presente ( ) ausente Pulso temporal: -Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico -Força: ( ) forte ou célebre ( ) fino ( )ausente -Simetria: ( ) assimétrico ( ) simétrico
TESTE:
- Testar o movimento dos músculos masseter (V par craniano - trigêmio), a sensibilidade de seus ramos na face. ( )preservado ( )não preservado
10. PESCOÇO
Inspeção
Tamanho: ( )pequeno ( )médio ( )grande Coloração: ( ) normocorda ( ) ruborizada ( ) pálida Posição da traquéia: ( ) mediana—fúrcula esternal ( ) lateralizada Integridade da pele: ( ) com lesão ( ) sem lesão
Palpação
PELE DO PESCOÇO Tipo: ( ) seca ( ) oleosa ( ) hidratada Textura: ( ) áspera ( ) lisa Turgor: ( ) preservado ( ) não preservado Elasticidade: ( ) preservado ( ) não preservado Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente
Mobilidade da traquéia: ( ) móvel ( ) imóvel
Tireóide: ( ) palpável ( ) não palpável
Coluna Cervical: Posição: ( ) mediana ( ) lateralizada
11. OLHOS
Materiais: Lanterna Algodão Álcool Régua Oftalmoscópio
Inspeção SOBRANCELHAS Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico Forma: ( ) arqueada artificialmente ( ) arqueada naturalmente ( ) retilínea artificialmente ( ) retilínea naturalmente Distribuição: ( ) homogênea ( ) heterogênea Coloração: ( ) artificial ( ) natural Quantidade: ( ) pouca ( ) muita
ORBITAS Implantação: ( ) normotelórica ( ) hipertelórica ( ) hipotelórica Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico Profundidade: ( )normal ( ) protusa ( ) profunda
CILIOS:
Forma: ( ) retilíneos ( ) curvilíneos Distribuição ( ) homogênea ( ) heterogênea Tamanho: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande Implantação: ( ) laminar ( ) bilaminar ( ) trilaminar
PALPEBRAS Simetria : ( ) simétricas ( ) assimétrico Pele: ( )Integra ( ) presença de lesão Capacidade de oclusão: ( ) presente ( ) ausente
CONJUNTIVA BULBAR Aspecto: ( ) úmida ( ) seca Coloração: ( ) rosado ( ) transparente ( ) amarelada Vascularização: ( ) vascularizada ( ) avascularizada
CONJUNTIVA PALPEBRAL Aspecto: ( ) úmida ( ) seca Coloração: ( ) rosado ( ) esbranquiçado ( ) avermelhado ( ) normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada Vascularização: ( ) vascularizada ( ) não vascularizada
ESCLERA Coloração: ( ) esbranquiçada ( ) amarelada ( ) vermelha
- Acomodação visual: avalia o nervo abducente (VI par craniano). Ficar em uma distância considerável e ir aproximando dos olhos do cliente e observar até onde ele é capaz de seguir seu dedo. Observar a pupila e Iris. ( ) preservado ( ) não preservado
- Acuidade visual: carta de Snellen. Avaliar o nervo óptico (II par craniano). Colocar o cliente a distancia de 6m do gráfico, pedir para o cliente ler qualquer linha, com ambos os olhos descobertos, depois com um de cada olho.
- Reflexo córneo palpebral: avalia o nervo trigêmeo (V par craniano ) e o facial (VII par craniano). Aproximar um pedaço de algodão próximo ao olho e observar se há reflexo de fechamento. Fazer nos dois olhos. ( ) preservado ( ) não preservado
- Reflexo foto motor pupilar: avaliar o nervo oculomotor (III par cranianos ) e nervo óptico (II par craniano). Reflexo foto motor pupilar direito: observa – se a constrição da pupila iluminada. Reflexo foto motor pupilar consensual: observa – se a constrição da pupila não iluminada. Fazer nos dois olhos. ( ) preservado ( ) não preservado
- Teste de campo visual: avalia o nervo óptico (II par craniano ). ( ) Campo visual aproximadamente 180º ( ) Campo visual reduzido, menor que 180º
- Teste de Bobinsk: avalia o nervo facial (VII par craniano). ( ) integridade do nervo facial preservada ( )integridade do nervo facial não preservada
12. OUVIDO
Materiais: Espéculo Algodão Álcool Régua Otoscópio
Inspeção
OUVIDO EXTERNO Hélice: ( ) regular ( ) irregular Anti – hélice: ( ) regular ( ) irregular Tragos: ( ) regular ( ) irregular Antitragos: ( ) regular ( ) irregular Lobos: ( ) aderente ( ) pendente
PELE Cor: ( ) normocorada ( ) ruborizada ( ) pálida Lesões: ( ) ausentes ( )presentes
MEATO AUDITIVO EXTERNO Secreção: ( ) ausente ( ) presente Pêlos: ( ) ausente ( ) presente
Secreção:( ) Ausente ( ) Presente Pêlos: ( ) Ausente ( ) Presente Lesão ou corpo estranho:( ) Ausente ( ) Presente
MEMBRANA TIMPÂNICA: Coloração: ( ) cinza perolada ( ) amarelado ( ) avermelhado Aspecto: ( ) translúcida e brilhante ( ) opaca Integridade: ( ) ausente ( ) presente
TESTES
- Teste do sussurro: avalia o VIII nervo acústico (vestíbulococlear). Testa um ouvido de cada vez, camuflando a audição no outro ouvido. Fazer nos dois ouvidos. ( ) Integridade do nervo acústico preservada ( ) não preservada.
- Teste de Rinner: avalia o nervo vestíbulococlear (VIII par craniano). Fazer nos dois ouvidos. Condução aérea e óssea são avaliados. Colocar a haste do diapasão contra o processo mastóide do cliente, pedir para que ele lhe avise quando parar de ouvir a vibração, quando isso acontecer, colocar rapidamente as extremidades ainda vibrantes próximo ao canal auditivo e pedir que avise novamente quando parar de ouvir. DIREITO ( ) CA > CO ( ) CA < CO ( ) CA = CO ESQUERDO ( ) CA > CO ( ) CA < CO ( ) CA = CO
- Teste de Weber: avalia o nervo vestíbulococlear (VIII par craniano). Colocar o diapasão no vértice da linha media da cabeça do cliente e pedir para que ele avise quando parar de
ouvir o barulho. Observar se ele inclina a cabeça para um dos lados, pois isso seria indicio de que o cliente ouviria menos de um lado. ( ) lateralização para direita ( ) lateralizaçao para esquerda ( ) ausência de lateralização.
14. NARIZ
Material: Algodão Álcool Estetoscópio Otorrinoscópio Lanterna Espéculo nasal Aromas (café, canela) Inspeção:
NARIZ EXTERNO: Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico Pele: ( ) integra ( ) lesada Coloração: ( ) nornocorada ( ) ruborizada Formato: ( ) côncavo ( ) convexo ( ) retilíneo Narinas: ( ) fletidas ( ) infletidas ( ) efletidas Secreção: ( ) ausente ( ) presente
CAVIDADE NASAL
TESTES
- Acuidade olfatória: avaliar o I par craniano (nervo olfatório). ( ) preservado ( ) não preservado
15. BOCA E GARGANTA
Material: lanterna Abaixador de língua Luvas Sal e açúcar
Inspeção e palpação:
LÁBIOS EXTERNOS: Coloração: ( ) rosado ( ) pálido ( ) arroxeado Umidade: ( ) úmidos ( ) secos Integridade: buscar lesões e deformidades: ( )presentes ( ) ausente Fissura: ( ) ausente ( ) presente
LÁBIOS INTERNOS E GENGIVAS Coloração: ( ) rosado ( ) pálido Umidade: ( ) úmidos ( ) secos Integridade: buscar lesões, deformidades, sangramentos, edemas: ( ) ausentes ( ) presente
Frênulos: ( ) ausente ( ) presente
DENTES: Oclusão: se consegue ou não ocluir: ( ) presente ( ) ausente Coloração: ( ) brancos ( ) amarelados ( ) escurecidos Higienização: ( ) caries ( ) higienização adequada Quantidade de dentes: _____
LÍNGUA: Coloração: ( ) rosado ( ) pálido Umidade: ( ) úmidos ( ) secos Pele: ( ) Integra ( ) lesada Textura: Região Dorsal: ( ) rugosa ( ) lisa Região Ventral: ( ) rugosa ( ) lisa e brilhante ( ) presença de veias
PALATO DURO Coloração: ( ) branco ( ) amarelo Integridade: proeminência óssea, lesões: ( ) presente ( ) ausente
PALATO MOLE Coloração: ( ) róseo ( ) pálido Integridade: ( ) presente ( ) ausente
