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ESTAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO
1) Quais os elementos que devem ser observados na inspeção do Crânio durante o exame físico? Tamanho e forma do crânio Na criança, é necessário determinar o perímetro craniano, parâmetro do desenvolvimento do segmento cefálico. Normalmente, no recémnascido a cabeça predomina sobre o tronco e, à medida que a criança se desenvolve, esta proporção se inverte. Quanto ao tamanho, as variações mais frequentes são: Macrocefalia: crânio anormalmente grande, cuja causa mais frequente é a hidrocefalia. Outras causas mais raras são acromegalia e raquitismo Microcefalia: crânio anormalmente pequeno em todos os diâmetros. Pode ser congênita, hereditária, de causa desconhecida ou ser decorrente de uma doença cerebral (p. ex., toxoplasmose congênita, encefalite viral). Quanto à forma, há várias alterações, decorrentes do fechamento precoce (cranioestenose) de uma ou várias suturas: Acrocefalia ou crânio em torre (turricefalia/hipsocefalia): a cabeça é alongada para cima, pontuda, lembrando uma torre. É a forma mais frequente de cranioestenose. Pode mostrarse isolada ou associada a outras anomalias esqueléticas Escafocefalia: levantamento da parte mediana do crânio, conferindo um aspecto de casco de navio invertido Dolicocefalia: aumento do diâmetro anteroposterior, que se torna muito maior que o transverso Braquicefalia: corresponde ao aumento do diâmetro transverso Plagiocefalia: é a deformidade que confere ao crânio um aspecto assimétrico, saliente anteriormente de um lado e, posteriormente, do outro. Pode ser relacionada à posição de dormir. A inspeção e a palpação do crânio possibilitam a identificação de saliências (tumores, tumefações, bossas e hematomas), depressões (afundamentos) e pontos dolorosos. A fontanela anterior, quando patente, fornece informações úteis no exame físico de crianças: se hipertensa e saliente, indica aumento da pressão intracraniana (meningite, hidrocefalia); se hipotensa e deprimida, traduz desidratação 2) Durante o exame da face o que deve ser observado? Analisam-se a simetria, a expressão fisionômica ou mímica facial, a pele e os pelos. A perda da simetria instala-se em quaisquer tumefações ou depressões unilaterais (abscesso dentário, tumores, anomalias congênitas). Outra causa de assimetria é a paralisia facial. Nesta condição, perde-se completa ou parcialmente a motilidade voluntária e da mímica de um dos lados. Ao se movimentar o lado sadio (franzir a testa, fechar os olhos, abrir a boca), acentua-se a assimetria. O crescimento das parótidas por processo inflamatório (p. ex., caxumba) ou hipertrofia das glândulas salivares (como ocorre em pacientes com megaesôfago) modifica caracteristicamente a configuração facial. Às vezes, em determinadas doenças orgânicas, a fácies reveste-se de traços particulares, tornando-se típica, conforme mostrado no Capítulo 10,
Exame Físico Geral. A expressão fisionômica faz parte da fácies, a qual pode denunciar o estado de humor do indivíduo, indicando tristeza, desânimo, esperança, desespero, ódio ou alegria. 3) Quais são as principais estruturas do olho humano que podem ser observadas externamente? Os supercílios, bastante variáveis de um indivíduo para outro, podem sofrer queda (madarose), como ocorre no mixedema, hanseníase, esclerodermia, quimioterapia, senilidade e na desnutrição acentuada. Pálpebras Deve-se verificar se há edema, retração palpebral, epicanto, ectrópio, entrópio, equimose, xantelasma (placas amareladas em alto relevo) (Figura 15.5) ou outras alterações. Um achado importante é a queda da pálpebra (ptose palpebral – Figura 15.5), uni ou bilateral, que ocorre na paralisia do III par (paralisia do músculo da pálpebra superior), na síndrome de Claude Bernard Horner (paralisia do simpático cervical) e na miastenia gravis. O não fechamento dos olhos por paralisia do músculo orbicular das pálpebras (lagoftalmo, sinal de Bell) aparece na paralisia facial periférica. No globo ocular, pode-se encontrar as seguintes alterações: Exoftalmia: a protrusão do globo ocular, unilateral (tumores oculares e retrooculares) ou bilateral (hipertireoidismo); Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da órbita com diminuição da fenda palpebral. Ocorre na síndrome de ClaudeBernardHorner (geralmente unilateral) e na desidratação (geralmente bilateral); Desvios: são observados nos estrabismos. É divergente quando o globo ocular se desvia lateralmente (paralisia do reto medial, paralisia do III nervo) ou convergente com desvio medial por paralisia do reto lateral (VI par); Movimentos involuntários: o mais frequente é o nistagmo, constituído por abalos do globo ocular e oscilações rápidas e curtas de ambos os olhos. O nistagmo pode ser nos sentidos horizontal, rotatório ou vertical, sendo mais perceptível quando o paciente olha para os lados e para longe. Apresenta as seguintes formas: Congênito: geralmente tem causa ocular Adquirido: decorre de doenças do labirinto, cerebelo, tronco encefálico ou de intoxicação alcoólica. Conjuntivas Normalmente são róseas, observando-se a rede vascular, levemente desenhada. Tornam-se pálidas nas anemias, amareladas na icterícia (ver também coloração das mucosas) e hiperemiadas nas conjuntivites. A presença de secreções também deve ser investigada. A vermelhidão ocular é uma condição muito comum, e apresenta diferentes causas: traumatismo, infecção, alergia e aumento da pressão intraocular (glaucoma). Crises de tosse ou de vômitos podem ocasionar hemorragia conjuntival. As causas de hiperemia conjuntival são: Conjuntivite: dilatação difusa dos vasos, que tende a ser máxima na periferia do olho; Infecção da córnea, irite aguda e glaucoma agudo: caracterizamse pelo aparecimento de vasos radiais em torno do limbo (congestão ciliar); Hemorragia subconjuntival: área vermelha homogênea nitidamente demarcada, que, após alguns dias, se torna amarelada e, em seguida, desaparece. Esclerótica, córnea e cristalino Devese buscar alterações da cor (escleróticas amareladas na icterícia, arco senil, anel de
5) Quais as principais manifestações clínicas referentes aos olhos? Conjuntivite, catarata, retinopatias, glaucoma, 6) Quais as principais alterações percebidas em exame físico das pálpebras e fenda palpebral? Essas pregas de pele fina, as pálpebras, protegem nossos olhos contra possíveis lesões e contra excesso de luz. Por exemplo, se você tentar olhar pro sol, o que acontece? O seu olho “fecha” involuntariamente, não é mesmo? Isso são as suas pálpebras protegendo os seus olhos. Além de proteger, as pálpebras são recobertas internamente por uma mucosa, conhecida como túnica conjuntiva da pálpebra. Essa túnica é conjunta com uma outra túnica, a túnica conjuntiva do bulbo. Com essa união e reflexão, formam-se recessos profundos, que são os fórnices superior e inferior da conjuntiva. Essa união possui um limite, e esse limite forma um espaço, que é o saco da conjuntiva. Esse saco segue o movimento das pálpebras: se abre quando elas se abrem, e se fecha quando as pálpebras se fecham. É ele quem permite o deslocamento das pálpebras. Mas, se fossem apenas uma prega de pele fina, poderiam ter outro formato, por exemplo, mas, para que isso não aconteça, há um tipo de “esqueleto” que mantém a sua forma. Esse “esqueleto” são faixas de tecido conjuntivo, os tarsos superior e inferior. E, para que haja o livre movimento das pálpebras, como se estivessem deslizando sobre os olhos, no tarso há glândulas tarsais que secretam uma substância que lubrifica as pálpebras. 7) Qual a importância do exame clínico das pupilas e quais elementos devem ser observados? Quanto às pupilas, deve-se observar: Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas. Localização: centrais. Tamanho: variável de acordo com a claridade do ambiente. Denominam-se midríase a pupila dilatada e miose a pupila contraída. Anisocoria significa pupilas de tamanho desigual. Cumpre salientar que, em 5% dos indivíduos normais, o tamanho das pupilas não é exatamente igual. Reflexos: estudam-se os reflexos fotomotor (contração pupilar à luz), consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho) e de acomodação convergência (contração das pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso).
O exame da pupila deve incluir a observação do tamanho, da forma e da posição; se há algo visível através dela (ex: leucocoria); a pesquisa das reações direta e consensual à luz; a reação à acomodação; e o “swinging test” (Marcos Gunn). Este último teste é muito importante para a detecção de lesões da retina ou do nervo óptico (defeitos pupilares aferentes): se um olho for cego e o outro normal, a luz indo de um olho para outro induz contração de ambas as pupilas quando o olho normal é iluminado; esta contração é alternada com uma relativa dilatação de ambas as pupilas quando o olho cego é iluminado 8) Cite as estruturas que compõem o aparelho lacrimal e alterações que podem ser percebidas O aparelho lacrimal também está intimamente relacionado aos olhos. É composto pela glândula lacrimal , que secreta um líquido, o qual chamamos de lágrimas. Mas, além do choro (quando o líquido é produzido excessivamente), esse líquido é importantíssimo para os olhos pois umidifica e lubrifica os olhos, além de ser uma substância bactericida. O “brilho” que temos em nossos olhos é devido a essa substância, e o movimento de piscar os olhos é quem movimenta o líquido pelo olho e auxilia na remoção de impurezas. Além da glândula lacrimal, o aparelho lacrimal possui os ductos excretores e canalículos lacrimais, que se encarregam da excreção e drenagem do líquido. E um ducto especial, que comunica o aparelho lacrimal com a cavidade nasal, que é o ducto lacrimonasal. Lembra quando você está chorando e o seu nariz começa a liberar uma substância aquosa também? Isso se deve a essa comunicação, que conduz o líquido lacrimal ao meato nasal inferior. A glândula lacrimal possui inervação simpática e parassimpática. A inervação parassimpática se dá pelo nervo facial (o VII par craniano), e a inervação simpática por fibras do gânglio cervical superior. Quando uma pessoa sofre uma paralisia facial, por lesão do nervo facial, além de não conseguir fechar os olhos, por perda da inervação dos músculos da face, ela também sofre uma redução ou ausência de produção do líquido lacrimal e, dentre as consequências, pode haver ressecamento do olho. Aparelho lacrimal. Este aparelho se divide em parte secretora e excretora. A porção secretora consiste em uma glândula lacrimal , responsável principalmente pela secreção da lágrima que irá banhar o globo ocular. Localiza-se na porção anterossuperior externa da órbita. Há também as glândulas lacrimais acessórias , situadas no fórnix (junção da conjuntiva bulbar com a conjuntiva palpebral), que são responsáveis pela secreção basal de lágrimas (Figura 18.3). A porção excretora, responsável pela eliminação da lágrima, é formada pelo po nto lacrimal (superior e inferior), pelo canalículo lacrimal (superior e inferior), pelo saco lacrimal e pelo dueto nasolacrimal. O saco lacrimal está localizado na fossa lacrimal, na parte mediai da órbita. Já o dueto nasolacrimal percorre a parede mediai do seio maxilar até o meato nasal inferior.
PASSO 3 - Retina: Após a análise dos vasos, passamos a apreciar a retina como um todo, analisando a cor, e uniformidade. PASSO 4 - Mácula: O exame da mácula é feito por último, uma vez que essa região é mais sensível à luminosidade, provocando desconforto ao paciente. Para encontrá-la, pede-se ao paciente para olhar diretamente para a luz. Em indivíduos jovens, percebe- se um reflexo na região mais central (reflexo foveolar). PASSO 5 - Coróide: O epitélio pigmentar da retina impede normalmente a visão da coroide, porém em indivíduos com pouco pigmento ou idosos pode-se observar os vasos coroidais por transparência (aspecto tigróide). 11) Quais as principais retinopatias? Retinopatia Hipertensiva, Retinopatia Diabética (RD), Retinopatia das colagenoses. 12) Quais parâmetros podem ser observados no exame de fundoscopia em um paciente com retinopatia Diabética? Retinopatia diabética é uma complicação que ocorre quando o excesso de glicose no sangue danifica os vasos sanguíneos dentro da retina. A r etinopatia diabética pode surgir sem que o paciente note diferença em sua visão. Com o passar do tempo, porém, a visão passa a piorar, podendo até mesmo chegar à cegueira, caso não seja tratada. Fase Inicial (Não Proliferativa) – Ocorrem os microaneurismas, que são pequenas áreas de dilatação dos pequenos vasos sanguíneos da retina. Fase Moderada (Não Proliferativa) - Nesta fase, alguns vasos sanguíneos são bloqueados. Fase Severa (Não Proliferativa) - Mais vasos sanguíneos são bloqueados e várias regiões da retina param de receber sangue. Com isso, elas não recebem o oxigênio suficientes e enviam sinais ao organismo para formar novos vasos para sua nutrição (neovascularização). Retinopatia Proliferativa – É considerada a fase mais avançada da doença. A retina envia sinais, solicitando melhor circulação de sangue. Isso provoca o crescimento de vasos sanguíneos defeituosos e frágeis Portanto, as alterações isquêmicas decorrentes do diabetes envolvem a parede celular dos vasos, as hemácias e plaquetas, causando em última instância áreas isquêmicas que estimulam agentes vasogênicos, formando neovasos que de maneira anárquica culminam com a forma proliferativa da retinopatia diabética. A neovascularização consiste na proliferação de vasos sob a forma de espirais e arcos que, sustentados por uma delicada rede conjuntiva, podem projetar-se para o interior do vítreo, podendo gerar áreas de tração retiniana e consequente descolamento da retina. A retinopatia diabética é uma causa importante de comprometimento visual e cegueira, sendo a forma proliferativa a principal causa de cegueira nos pacientes diabéticos.
13) Quais parâmetros podem ser observados no exame de fundoscopia em um paciente com retinopatia Hipertensiva? Achados fundoscópicos característicos da hipertensão arterial (Figura 20.1):
- Estreitamentos arteriolares: podem ser focais ou generalizados. Na forma maligna da hipertensão arterial, as artérias encontram-se com estreitamento acentuado e generalizado do calibre
- Edema de retina: corresponde a uma alteração na permeabilidade vascular. O edema pode ser localizado (como nas fases iniciais) ou difuso e também superficial ou profundo, de acordo com as camadas retinianas envolvidas
- Manchas algodonosas ou exsudato algodonoso: representam um importante sinal no diagnóstico e prognóstico de diversas doenças sistêmicas. São originadas por isquemia relacionada com alteração da microcirculação e foram no passado denominadas erroneamente de exsudatos moles. Na fundoscopia ocular, a mancha algodonosa é em geral arredondada ou ovalada, sem brilho e com tamanho médio de 1/4 do diâmetro papilar
- Hemorragias: são originadas da permeabilidade vascular anormal ou decorrentes de complicações como nas oclusões venosas. As hemorragias intrarretinianas têm a sua origem principalmente no plexo capilar superficial e no pré-capilar arteriolar. Frequentemente são superficiais, lineares junto à camada de fibras nervosas; são conhecidas como hemorragia em chama de vela. Também podem ser profundas, apresentando-se, em geral, arredondadas, puntiformes e eventualmente irregulares. As hemorragias podem ser pré-retiniana (sub- hialóidea), sub-retiniana (coroidiana) e intravítrea.
- Edema de papila: é a principal característica fundoscópica da forma maligna da hipertensão arterial. Inicialmente, observa-se hiperemia da papila com desaparecimento do pulso venoso fisiológico. Com a progressão do processo, o limite da papila torna-se impreciso e o diâmetro aparentemente aumentado. Há protrusão e desaparecimento da imagem da escavação fisiológica e edema na região peri-papilar.
Importante causa de perda na visão central em pacientes idosos. Sua manifestação mais precoce são o surgimento de drusas na mácula (pontos amarelados), facilmente percebidos pelo examinador no exame de fundoscopia, permitindo que o paciente seja tratado com vitaminas por via oral (DMRI forma seca) e/ou injeções intra-vítreas de medicamento anti-vegf (DMRI forma úmida). 16) Quais elementos podem ser observados no exame de fundoscopia em um paciente com Edema de Papila? Edema do disco óptico é sinônimo de edema de papila. É conveniente restringir o termo papiledema aos discos ópticos edemaciados devido à hipertensão intracraniana. No papiledema, o aumento da pressão perineural resulta no represamento do transporte axônico. Outras causas incluem inflamação e isquemia. Os fenômenos associados secundários incluem dilatações das veias retinianas, exsudatos e hemorragias. No papiledema os achados oftalmoscópicos são os seguintes: papiledema bilateral, ausência de pulsações venosas, hemorragias, exsudatos e dobras retinianas circunferenciais (linhas de Paton) na região peripapilar.
