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Revisão bibliografica
Tipologia: Notas de estudo
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Apresentação
O presente trabalho foi elaborado pelos acadêmicos do curso de farmácia, alunos: Daniel Araújo, Djavan Honório, Patrícia Sayonara, Thiago Pereira e Wanderley castro. Com a supervisão da professora Darcielle Bruna Dias Elias.
O SENHOR te ferirá com a tísica, e com a febre!... DEUTEROMÔNIO, Cap. 28, Vers. 22
A tuberculose há milénios afeta a humanidade. Existem documentos arqueológicos mostrando indícios de tuberculose óssea no período neolítico (5.000 a.C. a 4.000 a.C.) e no Egito Antigo. Na história, os primeiros relatos escritos sobre a tuberculose, encontrados na índia, datam de 700 a.C. Hipócrates, o famoso médico grego, utilizou a denominação phithisis para a doença, termo que significa 'derreter', 'liquefazer', 'esvair-se', dando a base etimológica para os termos 'tísico' e 'tisio'. Aristóteles foi quem descreveu pela primeira vez a sua natureza contagiosa, confirmada pela descoberta de Koch no século XIX do agente etiológico - o Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch (BK). Surgia a 'tisiologia' – um importante ramo da medicina (ENGEL, Cassio L.; MARINHO, Marcello L.; DURAND, Alexandre; ENGEL, Humberto; LIMA, Marcio R. 2005).
2. Agente Etiológico O agente causal da tuberculose foi descoberto por Robert Koch em 1882. Inicialmente denominado bacilo de Koch, reconhecido como micobactéria, variedade
*Menor Resistência Natural do contactante
Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns países. Deve ser conservada em temperatura entre 4ºC e 8ºC, não devendo ser congelada ou exposta à luz solar direta (MINISTÉRIO DA SAÚDE: FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo- se, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como:
No Brasil, dos casos notificados de 1997 a 1999, o percentual médio de tuberculose da criança até 14 anos foi de 7%, assim distribuído: zero a quatro, 3,5%; cinco a nove anos, 2,0%; dez a quatorze anos, 2,5%. A primo-infecção tuberculosa ocorre com mais frequência na infância, quando há alta prevalência da doença, particularmente nos países em desenvolvimento e entre estes o Brasil, onde as crianças tem muito maior oportunidade de entrar em contato com o M. tuberculosis. Quando o M. tuberculosis penetra pela primeira vez no organismo, se a carga bacilar não for elevada, pode ser assintomática, e o único testemunho da primo-infecção é a viragem tuberculínica, que na pratica é raramente surpreendida. Algumas crianças exteriorizam certos sintomas passageiros como indisposição, irritabilidade, inapetência, que também não são chamativos. Sendo a carga bacilar mais intensa, como sucede no contagio intradomiciliar, é comum uma sintomatologia mais acentuada, com febre que pode ser alta, perdurando duas a três semanas. Independente do quadro clinico, a sensibilidade forte a tuberculina se instala, com a formação do tubérculo ou cancro de inoculação (TARANTINO, 2002).
Diferentemente da pneumonia, que usualmente é uma infecção aguda, a manifestação da tuberculose é insidiosa, com o desenvolvimento da infecção ocorrendo por algum tempo antes que o paciente se torne suficientemente doente para procurar cuidados médicos. A tuberculose primaria é geralmente branda e assintomática, e em 90% dos casos não evolui entretanto, os restantes 10% desenvolvem doença clinica (MIMS; PLAYFAIR; ROITT; WAKELIN; WILLIAMS, 1999).
Esta fase também é conhecida como tuberculose de reinfecção , ou tuberculose do adulto. Uma vez curado o complexo primário, o organismo entra em período de equilíbrio em relação a doença, que na maioria das vezes dura toda a vida. Também chamado de período de latência, fazendo supor que a infecção tuberculosa não foi totalmente erradicada após a cura da lesão primaria. Em alguma parte do organismo permanecem bacilos vivos em estado de latência, aptos a se reativarem (TARANTINO, 2002).
A tuberculose primaria não é apanágio da infância. Pode ocorrer na idade adulta, e a epidemiologia esta recheada de exemplos, os mais marcantes, quando o bacilo de Koch foi levado colonizadores a populações que ainda não haviam travado conhecimento com o
A criança com TB primária é tipicamente pauci-bacilar e, portanto, a baciloscopia do escarro (quando é possível a sua coleta) costuma ser negativa. O diagnóstico então precisa ser firmado por critérios clínicos, radiológicos e pelo PPD. Existe uma escala de pontos: > 40 pontos (diagnóstico muito provável); 30-35 pontos (diagnóstico possível); < 25 pontos (diagnóstico pouco provável). Observe a pontuação: febre ou sintomas como tosse, expectoração, adinamia, emagrecimento ou sudorese por mais de 2 semanas (vale 15 pontos); melhora dos sintomas com uso de antibióticos contra bactérias comuns (subtrair 10 pontos); adenopatia hilar + infiltrado pulmonar ipsilateral, ou padrão miliar no RX (vale 15 pontos); RX normal (subtrair 5 pontos); história de contato próximo com bacilíferos nos últimos 2 anos (vale 10 pontos); PPD > 15mm (15 pontos); PPD 10-14mm (10 pontos); PPD 5-9mm (5 pontos); desnutrição grave (vale mais 5 pontos). Em crianças pequenas, a baciloscopia do lavado gástrico, realizado de manhã bem cedo, antes de a criança acordar (aproveitando o material acumulado no estômago pela deglutição do catarro) pode ter uma sensibilidade de 50% em alguns estudos; porém este método não deve ser utilizado de rotina (ENGEL, Cassio L.; MARINHO, Marcello L.; DURAND, Alexandre; ENGEL, Humberto; LIMA, Marcio R. 2005).
Uma vez suspeitando-se de tuberculose no adulto, o próximo passo sempre deve ser a obtenção de escarro para estudo bacteriológico! Nos pacientes sem escarro espontâneo, este pode ser induzido por nebulização com 5mL de salina 3% (0,5mL de NaCl 20% + 4,5mL de SF 0,9%). Esta solução hipertônica facilita a eliminação de secreção das vias aéreas inferiores. Um estudo mostrou que a positividade do escarro induzido é semelhante ou até maior do que a positividade do lavado bronco-alveolar (LBA) broncoscópico para o diagnóstico bacteriológico da tuberculose pulmonar. A radiografia de tórax não é necessária, à princípio, nos casos de baciloscopia positiva, em doentes oligossintomáticos; contudo, é um exame de grande valia quando a baciloscopia é negativa, uma vez que uma imagem radiológica típica de TB pode permitir o diagnóstico presuntivo de tuberculose ( ENGEL, Cassio L.; MARINHO, Marcello L.; DURAND, Alexandre; ENGEL, Humberto; LIMA, Marcio R. 2005).
A cultura para BK não deve ser realizada rotineiramente nos casos de baciloscopia positiva (pois esta já é suficiente para indicar o tratamento). É indicada, entretanto, quando
da negatividade da baciloscopia ou na suspeita de TB resistente ao esquema RIP (HIV positivo, abandono de terapia ou tratamento prévio). A cultura é realizada geralmente no meio sólido de Lowenstein-Jensen (com substrato de ovo, glicerol e asparagina). Neste meio, o bacilo cresce lentamente, aparecendo apenas após 25-60 dias. Atualmente existe um método de cultura para o BK que utiliza os princípios da radiometria. Falamos da técnica do BACTEC-460. O material é semeado num meio de cultura líquido (Midlebrook 7H-12A ou 7H-12B), ao qual se adiciona ácido palmítico marcado com 14C. O BK metaboliza esta substância, convertendo- a em CO2 radioativo. A detecção do aumento da radiação indica uma cultura positiva, o que já pode ser observado com 10-15 dias de semeadura (ENGEL, Cassio L.; MARINHO, Marcello L.; DURAND, Alexandre; ENGEL, Humberto; LIMA, Marcio R. 2005).
Segundo as normas do Ministério da Saúde.
O tratamento de escolha para a tuberculose pulmonar, bem como para a maioria dos tipos de tuberculose extrapulmonar, é o esquema RIP por 6 meses, chamado esquema I (MINISTÉRIO DA SAÚDE: FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Após o início do esquema RIP, 80-90% dos pacientes não estão mais bacilíferos após 7 dias de tratamento. E quase 100% após 15 dias - tempo recomendado para o isolamento da tuberculose, caso o paciente esteja internado em um hospital ou casa de saúde. O paciente com tuberculose só deve ser internado nas seguintes condições:
Indicação cirúrgica em decorrência da tuberculose;
Um dos problemas do tratamento da tuberculose é a sua aderência, já que o tempo de total da terapia é longo (6 meses). Alguns pacientes começam a tomar o esquema RIP e
Controle de Comunicantes: Indicado prioritariamente para (1) comunicantes que convivem com doentes bacilíferos, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento e (2) nos adultos que convivem com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção (ENGEL, Cassio L.; MARINHO, Marcello L.; DURAND, Alexandre; ENGEL, Humberto; LIMA, Marcio R. 2005).
A vacina BCG é uma micobactéria viva, originada de bacilo tuberculoso bovino que foi cultivada em meio de batata glicerinada com bile de boi, durante 13 anos, com 230 repicagens quinzenais. Esse barcilo sofreu um mutacionismo tornando-se avirulento, mantendo propriedades imunogênicas. A sigla BCG deriva do nome inicial, Bacilo de Calmette-Guérrin. A nomenclatura atual é “ Mycobacterium bovis – BCG” (TARANTINO, 2002).
Segundo o Ministério da Saúde, a BCG faz parte do calendário vacinal.
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administração de Isoniazida na dosagem de 10mg/kg/ dia (até 400mg/dia), por um período de 6 meses. O esquema alternativo é o de Rifampicina lOmg/Kg/dia (até 600mg) por 3 meses, ou ainda Rifampicina + Pirazinamida por 2 meses. Dizemos quimioprofilaxia primária, quando o objetivo é prevenir a infecção pelo BK - portanto, quando o indivíduo é PPD não-reator. Dizemos quimioprofilaxia secundária, quando o objetivo é prevenir o adoecimento por
tuberculose em um indivíduo já infectado, PPD reator. A tabela deve ser lida e memorizada com muito cuidado. A quimioprofilaxia geralmente é indicada nos indivíduos de maior risco para formas graves da tuberculose (crianças, adolescentes e imunodeprimidos) (ENGEL, Cassio L.; MARINHO, Marcello L.; DURAND, Alexandre; ENGEL, Humberto; LIMA, Marcio R. 2005).
CONCLUSÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa crónica causada pelo bacilo aeróbico Mycobacterium tuberculosis, cuja característica principal é a preferência pelo parênquima pulmonar e a transmissão de pessoa para pessoa através da inalação de partículas infectadas por este bacilo. O diagnóstico da tuberculose pulmonar é baseado na suspeita clínica, na radiografia de tórax e no estudo bacteriológico. O tratamento de escolha para a tuberculose pulmonar, bem como para a maioria dos tipos de tuberculose extrapulmonar, é o esquema RIP por 6 meses.
BIBLIOGRAFIA
I – BÁSICA
TARANTINO, AFFONSO BERARDINELLI. Doenças Pulmonares. 5. Ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
MIMS; PLAYFAIR; ROITT; WAKELIN; WILLIAMS. Microbiologia Médica. 2. Ed. São Paulo: Manole, 1999.
PELCZAR JR, Joseph Michael.; CHAN , E.C.S; KRIEG, Noel R. Microbiologia: conceitos e aplicações. 2. ed. São Paulo: Makron Books, 1996. 2 v.
Cassio L. Engel; Marcello L. Marinho; Alexandre Durand; Humberto Engel & Marcio R. Lima. Pneumologia. Vol. 3. São Paulo: Medcurso, 2004.
Tuberculose – guia de vigilância epidemiológica/elaborado pelo Comitê Técnico – Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. – Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde,
