Download Polytrauma. Traumatic shock. Methodological recommendations and more Study Guides, Projects, Research General Surgery in PDF only on Docsity!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ № «Затверджено» на методичній нараді кафедри від 29 серпня 2022 р., протокол № Завідувач кафедри д.мед.н., професор __________________ О.Ю. Іоффе МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Загальна хірургія, в тому числі сестринська практика та базові медичні навички в хірургічному відділенні Модуль № 1 Сестринська практика, базові медичні навички в хірургічному відділенні Змістовний модуль № 9 Травматизм та ушкодження. Десмургія. Хірургічна інфекція. Змертвіння. Політравма. Синдром тривалого стиснення. Перша медична допомога. Тема заняття № Переломи та вивихи. Закриті пошкодження м’яких тканин, черепа, грудної клітки. Курс Третій Факультет Медичний №1 та №4, ФПЗСУ Київ 2022
1.КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:
Визначати різні види травматизму. Діагностувати ушкодження м’яких тканин, черепа, грудної клітки, органів черевної порожнини Демонструвати заходи першої медичної допомоги постраждалим із різними видами ушкоджень. Класифікувати і діагностувати переломи кісток. Демонструвати заходи першої допомоги при переломах. Трактувати ускладнення переломів. Засвоїти основні методи консервативного та оперативного лікування переломів. Узагальнити наслідки лікування переломів. Класифікувати та діагностувати вивихи. Демонструвати заходи першої допомоги при вивихах. Засвоїти методи лікування вивихів. 2.БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ: Назви попередніх дисциплін Отримані навики Анатомія людини Описати особливості будови та взаєморозташування тканин та органів в організмі людини. Фізіологія Описати особливості функціонування органів, систем та окремих тканин в організмі людини. Біологічна хімія Визначати хімічну структуру речовин, що входять до складу біологічних тканин та наслідки їх взаємодії в процесі функціонування організму. Біологічна фізика Визначати та ідентифікувати параметри чинників фізичної дії, що можуть спричиняти пошкоджуючий ефект на тканини організму. Мікробіологія Описати основні групи та властивості бактеріальної флори.
3. ОРГАНІЗАЦІЯ ЗМІСТУ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ 3 .1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Trauma Анатомічне чи функціональне ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психологічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій. Commotio Струс Contusio Забиття Compressio Стиснення
переломи інфекційно-запальним процесом. Закритий перелом Перелом, коли відсутнє сполучення ділянки перелому з оточуючим середовищем. Ауто-іммобілізація Фіксування ушкодженої верхньої кінцівки у фізіологічному положенні до грудної клітини, нижньої кінцівки – до здорової ноги. Мозоль кістковий (callus) Ділянка кісткової тканини, яка утворюється в місці порушення цілісності кістки і з’єднує її уламки. Відкритий перелом Перелом, коли ділянка перелому з’єднується з оточуючим простором. Підвивих (subluxatio) Неповне зміщення суглобових поверхонь. Звичний вивих Багаторазові вивихи без надмірних фізичних зусиль Невправимий вивих Свіжий вивих, який із-за різних причин не вдається усунути вивих. Причиною може бути інтерпозиція капсули, зв’язок, сухожилків. Іммобілізація Створення умов повної нерухомості або зменшення рухомості однієї або кількох частин тіла. 3.2 Актуальність Зростання травматизму в сучасному урбаністичному суспільстві виводить травматизм на третє місце по частоті серед причин смерті. По даним ВООЗ, щорічно в світі отримують пошкодження різної тяжкості 7-8 млн людей, 300000 осіб найбільш працездатного віку гинуть. Закриті пошкодження черепа, органів грудної та черевної порожнини – один із найскладніших розділів невідкладної хірургії. Діагностика цих пошкоджень складна, має значні труднощі. Лікування хворих з такими травмами потребує проведення невідкладних заходів на догоспітальному етапі, виважених і послідовних діагностично-лікувальних дій в подальшому, іноді виконання екстреного оперативного втручання, енергійних коригуючих лікувальних заходів в до- і післяопераційному періодах. Саме тому, актуальність теми диктується тими обставинами, що теоретичними питаннями та практичними навичками, які розглядаються та засвоюються на занятті, повинен володіти лікар будь-якої спеціальності для надання невідкладної допомоги хворим з вищезазначеними травмами, що в подальшому може врятувати пацієнту життя. Сучасні статистичні дані вказують, що частота переломів та вивихів кісток складає 10% усіх травматичних ушкоджень. Більшість переломів та вивихів припадає на самий працездатний вік – від 20 до 40 років. Розподіл переломів в залежності від локалізації: переломи верхньої кінцівки і плечового пояса складає 52 %, нижньої – 26 %, кісток тулуба – 18 %, решта – 4 % (переломи кісток черепа і обличчя). Травматичні вивихи зустрічаються в 1,5–3 % від усіх травматичних ушкоджень. Зустрічаються вивихи в 15–20 разів частіше серед чоловіків. Із суглобів верхньої кінцівки на першому місці знаходиться вивих в
плечовому суглобі (55–58 % всіх вивихів), далі вивих в ліктьовому суглобі (25–27 %), в п’ястково-фалангових та міжфалангових (7–9 %), а також в ключично-акроміальном (2–3 %) суглобах. Вивихи в суглобах нижніх кінцівок зустрічаються в середньому в 5– 6 % (кульшовий, гомілковостопний, колінний). Вивихи в суглобах тулуба зустрічаються в 3–8 % випадків по відношенню до всіх травматичних вивихів. 3.3Теоретичні питання до заняття :
- Визначення поняття «пошкодження», класифікація травм. Сучасні особливості травм?
- Закриті пошкодження м’яких тканин: визначення поняття, класифікація, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку, невідкладна допомога, принципи лікування?
- Синдром тривалого стиснення м’яких тканин: визначення, етіологія, патогенез, клініка, особливості діагностики, невідкладна допомога, принципи лікування?
- Закриті пошкодження черепа: визначення поняття, класифікація, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку?
- Струс головного мозку (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Забиття мозку (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Стиснення головного мозку (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Внутрішньочерепні гематоми (визначення, класифікація, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Особливості догляду за хворими з закритою травмою черепа? 10.Закриті пошкодження грудної клітки: визначення поняття, класифікація, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку? 11.Струс грудної клітки (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 12.Забиття грудної клітки (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 13.Стиснення грудної клітки (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 14.Ознаки пошкодження легень та плеври при закритих травмах грудної клітки: пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна емфізема (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Діагностика перелому ребер по рентгенограмах.
- Підібрати інструменти та засоби для проведення місцевого знеболення при переломі ребер.
- Клінічна та рентгенологічна діагностика пневмотораксу.
- Підібрати інструменти для проведення пункції плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі.
- Надання невідкладної допомоги хворому з напруженим пневмотораксом. 10.Клінічна та рентгенологічна діагностика гемотораксу. 11.Підібрати інструменти для проведення пункції та дренуваня плевральної порожнини при пнемо- та гемотораксі. 12.Клінічна та рентгенологічна діагностика пошкоджень органів черевної порожнини. 13.Підібрати інструменти для проведеня діагностичного лапароцентезу. 14.Діагностика переломів по рентгенограмам. 15.Накладання транспортних шин з підручних матеріалів, табельних шин Крамера, Дітеріхса, пневматичних шин, проведення аутоіммобілізації; 16.Інтерпретація рентгенограм; 17.Підбір інструментів та засобів для скелетного витягання кінцівок, хребта; 18.Підбір необхідних фіксаторів для інтрамедулярного, екстрамедулярного, позавогнищевого компресійно-дистракційного остеосинтезу. 19.Діагностика вивихів по рентгенограмам. 20.Вправлення вивихів різними методами. 21.Тимчасова зупинка кровотечі; 22.Виконання футлярних, провідникових новокаїнових блокад, внутрішньо-суглобових ін’єкцій при ушкодженні кінцівок; 23.Накладання асептичної пов’язки; 24.Клінічна та рентгенологічна діагностика пошкоджень органів черевної порожнини. 25.Підібрати інструменти для проведеня діагностичного лапароцентезу. 3.5 Зміст теми Травма – анатомічне чи функціональне ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психологічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій. Характер травми залежить від природи чинника, його інтенсивності, точки прикладання, тривалості дії, а також
функціонального стану самого організму людини в момент травми. Травми поділяють на відкриті (супроводжуються порушенням цілісності зовнішніх покривів організму) та закриті. У свою чергу відкриті ушкодження щодо порожнин можна розділити на непроникаючі та проникаючі в порожнини тіла (черевну, грудну, череп). На підставі кількості одержаних ушкоджень розрізняють одиничну, множинну (політравму), яка поділяється на поєднану, комбіновану та численні травми. Одинична травма – пошкодження однієї ділянки тіла незалежно від кількості уражених тканин. Численні травми – це ушкодження багатьох ділянок тіла в межах однієї якоїсь системи або органів у одній порожнині. Поєднаними називаються пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах чи пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату. Комбінованими називаються такі пошкодження, які зумовлені дією різних агентів, що травмують: механічними, термічними, радіаційними тощо. Травматизм – це травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають в однакових умовах праці, побуту та середовища. Травматизм поділяють на виробничий та невиробничий. Такий розподіл має важливий соціальний та юридичний аспекти. Якщо невиробничий травматизм є нещастям постраждалого, то при виробничій травмі певну частку вини несе виробництво, де вона виникла. Виробничий травматизм найчастіше є наслідком недотримання правил техніки безпеки на виробництві. В залежності від діяльності, за умов якої була отримана травма, розділяють сільськогосподарський, промисловий, транспортний, військовий, побутовий та спортивний травматизм. Закриті ушкодження м'яких тканин. До закритих ушкоджень м'яких тканин належать: забиття, розтягнення, розрив, струс. Забиття (соntusio) - закрите механічне ушкодження тканин без явного порушення їх анатомічної цілості. Ступінь важкості ушкодження залежить від сили удару, захищеності цієї частини тіла одягом, підшкірною жировою клітковиною. Перша допомога при забитті: холод на місце забиття (рушник, змочений холодною водою, пухир із льодом), підвищене положення ушкодженої частини тіла, накладання стискаючої пов'язки. При значному забитті слід здійснити іммобілізацію забитої кінцівки підручними засобами. Якщо гематома велика і є переконання, що не пошкоджена велика судина, її пунктирують, видаляють кров, вводять антибіотики, після чого накладають тугу пов'язку. У разі нагноєння гематоми, гнояк розтинають. Розтягнення (distorsio). Це ушкодження м'яких тканин під дією сили розтягу за межі еластичності без порушення їх анатомічної цілості. Розтягнення звичайно виникає при різкому раптовому русі. Лікування у разі розтягнення таке саме, як у разі забиття. Розрив (ruptio, ruptura) спричинюється не безпосереднім впливом чинника травми на тіло, а надмірним розтягненням тканин, яке перевищує межі їх еластичності і витривалості. Оскільки шкіра має велику кількість еластичних волокон і легко розтягується, частіше буває розрив м'язів, зв'язок, нервів, сухожилків. При неповному розриві м'яза виконують іммобілізацію кінцівки протягом 2-3 тижнів. При повному розриві лікування тільки оперативне - ушивання м'яза з наступною іммобілізацією кінцівки протягом 2-3 тижнів.
безпосередньо в ділянці травми, так і на протилежному боці (як наслідок протиудару). Можуть спостерігатися розриви капілярів, дрібні крововиливи в тканину мозку або субарахноїдальний простір, іноді – значне руйнування мозкової тканини. Дрібні крововиливи швидко розсмоктуються, осередки некрозу заміщуються рубцевою тканиною. На тяжкість перебігу забиття мозку впливають такі чинники, як: наслідки струсу мозку, який супроводжує забиття, поява осередків ураження мозку, клінічна картина яких залежить від локалізації, раптове переміщення речовини мозку в протилежний бік і забиття об черепну коробку. У клінічній картині забиття мозку розрізняють три ступені: легкий, середній і важкий. При цьому один ступінь може переходити в інший. За легкого ступеня хворий втрачає свідомість на короткий час (до 1 год). Після повернення до тями з’являються запаморочення, шум у вухах, нудота, ретроградна амнезія. Всі зазначені порушення швидко минають. Середній ступінь забиття характеризується втратою свідомості на кілька годин, ретроградною амнезією. Хворі нерухомі, очі часто розплющені, реакція на світло знижена, зіниці звужені. У деяких випадках, навпаки, спостерігається збудження. Пульс сповільнений, рефлекси знижені, наявне блювання. Температура тіла нормальна або знижена. У цій стадії чітко виражені ознаки локального пошкодження мозку: афазія, що минає, парез тощо. Шкіра бліда, дихання поверхневе. Поступово стан хворого нормалізується. При тяжкому ступені забиття мозку стан непритомності може тривати кілька діб. Потерпілий тривалий час перебуває у коматозному стані. Зіниці розширені, не реагують на світло. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс сповільнений, дихання поверхневе. Спинномозкові рефлекси пригнічені, присутні ознаки локального пошкодження мозку: парез, параліч, порушення функції життєво важливих органів. Паралічу або парезу може й не бути, якщо осередок некрозу локалізується в “німій” зоні кіркової речовини. Тривалий час після травми зберігається ретроградна амнезія, спостерігається антеградна амнезія, коли хворий не пам’ятає подій, які були після травми. Наявні симптоми подразнення мозкових оболонок (ригідність потиличний м’язів, позитивний симптом Керніга: у хворого, який лежить, важко зігнути й розігнути ногу в кульшовому і колінному суглобах, при цьому в кульшовому суглобі згинається друга нога). Зникають рогівкові рефлекси, відзначаються ознаки ураження черепних нервів (окорухового, трійчастого, лицевого, слухового). Несприятливою діагностичною ознакою є утруднене ковтання. Тяжкість клінічної картини забиття мозку залежить від локалізації ділянок ушкодження. Найтяжчий перебіг має забиття у разі розташування патологічного осередку в основі мозку, діенцефальній ділянці. Забиття стовбуру мозку та мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми при явищах коми. У разі легших форм забиття мозку через кілька годин або діб сопорозний стан переходить у сонливий. У хворих сплутана свідомість, руховий неспокій, галюцинації, марення. Опритомнівши, вони скаржаться на сильний головний біль, амнезію. Тяжким ускладненням забиття мозку (як і інших закритих травм черепа) є його набряк. Частіше причиною останнього є тромбоз перенаповнених мозкових судин. Набряк може бути місцевим і загальним. Місцевий набряк буває рідше і обмежується
зонами мозку у сусідстві із зовнішньо- та внутрішньомозковими гематомами й контузіями. Легкий ступінь забиття мозку, як правило, закінчується одужанням пацієнта. Йому забезпечують спокій мінімум на 7-8 діб. При середньому ступені забиття хворий потребує бережного транспортування у найближчий лікувальний заклад. Йому потрібен постільний режим протягом 14-20 діб. Медикаментозне лікування та особливості догляду за пацієнтами з легким та середнім ступенями забиття мозку аналогічні терапії струсу мозку. При тяжкому ступені забиття мозку хворий потребує суворого постільного режиму протягом 1-2 міс. Базисну терапію, при виражених ознаках підвищення внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювання, брадикардія) доповнюють спинномозковими пункціями з одноразовим випусканням 5-10 мл спинномозкової рідини, яка іноді містить кров. Гарні результати дає вливання альбуміну, концентрованої плазми. З метою профілактики менінгіту велику увагу приділяють антибактеріальній терапії. Стиснення головного мозку (compressio cerebri) спостерігається значно рідше, має тяжкий перебіг і в більшості випадків потребує негайного оперативного втручання. До стиснення мозку можуть привести перелом кісток черепа із вдавленням відламків, внутрішньочерепні гематоми, набряк мозку. Частіше причиною стиснення є гематома. Останні бувають епі- або екстрадуральними (1-4% травм), субдуральними (4-13%), субарахноїдальними (42%), інтрацеребральними та інтравентрикулярними. Перші два види гематом мають обмежений характер, останні – розлитий. Наявність у гематомі, особливо епідуральній, 50 мл крові може призвести до стиснення мозку і порушення його функцій. Тривале стиснення мозку або стискання судин і пов’язаного з цим порушення кровопостачання може бути причиною дегенеративних змін у клітинах кіркової речовини та атрофії останніх. Утворення гематоми може зумовити розлад циркуляції спинномозкової рідини. Для клінічної картини стиснення мозку гематомою, особливо епідуральною при пошкодженні середньої мозкової артерії, характерний “світлий” проміжок між моментом травми і появою перших клінічних проявів. Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно. Він чітко висловлює скарги, що характеризують клінічну картину струсу або забиття мозку. Тривалість “світлого” проміжку залежить від інтенсивності та локалізації кровотечі: коротким (від кількох годин до 2 діб) він буває у разі епідуральної гематоми, тривалішим (до кількох діб) – у разу субдуральної або субарахноідальної кровотечі. Що швидше формується гематома, то коротший “світлий” проміжок. Після цього проміжку з’являються перші симптоми стиснення мозку: сильний головний біль, повторне блювання. Хворі неспокійні, збуджені, у них порушується сон, з’являються галюцинації. Свідомість спочатку зберігається, з часом похмурий стан переходить у кому. Загальномозкові симптоми поєднуються з місцевими. Частота дихання досягає 40-60 за хв, іноді за типом Чейна-Стокса. Виражена брадикардія – пульс 40-60 за хв, артеріальний тиск підвищується. Температура тіла – 39-40 оС. Важливим клінічним симптомом є анізокорія: розширення зіниці на боці ураження до повної втрати реакції на світло, птоз. Нерухомість зіниць з їх звуженням свідчить про ушкодження стовбуру мозку.
У легких випадках ці прояви минають протягом кількох годин, у тяжких – тривають довше, іноді можуть закінчитися смертю. Причиною їх є розлади функції блукаючого і грудного відділу симпатичного нервів. Це призводить до порушення кровообігу з переповненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку. У разі легкого ступеня струсу грудної клітини хворий не потребує особливого лікування (постільний режим протягом 2-3 діб, зігрівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують постільний режим, знеболювальні засоби (ненаркотичні та наркотичні анальгетики), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосимпатична новокаїнова блокада 0,25% розчином новокаїну. Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твердий предмет. Забиття грудної клітки може обмежитись лише пошкодженням м’яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м’язів), що супроводжується появою болючої припухлості на ділянці грудної стінки. Болючість посилюється під час пальпації і глибокого вдиху. Тяжкий перебіг мають забиття грудної клітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше пошкоджуються легені, плевра, рідше – серце, бронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження легень і плеври є пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна або медіастинальна емфізема. Пневмоторакс (pneumothorax) – нагромадження в плевральній порожнині повітря, яке надходить туди з легень і бронхів. У разі попадання повітря в плевральну порожнину легеня спадається і не функціонує. Крім цього може з’явитися “дрижання” або “тремтіння” середостіння, що значно порушує центральний кровообіг. Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. У разі закритого пневмотораксу повітря, раз надійшовши в плевральну порожнину, більше туди не надходить (і не виходить з неї). Отвір, через який воно ввійшло, закривається, а повітря з часом розсмоктується. У разі відкритого пневмотораксу повітря через отвір у бронху або легеневій тканині під час вдиху надходить у плевральну порожнину, а під час видиху виходить з неї. Плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. Відкритий пневмоторакс часто супроводжується інфікуванням плевральної порожнини і розвитком гнійного плевриту. Найтяжчий перебіг має клапанний пневмоторакс. Він призводить до нагромадження повітря у плевральній порожнині. В місці розриву бронха чи легеневої тканини утворюється клапан, який відкривається лише в один бік – у бік плевральної порожнини. Нагромадження повітря в плевральній порожнині стискає легеню, зміщує середостіння, стискає протилежну легеню. Все це призводить до різкого порушення вентиляції легень. Цей вид пневмотораксу називають ще напруженим. Клінічна картина пневмотораксу характеризується вираженою задишкою (дихання поверхневе, 30-40 за хв), ціанозом шкіри, прискоренням пульсу. Пошкоджений бік грудної клітки не бере участі в акті дихання, западає. Перкуторно над легенями вислуховується коробковий звук, під час аускультації відзначається ослаблення дихальних шумів. При рентгенологічному дослідженні в плевральній порожнині на боці травми виявляють повітря, ателектаз легені і зміщення середостіння в здоровий
бік. Тяжку клінічну картину дає клапанний пневмоторакс. Наявні виражені розлади гемодинаміки і вентиляції легень. Наростає задишка, аж до асфіксії, спостерігається тахікардія, підшкірна і медіастинальна емфізема. Закриті форми пневмотораксу особливого лікування не вимагають. Хворому призначають постільний режим, іммобілізують ділянку перелому ребер, вводять серцеві препарати, речовини, які тамують кашель. У разі відкритого пневмотораксу виконують торакотомію, знаходять розірвану тканину легені чи бронха і зашивають її, переводячи відкритий пневмоторакс в закритий. На велику увагу заслуговує клапанний пневмоторакс. Перша допомога полягає в тому, аби перетворити клапанний пневмоторакс на відкритий. Для цього на боці ураження (в другому міжребір’ї по середньоключичній лінії) товстою голкою або троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. У стаціонарі до голки приєднують трубку з системою активної аспірації повітря з плевральної порожнини. Дренаж діятиме доти, поки отвір у легенях чи бронху не закриється. Якщо цього не станеться, вдаються до торакотомії і зашивання рани легені чи бронха. Гемоторакс ( haemаthorax) характеризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. Остання може надходити з розірваних судин грудної стінки чи легені. Спочатку кров згортається, а потім розріджується за рахунок фібринолізу. Кровотеча в плевральну порожнину триває доти, доки за рахунок вилитої крові не врівноважиться тиск між просвітами пошкодженої легеневої судини та плевральною порожниною. Коли це настає, утворюється своєрідний тампон, який стискає легеню і кровоточиві судини. В залежності від кількості крові, яка вилилась в плевральну порожнину, гемоторакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (понад 1000 мл крові). Клінічна картина гемотораксу характеризується частим слабким пульсом, зниженням артеріального тиску, прискореним диханням, блідістю шкіри та слизових оболонок, холодним потом, анемією. Хворі скаржаться на біль у травмованій частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість як наслідок скупчення крові у плевральній порожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здоровий бік. Рентгенологічно відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки. Протягом перших 3-6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується температура тіла. Тривале підвищення температури тіла (до 38-39оС) може свідчити про інфікування плевральної порожнини. Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникненню гнійного плевриту. Якщо розрив судини супроводжується пошкодженням бронха, то в харкотинні можуть бути домішки крові. Легкий гемоторакс не вимагає особливого лікування. Протягом 7-10 діб кров всмоктується. У разі середнього і масивного гемотораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Методика пункції у 7-8 міжребер’я по задньоаксілярній лінії – проведення голки повільно до супротиву переламаного ребра по верхньому краю нижче розташованого
виникнення підшкірної емфіземи та проведення відповідного оперативного чи консервативного лікування. Медіастинальна емфізема (emphisema mediastini) буває внаслідок травми грудної клітки з одночасним пошкодженням трахеї або бронхів. У такому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка її оточує, проникає у переднє або заднє середостіння. Діагностика медіастинальної емфіземи (особливо заднього медіастинального простору) за відсутності підшкірної емфіземи складна. Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричиняючи задишку, ціаноз, частий, слабкого наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогресує. Вени шиї і верхніх кінцівок переповнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику увагу приділяють рентгенологічним дослідженням. Так, на рентгенограмі помітні розширення тіні середостіння і нагромадження в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виникнути потреба в оперативному втручанні – медіастинотомії та пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікування полегшує інтубація трахеї. Протипоказана форсована штучна вентиляція легень, що може спричинити наростання емфіземи. Стиснення грудної клітки (compressio thoracis). Цей вид травми частіше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірських порід, землетрусів). Наслідком цього є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. Клінічна картина характеризується появою на голові, шиї, верхній половині грудної клітки, слизових оболонках, м’якому піднебінні, кон’юнктиві, склерах, у слуховому проході, на барабанній перетинці крововиливів (петехій та екхімозів), як наслідок розривання дрібних вен. Верхня половина тіла вище плечового поясу стає ціанотичною. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холодним потом, спостерігається виражена задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску. Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболювальних, серцевих засобів. Перелом ребер (fractura costae) виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спостерігається у 67% випадків при закритих травмах грудної клітки. Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний “реберний клапан” з парадоксальними рухами. Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парієтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемотораксу і підшкірної емфіземи. Клінічна картина перелому ребер характеризується появою різкого болю, що посилюється при глибокому вдиху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі числених переломів відзначається її деформація. Під час пальпації можна виявити симптом крепітації. У ділянці перелому можуть виникнути набряк і синець.
Численні переломи ребер супроводжуються тяжкими дихальними й циркуляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер посідає рентгенологічне дослідження. При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади. Міжреберна блокада показана при переломах 3-5 ребер, що обумовлюють погіршення вентиляції легень через різку болючість при диханні. Використовують 0,25-0,5% розчин новокаїну або тримекаїну, лідокаїну. Для пролонгування і посилення знеболюючого ефекту використовують суміш 2% розчину лідокаїну або тримекаина (7 мл), 1% розчину димедролу (1 мл), гідрокортизону (50 мг) і поліглюкіну або реополіглюкіну (10 мл). Високу ефективність і значною тривалістю аналгезії володіє спирт-новокаїнова міжреберна блокада місць переломів ребер у співвідношенні 1:10 в кількості 50-60мл. Для неї застосовують суміш 2% розчину новокаїну і 96% етилового спирту. Для проведення блокади місця переломів ребер визначають пальпаторно, приблизно на 3- см до заду від місця перелому ближче до нижнього краю ребра виконують прокол голкою до упору в кістку. Потім кінець голки зміщують донизу, поглиблюють на 3- мм, переводячи її в горизонтальне положення, просувають ще на 2-3 мм і безпосередньо під край ребра вводять 2-3 мл суміші. У разі численних переломів можуть застосовуватися паравертебральні або вагосимпатичні блокади. Паравертебральна новокаїнова блокада міжреберних нервів показана при множинних подвійних переломах ребер. Положення хворого на здоровому боці або сидячи. Дещо латеральніше паравертебральної лінії під кожне ребро, периферичні відділи яких зламані, а також на одне ребро вище і нижче пошкоджених вводять по 6 8 мл 1% розчину новокаїну, як і при звичайній міжреберній блокаді, додаючи для пролонгування знеболюючого ефекту по 2 мл спирту. Паравертебральна новокаїнова блокада спинномозкових нервів показана при множинних подвійних переломах ребер, особливо їх задніх відділів; переломах поперечних відростків і тіл хребців; гострому радикуліті (люмбаго). Потерпілий лежить на здоровому боці або сидить. На 2-3 см вліво або вправо від остистого відростка відповідного хребця перпендикулярно до шкіри проводять голку у напрямку до поперечного відростка хребця до упору в нього. Вводять 15 - 20 мл 0,5% розчину новокаїну, який омиває спинномозкової нерв, його гілки: задню, міжреберну і сполучну з симпатичним стовбуром. Протягом 4-5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові, відхаркуючі препарати, дихальну гімнастику, оксигенотерапію. Переламане ребро зростається протягом 3-4 тижнів. Іммобілізацію чи оперативне втручання застосовують лише при численних переломах ребер з флотацією ділянки грудної стінки. Закриті пошкодження живота можуть призводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжуватися пошкодженням порожнистих (кишечник, шлунок, сечовий міхур) або паренхіматозних (селезінка, печінка) органів. Пошкодження паренхіматозних органів супроводжуються кровотечою у черевну порожнину із швидким розвитком картини гострої анемії, геморагічного шоку. Порушення цілості порожнистих органів призводить до швидкого розвитку
В. В залежності від локалізації переломи діляться на епіфізарні (внутрішньосуглобові), метафізарні (білясуглобові), діафізарні та комбіновані. Діафізарні переломи можуть бути в верхній, середній і нижній третині. В дитячому віці перелом може наступити в ділянці росткового хряща – це епіфізеоліз , в ділянці діафізу, без суттєвого зміщення відламків – підокісткові переломи (переломи за типом “зеленої гілки”). У дорослих метафізарні переломи можуть бути компресійними. Г. Переломи кісток можуть бути одиничні, множинними, поєднані та комбіновані. До множинних відносять переломи одночасно декількох кісток скелету, які відносяться до однієї опорно-рухової системи (переломи гомілки та стегна); до поєднаних – ушкодження, які локалізуються одночасно в різних системах (черепно- мозкова травма і перелом, травма органів живота з переломами кісток тазу); комбіновані – одночасна дія на тканини людини різних етіологічних ушкоджуючи факторів (іонізуюче випромінювання з переломами кісток). Д. В залежності від розміщення площини і наявності уламків діафізарні переломи діляться на: поперечні, косі, гвинтові, змішані; скалкові (великі, дрібноскалкові переломи); подвійні і більше разові переломи. При поперечних переломах площина проходить поперек вісі діафіза кістки. Гвинтоподібні переломи виникають при скручуванні кістки. Площина перелому нагадує спіраль. Механізм виникнення перелому. Механізм перелому – прямий та непрямий – залежить від характеру дії зовнішньої сили. При прямій травмі перелом виникає на місці дії зовнішньої сили, при непрямій – точка прикладання зовнішньої сили знаходиться далеко від місця перелому. В залежності від структури кістки та напрямку дії травмуючої сили розрізняють: а) відривні переломи – це частіше плоскі кістки або апофізи кісток в місцях прикріплення зв’язок (хребці), прикріплення сухожилків (п’яткова кістка в ділянці прикріплення ахілесового сухожилка, горбик великогомілкової кістки), в місці прикріплення власної зв’язки надколінника; б) стиснуті (компресійні) переломи, як правило губчатої структури: епіметафізарних ділянок довгих та коротких кісток; в) пряме прикладання механічної сили викликає поперекові, скалкові та змішані переломи (сюди можна віднести роздроблені переломи); г) непряме прикладання сили викликає переломи протягом кістки – косі, гвинтові (спіральні). Стосовно переломів хребців можуть бути розривні, здавлені чи стиснуті переломи тіл хребців. Види зміщень кісткових уламків. Зміщення уламків (dislocatio) буває первинним, під впливом ушкоджуючої сили і вторинним – за рахунок скорочення м’язів, при неправильному транспортуванні потерпілого, при відсутності або неякісній транспортній іммобілізації. Розрізняють зміщення уламків: по ширині (dislocatio ad latus): уламки розходяться в сторони; по довжині (dislocatio ad longitudineum): уламки зміщуються по повздовжній вісі кінцівки внаслідок скорочення м’язів; під кутом (dislocatio ad axis), коли між уламками утворюється кут; по периферії (dislocatio ad periferiam), проходить внаслідок повороту
одного уламка кістки навколо своєї осі. Утворення кісткового мозолю, зрощення кістки. І стадія катаболізму тканинних структур, диференціації і проліферації клітинних структур. Гіпоксія (первинна) виникає внаслідок ушкодження судин, (вторинна) – внаслідок набряку тканин, що приводить до метаболічного ацидозу, некробіозу ушкоджених і неушкоджених остеоцитів, проміжної речовини, демінералізації, утворенню біологічно активних речовин, генетичних індукторів, гормонів. Це сприяє репродукції і проліферації спеціалізованих клітинних елементів (остеобластів, хондробластів, фібробластів). ІІ стадія – утворення та диференціація тканинних структур. Остеоцити, хондроцити, фібробласти синтезують колагенові волокна, проміжну тканину. Таким чином, утворюється кісткова, хондроїдна, волокниста сполучна тканина. Перебіг другої стадії залежить від загальних та місцевих умов: стану потерпілого, супутніх захворювань, якості співставлення уламків, їх нерухомості, відновлення капілярного кровообігу. ІІІ стадія – одночасно в ділянку тканини, що утворилася, проростають капіляри, навколо яких формується кісткова тканина (остеобласти), яка має вигляд губчатої ангіогенної кісткової структури. Відновлюється аеробний процес, зменшується кількість біологічно активних речовин (гістамін, брадикінін, серотонін), вирівнюється онкотичний тиск, збільшується синтез білка, наростає мінералізація колагенових фібрил. ІV стадія – судини запустівають, йде формування кісткових пластин, кістково- мозкового каналу, окістя, ендосту, кортикального шару під фізіологічним тиском м’язів, дозованим силовим навантаженням, тобто перебудова первинного регенерату і реституція кістки. В залежності від умов в ділянці перелому можуть бути 4 типа зрощення кістки: первинне зрощення, хрящове, фіброзне та змішане. Цьому сприяють загальні та місцеві причини. Загальні чинники : хронічні захворювання, авітаміноз (D-авітаміноз), період реконвалесценції, гіпоксія в високогірних районах, множинність травм, комбіновані ураження, анемія, ендокринні розлади (цукровий діабет, аденома паращитоподібних залоз, вагітність, базедова хвороба та ін.). Місцеві чинники : нестабільне співставлення уламків, відсутність контакту між уламками або їх вторинне зміщення, інтерпозиція тканин, значне ушкодження навколишніх м’яких тканин, судин, нервів, раннє навантаження на ангіогенну кісткову мозоль, захворювання судин. Клінічна картина. До імовірних симптомів відносяться: біль, припухлість, деформація, порушення функції, крововиливи. Біль – постійна ознака перелому, посилюється при зміні положення кінцівки і зменшується при наданні спокою. Біль іноді є вирішальною ознакою при переломах ребер, малогомілкової кістки, кісток кисті тощо. Деформація в ділянці перелому буває іноді значною з укороченням кінцівки, а при переломах під окістям, компресійних переломах її зовсім може не бути. Крім зміщення кісткових уламків деформація може бути обумовлена крововиливом в тканини, запальним ексудатом, пошкодженням м’яких тканин.
