Download Polytrauma. Traumatic shock. Methodological recommendations and more Study Guides, Projects, Research General Surgery in PDF only on Docsity!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ № «Затверджено» на методичній нараді кафедри від 29 серпня 2022 р., протокол № Завідувач кафедри д.мед.н., професор __________________ О.Ю. Іоффе МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Навчальна дисципліна Загальна хірургія, в тому числі сестринська практика та базові медичні навички в хірургічному відділенні Модуль № 3 Сестринська практика, базові медичні навички в хірургічному відділенні Змістовний модуль 9 Травматизм та ушкодження. Десмургія. Хірургічна інфекція. Змертвіння. Політравма. Синдром тривалого стиснення. Перша медична допомога. Тема заняття № Політравма. Травматичний шок. Синдром тривалого стиснення. Курс Третій Факультет Медичний №1 та №4, ФПЗСУ Київ 2022
1.КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:
Визначати різні види травматизму. Діагностувати ушкодження м’яких тканин, черепа, грудної клітки, органів черевної порожнини. Демонструвати заходи першої медичної допомоги постраждалим із різними видами ушкоджень. Узагальнити правила транспортування постраждалих із пошкодженнями м’яких тканин, черепа, грудної клітки, органів черевної порожнини. 2.БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ: Назви попередніх дисциплін Отримані навики Анатомія людини Описати особливості будови та взаєморозташування тканин та органів в організмі людини. Фізіологія Описати особливості функціонування органів, систем та окремих тканин в організмі людини. Біологічна хімія Визначати хімічну структуру речовин, що входять до складу біологічних тканин та наслідки їх взаємодії в процесі функціонування організму. Біологічна фізика Визначати та ідентифікувати параметри чинників фізичної дії, що можуть спричиняти пошкоджуючий ефект на тканини організму. Мікробіологія Описати основні групи та властивості бактеріальної флори.
3. ОРГАНІЗАЦІЯ ЗМІСТУ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ 3 .1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття: Термін Визначення Trauma Анатомічне чи функціональне ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психологічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій. Commotio Струс Contusio Забиття Compressio Стиснення Distorsio Розтягнення Raptio Розрив
обставинами, що теоретичними питаннями та практичними навичками, які розглядаються та засвоюються на занятті, повинен володіти лікар будь-якої спеціальності для надання невідкладної допомоги хворим з вищезазначеними травмами, що в подальшому може врятувати пацієнту життя. 3.3Теоретичні питання до заняття :
- Визначення поняття «пошкодження», класифікація травм. Сучасні особливості травм?
- Закриті пошкодження м’яких тканин: визначення поняття, класифікація, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку, невідкладна допомога, принципи лікування?
- Синдром тривалого стиснення м’яких тканин: визначення, етіологія, патогенез, клініка, особливості діагностики, невідкладна допомога, принципи лікування?
- Закриті пошкодження черепа: визначення поняття, класифікація, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку?
- Струс головного мозку (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Забиття мозку (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Стиснення головного мозку (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Внутрішньочерепні гематоми (визначення, класифікація, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
- Особливості догляду за хворими з закритою травмою черепа? 10.Закриті пошкодження грудної клітки: визначення поняття, класифікація, етіологічні чинники виникнення, патогенетичні механізми розвитку? 11.Струс грудної клітки (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 12.Забиття грудної клітки (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 13.Стиснення грудної клітки (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 14.Ознаки пошкодження легень та плеври при закритих травмах грудної клітки: пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна емфізема (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 15.Переломи ребер (класифікація, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 16.Особливості догляду за хворими з закритою травмою грудної клітки? 17.Закриті пошкодження черевної стінки: (визначення, патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)?
18.Закриті пошкодження паренхіматозних органів черевної порожнини: (патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 19.Закриті пошкодження порожнинних органів черевної порожнини: (патогенез, клініка, діагностика, невідкладна допомога, принципи лікування)? 20.Особливості догляду за хворими з закритою травмою живота? 21.Численні, поєднані, комбіновані пошкодження (визначення, особливості клініки та діагностики, невідкладна допомога, принципи лікування)? 3.4 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті :
- Клінічна діагностика та невідкладна допомога при закритих пошкодженнях м’яких тканин (забиття, розтягнення, струсу, стиснення, розриву).
- Клінічна діагностика та невідкладна допомога при закритих пошкодженнях черепа (струсу, забиття та сдавлення мозку).
- Підібрати інструменти та засоби для проведення спинномозкової пункції.
- Клінічна диференційна діагностика підшкірної, підапоневротичної, піднадкістної та внутрішньочерепних гематом.
- Діагностика перелому ребер по рентгенограмах.
- Підібрати інструменти та засоби для проведення місцевого знеболення при переломі ребер.
- Клінічна та рентгенологічна діагностика пневмотораксу.
- Підібрати інструменти для проведення пункції плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі.
- Надання невідкладної допомоги хворому з напруженим пневмотораксом. 10.Клінічна та рентгенологічна діагностика гемотораксу. 11.Підібрати інструменти для проведення пункції та дренуваня плевральної порожнини при пнемо- та гемотораксі. 12.Клінічна та рентгенологічна діагностика пошкоджень органів черевної порожнини. 13.Підібрати інструменти для проведеня діагностичного лапароцентезу. 3.5 Зміст теми Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями
Травматизм – це травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають в однакових умовах праці, побуту та середовища. Травматизм поділяють на виробничий та невиробничий. Такий розподіл має важливий соціальний та юридичний аспекти. Якщо невиробничий травматизм є нещастям постраждалого, то при виробничій травмі певну частку вини несе виробництво, де вона виникла. Виробничий травматизм найчастіше є наслідком недотримання правил техніки безпеки на виробництві. В залежності від діяльності, за умов якої була отримана травма, розділяють сільськогосподарський, промисловий, транспортний, військовий, побутовий та спортивний травматизм. Закриті ушкодження м'яких тканин. До закритих ушкоджень м'яких тканин належать: забиття, розтягнення, розрив, струс. Забиття (соntusio) - закрите механічне ушкодження тканин без явного порушення їх анатомічної цілості. Ступінь важкості ушкодження залежить від сили удару, захищеності цієї частини тіла одягом, підшкірною жировою клітковиною. Перша допомога при забитті: холод на місце забиття (рушник, змочений холодною водою, пухир із льодом), підвищене положення ушкодженої частини тіла, накладання стискаючої пов'язки. При значному забитті слід здійснити іммобілізацію забитої кінцівки підручними засобами. Якщо гематома велика і є переконання, що не пошкоджена велика судина, її пунктирують, видаляють кров, вводять антибіотики, після чого накладають тугу пов'язку. У разі нагноєння гематоми, гнояк розтинають. Розтягнення (distorsio). Це ушкодження м'яких тканин під дією сили розтягу за межі еластичності без порушення їх анатомічної цілості. Розтягнення звичайно виникає при різкому раптовому русі. Лікування у разі розтягнення таке саме, як у разі забиття. Розрив (ruptio, ruptura) спричинюється не безпосереднім впливом чинника травми на тіло, а надмірним розтягненням тканин, яке перевищує межі їх еластичності і витривалості. Оскільки шкіра має велику кількість еластичних волокон і легко розтягується, частіше буває розрив м'язів, зв'язок, нервів, сухожилків. При неповному розриві м'яза виконують іммобілізацію кінцівки протягом 2-3 тижнів. При повному розриві лікування тільки оперативне - ушивання м'яза з наступною іммобілізацією кінцівки протягом 2-3 тижнів. Струс (сommotio) - закрите механічне ушкодження окремих органів і тканин, яке характеризується порушенням їх функції без грубих морфологічних змін. Клінічні ознаки струсу полягають переважно у порушенні функції ушкоджених органів і тканин, що супроводжується незначним болем. Стискання (соmрresіо). При цьому виді ушкодження м'які тканини притискаються до твердого предмета або ж стискаються між двома твердими предметами. У разі стискання м’яких тканин, особливо кінцівок, розвивається небезпечне ускладнення, відоме під назвою синдрому тривалого стиснення. До закритої черепно-мозкової травми належить пошкодження мозкової тканини без порушення цілості покриву голови. Патогенез закритої черепно-мозкової травми полягає не лише в безпосередньому пошкодженні мозку травмуючим агентом. Важливу роль відіграють нейродинамічні розлади у ЦНС, обумовлені судинними, лікворо-динамічними та ендокринно-
гуморальними порушеннями. Судини головного мозку реагують спочатку спазмом, а потім розширенням стінки і венозним застоєм. Підвищується або знижується тиск лікворної рідини, змінюється проникність гемато-енцефалічного бар’єру. Порушується гормональний баланс, водно-електролітний обмін, кровообіг, що призводить до гіпоксії мозку з ознаками набряку мозкової тканини. Значення має також механічна деформація мозку із забиттям останнього об кісткові виступи внутрішньої поверхні черепа, як наслідок протиудару. Ступінь ушкодження головного мозку залежить від площини, напрямку дії сили, її швидкості та величини. Оскільки мозок у порожнині черепа перебуває у підвішеному стані і може рухатися вперед і назад, у цей час як його рухи вбік обмежені, найнебезпечніші удари в передню і задню частини голови, бо вони призводять до найбільшого зміщення мозку. Ступінь вираженності закритого пошкодження мозкової тканини залежить від тяжкості травми і може характеризуватися струсом , забиттям чи стисненням мозку. Струс головного мозку (commotio cerebri) характеризується наявністю розладу молекулярних зв’язків в мозкових клітинах, порушенням функції вегетативних і вазомоторних підкіркових центрів, крово- та лімфообігу при відсутності макроскопічних органічних змін в мозковій тканині. Іноді в головному мозку виявляють точкові крововиливи. У деяких випадках струс мозку може ускладнитися його набряком. Клінічна картина струсу мозку характеризується короткочасною непритомністю, ретроградною амнезією (втратою пам’яті на події, що передували травмі), брадикардією, нудотою, блюванням, болем під час руху очних яблук. Після повернення до тями виникають скарги на головний біль, шум у вухах, безсоння. Діагноз виставляється на підставі клінічної картини пошкодження при відсутності змін, що свідчать про локальне пошкодження мозкової тканини і менінгеальних симптомів. При струсі мозку хворому показані постільний режим протягом 7-10 діб, холодні компреси на голову, заспокійливі, знеболювальні, антигістамінні, серцеві препарати. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини (20 мл 40% розчину глюкози або 20- мл 10% розчину натрію хлориду) для профілактики набряку мозку. Забиття мозку (contusio cerebri) травма головного мозку, що характеризується наявністю макроскопічних осередків пошкодження. Останні можуть локалізуватися як безпосередньо в ділянці травми, так і на протилежному боці (як наслідок протиудару). Можуть спостерігатися розриви капілярів, дрібні крововиливи в тканину мозку або субарахноїдальний простір, іноді – значне руйнування мозкової тканини. Дрібні крововиливи швидко розсмоктуються, осередки некрозу заміщуються рубцевою тканиною. На тяжкість перебігу забиття мозку впливають такі чинники, як: наслідки струсу мозку, який супроводжує забиття, поява осередків ураження мозку, клінічна картина яких залежить від локалізації, раптове переміщення речовини мозку в протилежний бік і забиття об черепну коробку. У клінічній картині забиття мозку розрізняють три ступені: легкий, середній і важкий. При цьому один ступінь може переходити в інший. За легкого ступеня хворий втрачає свідомість на короткий час (до 1 год). Після повернення до тями з’являються запаморочення, шум у вухах, нудота, ретроградна амнезія. Всі зазначені порушення швидко минають. Середній ступінь забиття
концентрованої плазми. З метою профілактики менінгіту велику увагу приділяють антибактеріальній терапії. Стиснення головного мозку (compressio cerebri) спостерігається значно рідше, має тяжкий перебіг і в більшості випадків потребує негайного оперативного втручання. До стиснення мозку можуть привести перелом кісток черепа із вдавленням відламків, внутрішньочерепні гематоми, набряк мозку. Частіше причиною стиснення є гематома. Останні бувають епі- або екстрадуральними (1-4% травм), субдуральними (4-13%), субарахноїдальними (42%), інтрацеребральними та інтравентрикулярними. Перші два види гематом мають обмежений характер, останні – розлитий. Наявність у гематомі, особливо епідуральній, 50 мл крові може призвести до стиснення мозку і порушення його функцій. Тривале стиснення мозку або стискання судин і пов’язаного з цим порушення кровопостачання може бути причиною дегенеративних змін у клітинах кіркової речовини та атрофії останніх. Утворення гематоми може зумовити розлад циркуляції спинномозкової рідини. Для клінічної картини стиснення мозку гематомою, особливо епідуральною при пошкодженні середньої мозкової артерії, характерний “світлий” проміжок між моментом травми і появою перших клінічних проявів. Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно. Він чітко висловлює скарги, що характеризують клінічну картину струсу або забиття мозку. Тривалість “світлого” проміжку залежить від інтенсивності та локалізації кровотечі: коротким (від кількох годин до 2 діб) він буває у разі епідуральної гематоми, тривалішим (до кількох діб) – у разу субдуральної або субарахноідальної кровотечі. Що швидше формується гематома, то коротший “світлий” проміжок. Після цього проміжку з’являються перші симптоми стиснення мозку: сильний головний біль, повторне блювання. Хворі неспокійні, збуджені, у них порушується сон, з’являються галюцинації. Свідомість спочатку зберігається, з часом похмурий стан переходить у кому. Загальномозкові симптоми поєднуються з місцевими. Частота дихання досягає 40-60 за хв, іноді за типом Чейна-Стокса. Виражена брадикардія – пульс 40-60 за хв, артеріальний тиск підвищується. Температура тіла – 39-40 оС. Важливим клінічним симптомом є анізокорія: розширення зіниці на боці ураження до повної втрати реакції на світло, птоз. Нерухомість зіниць з їх звуженням свідчить про ушкодження стовбуру мозку. Виникає асиметрія м’язів обличчя. При епідуральній гематомі крові у спинномозковій рідині не буває. Субдуральні гематоми, виникають у разі розриву мозкових вен субдурального простору. Характеризуються, крім зазначеної вище клініки, тривалішим “світлим проміжком”, повільним стисненням мозку, наявністю менінгеальних симптомів та підвищенням тиску спинномозкової рідини (300-600 мм вод. ст.). Екстрадуральні, субдуральні, інтрацеребральні гематоми зумовлюють нормальне або ксантохромне забарвлення ліквору. У разі субарахноїдальної кровотечі в ньому виявляють ту чи іншу кількість крові. Уточнити діагноз, локалізацію гематоми та спостерігати за її динамікою допомагають ехоенцефалографія, комп'ютерна томографія, контроль за тиском спинномозкової рідини.
Для вироблення лікувальної тактики у разі стиснення мозку треба передусім з’ясувати його причину (локалізацію гематоми). Починають лікування із заходів, що спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску і боротьбу з ознаками пригнічення функції великого мозку і стовбура головного мозку. Призначають масивну дегідратаційну терапії: внутрішньовенне введення маніту, сечовини, ін’єкції лазіксу, трансфузії концентрованої плазми. Для зняття спазму судин мозку вводять еуфілін, но-шпу, дроперидол, проводять десенсибілізуючу терапію, для боротьби з ацидозом внутрішньовенно вводять 300-400 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату. При закритих черепно-мозкових травмах велику увагу треба приділити нормалізації серцево-легеневої діяльності. Якщо розлади дихання тривалі, показані трахеостомія, штучна вентиляція легень, оксигенотерапія. Невеликі субдуральні гематоми мають тенденцію до розсмоктування, а тому лікують їх консервативно (постільний режим, люмбальні пункцііії, дегідратаційна та розсмоктуюча терапія). У разі встановлення діагнозу обмеженої епідуральної чи субдуральної гематоми, неефективності консервативної терапії, наростання клінічних проявів, прогресування синдрому стиснення мозку показане оперативне лікування – трепанація черепа, видалення гематоми і перев’язування судини, яка кровоточить. Це можна зробити шляхом накладання фрезового отвору і розширення його до потрібних розмірів або вирізання над гематомою кістково-апоневротичного лоскута, а також ендоскопічно. Лікування субарахноїдальних кровотеч у більшості випадків консервативне: спокій, міхур з льодом на голову, кровоспинні препарати, обережні люмбальні пункції. Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її струсом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, грудини). Травма може бути одно- і двобічною. За ступенем тяжкості закриті травми грудної клітки діляться на легкі, середньої тяжкості і тяжкі. Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стиснення грудної клітки або падіння на груднину. Клінічні прояви аналогічні клініці травматичного шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, дихання прискорене, поверхневе. Іноді спостерігається непритомність, блювання. У легких випадках ці прояви минають протягом кількох годин, у тяжких – тривають довше, іноді можуть закінчитися смертю. Причиною їх є розлади функції блукаючого і грудного відділу симпатичного нервів. Це призводить до порушення кровообігу з переповненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку. У разі легкого ступеня струсу грудної клітини хворий не потребує особливого лікування (постільний режим протягом 2-3 діб, зігрівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують постільний режим, знеболювальні засоби (ненаркотичні та наркотичні анальгетики), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосимпатична новокаїнова блокада 0,25% розчином новокаїну. Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твердий предмет.
троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. У стаціонарі до голки приєднують трубку з системою активної аспірації повітря з плевральної порожнини. Дренаж діятиме доти, поки отвір у легенях чи бронху не закриється. Якщо цього не станеться, вдаються до торакотомії і зашивання рани легені чи бронха. Гемоторакс ( haemаthorax) характеризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. Остання може надходити з розірваних судин грудної стінки чи легені. Спочатку кров згортається, а потім розріджується за рахунок фібринолізу. Кровотеча в плевральну порожнину триває доти, доки за рахунок вилитої крові не врівноважиться тиск між просвітами пошкодженої легеневої судини та плевральною порожниною. Коли це настає, утворюється своєрідний тампон, який стискає легеню і кровоточиві судини. В залежності від кількості крові, яка вилилась в плевральну порожнину, гемоторакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (понад 1000 мл крові). Клінічна картина гемотораксу характеризується частим слабким пульсом, зниженням артеріального тиску, прискореним диханням, блідістю шкіри та слизових оболонок, холодним потом, анемією. Хворі скаржаться на біль у травмованій частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість як наслідок скупчення крові у плевральній порожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здоровий бік. Рентгенологічно відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки. Протягом перших 3-6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується температура тіла. Тривале підвищення температури тіла (до 38-39оС) може свідчити про інфікування плевральної порожнини. Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникненню гнійного плевриту. Якщо розрив судини супроводжується пошкодженням бронха, то в харкотинні можуть бути домішки крові. Легкий гемоторакс не вимагає особливого лікування. Протягом 7-10 діб кров всмоктується. У разі середнього і масивного гемотораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Методика пункції у 7-8 міжребер’я по задньоаксілярній лінії – проведення голки повільно до супротиву переламаного ребра по верхньому краю нижче розташованого ребра. Ця методика застосовується у випадку вільного гемотораксу. Так як у хірургічній практиці частіше зустрічається обмежений гемоторакс (і пневмоторакс теж) емпіємою плеври, то точку пункції краще вибирати на основі клінічних (місце укорочення перкуторного звуку) та рентгенологічних даних. Перед пункцією в ділянці проколу виконують інфільтрацію шкіри і підшкірної клітковини 0,5% розчином новокаїну до утворення “лимонної кірки”, далі лівою рукою фіксують шкіру, відтягують її по ребру донизу, а правою – вводять голку всередину по верхньому краю ребра. Голку довжиною 6–10 м (в залежності від товщини підшкірної клітковини, характеру ексудату) проводять на глибину 3–4 см, анестезуючи по ходу міжреберні м'язи. Раптовий біль свідчить про прокол парієтальної плеври. При проведенні пункції слід користуватися спеціальною голкою з краником або перехідною гумовою трубочкою, з'єднаною з голкою. Ця нескладна система дозволяє уникнути попадання
повітря в плевральну порожнину, вени легень, мозкові або коронарні артерії. Після аспірації порції плеврального вмісту гумову трубку пережимають, шприц від'єднують і випорожняють, після цього знову приєднують до трубки і маніпуляцію повторюють. При великій кількості рідини, газів в плевральній порожнині аспірацію можна зробити за допомогою відсмоктувача через банки Боброва або з використанням 2-ампульної системи, змонтованої по принципу сполучних судин. Після пункції в плевральну порожнину слід ввести антисептики, антибіотики. Пункцію рекомендують робити не раніше 3-4 доби (стільки часу потрібно для тромбування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може привести до відновлення кровотечі. В разі наростання клініки крововтрати, показане негайне оперативне втручання, що має на меті усунення джерела кровотечі. Місцеве лікування гемотораксу поєднується із загальним, передусім з гемостатичною терапією та боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси). Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні легені, вісцеральної і парієтальної плеври, міжреберних м’язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмоктуватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмотораксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві і загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізикального дослідження. Під час пальпації відчуваються своєрідний хруст, крепітація. Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно – ослаблене дихання. Підшкірно повітря нагромаджується частіше в ділянці ураженої половини грудної клітки. Лише у тяжких випадках, за наявності клапанного пневмотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, на другу половину грудної клітки. При цьому спотворюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку. Загальний стан хворих погіршується: з’являються задишка, ціаноз шкіри, тахікардія. Незначно виражена підшкірна емфізема не вимагає особливого лікування. Хворому забезпечують спокій, призначають знеболювальні, протикашльові та серцеві препарати. Через декілька діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі нагромаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, для його вивільнення роблять кілька розрізів на шкірі після з’ясування причини виникнення підшкірної емфіземи та проведення відповідного оперативного чи консервативного лікування. Медіастинальна емфізема (emphisema mediastini) буває внаслідок травми грудної клітки з одночасним пошкодженням трахеї або бронхів. У такому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка її оточує, проникає у переднє або заднє середостіння. Діагностика медіастинальної емфіземи (особливо заднього медіастинального простору) за відсутності підшкірної емфіземи складна. Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричиняючи задишку, ціаноз, частий, слабкого наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогресує. Вени шиї і верхніх кінцівок переповнені. Хворі збуджені.
Для неї застосовують суміш 2% розчину новокаїну і 96% етилового спирту. Для проведення блокади місця переломів ребер визначають пальпаторно, приблизно на 3- см до заду від місця перелому ближче до нижнього краю ребра виконують прокол голкою до упору в кістку. Потім кінець голки зміщують донизу, поглиблюють на 3- мм, переводячи її в горизонтальне положення, просувають ще на 2-3 мм і безпосередньо під край ребра вводять 2-3 мл суміші. У разі численних переломів можуть застосовуватися паравертебральні або вагосимпатичні блокади. Паравертебральна новокаїнова блокада міжреберних нервів показана при множинних подвійних переломах ребер. Положення хворого на здоровому боці або сидячи. Дещо латеральніше паравертебральної лінії під кожне ребро, периферичні відділи яких зламані, а також на одне ребро вище і нижче пошкоджених вводять по 6 8 мл 1% розчину новокаїну, як і при звичайній міжреберній блокаді, додаючи для пролонгування знеболюючого ефекту по 2 мл спирту. Паравертебральна новокаїнова блокада спинномозкових нервів показана при множинних подвійних переломах ребер, особливо їх задніх відділів; переломах поперечних відростків і тіл хребців; гострому радикуліті (люмбаго). Потерпілий лежить на здоровому боці або сидить. На 2-3 см вліво або вправо від остистого відростка відповідного хребця перпендикулярно до шкіри проводять голку у напрямку до поперечного відростка хребця до упору в нього. Вводять 15 - 20 мл 0,5% розчину новокаїну, який омиває спинномозкової нерв, його гілки: задню, міжреберну і сполучну з симпатичним стовбуром. Протягом 4-5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові, відхаркуючі препарати, дихальну гімнастику, оксигенотерапію. Переламане ребро зростається протягом 3-4 тижнів. Іммобілізацію чи оперативне втручання застосовують лише при численних переломах ребер з флотацією ділянки грудної стінки. Закриті пошкодження живота можуть призводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжуватися пошкодженням порожнистих (кишечник, шлунок, сечовий міхур) або паренхіматозних (селезінка, печінка) органів. Пошкодження паренхіматозних органів супроводжуються кровотечою у черевну порожнину із швидким розвитком картини гострої анемії, геморагічного шоку. Порушення цілості порожнистих органів призводить до швидкого розвитку перитоніту, що має явно агресивний та швидкий перебіг.. Ознаками зазначеної травми є біль, симптоми подразнення очеревини, напруження м'язів передньої стінки живота, ознаки наростаючої анемії. Хворий часто лежить на спині або на боці із зігнутими у колінах і тазостегнових суглобах ногами. Перша допомога полягає у прикладанні холоду на живіт та терміновій госпіталізація до хірургічного стаціонару з проведенням в подальшому екстреного оперативного втручання. - лапаротомія з виконанням кінцевої зупинки кровотечі. Пошкодження порожнистих органів супроводжується розвитком перитоніту. Клінічними ознаками даного виду пошкоджень є біль, напруження м'язів передньої стінки живота, наростаючі запальні зміни в лабораторних показниках (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво). В разі діагностики перитоніту показана негайна госпіталізація та невідкладне оперативне втручання.
При виникненні сумніву, щодо природи патології у черевній порожнині в перелік дообстежень входить виконання лапароцентезу. Суть методики полягає у введенні троакару після невеликого розрізу шкіри на відстані 1,5-2 см. нижче пупка по серединній лінії з подальшим введення трубки разом із стилетом у черевну порожнину. По видаленню стилета у трубку троакара вводять гнучку поліхлорвінілову трубочку, яку направляють у напрямку діагностичної знахідки. Після фіксації до шкіри на протязі доби можна спостерігати за характером(кров, кишковий вміст, гній) і кількістю виділень з трубки. В разі одержання вмісту діагностичний лапароцентез є останньою ознакою виконання негайно оперативного втручання.
6. ДОДАТКИ. ЗАСОБИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ **_6.1 Тестові завдання
- Дайте визначення терміну «травматизм»?_** A. травми однієї людини, що повторюються у часі B. пошкодження, що спричинені різними травмуючими агентами C. пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах або у поєднанні з пошкодженням опорно-рухового апарату D. пошкодження двох та більше внутрішніх органів у одній порожнині E. травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають у однакових умовах праці, побуту та середовища 2. Дайте визначення терміну «поєднані травми»? A. травми однієї людини, що повторюються у часі B. пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах або у поєднанні з пошкодженням опорно-рухового апарату C. пошкодження, що спричинені різними травмуючими агентами D. пошкодження двох та більше внутрішніх органів у одній порожнині E. травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають у однакових умовах праці, побуту та середовища 3. Дайте визначення терміну «комбіновані травми»? A. пошкодження двох та більше внутрішніх органів у одній порожнині B. травми однієї людини, що повторюються у часі C. травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають у однакових умовах праці, побуту та середовища D. пошкодження, що спричинені різними травмуючими агентами E. пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах або у поєднанні з пошкодженням опорно-рухового апарату 4. Дайте визначення терміну «численні травми»? A. травми однієї людини, що повторюються у часі B. травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають у однакових умовах праці, побуту та середовища C. пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах або у поєднанні з пошкодженням опорно-рухового апарату D. пошкодження, що спричинені різними травмуючими агентами
A. порушення згортання крові B. жирова емболія внутрішніх органів C. травматична токсемія D. плазмо- та крововтрата E. больове подразнення 13.Клінічна картина струсу головного мозку характеризується: A. ретроградною амнезією B. випадінням функції тих або інших структур головного мозку C. порушенням чутливості, геміпарезом D. анізокорією E. втратою свідомості в момент травми 14.Вкажіть найчастішу локалізацію внутрішньочерепних гематом: A. епідуральна B. субарахноїдальна C. інтрацеребральна D. субдуральна E. інтравентрикулярна 15.При якій гематомі спостерігається найкоротший «світлий» проміжок: A. субдуральній B. епідуральній C. інтрацеребральній D. субарахноїдальній E. інтравентрикулярній 16.Порушення функції серцево-судинної системи при стисненні мозку характеризується: A. функція серцево-судинної системи не порушується B. тахікардією та підвищенням артеріального тиску C. брадікардією та зниженням артеріального тиску D. брадікардією та підвищенням артеріального тиску E. тахікардією та зниженням артеріального тиску 17.Кров у спинно-мозковій рідині виявляється при: A. епідуральній гематомі B. інтрацеребральній гематомі C. екстрадуральній гематомі D. субдуральній гематомі E. субарахноїдальній гематомі 18.При розриві середньоїмозкової артерії утворюється: A. субдуральна гематома B. епідуральна гематома C. інтрацеребральна гематома D. субарахноїдальна гематома E. екстрадуральна гематома 19.Різке підвищення тиску спинно-мозкової рідини спостерігається при: A. субдуральній гематомі B. інтрацеребральній гематомі
C. субарахноїдальній гематомі D. екстрадуральній гематомі E. епідуральній гематомі 20.«Світлий» проміжок при внутрішньочерепних гематомах це: A. проміжок часу на протязі якого у хворого після травми відбувається прояснення свідомості B. проміжок часу між моментом травми та появою перших клінічних проявів патології C. проміжок часу після втрати свідомості на фоні травми D. УЗД ознака внутрішньочерепного крововиливу E. ділянка просвітлення на рентгенограмі навколо гематоми 21.Хворому зі струсом мозку показаний постільний режим на протязі: A. 17-21 доба B. 12-14 діб C. 1-2 діб D. 7-10 діб E. 5-6 діб 22.Екстрена допомога при напруженому пневмотораксі має на увазі пункцію плевральної порожнини у: A. ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії на боці ураження B. VІІІ-ІХ міжребер’ї по задній аксилярній лінії на здоровому боці C. V-VI міжребер’ї по середній аксилярній лінії на боці ураження D. VІІІ-ІХ міжребер’ї по задній аксилярній лінії на боці ураження E. ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії на здоровому боці 23.З метою діагностики гемотораксу пункцію плевральної порожнини проводять у: A. VІІІ-ІХ міжребер’ї по задній аксилярній лінії на здоровому боці B. V-VI міжребер’ї по середній аксилярній лінії на боці ураження C. ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії на здоровому боці D. VІІІ-ІХ міжребер’ї по задній аксилярній лінії на боці ураження E. ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії на боці ураження 24.Остаточний діагноз гемотораксу встановлюється за даними: A. фізикального обстеження хворого B. лабораторного обстеження хворого C. за результатами торакоцентезу D. рентгенологічного обстеження хворого E. клінічного обстеження хворого 25.Гемоторакс легкого ступеня важкості вважається при потраплянні до плевральної порожнини до: A. 1000 мл крові B. 700 мл крові C. 200 мл крові D. 100 мл крові E. 500 мл крові
