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ADENOPATIAS
Un paciente que viene con ganglios cervicales, ¿cómo lo estudiamos? ¿Qué etiologías probables pensamos? Infecciones, autoinmunes, neoplasias (solidas, liquidas), por almacenamiento, etc. Es una ganglio único o múltiple? ¿Tiene síntomas asociados? Cursa con fiebre? Tiene puerta de entrada o no? Tiene repercusión general? Tiene hepatoesplenomegalia? Esta localizado en un solo territorio? Es una ganglio superficial y/o profundo? Son ganglios de distribución típica e inocente? Los más inocentes son los submentonianos y los submaxilares, habitualmente son procesos benignos. También son benignos la mayoría de los inguinales, son reactivos sobre todo en las mujeres, hay que tener esto en cuenta porque si tengo múltiples ganglios el último lugar que voy a biopsiar es la ingle porque son reactivos, reaccionan por infecciones banales, esto va a ir cambiando de la mano de la depilación definitiva, hace años atrás la mujer se depilaba con la track y hacían foliculitis en el pubis que drenaban en la ingle, con la definitiva hay cada vez menos foliculitis.
ADENOPATIAS
Las adenopatías son un motivo de consulta frecuente que obliga a plantearse diferentes diagnósticos diferenciales de gravedad muy diversa. Importancia del problema Williamson et al (2002) 220 pac evaluados con adenopatías 186 (84%) adenopatías ‘’benignas’’ 112 (63%) reactivas sin agente causal 74 (34%) causa especifica (VEB, TBC, Toxo) 34 (16%) adenopatía ‘’maligna’’ Linfoma/adenocarcinoma metastásico) Lo que está mal con este estudio es no especificar la edad, no es lo mismo que sea mayor o menor de 50 años, y además no especifica si los pacientes evaluados son en el consultorio de un clínico que ve muchas patologías multicausales o es el consultorio de un hematólogo/oncólogo? 2/3 pacientes con adenopatías vistos en un consultorio clínico/pediátrico presentan procesos inespecíficos o IVRS banales por lo que van a requerir pocas pruebas diagnósticas. <1% tumor maligno CONCEPTO Linfadenopatía Aumento de tamaño, consistencia o n° de ganglios linfáticos superficiales considerándose patológicos si son
1cm Región inguinal normal hasta 2cm Intratorácico/intraabdominal: 1-1,5 dudoso, >1,5 patológico Pueden ser de causa infecciosa o inflamatoria, neoplásica, autoinmune o metabólica. Regiones con alta probabilidad de benignidad: submaxilar/submentoniano e inguinal Regiones con alta probabilidad de malignidad: supraclavicular y epitrocleares (codo) ETIOLOGÍA Baja frecuencia de malignidad 2/3 causas no específicas, reactivas o infecciosas 1/3 malignos La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatías inexplicables Los de localización supraclavicular y epitroclear son las de mayor riesgo de malignidad La mayoría tiene un dx no especifico requiriendo pocas pruebas dx
También debemos agregar las adenopatías post vacuna por alergia o inmunidad. CLASIFICACION
1. Únicas vs múltiples 2. Agudas vs crónicas 3. Asociadas o no a repercusión gral 4. Asociadas o no a fiebre 5. Con o sin puerta de entrada 6. Superficiales vs profundas, o superficiales y profundas (por ej, enfermedad de Hodking 7. Con o sin hepatoesplenomegalia LOCALIZADAS participan del proceso ganglios de un mismo grupo o cadena anatómica Conforman el 80% de las consultas en atención primaria, la mayoría de las cusas son de origen infeccioso Las localizaciones más frecuentes son cervicales, inguinales, axilares y supraclaviculares en orden decreciente La infección acompañada de fiebre y adenopatía locoregional es la causa más frecuente en cuello e ingle Con lesión primaria En extremidad (epitroclear-axilar-inguinal): MTS de carcinoma, infección, melanoma, TBC En cavidad bucal, pabellón auricular: neo-infección SBHA Lesión urogenital: infección, lúes, herpes, linf. Venéreo Lesión mamaria: neoplasia Sin lesión primaria
c) Con conducta de riesgo para HIV d) Con síntomas sistémicos inespecíficos: fiebre – pérdida de peso – transpiración linfomas Fármacos que pueden causar adenopatía generalizada: allopurinol, penicilina, atenolol, difenilhidantoína, captopril, pirimetamina, carbamazepina, cefalosporinas, sulfato de quinidina, sulfamidas (TMS) Causas poco comunes: Enfermedad de Castleman Enfermedad de Kikuchi Enfermedad de Kawasaki Linfoma angioinmunoblástico Pseudotumor inflamatorio EVALUACIÓN La realización de biopsias varía desde el 1,1% en atención primaria al 60% de los pacientes en los centros de referencia. HISTORIA CLINICA interrogatorio ineludible Conducta sexual (siempre, si o si, no importa la edad ni si vino solo/a) Viajes recientes Exposición a animales Uso de medicamentos Tiempo de evolución Modificaciones espontaneas Presencia de fiebre, pérdida de peso y transpiración nocturna EXAMEN FISICO Exploración general COMPLETA AC, AP, abdomen (hepatoesplenomegalia), ORL (oídos y orofaringe), manos, piel, ingle, cuello, boca, etc. Sistema linfático superficial
1. Tamaño patológicos >1cm; excepto los inguinales e intratorácico/intraabdominales 2. Consistencia Blandos, móviles y elásticos: infección o inflamación Firmes, adheridos, no móviles: linfoma Duros, superficie irregular: MTS 3. Sensibilidad/dolor (si duele preocupa al paciente, pero no al médico. Si no duele preocupa al médico, pero no al paciente). El dolor no sirve para diferenciar adenopatía benigna de maligna (sugiere infeccioso/inflamatorio) 4. Fijación/adhesión Benigna : no adherido (habitualmente) Maligna : adherido (habitualmente) 5. Localización Superficiales Generalizadas ≥2 áreas no contiguas Enfermedades sistémicas: LES, AR (+ frecuentes) Malignas: linfomas, leucemias linfocíticas Infecciosas: mononucleosis, toxo, TBC, HIV, brucelosis, histoplasmosis, sarcoidosis Localizadas : solo 1 área anatómica Sistema linfático profundo Adenomegalias retroperitoneales y pelvianas formas de presentación
- Generalmente no vamos a poder palpar nada a no ser que haya Tumor abdominal
- Síntomas sistémicos
- Síntomas compresivos (inflamación de un miembro por ej. por compresión extrínseca por adenopatía de cadena iliaca. O puede venir con las dos piernas hinchadas porque puede haber compresión en VCI, también puede venir con sme. en esclavina por compresión en la desembocadura de las venas subclavias)
- Estadificación
- Hallazgo en las imágenes
- Posibles causas: 1. Tumores de células germinales 2. Seminomas 3. Ca. De próstata 4. Tumores ginecológicos 5. Linfomas 6. TBC 7. Castleman 8. Enfermedad de Still (artritis reumatoidea con fiebre) DIAGNOSTICO 1. Dx diferencial 2. Historia clínica 3. Exploración física exhaustiva 4. Pruebas complementarias 5. Biopsia ganglionar / PAAF 6. Actitud DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En primer lugar, hay que diferenciar una adenomegalia de una masa subcutánea como pueden ser: Inflamación de glándulas salivares Quistes y tumores benignos sebáceos, epidermoides, dermoides, quiste branquial congénito, conducto tirogloso, ganglión (tumor quístico de la vaina tendinosa), tumores glómicos, hidrosadenitis axilar, lipoma, fibrolipoma Masas malignas: Liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical Paciente joven con adenopatía única visible laterocervical derecha Paciente joven con adenopatía laterocervical y parecería otra supraclavicular Paciente joven con adenopatías visibles laterocervicales derecha (predominante) e izquierda. Si bien tiene muchos folículos pilosos no se ve ninguna foliculitis ni eritema. Hay que preguntar hace cuánto lo tiene, no parece un cuadro agudo sin compromiso de piel.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
¡A veces no hacen falta, siempre individualizadas!!! Hemograma : con formula, VSG, test de Coombs (a la mayoría, relativo el Coombs) Bioquímica : bilirrubina, transaminasas, LDH, FAL, proteinograma Microbiología : cultivos, serología (VEB, CMV, VIH, Hepatitis, toxo, lúes, rubeola, herpes, leishmania que se ve mucho en el norte de nuestro país la transmiten los perros por garrapatas), Mantoux, baciloscopía Inmunología : FAN, ANA, factor reumatoide, cuantificación inmunoglobulinas, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias en sangre periférica y adenopatía Pruebas de imágenes : Rx tórax, eco abdominal, TAC tórax-abd-pelvis, PETscan Histopatología : PAAF, biopsia ganglionar, hepática, MO y otros tejidos afectados PAAF vs BIOPSIA GANGLIONAR comenzar con una PAAF si se sospecha enfermedad infecciosa o MTS de carcinoma con dx desconocido. Si la sospecha es de linfoma o tumor líquido, es OBLIGATORIO de entrada hacer biopsia. BIOPSIA GANGLIONAR es el mejor test dx (también puede ser en 2do lugar punción con aguja gruesa trocar
- Indicaciones No se llega al dx con anamnesis y exploración correcta Tto no efectivo Sospecha de etiología maligna
- Se escogerá: La adenopatía de mayor tamaño, preferentemente no de zona inguinal Si son iguales: orden decreciente supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear, inguinal Si solo regiones profundas se prefiere la localización mediastínica PAAF
- NO debe ser el primer procedimiento dx
- Tiene baja sensibilidad y no permite diferenciar entre hiperplasia reactiva, linfoma Hodking o LNH
- Indicaciones Cuando por el estadio clínico del paciente o por difícil acceso está contraindicada la biopsia Cuando se sospecha etiología neoplásica CASOS CLINICOS 1) Mujer de 30 años, fumadora 20icg/día, anemia desde la infancia. Consulta por diarrea crónica con dermatitis atópica que parece ser urticaria por contacto. Antec. Quirúrgicos: Apendicectomía, amigdalectomía, cesárea. Tto con anticonceptivos. Desde hace 1 año refiere adenopatías supraclaviculares, y desde hace 1 semana submandibulares junto con fiebre y tos seca no productiva. En el último mes astenia con febrícula y sudoración. Exploración física BEG, orientada y colaboradora, palidez cutánea. No signos meníngeos ni foco neurológico. Adenopatías supraclaviculares (izquierda de 2,5cm y derecha de 3cm) Dx probables: TBC, neoplasias liquidas como linfoma y leucemia, enfermedad autoinmune. La diarrea y la anemia obliga a pensar en celiaquía, también podemos pensar en enfermedad autoinmune. Infección aguda no parece. Una parasitosis crónica podría dar anemia. Aparato CV: No ingurgitación yugular, no soplos carotideos. Tonos cardiacos sin soplos ni roce Aparato respi: murmullo vesicular conservado, crepitantes en base izquierda Abdomen: blando sin defensa, no se palpan masas ni visceromegalias MMII: no edemas maleolares, no signos de TVP, pulsos pedios conservados. **>40 años Supraclavicular
2/2,5cm Textura dura Indolora**
Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos 25.500 (N 91,7%, L 5,9%), HB 10, VCM 80.2, plaquetas 381.000, ERS 117 Coagulación: actividad de protrombina 100%, INR 1.05, TTPA normal Bioquímica: glucosa98, urea 14, creatinina 0.9, sodio 136, potasio 4, calcio 1, CPK 36, LDH 335, GOT 15, GPT 7, FAL 176, GGT 24, colesterol 150, triglicéridos 143, PCR 98.8, proteínas totales 7.9gr/dl, albumina 3,9, ferritina 54.63, Fe23, transferrina 360, Vit B12 611, ac. Fólico 4.23ng/dl. Hormonas tiroideas normales. ECA normal Proteinograma: alfa 2: 17 1.1% (banda aumentada, pero no para mieloma, puede ser por proceso agudo). Resto normal. Beta2 microglobulina 2.58 (vn 0.8-2.2) Serología: VEB IgG anticápside y antinueclar (+) (no hacemos nada con IgG, el 50% de las personas pueden dar positivo a VEB IgG sin tener enfermedad actual, es cicatriz serológica) Marcadores tumorales: Ca15.3: 31.74 (0-25). Enolasa neuroespecífica 20.8 (0-15.2). Ca 125 26.89 (0-35). Ca19. 2.95 (0-39). Ag clase escamosa 0.1 (0-1.5). CEA 0.855 (0-4.3) Orina-sedimento: normal Hemocultivos: negativos Mantoux: negativo Tinción auramina esputo: no BAAR ECG: ritmo sinusal a 100lpm Ecografía de cuello: múltiples adenopatías que se localizan en los espacios yugular interno, supraclaviculares y supraesternales que varían de tamaño hasta 3cm Ecografía de abdomen: se observa hepatomegalia de parénquima homogéneo sin lesiones focales ni difusas. Vesícula biliar alitiásica con vía biliar no dilatada. Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Se ha observado adenopatía intraaortocava de 2cm a la altura de los vasos renales Rx tórax TAC toracoabdominal: múltiples grupos de adenopatías de tamaño significativo que se extienden por las cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma. En el tórax aparecen tanto en mediastino medio como en mediastino anterior, regiones cardiofrénicas. En el abdomen se extienden rodeando los grandes vasos retroperitoneales. Hepatomegalia. Nódulo de 4-5mm en lóbulo medio de hemitórax derecho. Parecen resultados positivos de algo agudo, podemos pensar que la paciente tiene algo crónico que se agudizó/infectó en los últimos días. ¿Dónde hay un tumor primario tan grande que de tantas MTS, pero tan chico que no se vea en tomografía? Fiebre, prurito = sintomas B del linfoma DX: 1 sindrome febril secundario a infeccion respiratoria 2 linfoma de hodking subtipo esclero-nodular, estadio III B pendiente completar estudio de extension.
