Caso clínico de adenopatías | Apuntes de Hematología

HEMATOLOGÍA-Seminario 7

Adenopatías

SEMINARIO 7. CASO CLÍNICO ADENOPATÍAS

Las adenopatías se definen como en aumento de los ganglios linfáticos. Puede ser un

aumento doloroso o no doloroso. Puede haber un aumento fisiológico o patológico,

pudiendo ser ser sus causas neoplásias, infeciosas…

El estdio básico a realizar es una buena historia clínica y exploración física (tamaño,

localización, dolor, asociación a otras características…). Es útil hacer un estudio

radiológico, fundamentalmente una radiografía de tórax. También una analítica

completa con serología víricas sobre todo.

Las causas pueden estar en relación con su locallización y también con la aparición de

una o varias y sus caracterósticas clínicas.

Respecto a las pruebas complementarias, se realizan pruebas de imagen, analítica de

LDH, beta microglobulina o serologias.

CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude por aparición en las últimas semanas de tumoración

inguinal.

Escoge los mecanismos fisiopatológiso más importantes que provoquen adenomegalia:

1. Insuficiencia cardíaca

2. Infección

3. Neoplasia

4. Reacción inflamatoria inespecífica

5. Insuficiencia renal inespecífica

6. Sarcoidosis u otra enfermedad granulomatosa

Considera cada una de las siguientes preguntas y decida cuales son las más

importantes y como su respuesta ayudará al diagnóstico:

1. Cuál es su raza?

2. Toma café?

3. Tiene dolor, enrojecimiento o inflamación en la pierna? No (una celulitis puede

causar adenopatía inguinal)

4. Tiene fiebre, sudoraión profusa o pérdida de peso importante? No, no ha tenido

fiebre ni sudores, pero ha perdido 7-8Kg en los últimos 6 meses (se relacionan

estos síntomas con los linformas. La cásica sintomatología B es fiebre >38ºC,

sudoracion abundante de predominio nocturno y una pérdida de peso en torno

al 10% en 6 meses

5. Ha tenido adenopatías en esta u otras zonas antes? Si, y también en otras zonas

pero la mayor en la ingle (Las infecciones suelen presentarse con afectación

localizada, la afectación diseminada se asocia más con neoplasia auqnue

también se observa en VIH, o infección por VEB. De hecho la infección primaria

de VIH puede presentarse como adenopatía difusa. También considerar que las

adenopatías malignas pueden estar tiempo creciendo y decreciendo antes del

diagnóstico)

6. Tiene contacto con gatos en los últimos meses? No (la enfermedad de arañazo

de gato se asocia a infección por Bartonella henseleae: adenopatía localizada.

Frecuente en niños. Toxoplasmosis también de origen felino puede cursar con

adenopatías)

7. Toma alguna medicación? Alguna aspirina (la fenitoína puede asociarse a

adenopatías.

8. Ha presentado úlceras o secreciones anómalas en la zona genital? No.

(descarta proceoss venéreos o neoplasias genitales que puedan causar

adenopatías inguinales)

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Adenopatías

SEMINARIO 7. CASO CLÍNICO ADENOPATÍAS

Las adenopatías se definen como en aumento de los ganglios linfáticos. Puede ser un aumento doloroso o no doloroso. Puede haber un aumento fisiológico o patológico, pudiendo ser ser sus causas neoplásias, infeciosas… El estdio básico a realizar es una buena historia clínica y exploración física (tamaño, localización, dolor, asociación a otras características…). Es útil hacer un estudio radiológico, fundamentalmente una radiografía de tórax. También una analítica completa con serología víricas sobre todo. Las causas pueden estar en relación con su locallización y también con la aparición de una o varias y sus caracterósticas clínicas. Respecto a las pruebas complementarias, se realizan pruebas de imagen, analítica de LDH, beta microglobulina o serologias. CASO CLÍNICO Varón de 62 años que acude por aparición en las últimas semanas de tumoración inguinal. Escoge los mecanismos fisiopatológiso más importantes que provoquen adenomegalia:

Insuficiencia cardíaca **2. Infección
Neoplasia
Reacción inflamatoria inespecífica**
Insuficiencia renal inespecífica 6. Sarcoidosis u otra enfermedad granulomatosa Considera cada una de las siguientes preguntas y decida cuales son las más importantes y como su respuesta ayudará al diagnóstico:
Cuál es su raza?
Toma café?
Tiene dolor, enrojecimiento o inflamación en la pierna? No (una celulitis puede causar adenopatía inguinal)
Tiene fiebre, sudoraión profusa o pérdida de peso importante? No, no ha tenido fiebre ni sudores, pero ha perdido 7-8Kg en los últimos 6 meses (se relacionan estos síntomas con los linformas. La cásica sintomatología B es fiebre >38ºC, sudoracion abundante de predominio nocturno y una pérdida de peso en torno al 10% en 6 meses
Ha tenido adenopatías en esta u otras zonas antes? Si, y también en otras zonas pero la mayor en la ingle (Las infecciones suelen presentarse con afectación localizada, la afectación diseminada se asocia más con neoplasia auqnue también se observa en VIH, o infección por VEB. De hecho la infección primaria de VIH puede presentarse como adenopatía difusa. También considerar que las adenopatías malignas pueden estar tiempo creciendo y decreciendo antes del diagnóstico)
Tiene contacto con gatos en los últimos meses? No (la enfermedad de arañazo de gato se asocia a infección por Bartonella henseleae: adenopatía localizada. Frecuente en niños. Toxoplasmosis también de origen felino puede cursar con adenopatías)
Toma alguna medicación? Alguna aspirina (la fenitoína puede asociarse a adenopatías.
Ha presentado úlceras o secreciones anómalas en la zona genital? No. (descarta proceoss venéreos o neoplasias genitales que puedan causar adenopatías inguinales)

Adenopatías

Ha realizado algún viaje recientemente? No, lleva toda la vida en Valladolid. (algunas enfermedades infecciosas como la TB o determinadas zoonosis son endémicas de algunas localizaciones)
Tiene alguna limitación para su actividad física habitual (astenia o cansancio)? No, trabaja como siempre
Preguntas asociadas al tracto GI: No tiene probelas GI (alteraciones GI se asocian con diversas neoplasias que producen adenopatías. También puede reflejar una esplenomegalia asociada)
- Cambios en el tránsito
- Dolor abdominal
- Sangre en las heces o melenas
- Dispepsia postpandrial
- Saciedad precoz al comer
Preguntas en relación con riesgo de VIH: No tiene ninguno de esos probelmas. (el SIDA se asocia a un riesgo aumentado x300 de padecer un linfoma de alto grado. Además por si mismo cursa con adenopatías generalizadas)
- Abuso de drogas iv
- Uso de agujas compartidas
- Relaciones sexuales anales
- Promiscuidad
- Trasfusión sanguínea Considera cuales de las exploraciones serían más importantes a la hora de afinar el diagnóstico EXPLORACIÓN FÍSICA Le exploramos de arriba a abajo. Hay exploraciones que no tienen relevancia en nuestro caso como los pulsos carotideos, la otoscopia, el signo del cajón rotuliano (es para ver los meniscos) ni la auscultación de soplos (se puede auscultar, pero que haya o no soplos no es relevante para nuestro diagnóstico). Son mas frecuentes las adenopatías cervicales que las inguinales. Exploraciones importantes para afinar el diagnóstico:

La valoración de hepatoesplenomegalia : Puede haber en muchos procesos hematológicos y también en otras neoplasias o procesos reumatológicos.
La objetivización de úlceras o heridas en EID, área genital o rectal de aspecto purulento : No tiene fuente de infección local. Si existe puede cursar con adenopatías localizadas.
La presencia de dolores articulares : Se observa en algunas colagenosis como el Lupus (LES) que veces cursa con adenopatías diseminadas
La valoración de otras regiones adenopáticas : El paciente presenta varias adenopatías. Permite diferenciar un cuadro localizado de uno diseminado más asociado a procesos no infecciosos.
La presencia de lesiones en la piel.
No tiene. Sarcoma de Kaposi asociada a VIH. Lesiones de linfomas cutáneos, el eritema nodoso en EEII con frecuencia asociado a Sarcoidosis u otros procesos inflamatorios o infecciosos que presentan con frecuencia adenopatías en hilio pulmonar.
La exploración faringea con valoración amigdalar. Normal. Es esencial para valorar la afectación nodal ORL. En resumen, nos encontramos a un paciente con adenopatía inguinal y en otras áreas.

Adenopatías

Sarcoidosis. No lo podemos descartar
Linfoma. Evidente: LDH alta, adenopatía inguinal, alteraciones analíticas
Colagenosis tipo LES: poco probable porque ALA negativos
Leucemia: una crónica sería poco probable por el cuadro analítico. Una aguda podría ser por la pancitomenia, pero el frotis parece normal por lo que tendríamos que hacer otros estudios para descartarla
Herpes simple 1: poco probable por donde aparecen las adenopatías fundamentales y además las adenopatías son negativas
Carcinoma: no es descartable aunque no es la causa más probable. PRUEBAS DE IMAGEN
TAC body : Muy uútil para valorar adenopatías y su tamaño. Precisa contraste oral e iv. Resultado con TAC cérvico torácico normal con afectación nodal retroperitoneal difusa en abdomen. (Probablemente es la prueba más útil, en concreto lo sería el PET-TAC). En este paciente encontramos una afectación nodal retroperitoneal difusa en todo el abdomen. Tiene una masa retroperitoneal
RMN : más util para valorar tejidos blandos. Es preferible TAC para adenopatías.
Radiografía simple : es poco útil pero siempre se hace para ver si hay masas mediastínicas, por ejemplo.
PET scan : Útil en conjunción con TAC para ver afectación por carcinomas o linfomas aunque puede dar falsos positivos en infecciones. Su uso se debe restringir al estudio de extensió n en linfomas previo tratamiento como valoración pre. Para un cuadro como este, se hace mejor un PET-TAC directamente si es posible. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS que aportarían valor al diagnóstico No serían útiles ni la colonoscopia (no tiene cuadro digestivo, sangre en heces…), ni la toracocentesis (no hay datos de derrame pleural)
Punción lumbar : de entrada no se haría pero al haber una masa retroperitoneal, en caso de ser un diagnóstico de un proceso linfomatoso, se podría hacer para descartar una afectación del SNC. Así que NO se haría para llegar a un diagnóstco.
Estudio médula ósea : fundmental porque hay una masa retroperitoneal y una pancitopenia. No parece que haya blastos en sangre periférica. Sería útil una biopsia. Nos da datos del origen de la pancitopenia o de infecciones atípicas y es diagnóstica en caso de procesos leucémicos. Por otro lado, en caso de linfoma es fundamental en el estudio de extensión.
Biopsia de adenopatía à Nos dará el diagnóstico casi siempre y si no se realiza no podemos descartar la malignidad del proceso de otra manera. Siempre que pensemos en algo tumoral hacemos una biopsia. Tenemos en cuenta que la adenopatía de este paciente es muy accesible. Para hacer la biopsia hay distintos métodos: - Excisional (quitar todo el ganglio, que es lo que tenemos que hacer en este paciente): ES LA DE ELECCIÓN. Permite valoración quirúrgica y una muestra mayor en la que realizar todas las pruebas necesarias. Es importante no fijar la muestra tras la cirugía y mandar el material en fresco. - BAG (aguja gruesa con TC o Eco): Alternativa a la biopsia excisional (en caso de que esta no se pudiera hacer) en casos de posible acceso externo sin precisar intervenciones quirúrgicas mayores. Sin embargo tiene rentabilidad menor, puede retrasar el diagnóstico. - Aguja fina (PAAF). No útil en procesos linfomatosos donde se requiere valorar inmunohistoquimica y arquitectura ganglionar. No sirve de nada

Adenopatías PRUEBAS RENTABLES EN LA BIOPSIA

PCR BCL/ABR : No estamos ante un proceso que sugiera cuadro mieloproliferativo o LAL Ph+.
Cultivo microbiológico : Permite hacer diagnóstico diferencial con procesos infecciosos, por lo que no sería útil.
Estudios de microarray DNA: De posible utilidad en el futuro; de momento su uso no está estandarizado.
Histopatología: FUNDAMENTAL EN ESTE CASO. Infiltración difusa ganglionar por células grandes con núcleo excéntrico y citoplasma hiperbasófilo que destruye toda la arquitectura ganglionar (no ocurre en procesos inflamatorios, los descartamos). En estudio inmunohistoquímico tras valoración de la afectación nodular (folicular) vs difusa se objetiva el origen celular T, B o mieloide y, posteriormente, con los resultados junto con la citometría se pueden realizar estudios de clonalidad moleculares o de citogenética específicos.
Citometría de flujo. Resultado: Negativo CD3, CD5, FMC-7. Positivo CD19, CD20, CD45. ( SON TIPO B). Los marcadores de superficie leucocitaria se designan como CD (cluster of differentiation) y miden la reactividad específica de los antígenos de membrana a los anticuerpos emitiendo una fluorescencia específica que se puede medir utilizando un citómetro en células en suspensión, para establecer el inmunofenotipo celular e identificar el tipo tumoral. En este caso hay anticuerpos específicos de ciertos subtipos de línea T (CD3, CD5) y linfoma del manto (cyclin-D) negativos, mientras marcadores para B (CD19, CD20) son positivos y el antígeno CD45 panleucocitario es positivo. Parece un proceso linfoproliferativo B. DIAGNÓSTICO El paciente presenta en médula ósea una infiltración similar a la ganglionar. Con los datos dados anteriormente (infiltración por células linfocitarias B grandes a nivel de MO y ganglio, cuadro poliadenopático, clínica B, masa retroperitoneal), su diagnóstico sería: Linfoma No Hodgking B difuso de células grandes (LBDCG). Es el linfoma agresivo más frecuente que vamos a encontrarnos en la práctica. Se trata de un Linfoma B maduro agresivo. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Indolentes o de bajo grado : curso indolente (supervivencia de 7-10 años), frecuentes diagnóstico en estadios avanzados con recidivas constantes y difícil de curar con tratamientos actuales a no ser que se diagnóstique en estadios muy localizados. - LHN folicular grado histolóogico I y II (más frecuente) - Linfoma linfocítico o de células pequeñas (LLC) - LNH linfoplasmocitoide (E. Waldestrom), asociado a pico monoclonal de IgM - Linfoma de la zona marginal o MALT (si afectación extranodal) - Micosis fungoide T
Agresivos o de alto grado: curso rápido (SLE a 5 años en torno 50%) estadios más localizados y menos recidivas. Buena respuesta a QT - Linfoma difuso B de cs grandes (más común) - Linfoma anaplásico de cs grandes (mayormente T)

Adenopatías Saber esto es útil tanto a la hora de saber la respuesta al tratamiento que se podría conseguir como la supervivencia. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO El tratamiento en un linfoma agresivo se basa en la inmunoquimioterapia, una vez consideramos su funicón cardíaca y otros datos analíticos. Corresponde un tratamiento con QT tipo CHOP-R x 6 ciclos Remisión completa (RC 1) que mantiene a 2 años de seguimiento, que tendremos que tener al menos durante 10 años con estudios analíticos y de imagen periódicos ya que, además, son frecuentes las recaídas. CONCLUSIONES :

Múltiples enfermedades pueden cursar con adenopatías. Se deben excluir en primer lugar los procesos infecciosos (Serología EBV o Mantoux). Es esencial una historia clínica detallada y una exploración física completa.
La clínica de los linfomas no es específica a la hora del diagnóstico, aunque es frecuente la aparición de síntomas constitucionales como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
Si se excluye el proceso infeccioso se debe considerar el diagnóstico de linfoma, para lo cual es fundamental la biopsia ganglionar en lo posible excisional. La PAAF menos invasiva no es adecuada para valorar la arquitectura ganglionar.
La clasificación actual de los linfomas (OMS 2008) se basa en estudios morfológicos, inmunofenotipos y moleculares que indican la ontogenia celular del tumor y en cierta medida su comportamiento clínico.
Los linfomas agresivos deben tratarse tras el diagnostico con protocolos de poliquimioterapia + inmunoterapia pudiendo de esta forma conseguir respuestas duraderas con supervivencias prolongadas y curaciones, incluso en estadios avanzados.
Los linfomas indolentes (“recurrentes, pero no mortales”), sin embargo, son incurables en la mayoría de las ocasiones aunque su comportamiento permite actitudes más conservadoras de incluso abstención terapéutica en periodos asintomáticos de la enfermedad.

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