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ANÁLISIS DE CASO
El análisis de caso se hace a tres niveles, y en un orden determinado e inalterable.
- NIVEL DESCRIPTIVO
Se trata de un trabajo operativo, objetivo. Se usan por tanto términos objetivos y no teóricos, para los que haya que acudir a una teoría o marco para explicarlo. Hay que recoger datos, y existen dos fases:
1..A Identificación de síntomas Hay que detectar conductas anormales o patológicas (desviadas). Esto ha de hacerse basándose en el triple sistema de respuesta: 1..A..1 Cognitivo-verbal 1..A..2 Motor-conductual 1..A..3 Fisiológico-emocional Todos los síntomas estarán clasificados en uno de estos grupos. Hay que clasificar correctamente porque es la base del análisis. Por ejemplo el llanto es una conducta que expresa una emoción, pero no una emoción. Dentro del sistema motor-conductual, van los aspectos observables y del área psicomotora; en el fisiológico- emocional, se engloban lo físico médico y todo lo que tiene que ver con la esfera emocional. Dentro de lo fisiológico vamos a incluir las respuestas involuntarias, como el sueño y las respuestas sexuales, salvo cuando lo que importa en estas últimas son los aspectos relacionales. Existen dos clasificaciones categoriales:
- Procesos y funciones: cada síntoma afecta a un proceso cognitivo: motivación, emoción, atención, sensación, memoria, pensamiento, percepción… Estos dos últimos procesos son los mayoritarios. Por ejemplo para el sistema cognitivo verbal las funciones serían pensamiento, atención, memoria, motivación…
- Particularidad de un síntoma: •.()a Cualitativos: se refiere a cómo se presentan. Nos importa cómo es la respuesta. •.()b Cuantitativo: se refiere a si la respuesta es por exceso o por defecto. Ej: la tristeza o la alegría es lo cuantitativo del estado de ánimo.
¿Cómo saber si algo es un síntoma o no?
Los rasgos de personalidad estables no son síntomas, a no ser que sean exagerados.
Los criterios para diferencias síntomas primarios de secundarios son:
- Aquellos que atenta contra su integridad o contra la de los demás (físico o psíquico).
- Aquella que limita el desarrollo de una vida normal. La clave es comparar como está ahora el paciente y cómo estaba antes.
- Comportamientos que el paciente perciba como algo doloroso. No tiene por que ser generador de sufrimiento real. Sufrimiento individualizado, no doloroso por naturaleza, sino de manera individual. Las personas no percibimos de la misma manera las realidades, lo que a unas les parece neutro a otras no etc.
- Frecuencia de la alteración
- Intensidad
- Duración Respecto a estos tres últimos criterios, sabemos por ejemplo que existen anomalías de la actividad mental, como el lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador creyendo que sonó… Pero todo esto es corriente en la vida diaria y no suponen una patología a no ser que su intensidad, duración o frecuencia sean excesivas.
- Otros criterios como el estadístico…
Por tanto un síntoma primario es un criterio nosológico (clínico) para llegar a un diagnóstico. A esto se le llama patognomónico. Está dentro del cuadro psicopatológico.
No sólo con síntomas construimos un diagnostico. Hace falta más información.
.A Datos de interés
Se trata de toda información susceptible de ser utilizada como criterio nosológico.
- Edad: algunos trastornos psicopatológicos funcionan en relación con la edad. Por ejemplo, el autismo solo aparece en torno a los 36 meses de vida, y si hay síntomas iguales a más edad, no es autismo. Hay cuatro etapas principales, dentro de las cuales hay subetapas: •.()c Infancia y pubertad: con 3 subetapas en las cuales se encuentra en aprendizaje más estable de una persona. Aunque los padres no les enseñen, ellos aprenden observando. Hay que ‘predicar con el ejemplo’. 3 a 4 años: primeros tipos de trastornos psicopatológicos
funcionales como orgánicas. La mayor parte de estos trastornos tienen tratamiento, pero no curación (esto es, cuando el paciente deje de tomar medicamento, volverá a recaer). •.()c.)ii Los trastornos considerados de desarrollo son reversibles y no dejan secuelas. Son menos graves. Ej: neurosos, trastornos de personalidad y psicosis de tipo paranoide. En teoría, estos trastornos tiene curación, aunque en la realidad no siempre es así. Depende del éxito de la intervención en función de las circunstancias del paciente, no tanto de la eficacia del profesional.
Factores predisponentes: son de muy diversa naturaleza: •.()a Herencia familiar genética •.()b Historia de embarazo •.()c Historia de parto •.()d Historia de aprendizaje •.()e Estilo cognitivo o de personalidad •.()f Situación física de la persona (Ej.: sedentaria o deportista).
- Factor precipitante. Es algo puntual, pero puede operar al cabo de días o al cabo de años, depende. Aspectos a tener en cuenta del factor precipitante para que ‘precipite’ el trastorno: •.()a Tiene que interconectas con los factores predisponentes •.()b Cualquier cosa es susceptible de ser factor precipitante en una determinada persona con unos determinados factores predisponentes, aunque no sean situaciones vitales catalogadas, como un divorcio o una violación. La clave de la diferenciación entre un factor precipitante en diferentes personas es cómo percibe la realidad.
- Causa orgánica: si sus síntomas tienen o no causa orgánica. Cualquier enfermedad biológica debe poder clasificarse en: infecciosa, traumática o metabólica. Lo primero que hay que descartar como psicopatológica es cuando hay causa orgánica.
Ya ante un trastorno funcional o psicológico continuamos con los siguientes datos.
- Conciencia de realidad: el paciente deberá responde a cuestiones de tipo: •.()a Dónde está (conciencia espacial) •.()b Qué día es (conciencia temporal) •.()c Datos personales (conciencia personal) •.()d Conciencia de lo externo no alterada (la más significativa, conciencia de lo externo).
- Conciencia de enfermedad: esto se tiene cuando una persona asume que el problema está en él mismo. Realidad y enfermedad no siempre van a la vez. Hay que señalas que ningún paciente sabe lo que realmente le pasa, ero diferenciamos entre los que saben que les pasa algo y lo que creen que no.
- Otros factores: haber padecido otros trastornos, haber tomado medicamentos psicofarmacológicos…
NIVEL DE RAZONAMIENTO
Volveremos a trabajar sobre dos apartados.
1..A Diagnóstico diferencial
Vamos a seguir una estructura: descartar los trastornos de más a menos gravedad:
- Orgánicos
- Psicóticos
- Neuróticos
- Trastornos de personalidad.
Los trastornos orgánicos son los que más afectan a la integridad física.
Nunca debemos de haber descartados más de dos o tres diagnósticos porque entonces estamos perdidos, no sabemos ante qué estamos. Debemos dudas entre algunos, no completar la estructura completa.
Si no cumple UN criterio, se descarta el trastorno. Hay que poner en el diagnóstico diferencial cual es ese síntoma.
En el diagnóstico diferencia nunca pondré el trastorno que yo voy a diagnosticar. Este es un apartado de exclusión, todo lo que ponemos aquí no va a ser.
El diagnóstico diferencial se hace para ver qué podría ser el problema si nos equivocáramos en el diagnóstico, ya que la información la obtenemos a través del paciente, y no vamos a saber si es verdad o no, o si es a medias. Por eso tenemos que coger con pinzas esa información, no sabemos si es la verdad. En el diagnóstico diferencial nos planteamos estos, si la información es cierta o no.
El diagnóstico es una hipótesis de trabajo que se plantea para diseñar una intervención.
1..B RAZONAMIENTO DEL CUADRO Y DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (DSM IV)
Vamos a coger los síntomas seleccionados como primarios, los datos que consideramos como criterios nosológicos de ese cuadro, y con la ayuda del DSM IV ponemos la etiqueta diagnóstica.
2. NIVEL EXPLICATIVO
Modelo explicativo que nos haga comprender el porque del trastorno. Vamos a aplicar un marco teórico ajustándonos a sus demandas. Así responderemos a los interrogantes que plantea el tratamiento de dicho trastorno.
Vamos a traducir el lenguaje de los síntomas al lenguaje teórico.
Tenemos dos alternativas a la hora de elegir el modelo teórico:
- El más eficaz: lo indica el manual
- El que más partido le saque al caso y vaya más con nosotros, que nos guste.
debemos definir lo que encontramos en ese caso.
El análisis de caso es tan complejos porque cuanto más riesgo conllevo una acción o decisión, más estructurada debe estar la organización de ésta. Además la información con la que trabajamos está cogida con pinza, necesitaremos herramientas y estructuras rígidas en las que organizar esa información.
CASOS
- Análisis de caso 1: Mujer casada de 37 años
NIVEL DESCRIPTIVO
Identificación de síntomas Cognitivo verbales:
- Ideas obsesivas (este único síntoma incluye la obsesión por el semen, la virginidad, infección, miedo a infectarse…). Podemos meter en esto las ideas ansiógenas (ansiedad) o sacarla fuera.
- En todas las fobias en componente anticipativo es cognitivo, pero diferenciamos entre fobias simples (emocionales) o fobias complejas (cognitivas).
- Ansiedad (ansiedad como tal es de origen cognitivo, y engloba síntomas como pensamientos de inseguridad, miedo, hipervigilancia…)
- Pensamientos persistentes
- Pérdida de memoria o amnesia psicógena (no recuerda si es virgen o no, porque lo ha borrado, lo tiene tapado en su memoria como un fóbico tiene tapado el motivo de su fobia).
Motor conductual:
- Ansiedad motor-conductual: conductas de evitación, huida, bloqueo o escape. No hay en este caso. Se nombrarían como tal (evitación…)
- Conductas compulsivas (lavarse las manos constantemente, duchas, lo que denominamos conductas ritualistas, también romper las sábanas…etc)
- Deterioro en las relaciones sexuales (es motor porque no importan las relaciones interpersonales, si no sería fisiológico).
- Aislamiento social (incluye los problemas de relaciones sociales, el no poder quedarse sola…).
- Conductas agresivas: hay dos tipos: la que va hacia lo externo y la que va hacia uno mismo.
Fisiológico emocional:
- Ansiedad fisiológica-emocional: angustia. Así lo vamos a llamar, no ansiedad.
- Angustia (si hay en este caso).
- Distonía muscular
- Hipertonía
- Negativismo (incapacidad para seguir órdenes…)
- Estereotipias (suelen ser motoras, articulatorias…pero a veces motoras) En este aso estereotipias verbales.
Fisiológico-emocional
- Dificultades de deglución
- Corea (problema neurológico articulatorio que provoca espasticidad).
- Espasticidad
- Ceguera cortical
- Leucocitosis
- Cambios en los ganglios basales y sustancia gris
- Pérdida de conciencia
Datos de interés
Edad: 18 Sexo: mujer Características del cuadro psicopatológico:
- Tipo inicio: brusco, rápido
- Duración: varias semanas
- Curso: proceso (síntomas psicóticos) agudo en brotes Causa orgánica: si Factor predisponerte: la propia resistencia física del cuerpo. Vulnerabilidad biológica Factor precipitante: intoxicación de monóxido de carbono Conciencia de enfermedad: si Conciencia de realidad: pérdida de conciencia de realidad debido a causa orgánica, aunque posteriormente existe conciencia de realidad.
Análisis de caso 3. Pequeñas cosas que significan mucho
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
Identificación de síntomas Cognitivo-verbal
- Delirio primario (envenenamiento y celotípico). Ideas delirantes. Las ideas obsesivas es síntoma de neuroticismo en el que no hay un juicio erróneo de la realidad, piensas mucho sobre un aspecto de la vida, aunque lo hagas tanto que sea absurdo, y el primero que piensa que es absurdo puede ser el propio paciente (hay contacto con la realidad). Pensamiento obsesivo F 0E 0 malestar. La obsesión es involuntaria. Hay conciencia de realidad y de enfermedad. En las ideas delirantes sí hay juicio erróneo, para él lo que ocurre es la realidad (el propio pensamiento no generan malestar, pero si puede ser sus consecuencias). Nunca hay conciencia de enfermedad, y a veces de realidad. Delirio celotípico, también puede ser persecutorio (piensa que le envenenan). Delirio sistematizado y estructurado: hay una estructura interna, el relato es coherente, tiene sentido, el cómo nos cuenta las cosas es normal, creíble. Cuando la estructura interna no es coherente, no es normal es incoherente, por ejemplo en la esquizofrenia. Sistematizado: todo habla de la misma temática.
- Rumiación: son pensamientos persistentes. Rumiación: es algo voluntario. Alguien te puede hacer cambiar de opinión. Las ideas obsesivas siguen presentes aunque intente quitárselo de la cabeza.
- Hipervigilancia
Motor-conductual
- Enlentecimiento psicomotor: movimientos lentos.
- Aislamiento social: cuando alguien no se quiere relacionar con nadie…
- Deterioro en las relaciones interpersonales (no tiene por que estar dentro de aislamiento social, por ejemplo si hay aislamiento pero sus relaciones son normales).
- Hetero-agresividad (agresividad hacia los demás, cuando es hacia ti mismo F 0E 0 auto-agresividad). Fisiológico-emocional
- Humor disfórico: humor depresivo (la fatiga es parte de esos síntomas y también la disforia: tristeza) (=disforia).
Trastornos del lenguaje:
- Logorrea: habla sin sentido pero muy rápida. Relacionado con…
- …habla desorganizada: habla desestructurada pero no rápida, calmadamente.
- ….uso de neologismos: uso de palabras nuevas.
- Ansiedad.
- Despersonalización: cuando la persona no se reconoce a sí mismo no reconoce algo de sí mismo o siente que ha cambiado.
- Desrealización: cuando la persona no reconoce el mundo. Los dos anteriores son síntomas neuróticos. No es un síntoma psicótico ya que el problema no está en que se altere la percepción ni el pensamiento, sino en las conexiones cognitivas.
Motor conductual
- Agitación psicomotora.
- Hiperactividad.
- Conductas de inhibición sexual (esto es conductual ya que no es parte de la conducta sexual, esto es una conducta relacional, sobre las relaciones entre personal).
- Deterioro del aseo e higiene personal
- Irritabilidad
- Impulsividad (se refiere a las compras: no son compulsivas, eso sería si fueran rituales mecánicos, de forma repetitiva y automática, siempre lo mismo).
- Hiperactividad
Filológico emocional
- Humor depresivo (=disforia) El humor maniaco (=euforia) El humor es un continuo bipolar: un polo es el depresivo, y otro es el maniaco, que es el polo que se refiere a la alegría patológica.
- Problemas para dormir: ella quiere dormir pero no puede porque sus pensamientos no le dejan. Problemas de sueño: disomnia: problemas para dormir, como insomnio o parasomnia: ocurre durante el sueño, como el bruxismo, el sonambulismo, pesadillas… Tres tipos de insomnio, según donde esté el problema:
- Insomnio predormicional: tarda en dormirse pero duerme una ver iniciado.
- Interdormicional: se despierta durante pero puede volver a dormir.
- Postdormicional: se despierta mucho antes y no puede volver a dormir.
- F 0E 0 Disomnias (insomnio predormicional)
- Pérdida de apetito
- Fatiga
- Aumento del deseo sexual
Datos de interés
Edad: 22 Sexo: Mujer Inicio: rápido, brusco. Curso del cuadro: proceso agudo en fases que se ha cronificado. Duración: años. Factores predisponentes:
- Estilo de personalidad
- Historia genética
- Historia de aprendizaje. Factores precipitantes: podemos detectar los precipitantes de los episodios, pero no conocemos el del trastorno, no tenemos datos. Por ejemplo del episodio actual es la relación con los padres, no son los verdaderos precipitantes. Causa orgánica: no. Conciencia de realidad: si, pero baja (por los delirios…) Conciencia de enfermedad: no. Abandono de la medicación (Litio); tratamiento farmacológico: neuroepilépticos, antidepresivos, litio. Diagnóstico: Trastorno bipolar fase 1
- Pensamientos recurrentes de muerte. Prefijos: Bradi: lento (bradisiquia: pensamiento lento) Taqui: rápido (taquisiquia: pensamiento rápido)
Datos de interés
Edad: 19
Sexo: mujer
Inicio del cuadro: lento
Duración del curso: más de dos años
Curso del cuadro: va a depender de cómo lo concibamos: si lo concebimos como trastorno de personalidad: desarrollo; si lo consideramos como trastorno bipolar: proceso. Cuando la sintomatología es suficientemente grave para afectar a su vida y la de los que lo rodea y le impide, sería trastorno bipolar, si puede convivir con ella y puede lidiar con las demandas del ambiente, hablaríamos de trastorno de personalidad. En este caso estamos ante trastorno de personalidad ciclotímica, por tanto sería en desarrollo.
Factor predisponerte:
- Historia genética (porque hay un fuerte componente familiar)
- Personalidad
- Historia de aprendizaje (el anterior y este casi a la vez
Factor precipitante: No tenemos datos suficientes para saberlo.
Causa orgánica: no
Conciencia de enfermedad: si
Conciencia de realidad: si
- Análisis de caso 6. Marcharse de casa del padre.
NIVEL DESCRIPTIVO
Identificación de síntomas
Cognitivo-verbal
- Desrealización
- Desesperanza (cree que no puede hacer nada, desesperación)
- Ansiedad
- Hipervigilancia
- Preocupación excesiva (Los dos últimos no son síntomas muy claros ni importantes).
Motor-conductual
- Agitación psicomotora
- Aislamiento social
Fisiológico-emocional
- Dificultades respiratorias
- Taquicardia
- Sudoración Estos tres síntomas se refieren a un ataque de pánico
- Angustia
- Fatiga
- Disforia
Los trastornos de angustia se construyen con ataques de pánico. Los ataques de pánico tienen los siguientes síntomas:
Agitación psicomotora Híper-vigilancia Des-realización Preocupación: ansiedad
Datos de interés
Sexo: mujer
Edad: 25-30 años (si no lo pone, debemos aproximarnos).
Duración del cuadro: 1 año
Inicio: brusco
Curso del cuadro: en desarrollo
Factores predisponertes:
- Estilo cognitivo
- Personalidad
- Estilo de aprendizaje
Factor precipitante: cambio de situación familiar (independización).
Conciencia de enfermedad
Conciencia de realidad
Se descarta organicidad
Diagnóstico: angustia sin agorafobia
