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TEMA 8: ANATOMÍA DEL SISTEMA VASCULAR
Tenemos 2 tipos de circulación en nuestro cuerpo:
- Circulación sistémica o mayor – Descubierta por William Harvey. En esta circulación la sangre: a. Sale del corazón por el ventrículo izquierdo a través de la aorta. b. Vuelve al corazón por la aurícula derecha a través de las venas cavas.
- Circulación menor o pulmonar – Descubierta por Miguel Servet. Existe paralelamente a la mayor y en ella la sangre a. Sale del corazón por el ventrículo derecho a través del tronco pulmonar. b. Vuelve al corazón por la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares.
1. CIRCULACIÓN MENOR O PULMONAR
1.1 Arteria o tronco pulmonar
Origen en la válvula pulmonar, se dirige hacia arriba y hacia la izquierda y hacia atrás. El flujo sanguíneo y el ruido que hace la válvula pulmonar se proyecta hacia el segundo espacio intercostal izquierdo (es el foco de ocultación pulmonar).
El tronco pulmonar tiene 5cm de longitud y 3 cm de diámetro. Gran parte de su trayecto es intrapericárdico. Formando el límite anterior, junto a la aorta ascendente, del seno transverso del pericardio ( seno de Theile ).
A nivel de la bifuración de la tráquea y por debajo del callado aórtico (arco o crossa aórticaa) la arteria o tronco pulmonar se divide en 2 ramas:
Arteria pulmonar izquierda. Arteria pulmonar derecha.
En la división del tronco pulmonar o ya sea en el origen de la arteria pulmonar izquierda, veremos una estructura que conecta la arteria pulmonar con el arco aórtico. Durante la circulación fetal esta estructura se denomina conducto arterial o de Botal ., gran parte de la sangre del tronco pasa a la aorta a través de este conducto.
Cuando se inicia la respiración (a partir del nacimiento), como con la fosa oval, el conducto arterial o de botal se cierra, quedando como: ligamento arterial. En algunos casos, esta estrucutra puede no cerrarse después del nacimiento: Persistencia del ductus arteriosus. Sigue pasando sangre de arteria pulmonar a arteria aorta (comunicación pulmonar-sistémica).
Este ductus arteriosus se forma del 6to arco aórtico izquierdo. El ductus o ligamento (da igual en qué momento sea) tiene una relación (no importante, sinó sumamente importante) con una rama que sale del nervio vago izquierdo: nervio laríngeo inferior o recurrente izquierdo.
(curso que viene): Los nervios recurrentes son la principal inervación muscular a la laringe (con función de hablar y respirar) si se lesiona este nervio recurrente se deja parálisis y trastorno funcional muy importante de la laringe. Una persona con un ductus persiste, a veces se cierra otras veces hay que operar, pudiendo lesionar el nervio recurrente.
Extrapericárdicas (la división también lo es)
- Las arterias y bronquios son segmentarios. o Dentro del pulmón derecho tenemos 10 bronquios segmentarios (10 divisiones de los bronquios y, por tanto, de las arterias). o Dentro del pulmón izquierdo tenemos menos porque hay menos parénquima.
- Las venas son intersegmentarias.
Por aquí también tenemos los 2 nervios vagos, el izquierdo y el derecho.
Relaciones respecto de las arterias pulmonares y sus ramas:
La arteria pulmonar izquierda (extrapericárdica) se relaciona por detrás con: o Bronquio izquierdo. o Nervio vago izquierdo. o Arteria aorta descendente (esta a nivel torácico). Por delante : o Nervio frénico izquierdo.
El ligamento arterioso de Botal se relaciona con: o Nervio recurrente izquierdo o laríngeo inferior izquierdo. Hace su recurrencia por debajo del cayado aórtico, lugar en que establece esta relación. Los nervios recurrentes movilizan la laringe; si se corta, tendríamos parálisis y nos costaría mucho hablar.
La arteria pulmonar derecha se relaciona con: o Bronquio derecho: Queda por delante de este. o Forma el techo del seno transverso de Theile (del pericardio). o Se relaciona por detrás con: Vena ácigos. Nervio vago derecho.
1.2 Venas pulmonares
Las venas pulmonares son 4 y salen de los respectivos pulmones por el hilio pulmonar. Son:
Vena pulmonar superior derecha e izquierda. Vena pulmonar inferior derecha e izquierda.
En el pulmón izquierdo hay dos lóbulos:
- Lóbulo superior Recoge su sangre la vena pulmonar superior izquierda.
- Lóbulo inferior Recoge su sangre la vena pulmonar inferior izquierda.
En el pulmón derecho hay 3 lóbulos:
- Lóbulo superior.
- Lóbulo medio.
- Lóbulo inferior. Recoge su sangre la vena pulmonar inferior derecha.
Después de recoger la sangre de los diferentes lóbulos, las venas pulmonares entran al pericardio para desembocar sin válvula a la aurícula izquierda.
Recordatorio: Dentro del pericardio, entre las pulmonares derechas e izquierdas queda el seno oblicuo del pericardio o de Havers.
Cabe destacar la posición de ciertos nervios tanto en el lado derecho como en el izquierdo:
A. Los nervios vagos siempre van por detrás de las estructuras del hilio pulmonar. B. Los nervios frénicos siempre van por delante de estas estructuras (arteria, venas, bronquios).
2. CIRCULACIÓN SISTÉMICA
La sangre sale del corazón por la arteria aorta, a partir del ventrículo izquierdo (VI) Y retorna al corazón por las venas cavas a la aurícula derecha (AD).
2.1 Arteri aorta
Respecto la salida es de gran diámetro, de unos 3cm (igual que la pulmonar) y su terminación de 2cm.
Va a presentar diferentes partes:
Estos tres troncos se sitúan en el mediastino superior y se relacionan en la pre- adolescencia (niños y recién nacidos hasta pubertad) con la glándula tímica o timo , que se encuentra también en esta región (relacionada con inmunología). Esta glándula con la edad desaparece como estructura organizada como glándula.
La glándula tímica se encuentra entre los 2 pulmones, situada en lo que llamamos triángulo tímico. Si el timo a este nivel se agranda (por una leucemia por ejemplo) puede comprimir los vasos y la tráquea, que se encuentra justo detrás.
Detrás de todo esto está la tráquea.
3) Aorta descendente. Se inicia a la izquierda del cuerpo de T4 y termina en la cara anterior de L4, donde se divide en las terminales: o Arterias iliacas comunes. o Arteria sacra media.
Es un trayecto largo en el que podemos considerar 3 partes o segmentos:
- Aorta descendente a nivel torácico : Se encuentra en el mediastino posterior. Va a descender por delante y a la izquierda de los cuerpos vertebrales; a su derecha queda el esófago, la vena ácigos y el conducto linfático torácico (conducto torácico, el principal de linfa del cuerpo humano), que asciende entre la aorta y la ácigos. Ramas colaterales : a. Arterias intercostales posteriores. Da inervación a los espacios intercostales 3 a 12 (La 12 también se llama subcostal). - Tenemos 12 espacios intercostales, en ellos hay el VAN (vena arteria y nervio). b. Ramos esofágicos. c. Arterias bronquiales. d. Arterias mediastínicas (para pericardio, tejido adiposo… de esta zona).
- Aorta diafragmática : En el hiato aórtico del diafragma. Aquí estaríamos a nivel de la cara anterior de T12.
- Aorta descendente abdominal : Se encuentra en el retro-peritoneo y llega hasta la cara anterior de L4. Aquí da las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda y la sacra media.
La arteria aorta da una serie de ramas colaterales:
- Arterias intercostales
- Arterias esofágicas
- Arterias bronquiales
Arterias bronquiales
Tenemos a lado derecho e izquierdo:
- Lado izquierdo: suelen ser 2 arterias bronquiales izqueirdas y acompañan al bronquio izquierdo hacia el pulmón, naciendo directamente de la aorta.
- Lado derecho: Suele haber una arteria bronquial derecha, suele tener origen en la 3era arteria intercostal (no es rama directa de la aorta).
Irrigación: los bronquios y sus divisiones (bronquiolos) dentro de los pulmones, es decir, siempre siguen el trayecto de los bronquios y todas sus divisiones.
A nivel de arteriolas existen unas conexiones entre arterias bronquiales (de circulación sistémica o mayor), con arterias pulmonares (de circulación pulmonar o menor). Estos vasos/ arterioles tienen una gruesa capa msucular que actúa como esfínter. Se denominan arterias de detención de Von Hayek. En ciertas situaciones patológicas hacen conexión de sangre entre circulación sistémica y pulmonar dentro del pulmón.
Arterias esofágicas
Suelen ser 3 o 4 arterias para irrigar el esófago a nivel torácico
Visión posterior de la tràquea
Ramas de las arterias intercostales posteriores:
-Ramo dorsal para los músculos paravertebrales, irrigando los nervios raquídeos y participa en la irrigación de la médula espinal. -Ramo cutáneo lateral, que atraviesa el espacio intercostal para distribuirse por la región lateral del tórax. Participando en la irrigación de glándula mamaria y serrato anterior.
Rama cutánea lateral: que irriga pared lateral del tórax.
- Arteria aorta descendiente diafragmática
La aorta que sigue a la descendente torácica es la arteria aorta diafragmática y se encuentra en el hiato aórtico del diafragma entre los dos pilares principales del diafragma. Su principal relación es tener por detrás una estructura del sistema linfático que se llama la cisterna del chilo o de Pecquet. Esta cisterna es el origen del conducto torácico.
- Aorta descendente abdominal
Va a acabar a nivel de la cara anterior L4 donde se bifurca la arteria aorta en iliacas comunes y iliaca sacra media. Todo este trayecto lo hace en el retroperitoneo, es decir, por detrás del peritoneo y tendrá por delante vísceras intraperitoneales (hígado, estómago…).
La arteria aorta esta por delante de los cuerpos vertebrales lumbares, por lo tanto, cuando apretamos la barriga se puede llegar al pulso de la arteria aorta
Ramas colaterales de la arteria aorta descendiente abdominal:
1- Diafragmáticas inferiores , que son para la cara anteriores del diafragma. 2-En la salida del hiato aórtico, el tronco celíaco , que da 3 arterias: -Arteria hepática (para el hígado) -Arteria gástrica izquierda (para el estómago) -Arteria esplénica (para la melsa, bazo). 3- Arteria mesentérica superior para el intestino delgado y la parte derecha del colon (parte derecha del intestino grueso). 4- Arterias renales derecha e izquierda , para los riñones. 5- Arteria suprarrenales medias. 6- Arterias gonadales derecha e izquierda. Si sabemos el género en mujer (arterias ováricas), en hombre (arterias testiculares) 7- Arteria mesentérica inferiores , que irriga el intestino grueso del lado izquierdo (colon). 8- Arterias lumbares , que hay 4 pares (4 a cada lado). Ya que la quinta arteria lumbar sale de la arteria sacra media.
Las arterias lumbares son la continuación y se asemejan mucho a las intercostales posteriores y también dan ramo dorsal, es decir, un ramo para irrigar músculos paravertebrales, los nervios raquídeos y la medula espinal.
La médula espinal de la región lumbo-sacra está irrigada fundamentalmente por 1 arteria, que es variable en su localización y se llama arteria radicular magna (o arteria de Adamkiewicz ). (Ésta arteria radicular magna es parte del ramo dorsal de la arteria aorta descendiente abdominal). Ésta arteria en el 80% de las personas sale del lado izquierdo, pero puede nacer de la intercostal T8- T9-T10-T11-T12-L1-L2. Si lesionamos esta arteria, estamos lesionando la médula espinal a nivel de los nervios que inervan toda la extremidad inferior.
2.3 Arterias Carótidas
Consisten en las arterias supra-aórticas, que van hacia arriba (cabeza cuello)
Tienen un origen diferente:
Arteria carótida del lado derecho se origina en el tronco arterial braquiocefálico y por tanto no tiene trayecto intratorácico.
Arteria carótida del lado izquierdo se origina directamente del callado aórtico tiene un trayecto intratorácico en el mediastino superior.
A partir de la articulación esterno-clavicular ambas arterias a nivel cervical son simétricas, las arterias carótidas comunes a nivel cervical forman parte del paquete vásculo-nervioso del cuello.
Paquete vasculo-nervioso del cuello Está formado por:
- Arteria carótida común
- Vena yugular interna
- Nervio vago (par craneal nº X)
Estaríamos viendo un paquete vasculo- nervioso en el lado izquierdo. Entre el lado izquierdo y derecho encontramos el nervio Vago (par craneal nºX) , y este paquete esta rodeado por una envoltura que es la vaina carotidea. A nivel del cuello tenemos las arterias tanto a un lado como al otro, carótidas comunes formando parte de este paquete. El paquete vasculo-nervioso del cuello está relacionado siempre con el músculo esternocleidomastoideo. Este músculo cubre superficialmente al paquete vasculo-nervioso del cuello. La arteria carótida va profundamente al esternocleidomastoideo hasta que llega a esta región llamada triángulo carotideo.
Triángulo Carotideo Está limitado por:
- El esternocleidomastoideo
- El vientre superior del homohioideo
- El vientre posterior del digástrico. En este triángulo es donde se va a producir la división (o terminación) de la arteria carótida común. Esta división se hace más o menos inmediatamente por encima del borde superior del cartílago tiroides de la laringe, justo por debajo del hueso hioides. La división recibe el nombre de la bifurcación carotidea que da lugar a dos arterias que son la carótida externa y la carótida interna.
En esta bifurcación carotidea hay dos estructuras de control que son:
- Seno carotideo (es un varo receptor): Receptor de presión que corresponde a una dilatación en la pared del origen de la carótida interna. Recoge la presión de la pared para saber si hay una subida de tensión para, a través de un reflejo, hacer una bajada de la tensión arterial.
- Cuerpo carotideo (es un quimio receptor) se encuentra entre las dos carótidas es una estructura como una lenteja pequeña. Está muy vascularizado y es un detector que recoge el PH y la oxigenación de la sangre. Hace un reflejo que aumenta la profundidad y el ritmo respiratorio.
Esta información tiene que estar recogida por nervios que son fundamentalmente tres.
- Par craneal IX: nervio gloso faríngeo (el más importante)
- Par craneal X: nervio vago.
- Ramas de la cadena simpática cervical.
En todo su trayecto cervical la carótida interna forma el paquete vasculo-nervioso del cuello. Es decir que el paquete vasculo-nevioso del cuello, cuando se acaba la carótida común entonces sigue la carótida interna, llegará a la base del cráneo para dar las diferentes ramas.
Arteria carótida externa Se origina en la bifurcación parotídea. Se dirige hacia arriba pasando profundamente en relación al vientre posterior del digástrico y cuando llega a nivel del cuello del cóndilo de la mandíbula (terminación), se divide en sus dos ramas terminales. Estas dos ramas terminales son:
- Arteria temporal superficial.
- Arteria maxilar. La arteria carótida externa tienen un trayecto intra-parotídeo y su división terminal la hace dentro de la glándula parotídea.
Ramas colaterales de la carótida externa:
1. Arteria tiroidea superior : va a ir a la glándula tiroides. En algún caso puntual también sale una de las arterias para irrigar la laringe (Arteria laríngea superior) 2. Arteria lingual: va a entrar por el suelo de la boca por encima del hioides (lo que sería el suelo de la boca) para irrigar la lengua. 3. Arteria facial: Rodea el borde inferior de la mandíbula por delante del maséter, la arteria está muy superficial tocando al hueso y en esta región se puede comprimir la arteria facial en caso de hemorragia en la cara. Esta región donde se comprime la arteria se llama cuadrilátero de Chomprant. En la cara da lugar a ramos labiales superiores e inferiores , ramos para la nariz, y va hacia el ángulo interno del ojo donde termina como arteria angular. Esta arteria angular tiene
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anastomosis en el ojo, con la arteria oftálmica que es rama de la carótida interna, que viene de dentro del cráneo.
4. Arteria faríngea ascendente: Entrará al cráneo por el agujero yugular como arteria meníngea posterior. 5. Arteria Occipital: Pasa profundamente a la apófisis mastoides, y después acompaña al nervio de Arnold (nervio occipital mayor), en el cuero cabelludo. 6. Arteria auricular posterior: emite una rama que es la arteria estilomastoidea que acompaña al nervio facial del cráneo. En esta zona hay un agujero llamado estilomastoideo por donde sale el nervio facial.
Ramas terminales de la carótida externa
1. Arteria temporal superficial: Nace por detrás de la ATM y asciende por delante de la oreja y del conducto auditivo externo donde va acompañada de unas ramas nerviosas delante de la oreja, que es el nervio aurículo mandibular del nervio mandibular del nervio trigémio. Cuando llega a la fosa temporal se divide en un ramo frontal y un ramo parietal que irrigan el cuero cabelludo. En este trayecto la arteria temporal superficial da: - Ramos para la glándula parótida. - Ramos auditivos para el pabellón auricular (conducto auditivo) - Arteria zigomática orbitaria: arteria que va por encima del arco zigomático - Arteria transversa del a cara: arteria que va por debajo del arco zigomático - Arteria temporal media que va a la fascia temporal.
Arteritis Temporal o Enfermedad de Horton: En esta arteria temporal superficial hay mujeres de más de 50- 55 años que tienen mucho dolor en esta zona, es una enfermedad autoinmune que afecta a arterias de mediano calibre.
2. Arteria maxilar: se encuentra en la fosa infratemporal (zigomática) aquí están el maxilar y la apófisis pterigoides. Hay unos músculos que son los pterogioides lateral y
9: Arterias para el músculo maseter. 10: Arteria para el músculo bucinador.
3º Trayecto pterigopalatino.
11: Arteria palatina descendente : Para el paladar. 12: Arteria faríngea descendente. 13: Arteria vidiana. 14: Arteria alveolar o dentaria posterior superior: va a irrigar los dientes molares y premolares. 15: Arteria infraorbitaria. 16: Arteria esfenopalatina: es la rama terminal de la arteria maxilar.
Vena cava superior (sistema venoso superior) Se forma por la unión en el lado derecho de dos troncos venosos braquiocefálicos. Cada uno de estos troncos venosos viene de la unión de la vena subclavia con la vena yugular interna. Tronco venosos braquiocefálico derecho e izquierdo cada tronco venoso a su vez viene de la unión de la vena subclavia con la yugular interna. Estas uniones que dan origen a los troncos venosos, se llaman ángulos yugulo subclavios y los ángulos venosos que están por detrás de las articulaciones esternoclaviculares, en el lado izquierdo, va a venir a desembocar el conducto torácico. Mientras que en el lado derecho desemboca lo que llamamos el conducto linfático derecho.
A la vena cava superior antes de llegar al corazón va a terminar también desembocando la vena ácigos.
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Vena Yugular Interna. Procede de la base del cráneo del agujero yugular. Forma el paquete vasculo-nervioso del cuello, a nivel del Triángulo Carotideo recibe al tronco venosos Tirolinguo-Faringo- Facial. Que esta formado por todas las venas que acompañan a los ramos de las carótidas
Vena Yugular externa: Se forma por la unión de una vena retromandibular , que esta dentro de la parótida junto a la arteria carótida externa , y de la vena occipita l (que acompaña a la arteria occipital ). Esta vena yugular externa es la que se marca en superficie al esternocleidomastoideo. Y desemboca en la proximidad del ángulo yugulosubclavio de un lado y de otro.
Venas Yugulares Anteriores Bajan por delante del cuello y también van a unirse a las proximidades de los ángulos yugulosubclavios.
Concepto : tenemos un sistema de vena cava superior y de vena cava inferior. Existen dos sistemas anastomóticos intercavales , entre cava superior e inferior.
1. Sistema de la vena ácigos. Decíamos ayer que había unas venas lumbares con conexiones entre ellas y venas intercostales. Estas venas lumbares ascendentes se unen a las intercostales últimas y estas venas intercostales en el lado derecho se van juntando para formar la vena ácigos. Se forma por las intercostales derechas pero estas están conectadas a las lumbares derechas y esto hace que sea un sistema de anastomosis intercaval. Las intercostales internas (en el lado izquierdo) se unen para formar un sistema de venas hemiácigos. Estas venas son las que recogen el lado izquierdo van a ir a la ácigos. 2. Sistema intervertebral: Si tengo una vértebra cualquiera hay al lado un sistema venoso con venas periféricas con venas en el espacio epidural y venas que comunican las superficiales con las profundas , alrededor de una vertebra hay un sistema venoso que llamamos plexo vertebral externo dentro del espacio epidural hay un plexo venoso vertebral interno y estos dos plexos , el del espacio epidural y el de la periferia están
