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Anticoncepción y preconcepción
Contraindicaciones anticonceptivas: Para cada afección, la OMS clasificó cada método anticonceptivo en 4 categorías.
El objetivo de la OMS con los MEC es facilitar decisiones seguras sobre anticoncepción en distintos contextos clínicos.
-Clasificación de elegibilidad:
● MEC 1 : sin restricción. ● MEC 2 : ventajas > riesgos. ● MEC 3 : riesgos > ventajas (se puede usar si no hay otra opción). ● MEC 4 : contraindicación absoluta.
El enfoque debe ser centrado en la persona : autonomía, consentimiento informado y consejería preconcepcional.
- Anticoncepción en situaciones de riesgo clínico
a) Trombosis y riesgo cardiovascular
ACO combinados (estrógeno + progestágeno)
○ MEC 4: trombosis venosa o arterial activa, antecedente de TVP/TEP recurrente, migraña con aura, >35 años fumadora de ≥15 cigarrillos/día. ○ MEC 3: posparto <6 semanas lactando, HTA controlada.
● Métodos solo progestágeno (implante, inyectable, mini-píldora, DIU-LNG): seguros (MEC 2 en la mayoría).
● DIU-Cu : MEC 1 en casi todos los escenarios cardiovasculares.
b) Posparto y lactancia
<6 semanas posparto y lactancia exclusiva :
○ ACO combinados = MEC 4. ○ Progestágeno solo (oral, implante, inyectable, DIU-LNG) = MEC 2. ○ DIU-Cu: MEC 1 si se inserta inmediatamente postparto (≤48h), luego MEC 3 hasta 4 semanas.
≥6 meses lactando : todos los métodos MEC 1 excepto combinados que siguen siendo MEC 2 hasta los 6 meses.
c) Adolescentes y alto riesgo social
● Todos los métodos son MEC 1 o 2 , salvo DIU-Cu y DIU-LNG que requieren consejería especial por riesgo de expulsión o adherencia.
● Condiciones de riesgo social (violencia sexual, relaciones inestables, uso de sustancias) → anticoncepción de alta eficacia y baja dependencia del usuario LARC (Long-Acting Reversible Contraception): implantes, DIU.
d) VIH y riesgo de ITS
● Con terapia antirretroviral : ○ ACO combinados e implantes: MEC 2 (interacciones posibles con efavirenz/nevirapina). ○ DIU-Cu y DIU-LNG: seguros (MEC 2).
● Alto riesgo de ITS/VIH : priorizar preservativo dual (barrier + LARC).
e) Enfermedades oncológicas
● Cáncer de mama actual : ○ MEC 4 → todos los métodos hormonales. ○ MEC 1 → DIU-Cu. ● Cáncer de mama pasado (>5 años sin recurrencia) : ○ MEC 3 para hormonales. ● Cáncer de cuello uterino : no contraindica el DIU (MEC 2).
f) Enfermedad neurológica
● Migraña con aura : ACO combinados = MEC 4. ● Epilepsia con anticonvulsivantes inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina): ○ Disminuyen eficacia de ACO combinados, implantes y píldoras de progestágeno. ○ DIU-Cu y DIU-LNG = MEC 1. ○ Inyectables de progestágeno = MEC 1.
-Anticoncepción de emergencia (AE)
● Levonorgestrel (LNG) : seguro en casi todos los escenarios (MEC 1), incluso lactancia. ● Ulipristal (UPA) : menos estudiado en lactancia (recomiendan suspender lactancia 1 semana). ● DIU-Cu : método más eficaz, MEC 1 excepto en infecciones pélvicas activas. Se puede insertar hasta 5 días (120 horas) después de la relación sexual sin protección.
● Presión arterial : aumentan la retención de sodio/agua y la activación del sistema renina-angiotensina → pueden inducir hipertensión o empeorar la existente.
● Efectos en migraña con aura : potencian riesgo de isquemia cerebral al favorecer vasoespasmo y trombosis.
● Hígado : aumentan síntesis de proteínas ligadoras (SHBG, CBG) → modifican metabolismo y, en hepatopatías, agravan la carga funcional.
Por esto, los estrógenos están en MEC 3-4 en condiciones como: trombosis, HTA, migraña con aura, tabaquismo >35 años, cáncer de mama, hepatopatía grave.
2. Progestágenos (implante, inyectables, mini-píldora, DIU-LNG)
Los progestágenos tienen un perfil mucho más seguro , sobre todo en riesgo cardiovascular y trombótico.
● Coagulación : no generan un estado procoagulante tan marcado como los estrógenos. Algunos incluso tienen efecto neutro sobre la coagulación.
● Presión arterial : los derivados de 3ª y 4ª generación tienen mínima repercusión en PA.
● Metabolismo hepático : menor impacto en proteínas plasmáticas y síntesis hepática.
● Cáncer de mama : el riesgo con progestágeno solo es controversial, pero no tan claramente demostrado como con estrógenos.
● Lactancia : no inhiben la producción de leche (a diferencia del estrógeno, que disminuye la prolactina).
Factores de riesgo en enfermedades CV Los anticonceptivos hormonales (independientemente de la vía de administración) se han asociado durante mucho tiempo con complicaciones tromboembólicas raras, pero potencialmente graves.
El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) es aproximadamente tres veces mayor en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados (AHC) que en no usuarias, pero mucho menor que durante el embarazo o la lactancia. La dosis de estrógeno es la principal causa de TEV. Por lo tanto, las dosis de etinilestradiol en AOC ≥ 50 μg se asocian con mayores riesgos de TEV que las formulaciones de dosis más bajas.
También se sugirió que el tipo de progestágeno , ya sea menos androgénico o antiandrogénico, influye en el riesgo de TEV, observándose las mayores elevaciones en los riesgos de TEV con ciertos progestágenos de tercera y cuarta generación (por ejemplo,
desogestrel , gestodeno , drospirenona) en comparación con los AOC que contienen levonorgestrel.
Los eventos arteriales entre las usuarias de anticonceptivos orales combinados (AOC) son raros, pero se asocian con mayores riesgos de mortalidad y discapacidad. La morbilidad cardiovascular relacionada con los AOC probablemente resulte de las fuertes acciones hepáticas de los estrógenos. Se sabe que el etinilestradiol modifica varios factores hemostáticos resultando en un estado procoagulante y un ligero desequilibrio fibrinolítico, favoreciendo la trombosis. Los progestágenos no androgénicos o antiandrogénicos tienen solo un efecto contrarrestante mínimo sobre el etinilestradiol.
Se ha sugerido que varios factores de riesgo cardiovascular aumentan los efectos trombogénicos de los AHC: tabaco (> 15 cigarrillos/día), edad (> 35 años), obesidad, hipertensión, algunas trombofilias hereditarias, antecedentes de TEV/TVP u otros factores de riesgo de trombosis (por ejemplo, inmovilización prolongada). Por lo tanto, en mujeres con múltiples factores de riesgo cardiovascular, los AOC están contraindicados mientras que los AOPS pueden recomendarse, con excepción del DMPA inyectable (depo provera). El mismo razonamiento es válido para la hipertensión con presión arterial ≥ 160/100 mm Hg y la hipertensión con enfermedad vascular.
Otras situaciones en las que los AHC están contraindicados incluyen tromboembolismo, enfermedad cardíaca valvular complicada, mutaciones trombogénicas, enfermedad cardíaca isquémica , antecedentes de accidente cerebrovascular. Según la OMS-MEC, el inicio de un AOPS oral o implantable no está contraindicado en mujeres con antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica o accidente cerebrovascular. Sin embargo, si se produce un nuevo evento arterial con este método anticonceptivo, no se aconseja continuarlo (OMS-MEC = 3) ya que los riesgos superan los beneficios potenciales.
Enfermedades reumáticas
Un ejemplo de enfermedades reumáticas que afectan principalmente a las mujeres es el lupus eritematoso sistémico (LES), una enfermedad crónica, multiorgánica, remitente-recidivante. La mayoría de las mujeres con LES ahora pueden tener nacimientos vivos exitosos gracias a las mejoras en el tratamiento y la gestión. Sin embargo, los resultados adversos aún superan la tasa de complicaciones del embarazo en la población general, y las pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (aPL) positivos, que representan el 25-50% de las pacientes con LES, tienen un mayor riesgo de complicaciones (parto prematuro, preeclampsia, trombosis y brotes dependiendo del nivel de actividad de la enfermedad antes de la concepción).
Por lo tanto, la anticoncepción para evitar embarazos no planificados o no deseados , especialmente durante períodos de alta actividad de la enfermedad, el tratamiento con inmunosupresores teratogénicos o en caso de aPL positivos, es un tema importante para las mujeres con LES.
Según la OMS-MEC y publicaciones especializadas, los AOC están estrictamente prohibidos para pacientes con LES con aFL positivos o desconocidos principalmente por temor a brotes de la enfermedad y mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Con respecto
Entre los trastornos endocrinos , la diabetes tiene una prevalencia cada vez mayor a nivel mundial. Las mujeres embarazadas con diabetes mal controlada se enfrentan a un mayor riesgo de consecuencias adversas (aborto espontáneo, hipertensión, preeclampsia, empeoramiento de la retinopatía o nefropatía preexistente), así como de complicaciones fetales/neonatales. Por lo tanto, la anticoncepción en pacientes diabéticos jóvenes es fundamental para retrasar la concepción hasta alcanzar un control glucémico óptimo o la estabilización de las complicaciones microvasculares.
Los métodos hormonales se reconocen como seguros para mujeres con diabetes no complicada de menos de 20 años de duración. En pacientes diabéticas con complicaciones microvasculares no controladas, como retinopatía grave, edema macular activo o nefropatía con proteinuria persistente , se requieren datos más sólidos sobre la seguridad de los AOC, ya que no se pueden excluir sus efectos nocivos sobre los microvasos. Según OMS-MEC, estos métodos no deben proponerse, o deben proponerse con extrema precaución, a estas pacientes.
Los anticonceptivos que contienen solo progestágeno (excepto el DMPA/NET-EN clasificado como categoría 3 debido al posible empeoramiento del control glucémico y al aumento del riesgo tromboembólico), así como los métodos no hormonales, son las opciones alternativas.
Afecciones gastrointestinales Los estrógenos y progestágenos se eliminan a través del metabolismo hepático y los estrógenos actúan directamente en el hígado independientemente de la vía de administración. También se sugirió que el uso de anticonceptivos hormonales aumenta el riesgo de daños hepatobiliares. Estas consideraciones deben tenerse en cuenta en mujeres con trastornos hepáticos que buscan un anticonceptivo apropiado.
Como la colestasis inducida por AOC es altamente recurrente y se cree que es resultado de una predisposición genética, los pacientes con antecedentes de ictericia colestásica relacionada con AOC deben evitar después los AOC.
El uso a largo plazo de AOC puede estar relacionado con el desarrollo de carcinomas hepatocelulares y adenomas. Por lo tanto, las mujeres con tumores hepáticos benignos o malignos actuales o previos deben dejar de tomar AOC o no tomarlos. Sobre la base de los datos disponibles, estos métodos tampoco deben utilizarse en mujeres con cirrosis descompensada grave (OMS-MEC = 4). Con respecto a los anticonceptivos de progestágeno solo, incluido el DIU-LNG, no se recomiendan para mujeres con tumores hepáticos o cirrosis.
En el caso de las mujeres con hepatitis viral aguda o en brote , los riesgos de iniciar AOC generalmente superan sus beneficios y, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, no se deben utilizar en algunos casos; mientras que los beneficios de continuar con AOC generalmente superan los riesgos.
Por último, los estrógenos pueden posiblemente alterar la función biliar y aumentar la saturación de colesterol, lo que requiere precaución especial (Categoría 3) cuando se utilizan AOC en pacientes con enfermedad de la vesícula biliar.
Condiciones médicas no incluidas en el MEC y situaciones discutibles Varias afecciones que constituyen contraindicaciones obvias para el uso de algunos métodos anticonceptivos no se incluyen en estas directrices. Por ejemplo, ni la OMS, ni el Reino Unido, ni los EE. UU. ni el Comité Económico y Social de Francia (CEF) incluyeron en su última versión actualizada recomendaciones anticonceptivas para mujeres adultas con síndrome de ovario poliquístico , prolactinemia, angioedema hereditario , insuficiencia renal o pancreatitis , o antecedentes de pancreatitis asociada con hipertrigliceridemia grave.
Además, algunas de las condiciones consideradas por la OMS-MEC como situaciones no contraindicadas son cuestionables.
Un ejemplo de esto es la enfermedad de células falciformes , una hemoglobinopatía hereditaria caracterizada por eventos vasooclusivos intermitentes y anemia hemolítica crónica. Se recomienda encarecidamente la anticoncepción efectiva en mujeres que padecen esta afección debido al riesgo de complicaciones obstétricas y al potencial teratogénico de los tratamientos. La OMS-MEC afirma que los beneficios de los anticonceptivos hormonales combinados superan los riesgos relacionados con el embarazo (Categoría 2). Esta postura es sorprendente dado que el proceso de drepanocitosis aumenta el riesgo de coagulación y trombosis, y que el potencial de un efecto aditivo sobre el riesgo de TEV relacionado con los anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos sigue siendo un tema de debate. Además, el uso del DIU-Cu es cuestionable ya que puede empeorar la anemia. Mientras la evidencia científica sobre estas preocupaciones de seguridad siga sin ser concluyente, los prescriptores deben tener cuidado al elegir un anticonceptivo para mujeres con enfermedad de células falciformes.
La ausencia de contraindicación para el implante de etonorgestrel en la OMS-MEC, mientras que las píldoras de solo progestágeno, y por supuesto los AOC, no están permitidos en mujeres que requieren tratamiento a largo plazo con inductores enzimáticos, también es discutible. De hecho, el estrógeno y el progestágeno se metabolizan parcialmente por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4), los inductores de CYP3A4 pueden afectar su metabolismo, sea cual sea su vía de administración , disminuir sus concentraciones plasmáticas, con una posible eficacia anticonceptiva reducida.
Los inductores de CYP3A4 bien conocidos incluyen anticonvulsivos (p. ej. barbitúricos, carbamazepina , fenitoína , topiramato , oxcarbazepina) y antibióticos (p. ej. rifampicina , rifabutina). Dado que la exposición a algunos de estos medicamentos durante el embarazo puede estar asociada con defectos congénitos , los médicos que prescriben estos medicamentos deben ser cautelosos al elegir un método anticonceptivo regular para las mujeres que requieren estos medicamentos, en particular teniendo en cuenta la probable duración del uso concurrente de ambos medicamentos y sugiriendo métodos alternativos o adicionales para los anticonceptivos combinados y de progestágeno solo, incluidos los implantes.
Eventos arteriales (IAM/EVC)
Raros con AOC pero graves; mediados por efecto hepático del EE en hemostasia (procoagulante y desequilibrio fibrinolítico).
AOC/AHC : evitar en IHD/EVC. AOPS (POPs/implante) : inicio no contraindicado en antecedente de IHD/EVC; si aparece nuevo evento, suspender (MEC=3). DIU-Cu/DIU-LNG : preferibles.
Progestágenos no androgénicos/antiandrogé nicos contrarrestan mínimamente al EE.
HTA grave o con enfermedad vascular
EE puede ↑ PA, disfunción endotelial y trombosis.
AOC/AHC : contraindicados. AOPS : opción; DMPA usar con cautela o evitar. DIU-Cu/DIU-LNG : preferir.
Umbral clave: ≥160/ mmHg.
Tromboembolismo activo / mutaciones trombogénicas / valvulopatía complicada / cardiopatía isquémica / antecedente ECV
Alto riesgo de trombosis/embolia AOC/AHC : contraindicados. AOPS : considerar (excepto DMPA si FR ↑). DIU-Cu/DIU-LNG : primera línea.
Continuación de AOPS con nuevo evento arterial: no aconsejada (MEC=3).
LES con aPL positivos o desconocidos
LES + aPL: ↑ trombosis, preeclampsia, prematuridad; actividad de enfermedad importa.
AOC/AHC : estrictamente prohibidos. AOPS : no recomendados (riesgo trombótico persiste). DMPA : evitar por pérdida de DMO (reversible) y riesgo trombótico. DIU-Cu / barrera : seguros ; DIU-LNG : considerar caso a caso.
Priorizar anticoncepción efectiva no hormonal en LES+aPL.
Migraña con aura EE puede empeorar migraña y ↑ ECV isquémico.
AOC/AHC : contraindicados a cualquier edad. AOPS (POPs, implante, DMPA) y DIU-LNG : no recomendar como continuación según el texto base; valorar individualmente. DIU-Cu : preferible.
En migraña sin aura : AOC no continuar <35 a; prohibidos ≥35 a.
Cáncer de mama activo o previo
Tumor hormonosensible; evidencia observacional sugiere ↑ riesgo con uso actual/reciente.
Hormonales (AHC/AOPS, DIU-LNG) : inaceptables en activo; no recomendados incluso >5 años post-dx. DIU-Cu / barrera : primera línea.
En supervivientes, preferir no hormonales por prudencia.
Diabetes Embarazo con DM mal controlada: alto riesgo materno-fetal. Microvasculopatía puede empeorar con EE.
DM <20 años, sin complicaciones : hormonales seguros. Con retinopatía grave, edema macular, nefropatía con proteinuria : evitar AHC ; AOPS opción (excepto DMPA/NET-EN: MEC 3). DIU-Cu/DIU-LNG : muy útiles.
Retrasar concepción hasta control óptimo.
Clase - Taller
Una de las principales utilidades de la anticoncepción es reducir la morbilidad materna.
En Colombia, el 49.5% de los embarazos son deseados, el 29.2% son no deseados y el otro porcentaje son deseados más adelante.
En cada contacto con la mujer:
- Vida sexual.
- Planificación familiar.
- Enfermedades de base.
- Deseo de embarazo.
Si no tiene vida sexual:
Tiene vida sexual y no desea embarazo:
- Si planifica: educación y seguimiento.
- Si no: asesoría PF y educación.
Tiene vida sexual y desea embarazo:
- Sana: consulta PC y educación.
- Comorbilidades: evaluar.
Eficacia de métodos anticonceptivos Cuando hablamos de efectividad hacemos referencia al uso típico, ya que el uso perfecto se suele hablar más en estudios y este último es al que se refiere la eficacia.
En los métodos que no dependen de la mujer, su eficacia y su efectividad es muy similar, ya que se asemeja el uso típico con el uso perfecto. Por esto las mujeres suelen elegir los métodos de larga duración y en eso debe ir orientada la consejería.
Categorías de la OMS:
- 1 y 2: se puede usar.
- 3: no es recomendable su uso.
- 4: bajo ninguna circunstancia se debe usar.
El método más usado por las mujeres en Colombia es:
- Esterilización femenina.
- Los implantes en el 2015 tenían un bajo uso pero en el 2025 aumentó su uso.
- El DIU en 2015 se utilizaba más con relación al 2025. Los mitos han influido.
- La esterilización masculina sigue igual de baja.
Resolución 3280
Objetivos:
- Asesoría y educación para elección informada.
- Provisión efectiva de métodos con oportunidad.
- Responder a las necesidades diferenciadas.
- Contribuir a la reducción de la inequidad reproductiva.
- Paternidad y maternidad intencionada y responsable. Incentivar la participación de los hombres.
- Espaciar periodos intergenésicos y disminuir la morbimortalidad materna e infantil: es aproximadamente de 18- meses (Esta última es la ideal para la OMS)
Talento humano:
- Enfermeras.
- Médico general.
- Médico familiar o ginecóloga/o.
Hay métodos 5 estrellas porque son los mejores, porque solo cada 1 en 100 mujeres quedarán embarazadas.
Los 4 estrellas dependen más del uso que le de la paciente. Si los usa muy bien, probablemente no quede embarazada.
Los 3 estrellas son métodos que no funcionan muy bien.
La consejería en anticoncepción debe ser muy fácil de comprender, debe ir acorde a las expectativas esperadas por la paciente pero sin eliminar la información y se deben mencionar los efectos secundarios objetivamente.
Según las resolución 3280: todos los métodos deben estar disponibles en la consulta y en todos los niveles de atención.
También se deben hablar de signos de alarma, de cómo manejar los efectos secundarios, la importancia de la doble protección y hablar de métodos de emergencia cuando se necesite.
Mitos:
- Efectos en el peso: los métodos de solo progestágeno (especialmente de depósito - inyección de medroxiprogesterona) son los que influyen en el peso a través del aumento del apetito. El resto de métodos tienen cero efecto en el peso. El subdérmico es muy variado pero muy bajas mujeres tienen efectos en el peso.
- CA: los métodos combinados protegen para CA de ovario, endometrio y colon. Los ACOS a largo plazo pueden tener una leve influencia en mujeres con predisposición genética a CA de mama.
- Infertilidad: los métodos a largo plazo NO generan infertilidad, pero se deben tener en cuenta las comorbilidades de la paciente.
- Necesidad de descanso: ningún método requiere descanso, no necesita “desintoxicación” de métodos anticonceptivos.
Caso clínico 1: Planificaba con pastillas porque sentía que estaba subiendo mucho de peso y quedó embarazada. No utilizaban condón. No quieren tener más hijos en este momento, pero más adelante les gustaría.
No se recomienda tener hijos al menos 2 años después del embarazo.
Métodos reversibles de larga duración:
- Implante subdérmico.
- DIU hormonal.
- DIU de cobre.
Estos métodos pueden ser usados en el posparto.
Según la resolución 3280:
Se debe hacer asesoría anticonceptiva dentro del control prenatal para que la mujer decida y se implante o se inicie el uso después del embarazo.
La mejor decisión eran los DIU o los implantes subdérmicos.
La AMP en el posparto cuando es < semanas en el posparto en mujeres lactando es clasificación 2-3. En mujeres no lactando es clasificación
OMS dice que en los lugares de difícil acceso o con acceso limitado a los servicios, el beneficio del uso del AMP supera el riesgo. Entonces, si es la única alternativa: usarlo.
La esterilización:
- Femenina: en los primeros 7 días o después de 6 semanas.
- Masculina: en cualquier momento.
Otro método es el MELA(Método amenorrea de la lactancia):
- Efectivo es 6 meses posparto.
- LME.
- Paciente en amenorrea.
DIU es un buen método en el posparto inmediato, hay dos momento: posplacentario o después de 48 horas. Lo idea es posplacentario. Se necesita personal capacitado, se puede hacer con pinza, manual o con insertor.
