Apendilap cirugia laparoscopia, Monografías, Ensayos de Medicina

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Universidad Nacional Mayor de San

Marcos

Facultad de Medicina

Escuela de Enfermería

Proceso de Atención de

Enfermería a la persona

intervenida de APENDILAP

LIMA - PERÚ

RESIDENTE DE ENFERMERIA: LISSETTE NOEMI QUISPE ASTUDILLO

1. TITULO:

Proceso de cuidado de Enfermería especializado a la persona con intervención quirúrgica de

2. INTRODUCCION: La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes, aproximadamente el 8% de la población mundial es intervenida a lo largo de la vida por dicha afección, por lo que se le reconoce como la urgencia abdominal más frecuente, con una incidencia en Europa y Estados Unidos de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes por año, afectando de forma similar a ambos sexos En Perú entre el 2009- 2011, más del 60% de casos eran de sexo masculino, entre 10 y 30 años. En Ecuador en el 2014, fue responsable de más del 50% de los casos de abdomen agudo. En México en el 2012, se demostró que una de cada 15 personas tendrá apendicitis aguda en algún momento de su vida El manejo de la patología quirúrgica ha cambiado mucho en los últimos años con el advenimiento del abordaje laparoscópico, mejorando aspectos importantes en los resultados. La menor agresión al paciente y la factibilidad y seguridad de realizar este tipo de operaciones, conllevaría a una recuperación y regreso a las actividades normales en forma precoz a pacientes que lo necesitan, ya que nuestro hospital atiende a personas que no poseen ningún tipo de seguro de salud. El tratamiento de la apendicitis aguda representa uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en todo el mundo.

En su mayoría, las apendicectomías laparoscópicas se inician de la misma manera. Mediante el uso de una cánula (un instrumento estrecho y tubular), el cirujano accede al abdomen. Un laparoscopio (un pequeño telescopio conectado a una videocámara) se inserta a través de una cánula, lo cual ofrece al cirujano una vista ampliada de los órganos internos del paciente en una pantalla de televisión. Se insertan varias cánulas adicionales a fin de permitir que el cirujano trabaje por dentro y extirpe el apéndice. La totalidad del procedimiento se puede completar a través de las cánulas o al alargar una de las pequeñas incisiones para las cánulas. Es posible que se coloque un drenaje durante el procedimiento

3. FISIOPATOLOGIA La fisiopatología de la apendicitis aguda continúa siendo enigmática, sin embargo, existen varias teorías que intentan explicarla. La más aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide (60%), fecalitos (30 %), más frecuente en adulto mayor y ancianos, obstrucción por parásitos (4 %) como áscaris, tricocéfalos, taenia, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano, generándose entonces distención luminal y aumento de presión intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso, favoreciendo aun más el crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de edema.

apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas. Estadios Según Fallas (9) las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas quese encuentran en la apendicitis dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es evaluado el paciente, así se consideran los siguientes estadios:

• Apendicitis aguda congestiva o catarral: el apéndice presenta congestión por la falta de irrigación, edema y erosiones en la mucosa.También se entiende como una obstrucción de la luz del apéndice, se acumula moco en la parte distal provocando distensión y aumento de la presión intraluminal por la relativa inestabilidad de la capa serosa.
• Apendicitis aguda flemonosa o supurativa: la mucosa presenta ulceraciones patentes y existe una proliferación bacteriana que afecta a todas las capas de la pared. Esta apendicitis es producto del aumento de la distensión, por estasis y acción de las bacterias, el moco se convierte en pus, hay diapédesis bacteriana y aparición de úlceras en la mucosa. - Apendicitis aguda gangrenada o necrótica: aparecen zonas de necrosis en la pared. Ocurre cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la distensión del órgano produce anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas. - Apendicitis aguda perforada: debido a la necrosis de la pared, se produce la perforación apendicular, lo que produce una peritonitis. Ocurre cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde anti mesentérico y adyacente a un fecalito. Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al absceso apendicular. Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los pacientes con

apendicitis se advertirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (plastrón) que de no producir irritación peritoneal, signos de oclusión o abscedación se los trata con antibióticos y se controlan ecográficamente en los mayores de 5 años. En los menores la conducta es quirúrgico. (9) Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%) Escherichia coli (68%) y Estreptococos fecalis COMPLICACIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Derivadas de la introducción de la aguja de insuflación y de los trocares a. Lesión de los vasos de la pared abdominal. Se produce fundamentalmente con la introducción de los trocares, en una menor presión para la introducción de la cavidad abdominal que los de punta cónica, son menos causantes de esta complicación. La solución de la misma suele ser la compresión de la pared, bien directamente con la vaina, o bien con la introducción de la camiseta fijadora de la vaina que posee un mayor diámetro. Es recomendable la transiluminacion de la pared para visualizar los vasos de mayor calibre con el fin de evitar lesión b. Lesión de grandes vasos. La aparición de la lesión de esta complicación suele ser lesiones sobre la bifurcación de las arterias, produciendo una hemorragia de la misma. Derivadas del neumoperitoneo a. Insuflación del Gas en la pared abdominal, mesenterio, epiplón o retroperitoneal. La insuflación del CO2 en el epiplón, mesenterio o retroperitoneal produce un enfisema que no tiene mayor repercusión y que desaparece rápidamente (15). b. Dolor en los hombros. Parece estar relacionado con la irritación de los diafragmas por el CO2, y por la rápida insuflación del mismo en la cavidad abdominal; por ello se aconseja no utilizar flujos en la instauración del neumoperitoneo superiores al1 o 1,5 litro por minuto, y a ser posible no superar los 13mmHg de mercurio de presión. Este dolor es fácilmente combatible con analgésicos y desaparecen 48hrs (14). c. Embolia gaseosa. Producida por la insuflación directa en un vaso venoso de gran calibre, se trata de una grave complicación. d. Neumotórax. Su mecanismo de aparición no está claro, se invoca tanto al baro trauma de la insuflación del neumoperitoneo, como a posibles defectos diafragmáticos que posibilitan su establecimiento.

MONITOR

Necesita más mas de 450 líneas horizontales como mínimo 5 lux (unidad de sensibilidad), para lograr obtener una buena calidad de imagen. El Monitor no debe de tener menos líneas de resolución que la cámara (14). 25 FUENTE DE LUZ La fuente de luz que genera de ser suficiente para iluminar la cavidad abdominal. La fuente debe de tener un regulador automático de la intensidad de la luz. Puede estar provista de una lámpara de xenón, alógena a un arco volcánico (15). La lámpara de xenón ofrece una luz de 6000 grados Kelvin, la luz se asemeja mása luz del sol. CABLE TRANSMISOR DE LUZ Es el que transmite a la luz de la fuente de la fuente óptica. Esta fabricado con diferentes materiales (fibras ópticas, núcleo de vidrio líquido y núcleos de gel, que tiene mayor flexibilidad y duración. INSUFLADOR AUTOMATICO DE DIOXIDO DE CARBONO (CO2) Debe de tener un manómetro que permita el control de la carga del tubo de CO2, un calibrador y un visor de presión intraabdominal, un calibrador de flujo de CO2 (De 1 litro a 10-30 litros por minuto según el equipo utilizado), una válvula de seguridad y un filtro de egreso de gas del insuflador hacia el paciente (2). OPTICA El sistema óptico ha evolucionado significativamente en los últimos años, ópticas con un sistema de lentes de cilindros que logran un mayor ángulo visual Yuna mejor resolución y claridad de reproducción de imágenes. Los diámetros varia de 0, 30,45 y una longitud variable entre 200y 450 mm. 26 ADAPTADOR DE CAMARA U OBJETO Es un intermediario entre la cámara y la óptica: Se fija con contacto y presión en forma de rosca (15). ELECTROCAUTERIO Es indispensable en todo procedimiento laparoscópico.

Mono polar.- Requiere de Placa - paciente, es el receptor como negativo de fabricación de electro positivo. Tiene la desventaja de no ofrecer seguridad en el control de escape de corriente en la estructura de coagulación (15). Bipolar.- El sistema bipolar no necesita placa –paciente. El corte y la coagulación se hacen en la punta de la mandíbula del instrumento. c) Instrumental básico de laparoscopia

1. Instrumental de abordaje: Permite la introducción y el acceso a la cavidad abdominal: Trocares de 5 y 10, Reductores. 2. Instrumental de sección: Se emplea para seccionar los tejidos: Tijeras rectas, curvas: Hook 3. Instrumental de disección: Son pinzas de puntas delicadas de 5 y de 10mm: Pinza la Maryland curva. 4. Instrumental de prensión: Pinzas grasper de mandíbulas fuertes y delicadas: Pinza bacoock 5. Instrumental de hemostasia : Mono polar, bipolar 27 6. Instrumental de ligadura y sutura: Pinza bajadores de nudo 7. Instrumento de Retracción: Re tractores fijos, móviles, delicados y fuertes. d.- Tiempos operatorios en apendilap Primer tiempo: Medidas de seguridad, antisepsia de la piel y colocación de campos operatorios, Instalación de Cableria (cámara, fibra óptica, látex de CO2), acoplamiento con los equipos y sistemas (2). Diéresis es el acto de penetración del corte con la finalidad de obtener la penetración del trocares. Segundo tiempo de trocares : Neumo peritoneo, colocación de trocares (Equipo de irrigación, jebes de irrigación. Tercer tiempo: Ubicación del apéndice Cuarto tiempo: Extracción de la pieza operatoria, síntesis dela piel (cubrir los puertos con estética. 2.4 Intervención en enfermería en el intraoperatorio a.- Enfermería

7. TEORIAS DE ENFERMERIA

Las 14 necesidades de Virginia Henderson Las necesidades de Virginia Henderson es una teoría o modelo que define el enfoque de la práctica de la enfermería. Busca aumentar la independencia del paciente en su recuperación para acelerar su mejoría durante su estadía en el hospital. El modelo de Virginia Henderson hace énfasis en las necesidades humanas básicas como foco central de la práctica de la enfermería. Ha llevado a desarrollar muchos otros modelos en los que se enseña a los enfermeros a asistir a los pacientes desde el punto de vista de sus necesidades. Según Henderson, en un inicio una enfermera debe actuar por el paciente solo cuando este no tenga conocimientos, fuerza física, voluntad o capacidad para hacer las cosas por sí solo o para llevar correctamente el tratamiento. La idea es asistir o contribuir a la mejoría del paciente hasta que él mismo pueda atenderse por sí solo. También incluye la asistencia a una persona enferma ayudando a llevarlo a una muerte tranquila y pacífica. A continuación se explican las 14 necesidades:

1- Respirar con normalidad El intercambio gaseoso del cuerpo es esencial para la salud paciente y para la vida misma. La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria de la persona y saber identificar los posibles inconvenientes de este proceso. Esto incluye ayudar con las posturas correctas del cuerpo, estar atento a ruidos extraños durante la respiración y estar pendiente de las secreciones nasales y mucosidades. También debe vigilar la frecuencia y el ritmo respiratorio, chequear que las vías no estén obstruidas, observar la temperatura y la circulación del aire de la habitación, entre otros aspectos. 2- Comer y beber adecuadamente Todo organismo requiere de fluidos y nutrientes para la supervivencia. La enfermera debe estar en conocimiento del tipo de dieta e hidratación, según los requerimientos nutricionales del paciente y del tratamiento mandado por el médico. Se debe tomar en cuenta el apetito y el ánimo, los horarios y cantidades, la edad y el peso, creencias religiosas y culturales, capacidades de masticar y deglutir, entre otros. 3- Eliminación normal de desechos corporales Parte del correcto funcionamiento del organismo es la normal eliminación de las heces, orina, sudor, flema y menstruación. Se debe conocer muy bien el nivel de control y efectividad del paciente con respecto a sus funciones excretoras. Este punto incluye la especial atención a la higiene de las partes íntimas. 4- Movilidad y posturas adecuadas Un paciente se sentirá más o menos independiente en la medida en que pueda moverse por sí solo para realizar sus actividades del día a día. La enfermera debe ayudar a la mecánica corporal de la persona y motivarlo a realizar actividad física, ejercicios y deporte.

Al bañar a una persona, la enfermera debe considerar la frecuencia de la limpieza del cuerpo, los medios y utensilios que se utilicen, el nivel de movilidad e independencia del paciente, entre otros factores. 9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros Es importante que se conozca y evalúe muy bien si el paciente puede dejarse solo por mucho tiempo, con la suficiente confianza de que no vaya a lastimarse al moverse o al intentar realizar actividades, ni tampoco comprometer la seguridad de los demás. 10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones La enfermera debe ser capaz de promover y motivar la comunicación sana y adecuada del paciente, para ayudar a su equilibrio emocional. Es importante que la persona se mantenga en interacción social con los demás para garantizar también la salud mental. 11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias Se debe respetar los valores y creencias particulares del paciente. Con base a estos toma sus decisiones y ejerce ciertas acciones o pensamientos. La cultura y religión forman parte de la identidad de la persona. Este factor casi siempre influye en la actitud frente a la muerte. 12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro Es importante que la enfermera promueva en el paciente el alcance de metas y logros con su propio esfuerzo. Si un paciente se siente productivo y útil tendrá un sentido de realización personal que le influirá en su autoestima y salud mental. 13- Participar en actividades recreativas o juegos La salud del cuerpo y de la mente también se logra con actividades que entretengan al paciente. La enfermera debe conocer los gustos e intereses de la persona y motivarlo a que participe en actividades que sean motivadoras.

14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal Este punto es similar al anterior, pero se basa en el sentido de la productividad mental de la persona al momento de adquirir conocimientos nuevos. Mantener al paciente desarrollando habilidades, destrezas y conocimientos es favorable para la salud. En el caso de pacientes niños o jóvenes, es importante que mantengan activos sus estudios académicos en la medida de lo posible.

8. VALORACION ESTANDARIZADA AL INGRESO 4/10/ Paciente refiere que presento dolor abdominal desde la tarde del día anterior. Ingreso por la emergencia y es hospitalizado para descartar apendicitis agua. Se le realiza ecografía abdominal completa y se evidencia estructura tubular de 16 mm de diámetro, hallazgos ecográficos compatibles con apendicitis aguda. Además, se le realizan exámenes auxiliares y prueba antígena contra SARS- CoV-2. Paciente con exámenes auxiliares sin alteraciones, prueba antigénica contra SARS- CoV-2 negativa, consentimientos informados firmados y riesgos quirúrgicos completos. 10:40 AM Paciente de, de sexo femenino, adulto de 47 años; obesa, ingresa al servicio quejumbrosa en silla de ruedas acompañado por familiar, despierto, LOTEP, ventilando espontáneamente, abdomen globuloso, con vía periférica permeable 10:45 AM Paciente es evaluado por medico anestesiólogo, quien autoriza su ingreso a quirófano.

Hospitalarios Alteraciones de la Salud Conoce la enfermedad y procedimiento que se le realizará. Adherencia a Tratamiento Se cumple con el tratamiento indicado en hospitalización. PATRÓN FUNCIONAL 2: NUTRICIONAL METABOLICO Dieta NPO > 8 horas por Cirugía. Apetito No aplica. Vómitos, nauseas Niega. Dentadura Propia, completa. Peso /Talla Peso: 78 kg Talla: 1.50 m Sobrepeso IMC = 33.76 (Obesidad) Piel y mucosas Integras, hidratadas. Mucosa oral Integra, Hidratada Temperatura 37.0 °C Edemas No presenta Exámenes auxiliares Glucosa = 96 mg/dl Hemoglobina= 15.9 g/dl Hematocrito= 43.6 % PATRÓN FUNCIONAL 3: ELIMINACIÓN Sistema Urinario Espontanea

Orina Clara Dispositivos No presenta Intestinal Espontanea Heces No evaluado Uso de medicación Sin medicación Abdomen Globuloso Ruidos Hidroaéreos No evaluado Diaforesis No presenta Drenajes No presenta Balance Hídrico No evaluado Exámenes Auxiliares Completos sin alteraciones PATRÓN FUNCIONAL 4: ACTIVIDAD EJERCICIO Estado Cardiovascular FC= 65 x min PA= 126/72 mmHg Ritmo Cardiaco= Sinusal Llenado Capilar= 2seg Perfil de Coagulación Tiempo de Protrombina= 11.13seg. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada= 26.12 seg Fibrinógeno= 311.90 mg/dl Tiempo de Trombina= 17.38 seg. Estado Respiratorio FR= 20x’