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TEMA 1. TRASTORNOS PSICÓTICOS.
1.- Concepto general. 2.- Definiciones. 3.- Síntomas y trastornos. 4.- Clasificación DSM IV. 1.- CONCEPTO GENERAL.
Trastornos psicóticos: Trastornos mentales en los que la pérdida de contacto con la realidad es muy llamativa (xej casos en los que el paciente no distingue en absoluto entre realidad y fantasía, o entre sus miedos internos y las amenazas reales…)
En sentido estricto: La pérdida de contacto con la realidad se da en distinto grado en muchos trastornos psiquiátricos (xej neurosis graves) pero en los trastornos psicóticos este síntoma es más característico o acusado.
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios (pensamientos ilógicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no están basados en una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir por argumentación lógica) y con alucinaciones (percepciones sin estímulo real como voces y visiones)
Psicosis – Síntomas + (delirios y alucinaciones) En función del marco cultural o creencias compartidas algo será delirio o no. Delirios y alucinaciones no son exclusiva, síntomas psicóticos se pueden ver en:
- Cuadros de depresión psicótica.
- Manía delirante en el trastorno bipolar.
- Intoxicaciones por drogas estimulantes o alucinógenos.
- Efecto secundario de algunos fármacos.
- Enfermedades médicas (neurológicas, reumatológicas,…)
El trastorno psicótico más conocido es la esquizofrenia Los esquizofrénicos tienen alucinaciones auditivas. Por drogas son alucinaciones visuales transitorias. Son muy frecuentes las alucinaciones en tumores cerebrales.
2.- DEFINICIONES.
Históricamente el término psicótico se ha definido de muchas maneras, ninguna de ellas ha sido universal, aceptada.
La definición más restrictiva del término psicótico: Ideas delirantes y alucinaciones manifiestas, que cree que son reales debiendo presentarse éstas últimas en ausencia de su conciencia de naturaleza psicopatológica.
Otra definición: alucinaciones manifiestas reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto.
Aún más amplia: Otros síntomas de la esquizofrenia (lenguaje desorganizado, comportamiento grave, desorganizado o conducta catatónica). También se podrían incluir en otra definición más amplia aún síntomas negativos (aplanamiento afectivo, apatía).
Anterior al DSM IV hubo otras aproximaciones a lo psicótico: DSM II y CIE 9. Su definición era demasiado amplia y se centraba en la gravedad del deterioro funcional, de forma que un trastorno mental será psicótico sólo si ocasiona “un deterioro que interfería en gran medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida.
Al final el término psicótico se ha definido como: pérdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluación de la realidad.
3.- SÍNTOMAS Y TRASTORNOS.
- En la esquizofrenia el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno psicótico breve, el término psicótico se refiere a:
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones manifiestas.
- Lenguaje desorganizado.
- Comportamiento desorganizado.
- Conducta catatónica.
Se produce sobre todo alteración del comportamiento y del lenguaje, inicio temprano con problemas de atención y concentración; expresión emocional también.
Esquizofrenia catatónica: Alteración de funciones motoras, actividad motora exagerada sin estímulos externos que la desencadenen. Flexibilidad cérea.
Esquizofrenia indiferenciada: No es admitida por todos. Conducta extravagante, pobreza afectiva , poca incidencia de síntomas (+)(xej alucinación).
Esquizofrenia residual: Etapa final del trastorno esquizofrénico; embotamiento afectivo, pensamiento ilógico, pobreza del lenguaje. Poco probables delirios y alucinaciones y si los hay no afectan al sujeto afectivamente.
La esquizofrenia no tiene cura y afecta a determinadas funciones del sujeto (siempre por debajo del funcionamiento que tenía antes de aparecer el trastorno).
Trastorno esquizofreniforme.
Presentación sintomática parecida a la esquizofrenia excepto por la duración (la alteración dura de 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional (menos estigmatizante que la esquizofrenia).
Trastorno esquizoafectivo.
Alteración en la que se presentan simultáneamente un episodio afectivo y síntomas de la fase activa de la esquizofrenia y está precedida o seguida por al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.
Se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica.
Trastorno psicótico inducido por sustancias.
Se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de una droga de abuso, una medicación o la exposición a un tóxico.
Trastorno psicótico no especificado.
Se incluye para clasificar las presentaciones psicóticas que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos psicóticos específicos definidos en esta sección, o la sintomatología psicótica acerca de la que se dispone es una información insuficiente o contradictoria.
Escala (+):
- Delirios
- Desorganización conceptual.
- Alucinaciones.
- Excitación.
- Grandiosidad.
- Suspicacia/Perjuicio.
- Hostilidad.
Escala (-):
- Embotamiento afectivo.
- Retracción emocional.
- Pobre relación.
- Retracción social, apatía pasiva.
- Dificultad de pensamiento abstracto.
- Falta de espontaneidad y fluidez de la conversación.
- Pensamiento estereotipado.
TEMA 2. ESQUIZOFRENIA: MARCO GENERAL.
- Principal causa del deficiente funcionamiento social y laboral.
- EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
Las más tempranas referencias de esta enfermedad mental en el papiro de Ebers (1600 a.C).
En el S XIV a.C aparecen descripciones de cuadros parecidos a lo que llamamos esquizofrenia en los textos hindues del Ayurveda. Probablemente la primera aportación fuera la de Areteo de Capadocia (S I d.C) que estableció una forma fundamental de locura -la melancolía- de la cual derivarían todos los demás tipos. “Era causada por la bilis negra”. Cuando la melancolía se agravaba aparecía la manía, matriz de la psicosis maníaco-depresiva.
Durante los siglos siguientes el origen de la enfermedad se explicará por un desequilibrio de los fluidos corporales (basado en Hipócrates, enfermedades: Manía, melancolía, histeria y frenitis) o a manifestaciones diabólicas o de hechicería.
Areteo de Capadocia, es el primer clínico de la manía: Identifica una ciclotimia bipolar, una forma monopolar consistente en fases maníacas, y una psicosis paranoide que consideró como manía esquizofrénica. Señala que manía y melancolía formaban parte de un único trastorno.
En 1672 Thomas Willis se refiere a “los jóvenes de espíritu vivo, despierto, y aún brillante de la infancia, que caen al llegar a la adolescencia en la obtusión y la torpeza”.
En 1809 Philippe Pinel habló de la demencia de los jóvenes: “nada más inexplicable, pero nada más comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolías. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin límites, en otras el abatimiento más pusilánime, una consternación profunda hasta la desesperación”. (Tratado físico-filosófico sobre la alineación mental y la manía).
En 1814 Jean Etienne Esquirol describe cuadros parecidos a la esquizofrenia: “Demencia juvenil” = Abolición del pensamiento lógico en los jóvenes.
Morel, psiquiatra belga, da por primera vez el nombre de demencia precoz a estos cuadros, con observaciones sobre un paciente jóven.
Kraepelin (1856-1926) desarrolló una serie de textos sobre demencia precoz. Entre sus pacientes identificó un grupo que enfermaba jóven y presentaba muchos síntomas diferentes como alucinaciones y empobrecimiento emocional y que tendían, tras un lapsus variable de tiempo a volverse completamente incapaces de cuidar de sí mismos. Sus descripciones clínicas enfatizan la mezcla de delirios, alucinaciones, movimientos anormales, embrutecimiento emocional, pérdida de voluntad y aislamiento social. Para Kraepelin la demencia precoz se caracteriza como una enfermedad crónica, debilitante e irreversible. Diferencia este cuadro de la enfermedad maníaco depresiva y algunas formas de demencia senil, sobre la base de sus respectivos comienzos, cursos y evoluciones. Indica que podríamos entender estas patologías en términos de “mecanismos neuropatológicos cerebrales”. “La enfermedad mental es una enfermedad del cerebro”.
Bleuler (1857-1939) publicó en 1911 “Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias” en el que desarrolló el concepto de un grupo de enfermedades que se caracterizan por disturbios del pensamiento, sentimientos y relaciones con el mundo externo, con el esencial y patognomónico síntoma del disturbio del pensamiento. Da lugar a que la demencia precoz fuera denominada esquizofrenia. 4 síntomas (-) principales de la esquizofrenia:
- Pérdida asociativa: Procesos del pensamiento desordenados y desconectados.
- Embrutecimiento afectivo: Respuesta emocional disminuida e inapropiada.
- Autismo: Pensamiento peculiar y empobrecimiento con aislamiento del medio.
- Ambivalencia: Indecisión por pensamientos contradictorios y simultáneos. Consideró dos síntomas accesorios (+): Alucinaciones y delirios.
EXAM!!! Para Bleuler los síntomas fundamentales son los (-) V F
- Persecución: Conspiran contra él, le siguen… (a veces son aislados, pero otras veces comprenden un sistema complejo de delirios).
- Culpa o pecado: Sensación de haber hecho algo malo, imperdonable. A veces tienen un matiz religioso. La vida como castigo divino por algo que hizo. Se confiesa ante cualquiera que quiera oirle.
Por ejemplo en esquizofrenia paranoide en un primer momento pasan desapercibidos los delirios de persecución si no se toca el tema del delirio el sujeto puede parecer normal.
- Grandeza: Creer que se tienen poderes o habilidades especiales. Creerse una persona famosa, que es Cristo…Conlleva ideación de autorreferencia, un cierto delirio de persecución, ya que cree que le van a robar sus ideas.
- Religioso: Creencias falsas que se presentan en general en el contexto de una religión conocida, pero puede ser inventada. Puede combinarse con el de grandeza o culpa. Debe estar fuera de lo considerado normal en el contexto de una determinada religión.
- Somático: Cree que su cuerpo está enfermo, que determinadas partes le crecen de manera anormal.
- Idea y delirio de referencia: Cualquier frase o comentario se refiere a él. Las noticias de la televisión llevan mensajes concretos para él.
- Control: Sus sensaciones y sentimientos son controlados por una fuerza extraña. O pensar que tiene en el cerebro un microchip implantado y que le controlan.
- Lectura del pensamiento (irradiación): Creer que pueden leer su pensamiento, ver lo que está pensando porque él irradia su pensamiento a los demás.
- Difusión del pensamiento: Su pensamiento se difunde a más larga distancia por ondas de radio y TV, que puede ser conocido por todos.
- Inserción: Le meten pensamientos en contra de su voluntad.
- Robo del pensamiento: Cree que le han quitado pensamientos de la mente (Se ve en el bloqueo; no recordar lo que estaba pensando.
Estudiar para exámen por cuenta propia criterios DSM IV-TR: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
www.eutimia.com/dsm http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/documentacion_test/046.doc http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/impresion_test/046.pdf. http://personales.ya.com/laemental/esq.html
Trastorno del estilo de pensamiento, lenguaje y comunicación.
- Alogia: (Pensamiento vacío, rígido, lento)
- Pobreza del lenguaje: Restricción de cantidad de lenguaje espontáneo.
- Pobreza del contenido del lenguaje.: El lenguaje conlleva poca información. Contesta a lo que no se le pregunta.
- Bloqueo: Interrupción en el discurso del sujeto antes de que un pensamiento o idea se haya podido completar (le han robado el pensamiento: idea delirante).
- Latencia de respuesta incrementada: Tarda más de lo normal en responder, parece distante y el examinador a veces duda de si la ha oido. (Dificultad en estructurar sus respuestas).
- Discurso fluido: (contenido pobre, trastorno formal del pensamiento).
- Descarrilamiento: La idea se escapa pasando a otra relacionada con la primera de forma tangencial o relacionarla con otra que no tiene nada que ver.
- Tangencialidad: El sujeto responde de forma oblicua, tangencial o irrelevante. La respuesta puede estar relacionada con la pregunta de forma muy irrelevante. Por ejemplo “¿Tiene hijos?”, “Es muy importante tener hijos”.
- Incoherencia (esquizoafasia): Discurso incoherente, a veces pueden aparecer frases coherentes o selecciona las palabras al azar. El discurso carece de toda lógica.
- Ilogicidad: Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. A Butragueño le gusta el fútbol – A mi me gusta el fútbol – Yo soy Butragueño.
- Circunstancialidad: Patrón de discurso muy indirecto y que tarda en llegar a la idea final.
- Presión del habla: Aumento en la cantidad de lenguaje espontáneo. Habla con rapidez, es difícil interrumpirle y puede dejar
- Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos.
- Escaso contacto visual.
- Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. Por ejemplo reir en un funeral.
- Ausencia de inflexiones vocales: sin cambios de tono ni de volumen.
Trastorno psicomotor.
Porque el sujeto reaccione ante una forma de alucinación. Por ejemplo taparse los oídos..
- Reacción de alucinación.
- Catatonía. Estupor catatónico: Estado de no responsividad a estímulos externos, quizá el paciente ni sea consciente del entorno. Rigidez catatónica: Rigidez de miembros o partes del cuerpo. Excitación catatónica: Movimientos repetitivos sin un fin.
Trastorno de la habilidad para relacionarse.
- Vestido y apariencia (ir disfrazados).
- Comportamiento social y sexual: masturbarse en público, ir desnudo.
- Comportamiento agresivo y agitado.
- Conducta repetitiva (a veces piensan que así evitan peligro o influyen en otras personas. La mitad de pacientes con esquizofrenia intentan suicidarse. Dificultad para relacionarse con otras personas, es frecuente que vivan solos y estén aislados. No muestran sentimientos.
Trastorno en el sentido del self.
- Perplejidad concerniente a su identidad. Incluso pueden no saber quiénes son de un momento a otro, tampoco saben si su cuerpo es real, suyo, pueden confundirse con objetos o con otras personas.
Trastorno de la motivación.
- Abulia: falta de energía, impulso o interés. Puede pasarse todo el día sentado,por eso dejan de completar cualquier tarea, incluso ni siquiera las inician. Esto les pasa sin tener que padecer depresión. A veces esta abulia es fruto de la indecisión, lo único que hace es dedicarse a su estado interno. - Aseo e higiene malos: apariencia desaliñada.
- Absentismo laboral o escolar: dificultad en mantener el trabajo.
- Anergia física: Tendencia a estar físicamente inerte. Sólo participa momentáneamente en tareas si se le pide, pero las deja.
- Anhedonia: Dificultad para sentir placer en actividades placenteras.
- Carencia de actividades, intereses o hobbies.
- Desinterés en actividades sexuales. 4. EPIDEMIOLOGÍA.
La OMS indica la existencia del trastorno en todas las culturas y en todos los niveles de desarrollo. Incidencia: numero de casos nuevos en un período dado por cierto número de habitantes. Tasa aproximada: 1 x 10.000 habitantes/ año. Prevalencia: cifra total (nuevos casos y antiguos). Cociente. Numero de casos diagnosticados de ese trastorno y el número total de personas de la población en estudio. Diferentes estudios hablan del 0,2 al 2% de la población. Parece que en países desarrollados las cifras son más altas. Prevalencia mundial: 0,5 – 1% de la población. Aparece entre 20-35 años en general. La edad de inicio suele diferir según el sexo. Hombres de 15 a 25 años, mujeres de 25 a 35 años además de mejor pronóstico cursando de forma más benigna. El inicio antes de los 10 años y después de los 50 es muy excepcional. Mayor mortalidad en esquizofrénicos.
- Mayor número de muertes no naturales (suicidios, homicidios, accidentes), superior al esperado. También alto en la aparición de enfermedades, quizá por ser más vulnerables, por la cantidad de hospitalizaciones o efectos farmacológicos. También la patrogenia ( cualquier consecuencia negativa que deriva de procedimientos médicos).
- El riesgo de muerte duplica al de la población normal.
- Medicación adecuada: con psicofármacos que cortan las fases activas y atenúan las recaídas (empieza tarde). A los dos años muchos abandonan el tratamiento por los efectos secundarios.
- Medio familiar adecuado. Debe ser estable, medios familiares con bajo nivel de emoción expresada.
- Rehabilitación ocupacional y reinserción laboral.
- Prevención de estrés.
- FACTORES PRONÓSTICOS.
Peor pronóstico:
- Inicio precoz.
- Bajo nivel de inteligencia y bajo nivel cultural.
- Personalidad premórbida marcada, esquizoide. Un prolongado aislamiento social con diferencia y superficialidad y respuestas afectivas inapropiadas son signo de mal pronóstico.
- Sobrecarga genética familiar.
- Falta de factores desencadenantes.
- Claridad de conciencia, que esté alerta.
- Comienzo insidioso, lento, sutil.
Mejor pronóstico:
- Comienzo tardío.
- Inteligencia superior.
- Personalidad premórbida bien adaptada. Una historia de buena adaptación social, sexual y ocupacional anterior al brote indican mejor pronóstico.
- Falta de familiares con trastornos psicóticos.
- Tiempo de evolución reducido.
- Comienzo turbulento con obnubilación. Cuanto más agudo sea el comienzo del brote esquizofrénico mejores son las probabilidades de una buena remisión o de una recuperación completa. Si existe un acontecimiento precipitante de la crisis es signo de buen pronóstico.
- Sexo femenino. Menos grave y mejor evolución. Hasta 10 años más tarde que en el hombre se da la aparición.
TEMA 3 Y 4. ESQUIZOFRENIA: ETIOLOGÍA Y
TENDENCIAS RECIENTES.
- Factores genéticos.
- Hipótesis neuroquímicas.
- Alteraciones cerebrales.
- **Hipótesis víricas.
- Factores psicológicos y sociales.**
es una expresión fenotípica de un espectro o continuum que va desde trastornos de menor severidad como el esquizoide, hasta una esquizofrenia con predominio de síntomas (-). Aunque los estudios familiares inducen a pensar en una transmisión genética de la esquizofrenia, no establecen las bases genéticas de la misma. Los miembros de una familia están expuestos a las mismas influencias ambientales que el paciente esquizofrénico y pudieran ser estas influencias las que condujeran a la esquizofrenia. Los datos de concordancia entre los gemelos mono y dicigóticos apoyan suficientemente la importancia de los factores genéticos. Sin embargo, que tal concordancia no sea del 100% (48% caso más extremo de gemelos monocigóticos) deja abiertas ¿? a las hipótesis ambientales. 1º Gemelos monocigóticos. 2º Gemelos dicigóticos. 3º Hijos. 4º Hermanos. 5º Padres.
- HIPÓTESIS NEUROQUÍMICA.
Hipótesis de la dopamina. El sistema dopaminérgico en el cerebro es más activo en los pacientes con esquizofrenia. Pruebas a favor:
Los fármacos antipsicóticos (neurolépticos, que son tranquilizantes mayores) son antagonistas de la dopamina, pues bloquean el consumo cerebral de dopamina. Estos fármacos pueden generar efectos secundarios o extrapiramidales. (-) similares a los de la enfermedad de Parkinson, cuya causa se sabe que tiene su origen en una insuficiencia de dopamina. El fármaco L-Dopa, agonista de la dopamina que se emplea para tratar a personas con la enfermedad de Parkinson (aumento de la producción o liberación de la dopamina) produce síntomas parecidos a los de la esquizofrenia en algunos sujetos.
Las anfetaminas, que también activan la dopamina, pueden empeorar los síntomas psicóticos en algunas personas con esquizofrenia
Pruebas en contra:
- A un número significativo de personas con esquizofrenia no les ayuda el consumo de antagonistas de dopamina.
- La alteración dopaminérgica no puede por sí misma justificar la sintomatología tan variada que presentan los pacientes esquizofrénicos, ni la diferente respuesta de los síntomas al tratamiento con neurolépticos. Si bien mejoran los síntomas (+), los síntomas (-) son apenas sensibles a éstos fármacos y a veces empeoran éstos síntomas.
- Entre los receptores de la dopamina los D2 se cree que son los que están más implicados en la fisiopatología de la esquizofrenia. Aunque algún estudio que refiere un aumento de la densidad de os receptores D2 en pacientes esquizofrénicos, hay pruebas contradictorias sobre si la gente que padece el trastorno tiene más receptores D2 que otros sujetos.
- La hipótesis de la dopamina no parece concluyente aunque es una vía de contribución continua y está siendo enriquecida por otros ámbitos de investigación.
- ALTERACIONES CEREBRALES.
Alteraciones estructurales:
Dilatación ventricular: (3º ventrículo y ventrículos laterales). El tamaño de los ventrículos por sí mismos tal vez no sea el problema sino que la dilatación (agrandamiento) de los ventrículos indica qué partes adyacentes del cerebro no se han desarrollado del todo o se han atrofiado, lo que permite que los ventrículos se vuelvan de mayor tamaño. Importante!!!! No en todos los pacientes esquizofrénicos se aprecia la dilatación ventricular.
Atrofia cortical: Arrugamiento de la corteza cerebral, ensanchamiento de los surcos cerebrales. También aparece en el Alzheimer, pero incluso en personas normales.
Atrofia cerebelar: Ninguna de las dos tiene valor diagnóstico.
