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Neuropsicología
Tema 1: Introducción a la neurología y a la neuropsicología
Concepto de neuropsicología
Estudia las bases biológicas de la conducta dentro del ámbito de la psicobiología. Actividad biológica relativa al funcionamiento cerebral (córtex), concretamente de los procesos psíquicos complejos (lenguaje, percepción, memoria). Neuropsicología humana: ciencia psicobiológica del SN que utiliza el método experimental (Wernike → descubrió que el lenguaje es una área del cerebro). Neuropsicología (APA.): actividad en el ámbito de la intervención psicológica que tiene su fundamento en la neuropsicología humana. Neurociencias :
- Neurología
- Psicología experimental
- Neuroanatomía y neurofisiología
- Neuroquímica y neurofarmacología
Objetivos:
- Delimitar las funciones alteradas y preservadas como consecuencia de una lesión cerebral (TCE, AVC). Se estudia desde anomalías del cerebro como traumatismo craneal encefálico TCE y como accidente vascular cerebral AVC.
- Lateralización hemisférica y localización lobar y cortical versus subcortical. En el hemisferio izquierdo se sitúa el lenguaje, cuando se nace esta parte del cerebro está mas desarrollada. No hay que contrariar a los niños cuando aprenden a escribir. En cambio en el hemisferio derecho se sitúa el espacio, la orientación, la prosodia del habla, la música, el dibujo, los gustos, la creatividad y la percepción de las emociones. Localización lobar: lóbulo frontal (habilidades sociales, el habla, la planificación) temporal (funciones cognitivas, audición, sistema límbico que comprende la amígdala, el hipocampo, la memoria) parietal (funciones perceptivas, somatosensoriales) occipital (visión). Cortical está en el córtex y subcortical significa debajo del córtex.
- Comparar el funcionalismo neuropsicológico pre y post tratamiento (quirúrgico, farmacológico, o conductual).
- Diagnóstico diferencial neurológico. Sirve para diferenciar una demencia de otra.
- diagnóstico diferencial entre síndromes psicógenas y neurogénicas (depresión y demencia). Si son psicógenas tienen más base psicológica mientras que si son neurológicas tienen una base orgánica.
- Cuantificación de los déficits cognitivos: Hay que cuantificar el grado de gravedad.
- Tratamiento de rehabilitación y de intervención. La rehabilitación es distinta de la intervención, la primera trata trastornos más agudos conscientes de las lesiones, la segunda es para minimizar el proceso de deterioro.
Campos de estudio
- Estados confusionales
- Demencias
- Síndromes asociadas a lesiones cerebrales focales (amnesia x ejemplo)
- Síndromes de etiologías específicas (TCE, AVC)
- Síndromes funcionales sintomáticas (depresión, psicosis)
Neurología
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones que afectan las propiedades estructurales y fisiológicas del sistema nervioso Accidentes vasculares cerebrales (AVC) Traumatismos cráneo-‐encefálicos (TCE) Procesos degenerativos Tumores cerebrales Epilepsias Procesos infecciosos Las patologías más frecuentes son las demencias y el traumatismo.
- Actividad biológica relativa al funcionamiento cerebral (córtex), concretamente de los procesos psíquicos complejos (lenguaje, percepción y memoria). Algunas enfermedades no se pueden diagnosticar hasta un examen post-‐mortem. Antecedentes históricos
1. Período de 1861 a 1875
Es el período más importante para la neuropsicología.
- Broca (1861) : trastorno afásico no fluente por lesión anterior al hemisferio izquierdo. Broca hizo algunas observaciones post-‐mortem, localizó el lenguaje en el hemisferio izquierdo. Los pacientes tenían dificultades en producir el lenguaje xo comprendían muy bien. Aportación científica: estudio de 6 cerebros vio la relación entre conducta y cerebro.
- Wernike (1874) : trastorno afásico fluente por lesión del lóbulo temporal posterior izquierdo. Sus pacientes tenían dificultades en comprender pero sabían hablar.
2. Período contemporáneo
En esta época se desarrollan las técnicas de la neuroimagen
- Técnicas de la neuroimagen (TC/TAC, RM, TEP, EEG, PE)
- Neuroanatomía, neurofisiología y neurofarmacología Hipótesis del cerebro
Localización de la función
- Cada comportamiento está controlado por un área del cerebro
- Al destruir un área también se destruye el comportamiento conectado a esta.
1 ) Frenología
Gall-‐Spurzheim → Superficie del cráneo y facultades de la persona. Su teoría en principio no se apoya en ninguna base científica, pero la hizo de forma intuitiva.
2) Localización del lenguaje
Broca: lesiones en la parte posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda (afemia, afasia no fluente). Afasia no fluente es cuando el P. comprende bien pero no sabe producir el habla, mientras
que la afasia fluente se caracteriza porque la producción del lenguaje a veces es incomprensible y además hay dificultades en la comprensión.
3) Programación secuencial y desconexión
Wernike:
- Lesión al lóbulo temporal izquierdo (afasia fluente)
- Concepto de desconexión: lesión a las fibras que conectan las áreas de Broca y Wernike (afasia de conducción). La desconexión produce otro tipo de lesión, se trata de la lesión en el fascículo arqueado, el P. entiende pero tiene dificultades en repetir. El área pennysilviana es la que rodea la circunvalación de Silvio. El área de Wernike es la de la comprensión, donde trasformamos los signos en significados. En esta área hay unas fibras que envían la información al área de Broca, donde hay programas de expresión del lenguaje. Crisis de la teoría de la localización
1) Flourens (1794 1867):
Técnica de lesionar los cerebros de animales. No hay una localización de la función en el cerebro.
2) Goltz (1834 1902):
Reducción general de funciones es proporcional al tamaño de la lesión.
3) Hughlings Jackson (1835 1911):
El SN está organizado en numerosas capas ordenadas en una jerarquía funcional.
4) Luria (1902 1977):
Se puede aceptar la existencia de una localización precisa de funciones elementares (como las motores sensoriales), pero los sistemas funcionales complejos (sistemas de conexiones) estarían organizados en sistemas de zonas que trabajan concertadamente. Luria (neurólogo ruso) estudió los pacientes que eran lesionados de guerra y pudo observar que las lesiones estaban localizadas, dijo que los sistemas complejos funcionan gracias a una red de conexiones entre sí.
El hemisferio izquierdo es donde está la información verbal, siempre transforma un signo en un significado, mientras que e el hemisferio derecho se colocan las emociones, la prosodia y el espacio-‐ tiempo. La sustancia gris es la parte más externa y es el cuerpo celular. El córtex regula las funciones cognitivas superiores (memoria, lenguaje, percepción, sensoriales, motoras y atención). Debajo de la sustancia gris, está la sustancia blanca que está formada de axones mielinizados. Los surcos y las circunvalaciones constituyen la parte externa del córtex. Los surcos más marcados se denominan cisuras (cisura de Silvio, de Rolando, y la inter hemisférica son las más importantes). La arteria en la cisura de Silvio irriga el área pennysilviana que es muy importante para el lenguaje. La mayoría de afasias están provocadas por alguna lesión en ese territorio. Corte sagital: divide entre izquierda y derecha. Corte sagital-‐medial: divide por el medio Corte coronario: corte de delante-‐atrás Corte axial: divide de alto-‐bajo (se denomina también horizontal) Estructuras subcorticales: que están debajo del córtex Parte anterior: lóbulos frontales. Meninges: función protectiva del cerebro, además entre ellas está el líquido cefaloráquidico que amortigua los golpes. Desarrollo filogenético: evolución de diferentes especies Desarrollo ontogenético: evolución de la misma especie (por ejemplo: desde los 25 días hasta 9 meses de 1 niño). Telencefalo: cerebro Ganglios basales: déficits dopamina → déficit motor Sistema límbico: compuesto por la amígdala y el hipotálamo Bulbo raquídeo: si recibes un golpe en este ligar se puede producir la muerte neuronal. Funcionamiento Cortical → funcionamiento del córtex
Funcionamiento cortical según Luria
Luria → córtex: 1) Unidad Sensorial que incluye el lóbulo temporal, parietal y occipital; 2) Unidad Motora que incluye los lóbulos frontales. Unidad sensorial → 3 tipos de áreas
1 ) Primarias: es el primer lugar donde llega la información sensorial, en el lóbulo temporal llega la información auditiva, en el occipital llega la información visual y el parietal recibe la somato sensorial. Homículo somatosensorial: es donde se representa todo el cuerpo, el primer lugar donde llega la información somatosensorial. Áreas unimodales: que reciben información de un solo tipo por ejemplo solo visual o solo auditiva.
- Secundarias: procesan en un nivel superior, la información que proviene de las áreas primarias. Por ejemplo el área de Wernike es secundaria y es un área de comprensión o la visual secundaria que reconoce lo que ve
- Terciarias: son más complejas ya que integran la información que precede de varios canales sensoriales (son polimodales). El área que nos permite recordar es el hipocampo que está relacionado con la amígdala que conecta las emociones a los recuerdos. Unidad Motora → 3 tipos de áreas y recibe información de la unidad sensorial
- Terciaria (córtex prefrontal): es la más implicada en las “intenciones”, planificaciones de la actividad intelectual. Planificar, regular y controlar.
- Secundaria (córtex promotor): donde planificamos la actividad motora.
- Primaria: se encarga de llevar a cabo la actividad motora Las primeras áreas que descubrieron fueron las primarias. Área POT: área parieto-‐occipito-‐temporal, se llama de esta manera porque se encuentra en medio de estas 3 áreas. El área POT se ocupa de la lectura y de la escritura que son funciones complejas. Córtex cerebral: nivel más alto de análisis cognitivo y perceptivo. Ganglios basales: coordinación de funciones motoras complejas Sistema límbico: integración de la experiencia y las respuestas emocionales Tálamo: región integradora de la información sensorial dirigida hacia el córtex Hipotálamo: región integradora de las funciones y de la regulación emocional Encéfalo mediano: mecanismos básicos de alerta. Trazados de fibras entre el encéfalo y el resto del cuerpo. Cerebelo: implicado en las integraciones sensorio-‐motoras; también está implicado en el aprendizaje motor. Bulbo raquídeo: control automático básico de las funciones corporales básicas, como la respiración y la circulación: modulado por los centros neurales más altos.
- Corteza de asociación multimodal: corteza de asociación supramodal (de la escriptura) del giro angular y supramarginal (en el área terciaria se verifican praxias: movimientos para el utilizo de herramientas, como por ejemplo conducir).
Síndromes del lóbulo parietal:
- Parietal izquierdo: lectura y escritura y trastornos afásicos fluentes
- Parietal derecho: desorientación geográfica y funciones visioperceptivas (dibujo)
Lóbulo occipital
- Ceguera cortical: destrucción bilateral occipital. Hemianopsia bilateral (afecta a las 2 áreas primarias visuales, es decir, sus ojos ven pero no entra la información por lo tanto no se puede procesar) homónima o ceguera total.
- Agnosias visuales (áreas de asociación visual que son áreas secundarias y terciarias, hay una dificultad de reconocimiento de objetos. La dificultad de reconocer las caras se denomina prosopagnosia y es típica de la enfermedad de Alzheimer. -‐ objetos -‐ Dibujos -‐ Colores -‐ Caras -‐ Ceguera pura de palabras o alexia agnosica
- Alucinaciones visuales (foco epiléptico occipital)
Lóbulo frontal
Corteza motora y premotora: controlan los movimientos: o Corteza motora primaria (área 4): via piramidal → coordinación y expresión del movimiento (si tengo que coger una cosa, hay una planificación detrás). o Corteza pre motora y área motora suplementaria (áreas 6 y 8): programas motores o Área de Broca (área 44): es aislada, hay programas de producción del lenguaje Corteza prefrontal o Dorsolateral: funciones cognitivas, es decir, nos permite hacer planificaciones de la actividad intelectual. o Orbital: patrones de conducta (temas vinculados a trastornos patológicos, por ejemplo la depresión).
o Paralímbico: atención y motivación dirigidas a la acción. Nos centramos en una acción para resolver una tarea La corteza prefrontal es la parte más desarrollada del cerebro y que tarda más en desarrollarse.
Lateralización de las funciones cerebrales
Asimetrías neuroanatómicas: ASIMETRÍA DE LOS LÓBULOS TEMPORALES: o Hemisferio derecho: la corteza auditiva primaria de la circunvolución de Heschl es de doble longitud. o Hemisferio izquierdo: en personas diestras la corteza superior o el planum temporal (el área cortical posterior a la corteza auditiva primaria o circunvolución de Heschl dentro de la cisura de Silvio, es más grande que el hemisferio izquierdo). Base neuroanatómica que explicaría el desarrollo del lenguaje al hemisferio izquierdo. Hay un porcentaje de personas que desarrollan el lenguaje en el hemisferio izquierdo y otro porcentaje de personas que tienen el lenguaje en el hemisferio derecho. o Lóbulo frontal: opérculo frontal (área de Broca) es la mejor área total en el hemisferio izquierdo. o Peso de los hemisferios: el hemisferio derecho es ligeramente más grande y más pesado. Mientras que el hemisferio izquierdo tiene un mayor peso específico debido a que tiene una cuantidad mayor de neuronas y de conexiones. o Cisuras de Silvio asimétricas o Asimetrías corticales (estructura) o Distribución asimétrica de los neurotransmisores (regiones corticales y subcorticales). ASIMETRÍAS FUNCIONALES Hemisferio izquierdo : o Verbal: implicación del lenguaje o Secuencial: hacer una cosa después de otra o Analítico: lo concreto
- Anestesia cerebral hemisférica (Test de Wada). El test de Wada se hace a las personas que tienen que hacer una intervención para controlar la epilepsia, para receptar el foco epiléptico. Se inyecta en la carótida una sustancia que anestesia el hemisferio izquierdo, a la siguiente semana se anestesia el hemisferio derecho. Esta técnica es muy eficaz para la localización del lenguaje.
Métodos funcionales
Con los métodos funcionales se obtiene información sobre el funcionamiento cerebral (registro de la actividad cerebral)
1. Electromagnéticos - Electroencefalograma 1 (EEG): información sobre la actividad eléctrica de las neuronas en distintas partes del cerebro. - Potenciales evocados (PE): obtiene información sobre la actividad eléctrica cerebral en respuesta a determinados estímulos: o Respuestas evocadas exógenas: cuando recibimos estímulos auditivos, somatosensoriales, visuales. P100/P300 corresponde al tipo de ondas. o Respuestas evocadas endógenas: están relacionadas con los eventos (P300: procesamiento de un evento inesperado). 2. Metabólicos (información acerca del metabolismo cerebral) - Flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr): Xanon-‐133, detecta el flujo sanguíneo en determinadas zonas. - Tomografía por emisión de positrones (TEP): tasas metabólicas regionales de glucosa. Para que el cerebro pueda funcionar correctamente se hacen análisis de los niveles de glucosa. El rojo indica que hay más actividad. Es una técnica bastante cara, de hecho es una de las más desarrolladas. - Tomografía por emisión de fotones simples (SPECT): menos desarrollada que el TEP. - Resonancia magnética funcional (RMF): es la más utilizada, da una imagen acerca del consumo de oxígeno realizando una tarea o otra. Las zonas con más rojo significa que hay más actividad.
Método instrumental
Este tipo de métodos se utilizan para conocer la localización cerebral del lenguaje. La información sensorial/motora se procesa en uno u otro hemisferio.
1. Visual - Técnica de la presentación taquistoscópica (campos visuales separados): los 2 ojos envían información al campo visual derecho el cual es más hábil para transmitir la información verbal (letras, palabras, dígitos). El campo visual izquierdo es hábil a transmitir la información que no es verbal ya que se va directamente al hemisferio derecho (colores, orientación, discriminación de formas y de caras).
- Auditivo :
- Técnica de la audición dicótica (D. Kimura): los sujetos normales tienen la ventaja del oído derecho para los estímulos verbales. Los pacientes con comisurotomía (“Split Brain”) tienen una extinción izquierda para estímulos verbales, es decir que no llega al hemisferio contrario. Ipsilateral es cuando la información recibida al oído izquierdo va al hemisferio izquierdo y contralateral (siempre hay mas información) es cuando la información recibida al oído derecho va al hemisferio contrario. La audición dicótica es cuando hay un estímulo diferente en cada oído, es decir se anulan las vías ipsilaterales, como consecuencia dominan las vías contralaterales. 3. Táctil: (palpitación diaptica)
- Técnica de interferencia motora (“Tapping”): el sujeto tiene que apretar una palanca con el índice y se cuenta el número de veces que aprieta esa palanca. Se contabilizan las 2 manos. Se interfiere si utilizo la mano derecha y al mismo tiempo se utiliza el hemisferio izquierdo para otra tarea.
Traumatismos craneoencefálicos
Traumatismos craneoencefálicos : es un daño cerebral traumático, es decir, una afectación causada por una fuerza externa. Puede producir una disminución o alteración del nivel de consciencia. Comporta una alteración de las habilidades cognitivas, emocionales o físicas. Tipos de lesiones :
- Abiertas: puede ser que la persona no pierda el conocimiento (heridas de bala).
- Cerradas: TCE con lesiones difusas → es un fenómeno de aceleración/deceleración, o sea, cuando vamos en coche el cerebro va a la misma velocidad a la que estamos yendo, cuando hay un frenazo las fibras de formación reticular se rompen y hay una pérdida del conocimiento. Este fenómeno provoca micro lesiones en todo el cerebro, por lo tanto es difuso. TCE con lesiones focales → es un golpe en un punto focal del cerebro. TCE con lesiones focales y difusas → es frecuente en los accidentes de tránsito. Se puede producir el golpe-‐contragolpe, es decir, si una persona ha recibido un golpe en la parte izquierda del cerebro puede recibir otro en la parte contraria. Escala de Coma de Glasgow (GCS) : La puntuación va de 3 a 15, donde 15 es el nivel de consciencia normal y 3 es el nivel mínimo. Esta escala mide la respuesta motora, la respuesta verbal y el abrimiento de los ojos. 12 -‐ 13 -‐15: es el nivel del traumatismo leve; 12-‐9: traumatismo moderado; = o menos de 8 es grave; menos de 5 TCE muy grave. En todos los TCE: Alteraciones neuropsicológicas
- Atención y concentración
- Enlentecimiento en el procesamiento de la información
- Cambios emocionales
- Déficits focales (lenguaje, percepción…)
- Pérdida de memoria
- Amnesia anterógrada o post-‐traumática: lapsus de tiempo entre el accidente y la plena recuperación de la consciencia.
- Amnesia retrograda: periodo inmediato antes del accidente (minutos, horas). En casos graves puede haber amnesia de semanas, meses o años. TCE Amnesia retrograda Coma amnesia anterograda *Amnesia anterograda: (post traumática) el sujeto recupera el conocimiento pero le cuesta grabar los hechos del día a día.
Tumores intracraneales
Tumor o neoplasia : masa de tejidos que persiste y crece independientemente de las estructuras del alrededor y no tiene ningún uso fisiológico. Existen tumores benignos y malignos.
- Gliomas: son malignos y se originan a partir de las células gliales hasta la sustancia blanca y se infiltran en la sustancia cerebral (astrocitomas).
- Meningiomas: son benignos y se desarrollan adosados a las meninges (membranas que rodean al cerebro), pueden afectar la función cerebral por los efectos de compresión. Tienen un mejor pronóstico y son más fáciles de intervenir.
- Tumores metastásicos: se establecen por el paso de las células tumorales hacia otra región del cuerpo. (pulmón).
Infecciones
Definición : es la infección al cuerpo, debido a unos microorganismos patógenos y la reacción de los tejidos por su presencia. Agentes infecciosos : virus, bacterias, hongos. Tipos :
- Víricas (poliomelitis): da problemas motores
- Bacterianas (meningitis): inflamación de las meninges
- Micóticas (hongos)
- Parasitarias (malaria)
Síntomas psicológicos :
- Nivel de conciencia alterado
- Funciones cognitivas: afectación a la atención y a la concentración, memoria, desorientación (persona, tiempo espacio), proceso de pensamiento, (diagnostico diferencial con la demencia y el delirio) habla, percepción (alucinaciones).
- Estado emocional (x ejemplo depresión)
- Actividad motora (agitación)
- Ciclo vigilia-‐sueño o Síndrome de negligencia: es un trastorno de la dirección de la atención. La persona no presta atención al espacio contralateral (negligencia al espacio contralateral) de la lesión (si la lesión está en la parte izquierda, se presta atención a la parte derecha). No es debido a la afectación en áreas primarias. Lesiones unilaterales derechas: parieto-‐temporo-‐occipital; parietal inferior derecho, frontal derecho.
- Hemi inatención : no hay dirección de la atención, hay estímulos contralaterales.
- Hemiakinesia : acción motora contralateral. Conducta motora reforzadora, tiene capacidad para moverlo.
- Negligencia hemiespacial: se ve sobretodo en los dibujos. Espacio contralateral.
- Hemiplejia : perdida total de los movimientos Tema 6: La memoria
Definiciones de la memoria
Proceso que produce un cambio relativamente permanente del comportamiento. La memoria es una función muy importante y sensible al daño cerebral. La experiencia diaria modifica el SN a nivel de morfología neuronal y sináptica, y como resultado los animales y los seres humanos podemos aprender y recordar hechos (Squire 1986). Capacidad mésica o memoria: capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente la experiencia. Amnesia: pérdida total o parcial de la memoria
Etiologías de los trastornos de la memoria
*etiologías: causas
- Lesiones vasculares (hemorragia o isquemia)
- Síndrome de Korsakoff
- Traumatismo cráneo-‐encefálico
- Tumores
- Encefalitis vírica
- Amnesia global transitoria
- Epilepsia: es una descarga eléctrica anormal en los lóbulos temporales que produce problemas de memoria.
- Anoxia cerebral: no llega el oxígeno al cerebro
- Demencia
- Envejecimiento (AMAE)
- Depresión
- Esquizofrenia
Bases neuroanatómicas
Hipocampo
- Izquierdo: material verbal
- Derecho: material viso espacial, como caras, imágenes. Lóbulos temporales
- Izquierdo: pruebas verbales
- Derecho: pruebas no verbales Lóbulo parietal
- Amplitud Span: amplitud de los dígitos que podemos retener de forma inmediata (mediana, MIN es 4 y la MAX es entre 9 y 10). Lóbulos frontales
- Ordenación temporal: orden de los hechos
- Memoria a corto término: memoria de trabajo
- Memoria episódica: recordar un episodio donde han pasado hechos
