GENERALIDADES
El hígado es el órgano interno más grande del organismo, representando el 2 al 3% del peso corporal total del adulto.
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Considerado por Longmire como "el órgano hostil" debido a que este es asiento de metástasis, infecciones, presenta sangrado copioso durante su intervención y a menudo es el primer órgano
injuriado en un trauma abdominal.
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FACTORES DE RIESGO
El carcinoma hepatocelular es el tumor primario hepático más frecuente, se desarrolla en el marco de la enfermedad hepática crónica, especialmente en pacientes con hepatitis crónica B y C.
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Factores de riesgo
Cirrosis hepática secundaria: Es el principal agente hepatocarcinogénico (hasta el 80%), sus principales causas son:
Hepatitis B (sobre todo en Perú y LATAM)
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Hepatitis C (sobre todo en Perú y LATAM)
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Alcohol
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Cirrosis biliar primaria
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Hemocromatosis (acumulación de hierro)
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Deficit de alfa-1-antitripsina
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Esteatohepatitis no alcohólica
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Hepatitis autoinmunitaria
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Enfermedad de Wilson (acumulación de cobre)
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Ingestión crónica de alimentos contaminados con aflatoxina
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Portadores del virus de la hepatitis B: Varones asiáticos de más de 40 años, mujeres asiáticas de más de 50 años o mujeres de origen africano de más de 20 años.
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Historia familiar de hepatocarcinoma
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Argumentos embriológicos (esto es del PPT)
Las ramas de la vena porta aparecen primero
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Las ramas arterio-biliar aparecen de manera secundaria, seguido de la distribución de las ramas de la vena porta.
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El segmento II (sector lateral izquierdo) es el desarrollo del lóbulo lateral derecho embriológico.
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La vena umbilical entra en la porción izquierda del lóbulo medio embriológico, formando el segmento IV a su derecha y el segmento III a su izquierda (sector paramediano izquierdo).
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La fisura portal izquierda (entre el lóbulo medio e izquierdo) cruza transversalmente al clásico lóbulo izquierdo, el cuál no es una unidad portal.
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El segmento VI es una prominencia tardía del segmento VII.
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Argumentos anatómicos (esto es del PPT)
La segmentación en base a las venas hepáticas debe ser adicionada a la segmentación portal.
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El lóbulo izquierdo académico es el Sector venoso hepático izquierdo.
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La fisura hepática izquierda separa al clásico lóbulo izquierdo del derecho.
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HISTORIA DE LA CIRUGÍA
HEPÁTICA
ANATOMÍA CLÍNICA DEL
HÍGADO
Basado en la apariencia externa del hígado se identifican cuatro lóbulos: Derecho, izquierdo, cuadrado y caudado.
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Ligamento redondo, venoso y falciforme (pliegue peritoneal entre el peritoneo parietal anterior y el peritoneo visceral del hígado).
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Tiene dos superficies: Diafragmática y visceral.
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CLASIFICACIÓN
Pronóstico según la clasificación de Barcelona:
ESTADIO A
Buena función hepática
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Tumor único <5 cm
-
3 tumores <3 cm
-
ESTADIO B
Tumores grandes o múltiples pero sin invasión vascular ni
extrahepática
-
Candidatos a quimioembolización
-
ESTADIO C
Invasión vascular o extrahepática
-
Tratamientos locales o sistémicos
-
Supervivencia (55%) a un año
-
ESTADIO D
Función hepática muy mala
-
Supervivencia <3 meses
-
CLÍNICA
Muchas veces asintomático en fases iniciales
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Puede debutar con hemoperitoneo por ruptura tumoral.
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En cirróticos
Masa palpable en abdomen superior
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Dolor en abdomen superior
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Dolor cerca al omoplato derecho o espalda
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Pérdida de peso
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Saciedad temprana
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Perdida del apetito
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Ictericia
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Lesiones avanzadas
Fiebre por necrosis central tumor
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Absceso piógeno del hígado
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Diarrea
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Hemorragia intraperitoneal por rotura del tumor
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DIAGNÓSTICO
Marcado tumoral: Alfa-fetoproteína ↑, aunque no siempre
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Imágenes: TAC o RM con contraste → Patrón dinámico de captación arterial temprana (tumor se ilumina o se ve más hipercaptante en fase arterial que el parénquima hepático circundante
porque desarrolla su propia red vascular) + lavado venoso portal (en fases tardías el tumor se ve hipodenso u hipointenso porque no retiene tanto contraste como el tejido hepático normal)
No siempre requiere biopsia si la imagen es característica en un hígado cirrótico.
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Tamizaje: Ecografía cada 6 meses.
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Diagnós[co de elección:⭐RM dinámica con contraste(más sensible que TAC).
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Alternativa: TAC trifásica con contraste.
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Según guía americana:
Se encuentra una masa por accidente → Hepatitis B o cirrosis → Carcinoma hepatocelular (CHC)
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Nódulos < 1 cm → Ultrasonido cada 3 a 6 meses
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Nódulos > 1 cm → RM o TAC con contraste
Si aspecto típico para CHC → No requiere mayor investigación
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No es típico para el CHC y no sugiere hemangioma
Segundo estudio de imágenes: TC o RM (lo que no se realizó antes)
§
Biopsia: CD34, CK7, glipicano 3, Hsp70 y glutamina sintetasa
§
○
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Según guía europea:
Nódulos < 1 cm → Repetir ecografía a los 4 meses → Si es estable cada 4 meses por 1 año y luego cada 6 meses•
Nódulos entre 1-2 cm → TAC o RM
Positivo cuando hay hipervascularidad → Se hace diagnóstico
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Negativo → Biopsia
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Nódulos > 2 cm → TAC o RM
Característico de CHC → Se hace diagnóstico
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No hallazgos → Biopsia
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ESTADIAJE
Estadiaje TNM
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Sistema De Clasificación Pretext
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TRATAMIENTO
Indicaciones para RESECCIÓN HEPÁTICA
Carcinoma hepatocelular localizado (confinado al hígado)•
Sin evidencia radiográfica de invasión a la vasculatura •
Función hepática preservada (Child-Pugh A)•
Sin hipertensión portal•
Sin cirrosis avanzada •
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*La resección es la opción de tratamiento de primera línea para pacientes con CHC en etapa temprana y buena función hepática.
👁
Monitorizar con imágenes mulgfásicas y AFP sérica cada 3 a 6 meses
Resección anatómica
Basada en los segmentos de Couinaud.•
Requiere ligar selectivamente la tríada portal de entrada y las venas hepáticas de salida del segmento a resecar.•
Puede apoyarse en ecografía intraoperatoria para identificar vasos intrahepáticos.•
Se ugliza principalmente en
⭐
pacientes no cirró[cos, donde puede resecarse hasta2/3 del hígado funcional, dependiendo de la edad y reserva hepágca.
•
•
Resección no anatómica
Indicada en
⭐
pacientes cirró[cos, donde la regeneración hepágca está limitada.
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Se reseca solo la lesión con un mínimo margen de tejido sano para preservar la mayor cantidad posible de hígado funcional.•
Generalmente no debe superar el 25% del parénquima funcional.•
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Indicaciones para TRANSPLANTE HEPATICO: En pacientes con cirrosis, Child-Pugh clase B o C, hipertensión portal y tumor no resecable, dentro de
⭐
criterios de Milán (guía para seleccionar a los
candidatos a un transplante de hígado): 1 tumor ≤5 cm o hasta 3 tumores ≤3 cm, sin invasión vascular ni metástasis.
Puente al trasplante: Considerar el uso de terapia ablativa o terapia locorregional para prevenir la progresión del tumor más allá de los criterios de Milán.•
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Ablación local por radiofrecuencia, etanol o microondas: En lesiones pequeñas (<2-3 cm) no candidatas a cirugía.
Primera línea: Ablación por radiofrecuencia (RFA).•
Técnicas alternativas: Ablación por microondas y ablación química (inyección percutánea de etanol).•
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Son las únicas opciones curativas.
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Terapias locorregionales
Indicaciones
Pacientes que no son candidatos a tratamientos curativos.•
Reducción de tamaño y/o como puente para el trasplante.•
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Quimioembolización transarterial (TACE) → en tumores no resecables sin invasión portal masiva. Se trata de la inyección secuencial de un agente quimioterapéutico y un agente embólico.
Produce citotoxicidad localizada y una reducción del aporte sanguíneo al tumor.
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Radioembolización transarterial (TARE): Un pequeño catéter se avanza hacia la arteria que nutre al tumor a través de la arteria hepática. Luego, se inyectan esferas cargadas con un isótopo
radiactivo, lo que produce una irradiación selectiva del segmento o lóbulo hepático que contiene el tumor.
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Terapias sistémicas
Indicaciones
Estadio avanzado•
Pacientes que progresan después de la terapia locorregional•
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Preferido: atezolizumab/bevacizumab•
Alternativo: sorafenib o lenvatinib•
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COMPLICACIONES Rotura tumoral con hemoperitoneo (puede ser causa de abdomen agudo).•
Síndromes paraneoplásicos: hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia.•
PRONÓSTICO
Factores pronósticos del CHC (tras resección curativa)
Invasión vascular: el factor más importante; la presencia de invasión en venas porta o hepáticas (micro o macroscópica) se asocia con muy baja sobrevida.•
Tamaño y número tumoral: peor pronóstico en tumores >5 cm o múltiples, especialmente si hay invasión venosa.•
Márgenes quirúrgicos: márgenes positivos aumentan riesgo de recurrencia.•
Otros factores de mal pronóstico:
Ausencia de cápsula tumoral.
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Alfafetoproteína (AFP) preoperatoria elevada.
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Sangrado o rotura tumoral espontánea.
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Bajo grado de diferenciación histológica.
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Disfunción hepática preoperatoria
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Cirrosis
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La ablación intraoperatoria es una técnica que destruye
tumores hepáticos directamente durante la cirugía,
usando energía (radiofrecuencia, microondas, frío),
indicada en tumores pequeños o en pacientes que no
pueden someterse a resección.
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👨🦲
Cáncer de hígado
viernes, 5 de setiembre de 2025
3:35 p. m.
