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Medicina Usac, 2do año, San Carlos de Guatemala
Tipo: Apuntes
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CASO CLÍNICO No. 2
CARDIOLOGÍA
Amigdalitis o también llamada tonsilitis, es una infección o inflamación de una amígdala. La aguda suele deberse a infección por estreptococos, esta se caracteriza por intenso dolor de garganta, fiebre, cefalea, malestar general, dificultad para deglutir, dolor de oídos y ganglios linfáticos cervicales aumentados de tamaño. Puede acompañar a la escarlatina. La amigdalitis estreptocócica se disemina por contacto de persona a persona con las secreciones nasales o la saliva. El tratamiento consiste en antibióticos por vía sistémica, analgésicos y gargarismos calientes. Se administrarán comidas suaves y líquidos abundantes. Los dolores de garganta sólo deben tratarse con antibióticos si la prueba para estreptococos es positiva. Los antibióticos se toman para prevenir problemas de salud infrecuentes pero más serios, como la fiebre reumática. Generalmente primero se ensaya con penicilina o amoxicilina. Los antibióticos se deben tomar durante 10 días, aunque los síntomas por lo regular desaparecen después de unos pocos días. La amigdalitis estreptocócica puede llevar a fiebre reumática si no se trata. Igualmente puede provocar una rara complicación renal llamada glomerulonefritis posestreptocócica. A menudo hay que realizar tonsilectomia en el caso de tonsilitis recurrente o abscesos amigdalinos.
La amigdalitis por estreptococos tipo A es la principal causa de la fiebre reumática y esta causa una enfermedad valvular, la paciente refiere tener amigdalitis trimestralmente al año desde los 4 años de edad, para lo cual le fue recetado inyecciones de penicilina (antibiótico) durante 10 días, pero ella no cumplió este tratamiento ya que lo abandono después del primer año, a los 8 años de edad de la paciente el médico le indico operarse las amígdalas pero ella no accedió. Los estreptococos del grupo A son bacterias Gram positivas, estas se adhieren al epitelio respiratorio.Éste en ausencia del fibrogeno se fija con la lámina peptidoglicano en ausencia de anticuerpos y esta bacteria ya no es fagocitable por lo tanto permanece en este sitio.
Los síntomas que presenta la amigdalitis son:
-Dificultad al deglutir.
-Dolor de oído.
-Fiebre, escalofríos.
-Dolor de cabeza.
-Dolor de garganta que dura más de 48 horas y puede ser fuerte.
-Sensibilidad de la mandíbula y la garganta.
-Cambios y/o pérdida de la voz.
La paciente presenta los siguientes síntomas con la amigdalitis:
La odinofagia es el término médico para describir el síntoma consistente en un dolor de garganta producido al tragar líquidos, frecuentemente como consecuencia de una inflamación de la mucosa esofágica o de los músculos esofágicos. La intensidad del dolor puede ser desde leve hasta tan severo que los pacientes ni siquiera pueden tragar su propia saliva. La deglución es un acto complejo que involucra la boca, el área de la garganta y el esófago (tubo que transporta el alimento hasta el estómago). Los problemas en cualquier punto, desde la boca hasta el esófago, pueden provocar ardor e intenso dolor con la deglución, lo cual puede estar acompañado de síntomas como dolor torácico, sensación de alimento atorado en la garganta, o pesadez y presión en el cuello o la parte superior del tórax.
Sumación de las señales sensitivas de temperatura central y periférica
En la región posterior del hipotálamo se unen las señales que miden la temperatura de los receptores periféricos y las señales detectoras de temperatura de la región hipotalámica anterior y pre-óptica.
El punto de ajuste corporal es de 37.1 °C; significa que todos los mecanismos de control de la temperatura tratan, en todo momento, de llevar la temperatura corporal a este nivel de punto de ajuste. El punto de ajuste crítico de la temperatura en el hipotálamo, a partir del cual se inicia la sudoración y por debajo del cual comienza la tiritona, depende sobre todo del grado de actividad de los receptores para el calor de la región hipotalámica pre-óptica.
Fisiopatología: Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias o se produce descomposición de las bacterias estreptococo betahemolítico del grupo A (EBGA) los leucocitos de la sangre pueden incrementar el punto de ajuste del termostato hipotalámico, la temperatura incrementa debido a los agentes inflamatorios que buscan aislar al agente que está causando infección, los macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos asesinos los fagocitan.
La fiebre puede ser una respuesta secundaria a un cuadro de inflamación por lo tanto el aumento de temperatura es para cambiar el entorno de la bacteria estreptococo betahemolítico del grupo A (EBGA) y así hacerla más frágil.
Se refiere a un trastorno de los ganglios linfáticos, ya sea agrandamiento o inflamación de los ganglios linfáticos, que en ocasiones se puede acompañar con fiebre. Si el trastorno es una infección en los ganglios linfáticos solamente se refiere a adenitis, si esta infección se extiende también hasta los vasos linfáticos se refiere a linfangitis. En este caso es el incremento del volumen de un ganglio linfático submaxilar, los cuales se encuentran en la zona submaxilar, incluyendo los vasos linfáticos aferentes de la frente, de la porción medial de los párpados, de parte de la nariz, de las mejillas y desembocan en la cadena yugular interna. Cando existe una infección en nuestro organismo los ganglios linfáticos, encargados de destruir las sustancias extrañas, aumentan de tamaño debido a una producción adicional de glóbulos blancos como respuesta para responder mejor a dicha infección. Por ende una adenopatía nos indica una infección.
Fisiología: Los ganglios linfáticos submaxilares son encargados de la producción y maduración de linfocitos para la formación de los anticuerpos, esos linfocitos son incorporados a la linfa cuando esta llega al ganglio vía aferente, se filtra dentro del nódulo y se forma la respuesta inmunitaria humoral o celular al entrar en contacto con los componentes activos inmunitarios. Una vez filtrada la linfa, ésta sale por el vaso linfático eferente, propaga la respuesta inmunitaria y llega a la sangre. (La linfa es una sustancia heterogénea, de color transparente o algo amarillento, que circula por el interior de los vasos linfáticos. Puede considerarse como una mezcla de filtrado capilar y de líquido intersticial que ha penetrado en los capilares linfáticos. La linfa está compuesta por un 90% de agua, sales, glucosa, algunos glóbulos blancos, pocas proteínas, dióxido de carbono, bajas concentraciones de oxígeno y sustancias de desecho celulares).
Los ganglios actúan también como filtros, al poseer una estructura interna de tejido conectivo fino, en forma de red, relleno de linfocitos que recogen y destruyen bacterias, partículas, células tumorales, restos de tejidos y virus que arriban vía aferente. Esa destrucción se realiza mediante, los macrófagos, estructuras celulares con capacidad para englobar y digerir las sustancias mencionadas, por lo que los ganglios linfáticos también forman parte del sistema inmunitario.
Fisiopatología: La aumentada actividad de un ganglio debido a la gran producción de linfocitos ante la presencia de microorganismos patógenos hace que el órgano se agrande, su palpación se vuelva dolorosa y con aumento de temperatura producto de la inflamación. Este proceso, llamado “adenitis”, también sucede ante la presencia de células cancerígenas en el organismo. Cuando los linfocitos toman contacto con los componentes activos inmunitarios (proteínas bacterianas y virales que forman parte de las vacunas) también se forma una respuesta inmunitaria. Este hecho hace que los ganglios linfáticos también formen parte del sistema inmunológico.
La paciente refiere que desde los 4 años hasta padecer trimestralmente de amigdalitis (infección de una amígdala); uno de los signos y síntomas más comunes de esta patología, es la adenopatía submaxilar, ya que se presenta cuando existe una actividad fuerte por parte del ganglio produciendo bastantes linfocitos para combatir los microorganismos patógenos en este caso estreptococos que provocan la amigdalitis, incrementando el volumen de un ganglio linfático submaxilar.
Antes de que se comenzaran a usar ampliamente los antibióticos, la fiebre reumática era la principal causa de enfermedad valvular. La fiebre reumática es una complicación de una amigdalitis estreptocócica no tratada. La amigdalitis estreptocócica es causada por una infección por estreptococos del grupo A presente en la garganta.
La fiebre reumática puede dañar los tejidos del organismo causando hinchazón, pero el mayor peligro de la enfermedad es el daño que puede ocasionar al corazón. Más de la mitad de las veces, la fiebre reumática produce una cicatrización de las válvulas del corazón. Esta cicatrización puede estrechar la válvula y hacer que sea más difícil que ésta se abra bien o se cierre por completo. A su vez, el corazón tiene que esforzarse más por bombear sangre al resto del organismo. Este daño valvular puede dar lugar a una enfermedad denominada «cardiopatía reumática» la cual, con el tiempo, puede ocasionar una insuficiencia cardíaca congestiva.
La fiebre reumática no es una infección en sí misma, sino el resultado de una infección estreptocócica no tratada. Cuando el organismo percibe la infección estreptocócica, envía anticuerpos para combatirla. A veces, esos anticuerpos atacan en cambio los tejidos de las articulaciones o el corazón. Si los anticuerpos atacan el corazón, pueden producir una hinchazón de las válvulas, lo cual puede dar lugar a la cicatrización de las «puertas» de la válvula. (Las puertas se denominan «valvas».) La cicatrización de las valvas dificulta la apertura o el cierre de la válvula, o ambas cosas.
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas, a los antígenos de la bacteria estreptococo del grupo A beta-hemolítico, a partir de las dos o tres semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda. La fiebre reumática es una complicación tardía que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal órgano afectado es el corazón donde puede afectar el pericardio pericarditis, el miocardio miocarditis, o el endocardio endocarditis y en la fase aguda produce una pancarditis que provoca valvulopatías cardíacas en la fase crónica. Afecta también la piel (eritema marginado), las articulaciones (poliartritis migratoria), el cerebro (corea de Sydenham) y el tejido celular subcutáneo (nódulos subcutáneos). El estreptococo beta hemolítico del grupo A representa el estímulo antigénico de esta enfermedad a través de una proteína en su membrana llamada proteína M la cual se une al monocito y lo activa, cuando este monocito activado entra en el torrente sanguíneo estimula la producción de anticuerpos llamados antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al estreptococo invasor. En los tejidos el monocito se convierte en macrófago y presenta el antígeno a los linfocitos T los cuales al ser activados por éste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes.
antes de algunos tipos de cirugía o trabajo dental para prevenir infecciones. Los antibióticos no tienen ningún efecto sobre los resfriados, la gripe u otras infecciones víricas.
Cuando hay alteraciones de las válvulas se producen tonos cardíacos anormales, conocidos como soplos cardíacos.
Soplo sistólico de la estenosis aórtica
En la estenosis aórtica la sangre sólo puede expulsarse desde el ventrículo izquierdo a través de una apertura fibrosa pequeña de la válvula aórtica. Debido a la resistencia a la eyección, a veces la presión de la sangre aumenta en el ventrículo izquierdo hasta 300 mmHg. Mientras que la presión de la aórta aún es normal. ES decir que se crea un efecto de boquilla durante la sístole, saliendo la sangre en forma de chorro a una velocidad tremenda a través de la pequeña apertura de la válvula, lo que provoca la turbulencia muy importante de la sangre en la raíz de la aorta. La sangre turbulenta coca contra las paredes de la aorta provoca una vibración intensa y un soplo fuerte durante la sístole y se transmite por toda la parte superior de la aorta torácica e incluso hacia las grandes arterias del cuello. Este sonido es muy duro y en la estenosis grave puede ser tan alto que se puede oír a varios metros de distancia del paciente. Asimismo, las vibraciones sonoras pueden percibirse con la mano en la parte superior del tórax y la parte inferior del cuello, fenómeno que se conoce como frémito.
Soplo diastólico de la insuficiencia aórtica
En la insuficiencia aórtica no se oye ningún tono anormal durante la sístole, sino durante la diástole, y es el flujo sanguíneo retrógrado desde una aorta de presión elevada hacia el ventrículo izquierdo, provocando un soplo de tipo silbante de un tono relativamente alto, con una calidad silbante que se oye con un máximo en el ventrículo izquierdo. Este soplo es consecuencia de la turbulencia del chorro de sangre que entra en la sangre con baja presión que se encuentra en el ventrículo izquierdo diastólico.
Soplo sistólico de la insuficiencia mitral
En la insuficiencia mitral, el flujo sanguíneo retrógrado pasa a través de la válvula mitral hacia la aurícula izquierda durante la sístole, con lo que se crea un soplo silbante de alta frecuencia similar al de la insuficiencia aórtica, pero durante la sístole y no en la diástole. Se transmite con mayor fuerza hacia la aurícula izquierda. Aunque esta cavidad se encuentra tan profunda dentro del tórax que es difícil oír este sonido directamente sobre ella. En consecuencia, el tono de la insuficiencia mitral se transmite hacia la pared torácica, principalmente a través del ventrículo izquierdo hacia la punta del corazón.
Soplo diastólico de la estenosis mitral
En la estenosis mitral la sangre pasa con dificultad a través de la válvula mitral estenosada desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo, y como la presión de la aurícula izquierda raramente supera los 30 mmHg, no se crea la gran presión diferencial que obliga a la sangre a ir desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo. En consecuencia, los tonos anormales que se oyen en la estenosis mitral son débiles y de una frecuencia muy baja, por lo que la mayoría des espectro de sonido está por debajo del extremo inferior de la frecuencia del oído humano.
Durante la primera parte de la diástole un ventrículo izquierdo que tiene la válvula mitral estenótica tiene tan poca sangre que en su interior, y sus paredes son tan fofas, que la sangre no reverbera chocando y volviendo de las paredes del ventrículo, es decir, es posible que no se oiga ningún soplo durante el primer tercio de la
diástole, aunque la estenosis mitral sea grave. A continuación, después del llenado parcial, el ventrículo se ha estirado lo suficiente para que la sangre reverbere y comienza un soplo sordo de baja intensidad.
Fisiología: En el ser humano, la inspiración o inhalación y la espiración o exhalación del aire hacia y desde los pulmones, habitualmente ocurre a través de la nariz donde son atrapadas partículas extrañas y polvo, además el aire es humedecido y calentado. El aire entra a los pulmones a través de la tráquea y avanza desde allí hasta una red de túbulos cada vez más pequeños, los bronquios y bronquiolos, que terminan en pequeños sacos aéreos, los alvéolos. El intercambio gaseoso tiene lugar realmente a través de las paredes alveolares.
El aire entra y sale de los pulmones como resultado de cambios en la presión pulmonar que, a su vez, resultan de cambios en el tamaño de la cavidad torácica.
a. El aire entra a través de la nariz o de la boca y pasa a la faringe, entra en la laringe y sigue hacia abajo por la tráquea, bronquios y bronquiolos hasta los alvéolos de los pulmones.
b. Los alvéolos, de los que hay aproximadamente 300 millones en un par de pulmones, son los sitios de intercambio gaseoso.
c. El oxígeno y el dióxido de carbono difunden a través de la pared de los alvéolos y de los capilares sanguíneos.
La eficacia del intercambio pulmonar de gases depende de:
Ventilación alveolar (Es la renovación periódica del gas alveolar) Difusión alveolo – capilar (Implica el movimiento de las moléculas de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar. Perfusión capilar Es el pasaje continuo de sangre a través de la circulación capilar pulmonar. Relación ventilación / Perfusión La eficacia del intercambio gaseoso es máxima cuando dicha relación equivale a la unidad.
Toda la información obtenida se analiza en el centro respiratorio y en la corteza cerebral, y, este último, permite el control voluntario de la respiración. Así el patrón respiratorio puede ser modificarse por:
Voluntad. Variaciones metabólicas. Cambios en el pH, PO2 y PCO2 arteriales. Estimulación de receptores intrapulmonares, etc.
FISIOPATOLOGÍA: Para un adecuado intercambio gaseoso, la función pulmonar normal requiere de alvéolos libres adyacentes a capilares bien perfundidos, y es igualmente importante la integridad de la barrera alvéolo capilar, conformada por el epitelio alveolar y el endotelio microvascular. El epitelio alveolar se encuentra formado por dos tipos de células: Tipo I, Tipo II.
El endotelio micro vascular posee una permeabilidad selectiva, de tal forma que deja pasar líquidos libremente pero no proteínas plasmáticas y esto lo logra gracias al control según la ley de Starling de las presiones hidrostáticas y oncóticas tanto vasculares como perivasculares, con dos mecanismos de seguridad, los linfáticos intersticiales que absorben líquido a la circulación y las uniones compactas de las células alveolares que impiden las fugas de líquido a los espacios aéreos.
La dificultad respiratoria se produce como consecuencia de una respuesta inflamatoria anormal, desencadenada por diversos estímulos exógenos que llegan al pulmón por vía inhalada o sistémica, allí mediante exotoxinas, activación del complemento y el factor activador plaquetario originan la producción de
La paciente refería una amigdalitis mal cuidada, sabemos positivamente que esta es una infección o inflamación de una amígdala. La amigdalitis aguda suele deberse a infección por estreptococos, esta se caracteriza por intenso dolor de garganta, fiebre, cefalea, malestar general, dificultad para deglutir, dolor de oídos y ganglios linfáticos cervicales aumentados de tamaño. Esta infección provoca ciertos límites en la función fisiológica de ciertos órganos esto quiere decir que cuando la expansión pulmonar está limitada, los impulsos aferentes desde los receptores pulmonares de estiramiento son inadecuados para neutralizar la actividad de las neuronas respiratorias bulbares y se produce disnea.
El edema es una hinchazón debido a la acumulación de grandes cantidades de líquidos en los espacios intersticiales y cuando decimos que se presenta con fóvea nos referimos a que cuando palpamos la región en la que se presenta el edema se observa un hundimiento de la piel, sin su retorno a su posición normal en tiempo normal, es decir se queda hundido más tiempo de lo habitual.
El edema puede ser de dos tipos, dependiendo si se presenta en ambos lados del cuerpo o no.
Asimétrico: Trombosis venosa (Obstrucción venosa), linfedema (Obstucción linfática), inflamación. Simétrico : Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico.
Debido a que la válvula mitral presenta un estrechamiento (estenosis mitral), aumenta la resistencia al flujo de la corriente sanguínea desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo, esta alteración de la válvula pudo generarse por la Fiebre Reumática que presento la paciente a la edad de 10 años, ya que es una de las causas más comunes.
Por esta restricción del flujo sanguíneo, aumenta la presión de la aurícula y de las venas pulmonares lo que genera INSUFICIENCIA CARDIÁCA, lo que produce: tos, disnea, hinchazón en las piernas y un descenso en la presión arterial.
Ya que el flujo de la corriente sanguínea se ve reducido por el estrechamiento, la cantidad de sangre que debe ser expulsada por la aorta a la periferia también es baja y la sangre que circula no es suficiente para impulsar la sangre periférica, en este caso de las piernas, para que regrese al corazón para su oxigenación. Debido a esto, se acumula la sangre en las venas de los miembros inferiores.
Este aumento de la sangre en el sistema venoso aumenta la presión hidrostática que supera a la presión coloidosmótica, provocando la salida del líquido por las paredes de los capilares hacia los tejidos y su acumulación. Acá esta afectadas la FUERZAS DE STARLING (presión capilar, presión del líquido intersticial, presión coloidosmótica del plasma y del líquido intersticial) las cuales deben estar en equilibrio para que se dé una filtración y absorción capilar igual.
El desequilibrio se dio por un incremento en la presión capilar (normal 17 mm Hg), lo cual incremento la presión de filtración que llevo a la acumulación del líquido en los espacios intersticiales ----> EDEMA.
El edema que presento la paciente era un edema con fóvea, ya que el líquido libre que se expulsó de los capilares fluye libremente a través de los espacios tisulares porque no está en forma de gel, se puede presionar contra el tejido y desplazar el líquido y cuando se retira el pulgar, queda una fóvea (hundimiento) en la piel que persiste unos minutos.
La astenia es una sensación de debilidad y falta de vitalidad generalizada, tanto física como intelectual, que reduce la capacidad para trabajar e incluso realizar las tareas más sencillas.
No aparece después de realizar un gran esfuerzo, sino que se manifiesta cuando desarrollamos aquellas actividades que marcan nuestro día a día, incluso las más sencillas. La astenia puede manifestarse de forma constante, sin que se haya realizado ningún tipo de esfuerzo. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Las causas de la astenia son muy diversas. Una situación de estrés, la ansiedad provocada por las dificultades de la vida o una situación de depresión, pueden originarla, pero también puede tener su origen en una enfermedad orgánica en donde puede aparecer en múltiples infecciones y enfermedades, tanto orgánicas como funcionales. Por ejemplo:
Esclerosis múltiple Alteraciones cardiacas (Insuficiencia cardíaca izquierda inicial) Alteraciones pulmonares. Hipoparatiroidismo en fase crónica Amigdalitis bacteriana Hepatomegalia. Anemia
En el ser humano, fatiga es la sensación sostenida y abrumadora de cansancio y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual. La fatiga puede ser una respuesta normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o la falta de sueño. Sin embargo, también puede ser un signo no específico de un trastorno psicológico o fisiológico grave. La fatiga que no se alivia con el hecho de dormir bien, comer bien o tener un ambiente de bajo estrés debe ser evaluada por un médico.
El cuadro clínico de la paciente indica que padeció fiebre reumática hace 20 años, y de acuerdo con la sintomatología podría determinarse que la paciente tiene Estenosis mitral. La estenosis mitral es un deterioro en dicha válvula, la cual funciona para transportar sangre de aurícula izquierda a ventrículo izquierdo y posteriormente dar lugar a la circulación periférica, este tipo de estenosis se presenta en mayor frecuencia en pacientes que tuvieron fiebre reumatoide y se presenta 10 o 15 años después de haberla padecido. Al no abrirse bien la válvula el corazón ejerce mayor presión, como consecuencia la presión se va acumulando en aurícula derecha y el líquido puede ir acumulándose formando edemas pulmonares y a su vez dificultad respiratoria.
Al realizar actividad física aumenta la frecuencia cardíaca y a su vez el ciclo cardíaco, sin embargo, al estar dañada la válvula mitral la cantidad de sangre que pasa está reducida y tomando en cuenta que los tejidos necesitan una cantidad mayor de sangre, se produce fatiga.
Otra consecuencia de que los tejidos no estén recibiendo la cantidad necesaria de nutrientes y O2 es que los músculos pierden la capacidad para realizar esfuerzo lo que se conoce como astenia.
9. TOS
La tos es un mecanismo reflejo que promueve la expulsión de aire de las vías respiratorias, de forma abrupta. Es un mecanismo de defensa con miras a la eliminación del material contenido en el árbol traqueobronquial y, por lo tanto, su desobstrucción. La tos es un signo inespecífico, se trata de un reflejo defensivo y consiste
En los antecendentes médicos la paciente refiere haber padecido de Helmintiasis. Es una de las Enfermedades parasitarias provocadas por Helmintos, clasificación zoológica en la que quedan englobados todos los gusanos redondos y planos que pueden parasitar al hombre como son, lombrices intestinales, solitarias o gusanos redondos en las vías gastrointestinales, también los gusanos pueden alojarse en el hígado y en los músculos).
12. OOFORECTOMÍA IZQ En los antecedentes quirúrgicos la paciente refiere habérsele practicado la extirpación de un ovario. Este tipo de intervención quirúrgica puede ser "unilateral", cuando se extirpa uno de los dos ovarios, o "bilateral" cuando son extirpados ambos ovarios. En el caso de la paciente fue únicamente del lado izquierdo debido a un síndrome de ovario poliquístico (SOP), también llamado Síndrome de Stein-Leventhal , que es un trastorno endocrino causando uno de los desequilibrios hormonales más frecuentes en mujeres de edad reproductiva. 13. DISMENORREA
Es una menstruación dolorosa provocada por una irregularidad de la función menstrual. Se caracteriza por períodos dolorosos que aparecen con la menstruación.
14. TINNEA CRURIS
En la revisión por sistema se encontró tinnea cruris en la paciente. Ésta es una infección fúngica de la piel en la ingle, interior de la parte superior de los muslos o nalgas. Ocurre con mayor frecuencia en climas o condiciones calorosos o húmedos. La tinnea cruris es ocasionada por organismos de hongos comunes que proliferan en áreas calientes y húmedas. La tinnea cruris puede afectar a las mujeres, pero es más común que afecte a los hombres, especialmente los hombres que transpiren intensamente. El hongo que causa la tinnea cruris es generalmente consecuencia de:
Usar ropa mojada, húmeda o sucia (tal como ropa interior o soporte atlético) Compartir toallas infectadas con el hongo de la tinnea cruris. Baños infrecuentes, especialmente después de hacer ejercicios o transpirar mucho.
Se refiere a la dificultad respiratoria en posición decúbito supino. La ortopnea obliga al paciente a colocarse de pie o en una posición donde deba permanecer con la cabeza levantada. La ortopnea se debe a la hipertensión de los capilares pulmonares que aumentan el volumen sanguíneo pulmonar cuando el paciente está en decúbito supino dando como resultado una ventilación pulmonar menos eficiente.
16. TAQUIPTNEA E HIPERPNEA
Una frecuencia respiratoria normal para un adulto en reposo es de 8 a 16 respiraciones por minuto.
Taquipnea, se refiere al aumento de la frecuencia respiratoria. Esto sucede como consecuencia de una ventilación pulmonar ineficiente por la falta de flujo sanguíneo en el sistema respiratorio. La ventilación pulmonar es muy débil, por lo cual el paciente debe inspirar más rápido aumentando de esta manera la frecuencia respiratoria.
Hiperpnea, Es una serie de respiraciones desproporcionadas. Se debe a una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la presión de dióxido de carbono arterial. Existe una fase durante la cual se reduce la presión de oxigeno arterial aumentando la presión de dióxido de carbono arterial. Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido, provocan hiperventilación.
Los sonidos normales del corazón se producen en pares. A menudo se describen como un constante «lab-dab, lab-dab». El primer «lab-dab» es el sonido que producen las válvulas mitral y tricúspide al cerrarse. El segundo «lab-dab» es el sonido que producen las válvulas aórtica y pulmonar al cerrarse inmediatamente después.La abertura y cierre normal de las valvulas del corazón permite que la sangre fluya normalmente, que los líquidos se distribuyan adecuadamente por todo el organismo.
En el caso clínico de nuestra paciente se examinó la Frecuencia Respiratoria la cual fue de 28 respiraciones por minuto, comparándose con el valor normal, ésta se encuentra elevada por lo que decimos que la paciente presenta Taquipnea.
La fiebre reumática que es la complicación de una amigdalitis, cuando el organismo percibe una infección estreptocócica produce una cicatrización de las válvulas del corazón. Esta cicatrización puede estrechar la válvula y hacer que sea más difícil que ésta se abra bien o se cierre por completo. A su vez, el corazón tiene que esforzarse más por bombear sangre al resto del organismo, produciendo así una cardiopatía, por ejemplo: Un Soplo cardiaco.
Al cicatrizarse la válvula no permite el cierre correcto de la válvula por lo que deja escapar sangre provocando que se produzca un reflujo de la misma.
La insuficiencia en la paciente es del lado izquierdo ya que provoca la acumulación de líquido en los pulmones
(edema pulmonar), lo que causa ahogo intenso. Al principio, éste se produce durante un esfuerzo físico, pero a medida que la enfermedad progresa, también aparece incluso en reposo. En ocasiones, el ahogo es nocturno, ya que el hecho de estar acostado favorece el desplazamiento del líquido hacia el interior de los pulmones.
La persona se despierta a menudo, luchando por respirar o con sibilancias. El hecho de sentarse hace que el líquido salga de los pulmones y se facilite así la respiración. Las personas con insuficiencia cardíaca a veces tienen que dormir sentadas para evitar este efecto. Una grave acumulación de líquidos (edema pulmonar agudo) constituye una situación urgente que puede ser mortal.
Normalmente existe rubor malar en pacientes con estenosis mitral que es una condición en la cual la válvula mitral no se abre completamente, restringiendo el flujo de sangre.
Fisiología: La válvula mitral es la válvula atrioventricular que está entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Su función es transportar la sangre oxigenada que llega a la aurícula izquierda por las venas pulmonares hacia el ventrículo izquierdo para ser conducida hacia la aorta y por consiguiente hacia la periferia. Dicha válvula se abre lo suficiente, de manera que la sangre pueda fluir desde una cámara del corazón (aurícula
izquierda) hasta la siguiente cámara (ventrículo izquierdo). Luego, se cierra impidiendo que la sangre se devuelva. Si las válvulas del corazón permanecen intactas el gasto cardíaco no se altera.
Fisiopatología : Estenosis Mitral: La causa más frecuente de estenosis de la válvula mitral es la cardiopatía
reumática. La válvula mitral está compuesta por dos valvas y la obstrucción al flujo sanguíneo se debe a la aparición de adherencias o calcificaciones entre ellas y la consiguiente pérdida de movilidad, así como la fibrosis de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. Debido a que la válvula mitral comunica la aurícula y el ventrículo izquierdo, la estenosis da lugar a una disminución de llenado ventricular izquierdo y el aumento de las presiones en la aurícula pulmonar izquierda. A medida que la gravedad de la estenosis aumenta, el mantenimiento del gasto cardíaco se hace más difícil (debido a que una valvulopatía aumenta el gasto cardíaco). Además, la elevada presión pulmonar provoca la extravasación de líquido en los alvéolos y el edema pulmonar consiguiente.
La estenosis mitral grave puede producir una elevación de la presión arterial en los pulmones (hipertensión pulmonar) y una concentración baja de oxígeno en la sangre. Esta mezcla de circunstancias produce una coloración violácea en las mejillas (facies mitral).
19. CIANOSIS EN LABIOS Y EN REGIÓN PERIUNGUEAL
La cianosis es causada por la presencia de cantidades excesivas de hemoglobina desoxigenada en los vasos de la piel, en especial de los capilares. Ya que la válvula mitral de la paciente presentaba estenosis, el flujo de sangre al ventrículo izquierdo, de este a la aorta y a la periferia se ven restringidos por lo que el aporte del flujo sanguíneo a diferentes tejidos se reduce, produciendo una coloración morada-azulado en el mismo ya que no llega suficiente sangre oxigenada. También hay relación con el retorno venoso en donde al haber poco flujo de sangre que impulse al sistema venoso de regreso al corazón, la sangre sin oxígeno se mantiene en el tejido conteniendo hemoglobina desoxigenada la cual al acumularse da la coloración.
La cianosis también se puede generar por problemas y alteraciones pulmonares como en la ventilación, difusión de oxígeno y por la existencia de cortocircuitos entre los vasos ya que estos circuitos se saltan la parte
capilar esencial para captar nutrientes esenciales; todo esto reduce el contenido de oxígeno en los pulmones y en sangre. Al verse afectados los labios, se dice que es una cianosis central donde tanto la piel como las
mucosas presentan la coloración azulada.
20. PIEL FRÍA, PÁLIDA Y DIAFORÉTICA
Debido a una vasoconstricción de los vasos sanguíneos.
En el caso de la piel fría y pálida, como mecanismo de compensación en la deficiencia cardiaca existe una vasoconstricción periférica para poder elevar la curva de gasto cardiaco a la normalidad mediante el aumento de tono de la mayoría de vasos sanguíneos, permitiendo que el retorno venoso aumente. Esto evita que se pierda calor fácilmente, ya que no se transmite a la superficie cutánea por medio de la sangre, esto da una pérdida de coloración en la piel.
Y en la diaforesis, La vasoconstricción no permite que se pierda calor por la sudación provocando un aumento de la temperatura interna (esto explica la febrícula), esto excita aún más a los centros de sudación para sobrepasar el bloqueo cela eliminación de calor interpuesto por la vasoconstricción.
21. VENAS DISTENDIDAS DEL CUELLO/ REFLEJO HEPATOYUGULAR Y ABDOMINOYUGULAR POSITIVOS
La distensibilidad ayuda a los vasos a acomodarse al gasto cardiaco y superar la presión. La paciente presentaba insuficiencia cardiaca por lo que la presión normal de la aurícula derecha aumento de 0 mm Hg (normal) hasta 20-30 mm Hg, para aumentar el volumen en sangre y hacer que cantidades grandes de sangre
intenten llegar al corazón desde los vasos periféricos (y que no se siga acumulando esa sangre y generando edemas), para esto las venas aumentan su tamaño.
El reflujo hepatoyugular se entiende como la elevación de la presión venosa yugular por la distensión de la vena yugular debido a una compresión lenta del hígado. Este reflujo indica que se presenta una insuficiencia ventricular derecha. El hígado es un órgano que funciona como reservorio sanguíneo, libera cientos de ml de sangre. Por eso cuando a circulación venosa se ve afectada, se da un acumulo de sangre en las venas lo que lleva a un aumento de la presión venosa que se transmite hacia los órganos, en especial al hígado. Por eso cuando se presiona el hígado, la sangre que contenía fluye por los vasos venosos al corazón pero este al tener insuficiencia no puede bombearla como se debe por lo que las yugulares se distienden por la sangre que se acumula dentro de ellas.
La maniobra para poder efectuar el reflejo abdominal se le debe de poner al paciente en decúbito supino con la cabeza hacia un lado para poder permitir visualizar fácilmente la vena yugular, ya que el paciente se encuentre en esta posición se debe de presionar firmemente en la región periumbilical alrededor de 10 a 30 segundos (el paciente debe de respirar tranquilamente además de evitarse movimientos respiratorios excesivos, los esfuerzos y la maniobra Valsalva). En personas normales, la presión venosa yugular aumenta menos de 3 cm H2O. En los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o insuficiencia tricuspidea la presión venosa yugular permanece elevada durante más de 15 segundo a consecuencia de la presión abdominal. La presencia positiva de este reflejo indica una disfunción sistólica o diastólica ventricular derecha, una valvulopatia tricúspide, o también una hipertensión venosa central.
22. INSPECCIÓN DEL AREA PRECORDIAL
Realizada en forma breve, tomando unos pocos segundos y buscando principalmente localizar el choque de punta el cual en condiciones normales no es fácilmente visible. Se debe notar y describir cualquier movimiento en el área precordial y la existencia de ingurgitación o pulsaciones yugulares. En algunos casos la pulsación carotidea también es visible en la base del cuello. Diferenciar con seguridad las ondas de pulsaciones yugulares del pulso carotideo visible. También es importante la existencia de un abdomen distendido.
En la palpación del corazón en el quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular se puede palpar la punta del corazón (ápex). Al palpar esta área y sentir vibraciones se debe al llenado del ventrículo izquierdo o a la constricción del ventrículo izquierdo además las vibraciones del corazón en esta área se pueden dar por el denominado choque del corazón que es la apertura de la válvula mitral. Estas vibraciones se deben de identificar a la hora de palpar el corazón en una posición decúbito supino y con las puntas de los dedos ya que la palma de la mano no es sensible a vibraciones.
Ruidos cardíacos
Los ruidos cardíacos son vibraciones que se producen por el cerramiento de las hojuelas valvulares y las vibraciones de las cuerdas tendinosas y del anillo de sustentación valvular. Se debe de tomar en cuenta que solamente los cerramientos valvulares producen ruido y que las aperturas valvulares normales son silenciosas.
