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MARIA
María vive en Madrid, es española, tiene 18 años, está soltera y trabaja cuidando niños. Vive con su madre que está divorciada. María fue llevada desde un bar a las urgencias de un hospital, porque se había desmayado. Según los amigos que la acompañaban, de pronto comenzó “ a sentirse enferma, extraña y aturdida ” después de un largo rato en el aseo. Había estado normal toda la noche. Tomó una sola cerveza y no había consumido drogas. Sus amigos la llevaron fuera para que le diera el aire, pero comenzó a tropezarse, y finalmente llamaron a una ambulancia. De camino al hospital, María sufrió un episodio grave de agitación psicomotora. Antecedentes. La paciente era la mayor de cuatro hermanos cuyos padres se habían separado 3 años antes como consecuencia del alcoholismo de su padre. María no tenía antecedentes psiquiátricos o médicos, ni tampoco de consumo de drogas, y sólo consumía alcohol moderadamente. Era descrita por su madre como la rebelde de la familia. Tuvo que ponerse a trabajar y dejar el colegio 2 años antes porque su familia pasaba dificultades económicas. Desde entonces cuidaba a dos niños en su misma casa y las personas que la contrataron la consideraban una trabajadora formal. Tenía un novio estable. Nadie había notado nada inusual los días anteriores a su desmayo. Aparte del fuerte consumo de alcohol de su padre, sus familiares más cercanos no tenían otros problemas psiquiátricos. Hallazgos en la exploración. En el momento de su ingreso, María estaba confusa, distante y como ausente, no cooperaba y parecía en estado casi estuporoso. Sus extremidades tenían un tono muscular normal pero se movía a sacudidas e involuntariamente. Se decidió que fuera ingresada en la unidad de cuidados intensivos, donde se le realizaron numerosas pruebas de intoxicación, todas ellas negativos. Los análisis complementarios, en el momento del ingreso, incluyendo tomografía computerizada de la cabeza (TC), encefalograma (EEG) y punción lumbar, no mostraron resultados anormales. Después se realizó una detallada investigación de las circunstancias en las que comenzaron los síntomas. Se encontró un olor extraño en el aseo del bar procedente de un generador eléctrico que tenía un motor de combustión en estado defectuoso que producía un exceso de monóxido de carbono, al que se había visto expuesta en su prolongada visita al aseo. Durante los días siguientes, María se mostró silenciosa, negativa, con hipertonía, con mirada fija, con estereotipias, con dificultades al tragar y con episodios de estupor alternados con agitación psicomotora. La TC y la imagen de resonancia magnética realizados 5 días después del ingreso, no encontraron nada significativo. Los análisis clínicos mostraron una ligera leucocitosis. Se le administró 2mg de Lorazepan cada 8 horas y mejoró ligeramente; se volvió más reactiva, era capaz de seguir objetos con los ojos y respondía a órdenes sencillas. Un nuevo EEG reveló pequeñas irregularidades y otra resonancia confirmó la existencia de cambios estructurales simétricos, no expansivos, en los ganglios basales y en la materia gris de las áreas occipitales y parieto-occipitales de ambos hemisferios cerebrales. Estos hallazgos eran compatibles con la intoxicación por monóxido de carbono. Las semanas siguientes, María fue tratada con 4 mg de Pimozide diariamente y empezó un programa de rehabilitación. Se estabilizó su nivel de consciencia con una progresiva normalización de su comportamiento y progreso en sus funciones motoras. Sin embargo, permanecieron algunas consecuencias neurológicas típicas de este tipo de intoxicación, como la corea de las extremidades superiores, ceguera cortical (confirmada por un estudio de los potenciales evocados en la corteza visual) y un discreto deterioro cognoscitivo para memoria y cálculo.
PEQUEÑAS COSAS QUE SIGNIFICAN MUCHO
El Sr. Ángel es almeriense y tiene 47 años. Está casado y tiene dos hijos. El Sr. Ángel disparó a su mujer y fue acusado de intento de asesinato, pero no se le condenó, por haber apreciado locura en la sentencia. Fue llevado de la prisión a un hospital psiquiátrico, en el cual se le obligó a estar ingresado. La enfermedad del Sr. Ángel comenzó 10 años antes cuando comenzó a sospechar de su mujer porque descendió su interés en el sexo. Comenzó a notar “pequeñas cosas” en el hogar y en las conversaciones que fueron ampliando sus sospechas. Por ejemplo, vio las palabras “Hotel Alameda” escritas en el calendario de la cocina. Había, además, un número que pensó que era de una habitación. El Sr. Ángel se convenció poco a poco de que sus sospechas eran correctas y llegó a la conclusión de que su mujer le era infiel. Más tarde creyó que su mujer estaba embarazada de otro hombre y que ella estaba envenenando su comida para que se quedara dormido por la noche y no mantuvieran relaciones sexuales. Incapaz de soportar la infidelidad de su mujer por más tiempo, cogió un rifle del calibre 22 y disparó sobre ella. Como resultado de esto, fue acusado de intento de asesinato, pero se alegó locura en el momento del delito. Antecedentes. El Sr. Ángel era el segundo de tres hermanos, su familia era de clase trabajadora. Tanto su hermano mayor como su hermana pequeña estaban casados y tenían hijos. Su nacimiento y su posterior desarrollo se consideraron normales. En el colegio su capacidad era normal y estudió hasta los 12 años. Cuando estaba en el colegio se interesaba muy poco por las actividades extra-escolares, y su posterior vida social era bastante limitada. Cuando tenía 20 años trabajó en una fábrica, en la que era considerado un trabajador valioso. En el curso de su trabajo recibió un premio por sus ideas innovadoras diseñando la ropa de trabajo de la compañía. Sus compañeros le consideraban como una persona tranquila y solitaria, y también le describían como un trabajador consciente y que nunca se quejaba. El Sr. Ángel nunca tuvo amigos íntimos y nunca tuvo una novia formal hasta que conoció a su mujer en fecha indeterminada, cuando tenía unos 30 años. Anteriormente, su única actividad sexual la había tenido a los 20 años con una vecina que estaba en los 50. Se casó a los 31 años y tenía dos hijas de 15 y 9 años. El padre del Sr. Ángel murió de un infarto de miocardio a los 69 años. Su madre murió, 4 años después, por una hemorragia cerebral, cuando tenía 68. Era descrita como una mujer dura, dominante y crítica. El Sr. Ángel no tenía dificultades económicas y, anteriormente, no había habido indicios de un comportamiento agresivo o violento. Hallazgos en la exploración. Cuando ingresó en el hospital, el Sr. Ángel parecía bien aseado y bien vestido. Sus movimientos eran lentos, y su forma de hablar era tranquila y pausada, pero mostrando una expresión lógica de las ideas. Su humor parecía levemente depresivo. No miraba a los ojos. En el examen de sus funciones sensoriales mostró que su orientación, su memoria a corto y largo plazo, su atención, su concentración y su juicio se encontraban intactos. No había evidencias de anomalías perceptuales, como alucinaciones. Sus ideas delirantes se centraban en la infidelidad de su esposa y estaba convencido de que envenenaba su comida para reducir su deseo sexual. Pensaba que su mujer estaba embarazada de otro hombre y que quería librarse de él para casarse con su amante. Las ideas delirantes sobre su esposa tenían una gran fijeza y se apreciaba que las rumiaba de manera constante, reelaborándolas y sistematizándolas, Durante las 2 semanas previas al disparo, se sentía deprimido y fatigado, había perdido el apetito y adelgazado. En la sala del hospital parecía tener dificultades para relacionarse con los demás pacientes, y si le daban la oportunidad, prefería estar solo.
depresiva, con pensamientos suicidas, y volvió a ser ingresada por tercera vez. Fue tratada con un antidepresivo tricíclico en combinación con un neuroléptico y desaparecieron todos sus síntomas. Se le puso un tratamiento de mantenimiento de litio y permaneció bien los siguientes dos años. Un mes antes del episodio actual había dejado de tomar el litio, porque había decidido que ya no lo necesitaba. Antecedentes. Elisa nació y creció en una importante ciudad alemana. Era hija única. En el colegio fue bastante bien, aunque sus notas eran de tipo medio. Todo fue normal hasta los 17 años. En este momento está repitiendo curso y va bastante retrasada en la universidad porque en los distintos episodios de su enfermedad había tenido que dejar varios meses los estudios. Los padres de Elisa se divorciaron cuando ella tenía 11 años. La chica vivió con su madre hasta los 18 años, entonces se fue a vivir sola a un apartamento. Desde los 12 a los 16 años, Elisa había tenido un comportamiento normal tanto en casa como en el colegio. Estaba metida en muchas actividades sociales y tenía un gran número de amigos. Aunque sus padres se continuaban viendo de cuando en cuando de manera amistosa, Elisa evitaba cualquier contacto con su padre. La relación con su madre era buena. Su padre, funcionario público, se había jubilado anticipadamente. Se supo que había sufrido un trastorno paranoide de inicio tardío en los últimos 15 años. Hallazgos en la exploración: Elisa estaba muy agitada e inquieta durante todo el tiempo que duró la entrevista antes de ser ingresada. Daba continuas vueltas por la habitación y sólo podía estar sentada unos segundos. Parecía mucho más joven de lo que era y se vestía de manera extravagante, como si se hubiera colocado varias capas de ropa unas sobre otras. Su pelo estaba enredado y sucio. Su humor era eufórico. Presentaba logorrea y su habla era incoherente, hacía continuos juegos de palabras e introducía muchos neologismos. Manifestó experiencias de pensar en voz alta y se sentía controlada por otra persona. Había evidencias de un aumento de su interés por el sexo, incluso estuvo insinuándose con el médico que le hacía la entrevista. Estaba con la conciencia clara totalmente orientada, pero no parecía preocuparse por su enfermedad.
BAÑADA EN LÁGRIMAS
Vanesa es una joven estudiante de 19 años. Vanesa fue llevada al ambulatorio por su familia, ya que tenía insomnio y gritaba mucho, lo que le afectaba en los estudios. Sus notas en el instituto cada vez eran peores. Vanesa estaba interna en un colegio, estudiando inglés, y hasta aquel momento había tenido un gran rendimiento académico. Sin embargo, durante los últimos 6 meses, se mostraba muy preocupada y se enfadaba mucho con el comportamiento de su hermano pequeño. Cuando iba a pasar los fines de semana a su casa, prohibió que le tocaran cualquier cosa de su habitación y se excitaba mucho si se cambiaba algo de sitio. Sus padres estaban preocupados por los trastornos de su hija y también tenían problemas económicos. Vanesa crecía en un ambiente de gran tensión por los problemas de su familia. Su melancolía aumentaban cada vez más, y esto se manifestaba especialmente cuando volvía al colegio después de haber pasado un fin de semana en su casa. Entonces, se encerraba en su cuarto y lloraba de manera inconsolable. Uno de sus amigos que la encontró en este estado, dijo que estaba “bañada en lágrimas”. Vanesa comenzó a tener dificultades para poder dormir por las noches. Dormía muy poco y, a menudo, se despertaba varias veces durante la noche y se levantaba muy temprano por la mañana. Durante los últimos 3 meses se había sentido muy deprimida, muy poco alegre y totalmente sola. Vanesa se sentía muy cansada y tenía dificultades para concentrarse. Los resultados de sus estudios se hicieron cada vez peores, y comenzó a suspender de manera habitual. No parecía que hubiera tenido pérdida de peso, aunque tenía muy poco apetito. Antecedentes. Vanesa había tenido un nacimiento y una infancia normales. No tuvo problemas en su niñez ni en su primera adolescencia; fue bastante bien en el colegio y en el inicio de sus estudios en el instituto Era muy amable y tranquila, aunque algo introvertida. Le gustaba leer novelas y oír música. No tenía una gran vida social y tampoco practicaba ningún deporte. En la misma época en que Vanesa fue llevada al médico, su hermano había sufrido un episodio de agravamiento de un trastorno obsesivo-compulsivo que duraba ya varios años. Dos años antes de su ingreso, Vanesa había tenido un corto episodio, de unas tres semanas de duración, de euforia leve, hiperactividad, logorrea y disminución de la necesidad de dormir. Esto ocurrió justo después de que una de sus redacciones en inglés fuera premiada en un concurso literario en el instituto. Hallazgos en la exploración. En la entrevista inicial, Vanesa se mostraba pasiva y muy reservada. Hablaba muy lentamente y con voz baja, pero contestaba correctamente. Era capaz de describir su problema e intentaba analizar sus sentimientos depresivos. Su humor era depresivo y también tenía muy bajo nivel de autoestima. Gran parte de la entrevista la realizó con lágrimas en los ojos. Se sentía sola e incapaz de conseguir nada. No mostraba tendencias suicidas, aunque admitió que pensaba mucho en la muerte en algunas ocasiones. No parecía que existieran síntomas psicóticos y el procesamiento de su pensamiento no parecía alterado. Al final de la primera visita preguntó, con lágrimas en los ojos, si era posible darle algún tipo de tratamiento para la depresión. Los exámenes neurológicos y físicos, el encefalograma y los análisis clínicos, fueron todos normales.
BUSCANDO UN JUICIO JUSTO
Teresa es una mujer de 55 años. Ha pedido ver al psiquiatra ya que está buscando un “juicio justo”. Ha tenido una violenta discusión con la prometida de su hijo, que le ha acusado de tratar a éste como a un niño. La joven le ha dicho a Teresa que se entromete en todo lo que su hijo quiere hacer y que esto es injusto y desagradable, y la prueba de que es una mujer muy dominante. La muchacha añadió que era puro veneno, que casi había conseguido destruir a su propio hijo y que estaba “más loca que una cabra”, por lo que tenía que ir al psiquiatra. Teresa tuvo un terrible disgusto por las acusaciones que le hacía la chica. Aseguró que siempre había intentado ser una buena madre, que siempre había protegido a su hijo de cualquier riesgo y que había sacrificado su vida por la de su hijo. Estaba segura de que no tenía nada que reprocharse, pero, ya que se había hablado de ir al psiquiatra, iba a hacerlo para que le diera la razón, aunque no tuviera necesidad de ninguna ayuda médica. Pidió a su hijo que la acompañara a ver al médico para que así pudiera escuchar su veredicto. Antecedentes. Teresa es hija única. Nació y creció en una pequeña ciudad donde su padre ejercía como abogado. Dijo que había sido muy brillante en el colegio, pero que podía haber tenido mejores notas si sus padres le hubieran ayudado un poco más y los profesores hubieran sido un poco menos críticos con ella. Por motivos desconocidos para ella, no había sido muy popular en el colegio, ni entre los compañeros ni entre los maestros. Todavía recuerda que en muchas ocasiones se habían reído de ella y que en otras, había sido castigada injustamente. Pensaba que esto podía haber sido porque su padre era abogado, pero no tenía ninguna prueba de ello. Estudió enfermería, y, cuando acabó la carrera, comenzó a trabajar en uno de los hospitales de la ciudad. Su vida como enfermera nunca había sido fácil, ya que los médicos se creían “unos semidioses vestidos de blanco”, las otras enfermeras sólo estaban esperando a que hiciera algo mal para meterse con ella, y los pacientes cada vez ponían las cosas más difíciles. Había estado varias veces propuesta para un ascenso, pero cada vez había intervenido alguien en su contra para promocionar a otra persona. Se había quejado amargamente a la dirección del hospital por lo que consideraba una justicia intolerable y había intentado que su padre interpusiera una querella, aunque éste se lo desaconsejó. Cuando tenía 24 años se casó con un administrativo que trabajaba en el despacho de su padre. Su hijo nació un año después. Al poco tiempo, su marido pidió el divorcio, aparentemente porque ya no podía soportar por más tiempo las constantes sospechas de infidelidad que tenía su mujer. Dedicó entonces todo su afecto a su hijo y decidió hacer todo lo posible para protegerle contra todo lo malo de este mundo. En el transcurso de los años había tenido que defenderle de los amigos, de los profesores, de los entrenadores y de los sacerdotes, incluso aunque su hijo le pidiera que no interviniera, Últimamente no dudaba en decirle todo lo que pensaba de las chicas con las que salía. Especialmente estaba en contra de su novia actual. Se daba cuenta de que su hijo dependía totalmente de la chica y pensaba que no había otra cosa entre ellos que el sexo. Teresa no fumaba, nunca había bebido alcohol en cantidad y nunca había tomado drogas. Su padre murió a los 75 años de un ataque cardíaco y su madre a los 70, de cáncer de mama. Sus padres nunca habían recibido tratamiento psiquiátrico. Hallazgos en la exploración. Teresa tenía una buena orientación espacial, temporal y personal. El psiquiatra tuvo que estar discutiendo bastante tiempo para persuadirla de que debía hablar con ella y con su hijo por separado. Estaba calmada y se mostraba
cortés, pero estuvo muy suspicaz durante toda la entrevista. Le preguntó al médico varias veces si estaba grabando la conversación aunque éste ya le había dicho muy claramente que no lo iba a hacer. Reconoció que le costaba mucho abrirse a los demás, aseguró que había aprendido a no confiar en nadie, aun en las personas que conocía de siempre. Hablaba mucho de su hijo y de su novia. Explicó, de manera totalmente coherente, que su hijo debía olvidarse de ese tipo de chica con el que pretendía casarse Ella sabía lo que estaba bien y siempre había luchado por ello incluso aunque supusiera un problema para ella. Admitió que nunca había podido olvidar ni perdonar los insultos que había recibido y que lo mismo iba a pasar con lo que había ocurrida con la novia. Se negó de manera rotunda a que se le realizara ningún tipo de exploración o de prueba diciendo que era enfermera y que todos los años pasaba una revisión médica. Por otro lado, no había ninguna razón para someterse a ninguna prueba psicológica. El hijo de Teresa dijo que nunca había sido fácil vivir con su madre. Siempre había estado en contra de sus amigos. Parecía que siempre tuviera problemas con sus compañeros de trabajo y siempre decía que intentaban aprovecharse de ella. Siempre encontraba significados ocultos o signos de peligro en las cosas más tontas que pasaban y le daba vueltas y más vueltas a los asuntos más intrascendentes. No se llevaba bien con los vecinos ya que había intentado llevarlos a juicio cuando se negaron a cortar un seto que ella consideraba que estaba demasiado alto. Se ofendía con mucha facilidad y reaccionaba de forma desmesurada casi siempre. Durante su niñez y su adolescencia, su madre le hacía toda clase de preguntas cada vez que traía a casa a un compañero. La situación se hizo insoportable cuando empezó a salir con chicas. Quería a su madre pero ya no podía seguir aceptando que interviniera constantemente en su vida. Dijo que su novia era una chica muy agradable y muy habladora, que había tratado durante mucho tiempo de hacer una buena amistad con su madre. La chica finalmente se había “enfadado” cuando su madre le pidió que se hiciera inmediatamente la prueba del VIH. Mientras el psiquiatra hablaba en privado con su hijo, Teresa entró tres veces en el despacho preguntando cuánto tiempo más iba a durar aquella conjura contra ella. Cuando el psiquiatra trató finalmente de discutir el problema con la madre y el hijo juntos y propuso que deberían venir los dos de forma regular a la consulta, Teresa le acusó de ser parcial y de dejarse influir, y dejó bruscamente la consulta.
