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REV HISP CIENC SALUD. 2018; 4 (4)
Testículo no descendido: Clasificación y Diagnóstico en pediatría
Undescended testis: Classification and diagnosis in pediatric population
Fernando Medina-Garcíaa, Mario Arias-Fallasa^ , Mario Ibáñez Moreraa, Deborah Beauchamp-Carvajal1b
RESUMEN ABSTRACT
Revisión
El testículo no descendido (TND) o criptorquidia es la anomalía testicular más común en recién nacidos y muchas veces presente retrasos en su clasificación y diagnóstico. Engloba una serie de presentaciones anatómicas variadas por distintas causas que aún no son entendidas en su totalidad. Su clasificación depende del tiempo de aparición, de su localización, lateralidad y morfología. El diagnóstico del TND se realiza de manera clínica teniendo como base una adecuada historia clínica y exploración física del paciente en el periodo de los primeros 6 meses de vida, utilizando los métodos de imágenes radiológicas únicamente en sospecha de patología severas de trastorno de diferenciación sexual. Palabras clave: Testículo no descendido, criptorquidia, trastorno de diferenciación sexual, ectopia testicular (Fuente: DeCS- BIREME) The undescended testicle (UDT) or cryptorchidism is the most common testicular anomaly in newborns and its classification and diagnosis is frequently delayed. It encompasses a series of varied anatomical presentations for different causes that are not completely understood. Its classification depends on the time of appearance, its location, laterality and morphology. The diagnosis of UDT is made in a clinical manner based on an adequate clinical history and physical examination of the patient during the first 6 months of life, using radiological imaging methods only on suspicion of severe pathologies of sexual differentiation disorder.
Key words: Undescended testes, cryptorchidism, sexual
differentiation disorder, testicular ectopia, retractile testicle
(Source: MeSH-NLM)
1. Hospital Nacional de Niños. San José, Costa Rica
a. Médico
b. Cirujano Pediatra
Recibido: 27 - 01 - 2019 Aceptado: 17 - 02 - 2019
Citar como: Medina-García F, Arias-Fallas M,
Morera MI, Beauchamp-Carvajal D. Testículo no
descendido: Clasificación y Diagnóstico en
pediatría. Rev Hisp Cienc Salud. 2018; 4( 4 ): 166 - 71.
INTRODUCCIÓN
El TND o Criptorquidia es la anomalía testicular más común en recién nacidos, Su incidencia varía entre el 1 - 3% en neonatos nacidos a término y 0.8% al año de vida, de los cuales el 20% son testículos no palpables en escroto y el 20 - 40% son testículos intra-abdominales (1,2). Dentro de los factores de riesgo para presentar testículos no descendidos podemos encontrar niños con bajo peso al nacer, recién nacido pretérmino, deficiencias hormonales como: andrógenos, InsL3, Péptido relacionado al gen de la calcitonina, exposición fetal a tabaco, edad materna avanzada, paridad múltiple, alcoholismo materno severo, tabaquismo paterno, uso materno de analgésicos. Los últimos 5 factores no presentan resultados contundentes, pero sí considerables (3,4).
REV HISP CIENC SALUD. 2018; 4 (4) El TND se divide en dos tipos de presentación clínica: Palpable y no palpable. Estas a su vez pueden ser unilaterales, la cual es la más común y cuyo diagnóstico se realiza de manera clínica, o bilateral, que requiere de estudios radiológicos o exploratorios adicionales si no son palpables (^5 ). El TND muchas veces se presenta con diagnóstico retrasado, lo cual causa a su vez un tratamiento tardío que lleva a un aumento en la presentación de complicaciones (infertilidad, malignidad, atrofia), por lo que tener claro la evolución natural de la patología, los aspectos físicos y clínicos son fundamentales. En esta revisión narrativa analizamos los pasos a seguir para realizar una clasificación y diagnóstico correctos por el médico general.
DESARROLLO
El TND o criptorquidia es la patología urológica pediátrica más común, se define como la ausencia de uno o ambos testículos en el saco escrotal y comúnmente se debe a un fallo durante el descenso testicular en alguna de sus fases por lo que ocupan una posición alternativa dentro de su línea de migración normal quedando en localizaciones conocidas como región inguinal (pre-escrotal), inguinal (canalicular) o dentro de la cavidad abdominal (6, 7,^8 ). Esta definición describe lo que se conoce como TND verdadero para diferenciar de los otros tipos de TND que se encuentran fuera de la línea de migración testicular normal. La clasificación del TND puede variar de manera general según los factores encontrados durante la obtención de la historia clínica que hace referencia al tiempo de desaparición y la exploración física del paciente como el número de testículos afectados, si son palpables o no, localización del o los testículos, siendo los puntos más importantes para el abordaje posterior. 2.1 Clasificación Como se menciona anteriormente, la clasificación varía según diferentes factores. El tiempo de aparición indica si la condición es, congénita si se encuentran ausentes en el momento del nacimiento, o adquirida si los testículos se encuentran presente al nacimiento, pero conforme el paciente se desarrolla el testículo abandona su posición en el saco escrotal o puede surgir como complicación de una hernioplastía (causa iatrogénica) (^9 ). Los hallazgos encontrados en el examen físico son los de mayor relevancia para su manejo, específicamente si los testículos son palpables o no palpables y este varía según la localización de los mismos (Fig.1) (^7 ). 2.1.1 Testículos palpables Aproximadamente el 70% de los TND son palpables, en ellos se incluyen: los testículos inguinales (canalicular) que hacen referencia a los testículos que siguen su línea de migración normal, pero debido a un fallo en el descenso por el canal inguinal no llega a su lugar fijo en el escroto; testículos ectópicos representan el 5% de los TND palpables, los cuales son aquellos testículos que se encuentran fuera de su línea de migración, más comúnmente en el saco inguinal aunque también podría encontrarse en región femoral, perineal, púbica, base del pene o posición contra lateral (transverso) (^7 ,^ 10,^11 ). También encontramos los testículos retractiles (TR), considerados como criptorquidia adquirida, aparecen aproximadamente a los 6 meses de vida en donde los testículos permanecen en posición escrotal al nacimiento y ascienden a una posición supra escrotal debido a una hiperactividad en el reflejo cremastérico. También existe una presentación de TND adquirido que surge como una complicación al realizar una hernioplastía, que se produce por la tracción realizada al testículo junto con el cordón y vasos espermáticos colocando el testículo fuera del saco escrotal con el fin de poder realizar una exploración adecuada a la región inguinal. Posteriormente los testículos son regresados al saco escrotal pero de manera frecuente estos se encuentran en una posición escrotal alta contiguo al anillo inguinal externo al final de la herniorrafia (^9 ). En algunos casos los pacientes que presentan estos cuadros (0.2%) cursan con cuadros de TR o ascendente. Lo más frecuente en estos casos es que se deba a la presencia de TR previa a la cirugía y posterior a la intervención quirúrgica se dan adherencias entre el testículo y los tejidos adyacentes evitando el descenso testicular, se ha visto que la presencia de hipoplasia escrotal es un factor de riesgo para su presencia ( 9 ). 2.1.2 Testículos no palpables Los TND no palpables incluyen en su clasificación a los testículos inguinales (pre-escrotal) que corresponden al 30% de esta presentación y se localiza dentro del anillo inguinal interior; los testículos intra-abdominales (ectópicos) que equivalen a un 55-60% de los TND no palpables, que al igual
REV HISP CIENC SALUD. 2018; 4 (4) Cabe mencionar que existen autores que discuten el uso del Ultrasonido como herramienta para la exploración prequirúrgica en la localización del testículo no palpable, pero estos se encuentran aún en debate (^6 , 12). La tomografía computarizada no se recomienda en poblaciones pediátricas debido a su alta vulnerabilidad a la radiación emitida, además por la presencia de métodos alternos libres de radiación. La resonancia magnética presenta una sensibilidad superior (>55%) en comparación al US y frecuentemente requiere del uso de anestésicos en la población pediátrica por lo que no se recomienda su uso rutinariamente, además del alto costo y poca disponibilidad que esta presenta^6. Algunos autores documentan que la mayor tasa de certeza para la localización de TND no palpable se puede lograr con la resonancia magnética con angiografía con infusión de gadolinio y no se presentan efectos adversos por lo que esto representaría una opción en escenarios en los que se encuentra disponible^6. También se debe considerar que algunos de estos exámenes no son de fácil acceso, representan un gasto mayor y una demora en el abordaje adecuado (^6 , 7, 8, 11, 13), por lo que el uso de exámenes radiológicos y ultrasonográficos no se recomienda como herramienta para establecer el diagnóstico de TND previo a la referencia al especialista quirúrgico, ya que la mayoría de las veces este logra realizar el diagnostico por medio del examen físico y utiliza los medios radiológicos como herramientas de evaluación morfológica y control posterior a la laparoscopia (6, 7, 8, 11). El TND o Criptorquidia es una patología testicular de alta incidencia en la población pediátrica que se da por un fallo de diversas etiologías en la migración testicular siendo una patología que no presenta una causa específica establecida. Su clasificación varía por su localización y patologías asociadas, por lo que una historia clínica y evaluación física detallada son necesarias para poder establecer el diagnóstico temprano y su clasificación correcta. El uso de imágenes radiológicas no debe de ser empleado como una herramienta de diagnóstico en el abordaje del médico general ya que retrasa la referencia del paciente al especialista quirúrgico y no altera las decisiones tomadas por el especialista al momento de establecer el manejo, su uso se recomienda previo a la referencia únicamente bajo la sospecha de una patología severa asociada a un trastorno de diferenciación sexual. Realizar la clasificación y diagnóstico temprano en los tiempos adecuados disminuye la incidencia de complicaciones en el paciente a corto y largo plazo, por lo que los pasos correctos representan un pilar fundamental dentro de los conocimientos del médico general.
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