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RECOMENDACIONES Y CRITERIOS DEONTOLÓGICOS DE LA INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA MEDIANTE INTERNET
Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña
1. - INTRODUCCIÓN
Como ya remarcó esta comisión (Comisión de Deontología del COPC, 2000), está el sentimiento generalizado entre los profesionales de psicología que aparte de la opinión personal que merezca a cada uno la irrupción de Internet en tareas relacionadas con la práctica de la psicología, es y será una realidad inevitable con una forma y una estructura que aún es imposible de prever. De entre las tareas posibles, genera una inquietud especial la práctica de la psicoterapia o intervención en psicología clínica por las implicaciones prácticas sobre la salud de los pacientes y por las nuevas formas de practicar la profesión que implica. Además, cada vez está más cerca poder disponer de un perfil de psicoterapeuta que defina sus funciones, la formación y las competencias, como, por ejemplo, el que propone la FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas).
Quisiéramos que progresivamente se dispusiera cada vez de más información sobre los problemas conceptuales, respecto a modelos y técnicas, y otras cuestiones que se generan en la práctica de la psicoterapia en línea (como, por ejemplo, la posibilidad de traspasar las técnicas terapéuticas presenciales al sistema en línea, la decisión sobre la necesidad de generar nuevos modelos terapéuticos adaptados a este sistema, y problemas altamente técnicos como, por ejemplo, cómo afecta a la transferencia la interrelación básicamente escrita y no presencial, etc.). Y que pueda haber un cuerpo de conocimientos contrastados que ayuden a los psicólogos a ofrecer un servicio útil de calidad a los pacientes potenciales, tarea que tendrán que hacer los propios psicólogos clínicos y de la salud a las secciones y organizaciones profesionales que los representan ante la sociedad.
La situación con respecto a esta cuestión en España es en un momento que podría definirse como inicial en el proceso. De hecho, en un estudio encargado por la Comisión de Deontología del Colegio de Psicólogos de Cataluña (STAFF), hecho en noviembre de 2000, se concluía de forma textual que "[...] la oferta psicológica española en Internet se encuentra en una fase definitoria. Los sitios tienen un funcionamiento que podríamos calificar de experimental "(pág. 36) (COPC, 2000). En este mismo informe se advierte que la mayoría de los sitios que ofrecen intervención en clínica psicológica informan poco al paciente de las medidas de seguridad para guardar la confidencialidad de los datos y de las normas éticas a las que están sujetos como, por ejemplo, los tipos de problemas que no se pueden tratar por correo electrónico.
Además de las cuestiones que se han mencionado de manera genérica hasta ahora, la otra gran preocupación que se genera sobre esta problemática es la que está relacionada con la ética y la deontología profesional, que coincide con la preocupación de las sociedades posmodernas y democráticas por las repercusiones y el control ético de los rápidos cambios que hay, quizá porque el control ético se considera como uno de los mejores sistemas de adquirir seguridad y confianza ante las posibles consecuencias negativas de estos cambios en un mundo tan cambiante.
Así pues, parece lógico que las organizaciones profesionales de los psicólogos se preocupen por las cuestiones éticas y deontológicas asociadas a la psicoterapia o intervención psicológica en línea, y que ofrezcan a sus afiliados una serie de recomendaciones en este sentido que garanticen a nuestros pacientes una buena
práctica profesional, que orienten a los profesionales ante situaciones de duda o de conflicto ético y los protejan ante posibles reclamaciones de los pacientes.
Como ya hemos remarcado en la Comisión Deontológica del COPC, 2000, no hay muchos códigos éticos asociados a la psicoterapia en línea (Childress, 2000), y la mayoría de profesionales de la psicología que ofrecen sus servicios en este medio se acogen a códigos que provienen de las ciencias de la salud en general, la medicina o disciplinas cercanas a la psicología. Una revisión del tema se puede encontrar en el mencionado trabajo de la Comisión de Deontología del COPC, 2000.
Ante este panorama, la Comisión de Deontología del Colegio de Psicólogos de Cataluña ha elaborado el siguiente código ético y de recomendaciones para la psicoterapia y la intervención psicológica en línea que presentamos a continuación.
2. - LA PSICOTERAPIA EN LÍNEA (PEL)
Se acepta que hay ventajas asociadas a la PEL (psicoterapia en línea). Suler (1996) mencionaba al menos cuatro ventajas: primero, el anonimato de la PEL puede ayudar a buscar ayuda ya hacer psicoterapia a pacientes muy inhibidos o tímidos, segundo, puede ser la puerta de entrada o el primer paso para un paciente decida hacer terapia cara a cara posteriormente; tercero, pueden usar personas que están alejadas geográficamente o que por razones físicas no pueden hacer una terapia cara a cara o continuarla cuando se alejan del terapeuta o del paciente y, por último, el hecho de que se realice exclusivamente a través de material escrito hace posible un registro continuo y muy fiable de todas las sesiones. Con relación a esto, hay que notar que aunque este tipo de terapia se equipara con la que se hace telefónicamente o por teleconferencia, hay un elemento diferencial: se hace casi exclusivamente a través de la comunicación escrita, que conlleva algunas particularidades, como ventajas e inconvenientes, que todavía tienen que investigar.
Resulta útil la diferenciación que se ha hecho en algunos textos entre intervenciones de tipo A y tipo B en relación con la PEL.
En las intervenciones tipo A se parte del principio genérico que constituyen una ayuda para el cliente / paciente, pero no es una manera de intervención psicoterapéutica estructurada y organizada como tal. Esto viene determinado por el hecho de que no hay una interacción personal entre el terapeuta y el paciente / cliente, exclusiva, privada y reconocida como tal por ambos, con unas reglas establecidas por las dos partes. Este tipo de interacción corresponde a los correos de consulta, los chats, en las listas de especialistas, los grupos, etc. En este tipo de intervenciones hay, por ejemplo, las preguntas a un psicólogo a través del correo electrónico, el servicio de "preguntas a expertos" el análisis de informes de otros psicólogos, etc. En este tipo de intervención no hay entrevista con el paciente / cliente propiamente dicha, la interacción es impersonal, más informal, global y no están suficientemente protegidas la privacidad y la confidencialidad de los datos.
En las intervenciones de tipo B se establece una interacción personal entre el terapeuta y el paciente / cliente estructurada y organizada como tal. Esto viene determinado por el hecho de que hay interacción, es exclusiva, privada y reconocida como tal por las dos partes, con unas reglas establecidas por ambos, y que reconocen de naturaleza psicoterapéutica. Este tipo de interacción tiene como antecedentes las intervenciones por teléfono y se puede hacer con una variedad de soportes (telefónico, correo electrónico, videoconferencias, etc.). Lo que la define es que el cliente tiene la sensación de que se ha establecido una relación personal con el terapeuta.
Se puede dar el fenómeno de que los diferentes modelos no hayan desarrollado lo suficiente su adaptación teórica a este nuevo medio y que no dispongan de técnicas y formas estructuradas de PEL (como, por ejemplo, modelos de psicoterapia basada en el texto escrito), técnicas organizadas basadas en un modelo teórico y probadas y evaluadas en cuanto a la eficacia. Podría ser que algunas intervenciones de la PEL sean experimentales o "voluntariosas" no suficientemente evaluadas, y cabría la posibilidad de conculcar el principio ético fundamental de "ofrecer una intervención efectiva".
3.3. Exploración y evaluación del estado mental
La exploración y la evaluación del estado mental del paciente es imprescindible para poder hacer un diagnóstico psicopatológico. A pesar de que esto es posible en algunos de los aspectos solamente a través de las manifestaciones verbales del paciente, en la POR puede haber desventajas y limitaciones importantes. Se puede perder toda la información que aporta la comunicación no verbal y la observación del comportamiento del paciente. Por ejemplo, puede haber dificultades para evaluar el afecto inapropiado, características del lenguaje o funcionamiento clínico de la memoria, etc. Hay aspectos evaluativos ligados a la intuición del terapeuta en el contacto con el paciente que también pueden estar limitados, además, la interacción cara a cara hace posible la rapidez en la comunicación y el cambio y la toma de decisiones rápidas respecto al estrategia de la evaluación que las técnicas propias de la PEL no consigan compensar. La falta de información visual y auditiva en la evaluación del estado mental pueden dificultar el diagnóstico clínico (la manera como se presenta el paciente, el contacto visual, su orientación, la forma de pesar, etc.), Pero es cierto que la fiabilidad de los instrumentos de diagnóstico computarizados es alta. Este aspecto puede ser especialmente peligroso en determinados trastornos de personalidad (bordeline, histriónico), en que el tipo y la forma de expresión verbal en la comunicación cara a cara ya constituye un síntoma indicador (por ejemplo, en la psicoterapia en línea se podría pasar por alto una elaborada y compleja expresión escrita de las emociones y sentimientos de un paciente y confundirla con habilidades poéticas, lo que indica tendencias histéricas). Si bien es cierto que el desarrollo de las nuevas tecnologías, como la videoconferencia, puede paliado algunos de estos déficits, también es verdad que el contacto personal, la observación directa del paciente y la impresión clínica que se deriva forman una parte importante de la exploración del estado mental y del diagnóstico en psicopatología, y esto está seriamente comprometido en la PEL. Hay que observar la evolución futura de estas técnicas para poder entender mejor cómo se solucionará el problema.
3.4. No perjudicar
Como hemos comentado, uno de los principios básicos de la bioética es que "la cura principal es no perjudicar". En este sentido, la PEL, como cualquier otra psicoterapia, puede no ser efectiva e impedir al paciente que busque otras formas de psicoterapia que sí lo serían. Es difícil evaluar la efectividad en las psicoterapias de interacción ahora a cara y esta dificultad se traslada a la PEL, debido a los pocos conocimientos que tenemos de los mecanismos de interacción y cambio que se produce en una interacción basada en el texto escrito. Así, la psicoterapia en línea puede presentar algunas contraindicaciones. Dada su naturaleza, una de las contraindicaciones más claras es cuando la PEL esté potenciando el aislamiento social de un paciente y favoreciendo sus dificultades para ala interacción personal, que puede especialmente marcado y perjudicial para algunos pacientes con características de personalidad o problemáticas específicas en esta área.
3.5. Emergencias e intervención en crisis
Este medio parece especialmente poco adecuado y peligroso para abordar de manera competente y completa una emergencia psicopatológica (intento de autólisis, agitación psicomotriz, cuadro agudo delirante / alucinatorio, riesgo inminente de agresión, etc.). A través del medio sí se puede detectar el riesgo inherente a la emergencia o la existencia de esta emergencia, de hecho, esta es la función de los teléfonos de la esperanza u otros sistemas. Además, algunos seres humanos con un determinado déficit de habilidades y / o apoyo social podrían elegir este medio para expresar la inminencia de la crisis y la necesidad de ayuda. Como mínimo hay dos maneras de organizar los tópicos éticos que hay en esta problemática para poder analizar: según las temáticas que constituyen los estándares éticos y según el proceso a seguir, que constituye una normativa deontológica. A continuación se exponen, aunque podamos ser reiterativos, las recomendaciones para las dos maneras de organizar los tópicos éticos, y esperamos que constituya una ayuda para el profesional interesado en este tipo de intervención.
4. ESTÁNDARES ÉTICOS PARA LA PSICOTERAPIA Y LA INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN LÍNEA
Principio deontológico
4.1. Confidencialidad, privacidad y consentimiento informado
Esta comisión parte del principio genérico que la psicoterapia en línea debe garantizar como mínimo el mismo nivel de confidencialidad, privacidad y consentimiento informado de que la presencial. Esto significa que los mismos estándares que rigen para la ética profesional en estos tres campos se aplicarán a la psicoterapia en línea. Puede resultar especialmente conflictivo en este tipo de psicoterapia el respeto a la privacidad y la confidencialidad de los datos del paciente, ya que se pueden ver alteradas más que en la terapia presencial para que se transmiten por la red. Para garantizar las se recomienda tener especial cuidado con las recomendaciones relativas a "seguridad" de los datos.
Procedimiento
a) El psicólogo debe aplicar el procedimiento estándar de consentimiento informado en todos los actos y las situaciones en que sea necesario, especialmente cuando se recoja información personal. Conservará los medios habituales de Internet (archivos de seguridad, copias impresas, etc.) La documentación que demuestre el consentimiento dado por el paciente cuando se le solicite.
• En adultos capacidades: se regirán por los procedimientos estándares.
• En adultos incapacitados (como deficiencias mentales, toxicomanías y algunas
condiciones de trastornos psicológicos) y en menores de edad, los padres o tutores deberán estar informados de la intervención, tener acceso a la información y siempre se les solicita licitará, además de la persona interesada, a ser posible, el consentimiento informado.
• Cuando sea necesario el permiso de un tutor deberá comprobar la identidad y
la autoridad legal de éste sobre el paciente.
b) El psicólogo debe garantizar la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente. En este sentido, debe hacer constar explícitamente que su sitio Web respeta la confidencialidad de los datos relativos a pacientes y visitantes, incluyendo su identidad personal, y que se compromete a respetar los requisitos legales de
El problema de la seguridad en la transmisión y el almacenamiento de datos está estrechamente relacionado con el de la confidencialidad y la privacidad, aunque enfoca como un apartado diferenciado, ya que plantea problemas específicos en cuanto a complejidad en relación con la seguridad de los datos en la terapia presencial. Como recomendación genérica, el psicólogo debe poner todos los medios técnicos a su alcance y procurar los medios necesarios cuando sea necesario para garantizar la privacidad y confidencialidad de los datos de los pacientes y de las suyas.
Procedimiento
• La intervención psicológica en línea sólo debe hacerse desde lugares seguros.
• Cuando se trate de un lugar no seguro, sólo se ofrecerá información general y
nunca datos personales de los pacientes.
• Se informará a los pacientes del grado de seguridad del lugar, de las medidas
de seguridad que se utilizarán, de si el paciente necesita un software especial y de los medios de encriptación, si es necesario. En este caso, el paciente debe elegir entre la encriptación y la comunicación sin estos mecanismos.
• Hay que explicar las posibles alternativas y la secuencia de actuación del
paciente ante la posibilidad de un fallo tecnológica, como, por ejemplo, donde puede contactar en caso de problemas.
• La psicoterapia en línea se hará siempre de acuerdo con la legislación vigente,
tanto del país del psicólogo como de los pacientes.
• Hay que aclarar las posibilidades legales y las limitaciones de la
responsabilidad legal ante problemas técnicos (cortocircuitos, sobrecargas del ISP) sobre el uso del correo electrónico.
• Se recomienda contratar un seguro y asistencia legal que cubra esta actividad.
Recomendaciones técnicas
Se recomienda que, según la legislación española sobre protección de datos de carácter personal, que recoge la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999, de 13 de diciembre de 2000 (LOPD), los lugares de intervención psicológica acojan de manera progresiva a la aplicación de medidas de seguridad definidas con un nivel alto.
Principio deontológico
4.3. Problemática asociada al cobro de servicios
El psicólogo que haga psicoterapia o intervención psicológica en línea debe informar de manera clara, concisa y que no induzca a confusión de las tarifas por su trabajo y la manera de hacer el pago. También deberá informar cuando haya tarifas diferenciadas según tipo de tareas diferentes, de las que el paciente debe estar informado antes de hacer el trabajo. Los datos correspondientes a las tarjetas de los pacientes u otros datos bancarios deben ser confidenciales, deben estar bien guardadas y deben tener como mínimo el mismo grado de seguridad que el resto de datos personales y clínicos. Se considera una falta muy grave el uso inadecuado de las tarjetas y de los datos bancarios de los pacientes para otros fines y otras cantidades que las estrictamente hayan estipulado. Se recomienda que el psicólogo o terapeuta establezca los procedimientos que garanticen el cobro de las minutas.
Principio deontológico
4.4. Competencia profesional La psicoterapia y la intervención en línea sólo la pueden hacer psicólogos con la titulación, la especialización y la preparación profesional adecuadas. Como manera de controlarlo se sugiere lo siguiente.
Procedimiento
a) Identificar el terapeuta. El paciente debe conocer la identidad del terapeuta y debe poder contrastar la cualificación profesional. El terapeuta no puede permanecer en el anonimato.
Se recomienda que el paciente conozca los siguientes datos del terapeuta:
• Datos personales: Nombre y apellidos (obligatorio). Una fotografía
(recomendado).
• Datos profesionales: Titulación universitaria (obligatoria). Título de especialista,
si tiene (recomendado). Otros títulos académicos y de formación profesional (recomendado). Acreditación de experiencia práctica y formación profesional (años de práctica y asistencia, instituciones donde se ha formado) (recomendado). Pertenencia a asociaciones científicas y profesionales (recomendado). Número de colegiado en el COPC (obligatorio). Orientación genérica psicoterapéutica. (Recomendado)
b) No revelar más datos propios que las imprescindibles y recomendables en este código. Hay que tener en cuenta las implicaciones de revelar datos propios para la seguridad propia y la de su familia.
Principio deontológico
4.5. Calidad de la atención
a) Los profesionales que trabajen en EL deben actuar con precaución, con cuidado y cautela y estar seguros de que el paciente recibe un servicio de calidad.
b) Los psicólogos que prestan sus servicios a través de Internet tienen la obligación de proveer información y asistencia de alta calidad (culturalmente apropiada, exacta y actualizada y con un lenguaje fácil de entender), y proveer a los usuarios de los mecanismos para contrastar la información técnica y científica que ofrecen.
c) Cualquier requisito por parte del paciente de información sobre un aspecto técnico o cualquier otro aspecto de la terapia debe basarse en las evidencias adecuadas y objetivas, y se ofrecerá en la forma establecida en el punto anterior.
Principio deontológico
4.6. No perjudicar
En los códigos derivados de la bioética y en los códigos propios de las ciencias de la salud está el principio básico y fundamental de "primero no perjudicar". Pesar de las ventajas asociadas a este tipo de terapia, que ya hemos mencionado, también se aceptan una serie de características y limitaciones implícitas que el psicólogo debe conocer y debe tener en cuenta a la hora de planificar sus intervenciones por este medio. Por ello se recomienda que el psicólogo conozca las limitaciones y
a) Se indicará claramente la propiedad del servicio.
b) El patrocinador de los lugares y las páginas web, si existe, debe estar claramente identificado, incluyendo la identidad de las corporaciones comerciales y las organizaciones no comerciales que hayan contribuido con fondos, servicios o material con este sitio web.
c) Se garantizará la independencia en el modelo de intervención y en las técnicas y procedimientos terapéuticos utilizados, y asegurarse de que los patrocinadores no influyan.
e) Si la publicidad es una fuente de financiación del lugar, se indicará claramente. La información publicitaria y promocional debe representar de manera que el paciente la pueda diferenciar claramente y sin ningún tipo de duda de la educacional y la psicoterapéutica.
f) No debe utilizarse nunca las direcciones de los pacientes como herramientas de marketing.
Recomendaciones técnicas
a. En las páginas de presentación, ya veces en los mensajes de correo, puede
ser interesante establecer hipervínculos o referencias a otros sitios para complementar, apoyar a la información o hacer posible información adicional. El terapeuta debe vigilar que estas referencias cumplen los requisitos de calidad establecidos en el apartado 4 y que cumplan los estándares éticos exigibles.
b. En las páginas de presentación, se deben identificar claramente la fecha en
que una página se modificó por última vez.
c. Hay que establecer claramente con qué frecuencia, periodicidad e intervalo de
tiempo (tiempo razonable de respuesta, tiempo máximo de respuesta) se responderá a los mensajes de correo.
d. Establecer un mecanismo automático de comprobante de recepción de
respuesta de los mensajes para las dos partes (terapeuta y paciente). No se debe dar como recibido un mensaje si no hay comprobante de recepción.
e. Explicar al paciente cómo debe enfrentar y aclarar los malentendidos.
f. Cuando no se pueda hacer un seguimiento durante un tiempo prolongado
avisar hacerlo y se le deben ofrecer los datos de otros profesionales que puedan continuar la terapia.
g. Se recomienda imprimir los mensajes, las respuestas y los comprobantes de
recepción e incluirlos en el historial del paciente. La impresora debe estar en un lugar seguro y privado.
5. TÓPICOS ÉTICOS SEGÚN EL PROCESO
Las recomendaciones anteriores se pueden simplificar si se agrupan según el momento del proceso terapéutico al que hacen referencia. Este tipo de organización
de las recomendaciones deontológicas también actúa como una guía para que el profesional pueda seleccionar los aspectos concretos que le interesen en un momento determinado. La persona interesada debe localizar el problema concreto en el momento del proceso y buscar las recomendaciones para este caso en los tópicos planteados. Este estructura es la que propone la International Society for Mental Health on Line (ISMHO), que estructura unos principios éticos sobre tres grandes momentos, que parece que siguen las fases teóricas de un proceso terapéutico en línea.
5.1. Fase de toma de contacto con el paciente e inicio de la relación terapéutica.
Principales tópicos implicados: el consentimiento informado y el derecho a la información.
En esta fase, el psicólogo en línea debe tener un cuidado especial con los aspectos siguientes:
a) Consentimiento informado y aprobación de parientes, familiares o tutores, cuando sea necesario.
b) Derecho a la información. El paciente debe tener información exacta sobre los siguientes aspectos:
• La identidad y competencia profesional del terapeuta y la manera de contratar
la información.
• La mecánica de la comunicación (tiempo de respuesta, etc.).
• Riesgos potenciales de la comunicación (malentendidos y cómo se pueden
resolver, riesgos técnicos, etc.).
• Riesgos para la confidencialidad de los datos.
• Medidas de seguridad que se toman para salvaguardar la confidencialidad y la
privacidad de los datos.
• Responsabilidades y límites legales.
• Riesgos potenciales clínicos y contraindicaciones de la psicoterapia en línea.
• Alternativas a la psicoterapia en línea.
• Promotores, patrocinadores y fuentes de financiación del sitio web y la relación
con ellos.
• Tarifas y formas de pago.
5.2. Fase de intervención
Principal tópico implicado. Estándares de procedimiento operativo.
a) Se sugiere seguir los principios éticos implicados en la intervención terapéutica en cualquiera de sus modalidades y momentos (evaluación, generación de historias clínicas informatizadas, terapia e intervención, seguimiento), adaptados a la modalidad en línea.
b) Se sugiere tener presentes las limitaciones en la evaluación y el diagnóstico con este medio.
5.3. Emergencias
