cuadro diagnostico preoperatorio, Apuntes de Cirugía General

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 La evaluación preoperat oria es un paso m uy im port ant e, indispensable y necesario del act uar m édico que debe ser hecho siem pre ant es de em prender un procedim ient o quirúrgico. Est e debe ser hecho por el ciruj ano que int ervendrá a su pacient e, e idealm ent e, principalm ent e ant e cirugías de gran m agnit ud y de alt o riesgo, por el anest esist a que est ará a cargo del pacient e en el quirófano.

Es fundam ent al el t ener claro que t odo procedim ient o quirúrgico im plica un riesgo, cuya m agnit ud dependerá del pacient e, del t ipo y duración de la anest esia necesaria para ese procedim ient o y del t ipo de cirugía al que será som et ido el pacient e.

La evaluación previa adecuada y j uiciosa de est os t res fact ores, perm it e el dism inuir los riesgos inherent es a t oda cirugía.

Est a evaluación debe hacerse con un t iem po y lapso suficient es que perm it an ident ificar y m odificar los fact ores que puedan influir en la evolución m édica post operat oria de nuest ro pacient e.

Enunciado t odo lo ant erior, es que podem os definir cuat ro obj et ivos fundam ent ales de la evaluación preoperat oria:

A) Est ablecer una buena relación m édico- pacient e; B) Obt ener y procesar la inform ación necesaria para proporcionar los cuidados m édicos apropiados a cada pacient e quirúrgico, con una adecuada relación cost o- beneficio; C) I dent ificar los fact ores pat ológicos que pueden influir sobre el result ado final del t rat am ient o quirúrgico; D) Obt ener el “ consent im ient o inform ado” .  5(/$&,œ10e',&23$&,(17(   La experiencia obt enida durant e el ej ercicio de la cirugía, nos perm it e afirm ar que la calidad de la relación que uno t enga con su pacient e durant e las ent revist as preoperat orias, influye, en uno u ot ro sent ido, en el result ado del t rat am ient o. Creem os que es fundam ent al lograr que nuest ro pacient e y su ent orno confíen en su ciruj ano. Est o es t an im port ant e com o la calidad de nuest ro t rat am ient o.

Es necesario capt ar que el pacient e acude a nosot ros con un variable grado de est rés y ansiedad. ¡Son escasísim os los pacient es a los que les gust a operarse! Com o t écnica, creem os que es út il, para lograr que el pacient e y sus fam iliares se relaj en, ser cálido y sonreír durant e la ent revist a. Tam bién son im port ant es las form as: ayudan el ir a buscar a nuest ro pacient e a la sala de espera o el pasillo, saludarlo afect uosam ent e y al final de la ent revist a, despedirse de la m ism a m anera. Tam bién result a el iniciar la ent revist a t ocando t em as generales del pacient e, hast a capt ar que el grado de ansiedad haya dism inuido.

Algunas veces, pese a t odo, som os capaces de capt ar que con nuest ro pacient e y/ o sus acom pañant es no hem os logrado una relación m édico- pacient e de adecuada calidad. Es m ás, puede ser que se not e que no confían en nosot ros com o su t rat ant e. Mi consej o es que en t al sit uación, y habiendo a quien hacerlo, es m ej or derivar al pacient e a ot ro ciruj ano, conversado con el pacient e y expuest o est e argum ent o, ya que no cabe duda que est a m ala relación, puede influir decisivam ent e en el result ado de nuest ra cirugía.

m ism a pat ología, exist en dist int as alt ernat ivas de t rat am ient o, cada una con vent aj as y desvent aj as. Est o debe ser expuest o al pacient e y/ o sus fam iliares, para llegar con t oda claridad a un buen consent im ient o inform ado  Así, en el riesgo que aport a el t rat am ient o propuest o, influyen, en general:

• la m agnit ud de la cirugía.
• el t iem po operat orio esperado.
• la experiencia del equipo quirúrgico.
• la infraest ruct ura y servicios de apoyo del cent ro hospit alario.

Así, en general, se han agrupado los riesgos de las cirugías en t res grupos:

&LUXJtDVGHDOWRULHVJRcon m ort alidades report adas de m ás de un 5% , com o son:

• Cirugías m ayores de urgencia, principalm ent e en ancianos.
• Cirugías vasculares m ayores.
• Cirugías t orácicas resect ivas.
• Grandes cirugías hepát icas.
• Cirugías prolongadas, asociadas a grandes pérdidas de volum en, con necesidad de gran cant idad de hem oderivados.  &LUXJtDV GH ULHVJR LQWHUPHGLR con m ort alidades report adas inferiores a un 5% , com o son:
• Cirugía de cabeza y cuello.
• Cirugía t orácica no resect iva.
• Cirugía abdom inal clásica.
• Cirugías ort opédicas.
• Cirugía de próst at a.  &LUXJtDVGHEDMRULHVJRcon m ort alidades report adas inferiores a 1% :
• Cirugías endoscópicas.
• Cirugías de superficies.
• Cirugía de cat arat as.
• Cirugía de m am as.  (/3$&,(17(   Com o int roducción, se puede decir a m odo de resum en, que t odo pacient e que t enga m ala capacidad funcional, es decir aquel pacient e que no sea capaz de cam inar o subir un t ram o de escaleras, es un pacient e de riesgo.

Todos los fact ores que enum erarem os del est ado de nuest ro pacient e, han llevado a dist ribuirlos en lo que se conoce com o la CLASI FI CACI ÓN ASA ( Am erican Societ y of Anest hesiology).

Tabla 1: Clasificación ASA.   CLASE ESTADO FÍ SI CO

1 Norm al, saludable

2 Enferm edad Sist ém ica m oderada

3 Enferm edad sist ém ica severa que lim it a la act ividad, pero que no es una am enaza para la vida.

4 Enferm edad sist ém ica severa que es una am enaza const ant e para la vida.

5 Moribundo: no es esperable que sobreviva, pero es acept ado a la cirugía debido a la desesperación.

 )$&725(6'(/3$&,(17(  LA EDAD: en general, podem os decir, que el riesgo es m ayor en am bos ext rem os de la vida. Se debe sí t om ar en cuent a, que nuest ra población es cada día m ás añosa, habiendo m uchos pacient es ancianos con excelent e est ado fisiológico. Por ello, est e fact or debe sopesarse con crit erio.

EL PESO: debem os, m ej or que valorar el peso com o fact or aislado, clasificar a nuest ro pacient e según su I MC ( índice de m asa corporal) según la fórm ula I MC= peso ( kg.) / t alla^2 ( m ). Así podem os agruparlos según la siguient e t abla:  7DEOD&ODVLILFDFLyQ,0& 

Así en general, podem os decir que el riesgo quirúrgico es m ayor en los pacient es que est án en los ext rem os de est a clasificación.

LA FUNCI ÓN CARDI OVASCULAR: para clasificar a nuest ro pacient e según su función cardiovascular ut ilizam os la Clasificación de Goldm an, la que asigna punt aj es según dist int as variables.

7$%/$À1',&('(*2/'0$1 

)DFWRUGH5LHVJR  3XQWRV

Tercer ruido, galope 11

I nfart o Agudo al m iocardio hace m enos de 6 m eses 10

Más de 5 ext rasíst oles supravent riculares por m inut o 7

Rit m o no sinusal 7

Mayor de 70 años 5

0œ5%,'$ < 20 20 A 50 25 A 30 30 A 40 > 40

con enferm edad pulm onar no explicada, se deben pedir exám enes, a saber:

• Radiografía de t órax.
• Gases art eriales: ant e una PaO 2 m ayor de 55 m m Hg y/ o una PaCo 2 de m ás de 50 m m Hg asum im os que est am os frent e a un pacient e con alt o riesgo de com plicaciones respirat orias.
• Espirom et ría: se analiza el VEF 1 ; si est e es de al m enos un 50% del t eórico del pacient e, el riesgo es igual al de la población general; si est e se ubica ent re 35 y 49% , el riesgo es leve a m oderado. Si es m enor a 35% , el riesgo es alt o.

LA FUNCI ÓN RENAL: se sabe que la insuficiencia renal crónica, igual que la aguda, aum ent an significat ivam ent e el riesgo quirúrgico. Se puede m anej ar, si el pacient e est á en hem odiálisis, asegurándose de pract icar una en el perioperat orio. Evaluar y corregir las alt eraciones hidroelect rolít icas t am bién es fundam ent al.

Ant e el rest o, bast a con una buena anam nesis, un buen exam en físico con unos sim ples exam en de orina y nit rógeno ureico plasm át ico.

LA FUNCI ÓN HEPÁTI CA: si est am os enfrent ados a un pacient e con ant ecedent es de enferm edad hepát ica, se debe, nuevam ent e hacer una exhaust iva anam nesis, un buen exam en físico y solicit ar unas sim ples pruebas hepát icas y prot rom binem ia. Est o nos perm it irá clasificar, y evaluar el riesgo quirúrgico, con la Clasificación de Child.

Bilirrubinem ia ( m g/ L) < 2 2 a 3 > 3 Albúm ina ( Gr/ Lt r) > 3,5 3 a 3,5 < 3 Ascit is No Fácil de cont rolar Difícil de cont rolar Encefalopat ía ( Grado) 0 1 a 2 3 a 4 Prot rom binem ia > 50 50 a 30 < 30  Se clasifican en 3 grupos:

• con 5 o 6 punt os: con buen pronóst ico;
• con 7 a 9 punt os: pronóst ico int erm edio;
• con m ás de 10 punt os: m al pronóst ico.

LA FUNCI ÓN HEMATOLÓGI CA: en general, los requisit os m ínim os para una cirugía son:

• Hem at ocrit o m ayor a 30% ;
• Recuent o de plaquet as m ayor a 50.000/ m m 3. Est o se evalúa con anam nesis, exam en físico y hem ogram a.

LA FUNCI ÓN ENDOCRI NOLÓGI CA: m uy frecuent em ent e nos enfrent arem os a pacient es Diabét icos. Est os se deben m anej ar suspendiendo los hipoglicem iant es el día de la cirugía; aport ar una solución glucosada al 5% e insulina crist alina, según esquem a del hem oglucot est , con el obj et o de m ant ener glicem ias ent re 150 y 200 m gr/ dL; prevenir las hipoglicem ias; e idealm ent e program ar la cirugía a prim era hora de la m añana.

EXÁMENES PREOPERATORI OS “ DE RUTI NA”

Se puede decir que la ut ilidad t eórica de t om ar est os exám enes est aría en su capacidad de det ect ar pat ologías no sospechadas y en est ablecer un valor base, por ej em plo un hem at ocrit o ant e un pacient e que puede sangrar durant e la cirugía.

Hay que t om ar en cuent a que en pacient es sin hist orial que los j ust ifique, no vale la pena t om ar de rut ina exám enes. Solo hacerlo si t enem os una sospecha clínica.

Lo ant erior no rige en pacient es que vayan a ser int ervenidos de cirugías vascular, pulm onar, hepát ica, endocrina o bariát rica, o en pacient es con t rast ornos hidroelect rolít icos o psiquiát ricos.

Veam os algunos:

• Hem at ocrit o: no se solicit a, salvo que la cirugía previst a pueda ocasionar significat ivas pérdidas de sangre, o si el pacient e present a clínica de anem ia ( disnea o fat igabilidad fácil).
• Elect rocardiogram a: en t érm inos práct icos, t odos los pacient es diabét icos, los hom bres m ayores de 45 años y las m uj eres m ayores de 55 años, deben t ener un elect rocardiogram a. No t iene ut ilidad com o exam en de rut ina en pacient es asint om át icos y program ados para una cirugía de baj o riesgo.
• Glicem ia: no se recom ienda de rut ina, porque la probabilidad de det ect ar una diabet es m ellit us m ediant e un exam en aislado es m uy baj a, y la diabet es subclínica no influye en el riesgo; la que influye es la diabet es insulinodependient e.
• Función renal: se deben solicit ar t odos los nefrópat as y a los que est án en riesgo de desarrollar una insuficiencia renal en el post operat orio ( > 50 años, diabét icos, hipert ensos, cardiópat as, los que serán som et idos a cirugías m ayores).
• Coagulación: no son de rut ina. Sólo solicit ar en pacient es con hist oria de hem orragias, desnut rición, ant ibiot erapia crónica, hepat opat ía crónica o riesgo de sangrado durant e la cirugía.
• Pruebas hepát icas: en ausencia de ant ecedent es de hepat opat ías, no vale la pena solicit arlos. Sólo hacerlo en pacient es con ant ecedent es de pat ología hepát ica.

MANEJO PREOPERATORI O DE FÁRMACOS

Cada vez nos enfrent am os con m ayor frecuencia a pacient es que usan crónicam ent e m edicam ent os, debido al m ayor acceso de nuest ra población al diagnóst ico y t rat am ient o de enferm edades crónicas y al m ayor envej ecim ient o de la población. Por ello, result a de capit al im port ancia el saber que hacer con est os durant e el período perioperat orio. Adem ás, frecuent em ent e los m ism os pacient es nos pregunt arán al respect o. Veam os los casos m ás frecuent es:

• Ácido acet ilsalicílico: su uso aum ent a el riesgo de hem orragias en el post operat orio, por su efect o sobre la función plaquet aria. Por lo t ant o, deben suspenderse 5 días ant es de la cirugía, ya que su vida m edia es larga.
• Bloquedores bet a: se ha dem ost rado su efect o de prot ección m iocárdica, ya que m ej oran el balance de oxígeno m iocárdico. Así, se recom ienda su m ant ención en el perioperat orio.
• Hipoglicem iant es orales: lo ya expuest o: suspenderlos el día de la cirugía.
• Horm onas t iroídeas: no suspenderlos debido al riesgo de hipot iroidism o, y reasum ir

RESPUESTAS CORRECTAS:

Pregunt a 1: alt ernat iva B

Pregunt a 2: alt ernat iva D.

AUTOR DEL ARTÍ CULO:

DR. FERNANDO BENAVI DES ALBA

UNI VERSI DAD DE CHI LE FACULTAD DE MEDI CI NA

DEPARTAMENTO DE CI RUGÍ A OCCI DENTE

JEFE DEL EQUI PO DE CI RUGÍ A TORÁCI CA

HOSPI TAL SAN JUAN DE DI OS