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PERITONITIS:
La complicación mas frecuente de la apendicitis aguda es la perforación. Se perfora a las 12 horas en los ancianos puede perforarse de 24-48 horas es mas lento e proceso. Y se produce un proceso séptico inflamatorio de todo peritoneo.
Los metros de superficie del peritoneo son: 1.70 metros, es toda la superficiel corporal, es como si tuviéramos una quemadura en todo el cuerpo, se comporta como un desequilibrio hidroelectrolítico muy importante
Que es la peritonitis?
- Es la inflamación aguda o crónica de la serosa del peritoneo. Esta inflamación puede ser:
▲ Séptica
▲ Aséptica
▲ Primaria
▲ Secundaria
▲ Localizada : cuando esta en un área en el abdomen en una de las 9 areas del abdomen.
▲ (^) Difusa : es en toda la cavidad abdominal
▲ Química
▲ Traumatica
▲ Inflamatoria : es secundaria a una infección aguda de un órgano abdominal, ejemplo; apéndice, que evoluciona secundariamente a una peritonitis, una colecistits aguda, pancreatiti aguda, salpingitis.
Clasificación:
- Por su extensión:
- Localizada, Focalizada
- Generalizada
- Por el agente causal
- Septica: cuando hay infección bacteriana (aerobios G+ y G-) anaerobios Clostridium
- Aséptica: no bacterianas, de inicio no están infectadas pero posteriormente se infectan. Ginecológico gonococo. Estas que no son sépticas pueden evolucionar a una infección.
- Química: Introducción de químicos con fines terapéuticos. También se comporta asi la sangre, la bilis, la orina, el quimo, jugo gástrico. Puede ocurrir una invasión bacteriana y tornarse infecciosa.
Peritonitis aséptica
Se debe a irritación del peritoneo de causa no bacteriana, puede ser por introducción en la cavidad peritoneal ciertos liquidos algunas veces se instila algún liquido en la cavidad. El escape a la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico, etc. Entonces es una irritación química de la pared abdominal
Por el agente causal:
Primarias:
Cuando no existe una causa iniciadora es decir, que no hay una causa inicial, sin pancreatitis aguda, colecistitis, etc. No hay ninguna causa en algún órgano de la cavidad. Esta generalmente es Monobacteriana y viene a través de una diseminación hemática en los niños se presenta cuando tiene procesos amigdalares. En las diálisis peritoneales se introduce liquidos y hay irritación química. En la Tb primaria que no viene del pulmón inicia en el peritoneo. Cirrosis con ascitis.
Por lo general son monobacterianas de una sola bacteria.
- en las amigdalitis la bacteria es streptoccocous, neumococcous
- infecciones genitales gonococco
Secundarias:
pueden complicar de cualquier otra patologia, como en la apendicitis aguda, que si no se hace tratamiento llega a una peritonitis. Localizada en el abdomen puede ser traumatica, infecciosa, ulcerosa, obstrucción o neoplásica. Son polimicrobianas con muchas bacterias.
✓ Causadas por:
Lesión gastrointestinal ejemplo: apendicitis, ulcera gástrica o duodenal, perforación neoplásica gástrica, perforación por traumatismo, inflamación o lesión intestinal en el ileo terminal por ejemplo, diverticulitis de Meckel, salmonelosis, perforación de un asa intestinal estrangulada por una brida, vólvulo. El ciego, por obstrucción de asa cerrada del colon, o una suboclusion del segmento intestinal. Estas van a una peritonitis.
Inflamación/perforación intestinal necrosis de una neoplasia maligna, ulcera tuberculosa, ulcera tifoidea, enfermedad de Crhon, colitis ulcerosa, perforación espontanea del colon pelviano y una perforación de una diverticulitis de Meckel.
Las peritonitis terciarias
Es una secuela común de una operación del abdomen. Por ejemplo apendicitis aguda, por mala técnica se derrama una gota o dos a la cavidad peritoneal y posteriormente, después de una apendicectomia hace una peritonitis. En resecciones de estomago estas pueden producir una fistula del ID, del colon, páncreas, especialmente en estas operaciones pueden llevar a una peritonitis terciaria. Se ha post-operatoria.
En px inmunocomprometidos por diferentes causas: desnutridos, VIH, etc. Estos se operan por alguna causa y hace una peritonitis terciaria.
El sistema de respuesta inflamatoria prolongado, desnutrición, colecciónes de material purulento, tienen mal pronostico pueden llevar a la falla multi-organica y a la muerte.
PERITONITIS PRIMARIA:
Cuando aparece de repente y no existe lesión iniciadora en la cavidad abdominal o en otro sitio. Aparentemente no hay otra causa. La infección puede ser transportada por el torrente sanguíneo o por el tracto genito-urinario. Actualmente es menos frecuente.
Hay 5 subgrupos de peritonitis primaria:
- En lactantes y niños aparentemente normales y raramente en adultos. En niños es la amigdalitis la mas fx
- (^) Asociada con el síndrome nefrótico.
- Se aspira el liquido y después de la cirugía se da alimentación parenteral y se inhibe la distensión intestinal. Durante la aspiración con sonda nasogástrica. En algunos casos se puede revertir el cuadro (por infección x gonococo).
por el neumococo en la vagina de las niñas, secreciones vaginales son alcalinas y en la pubertad se vuelven acidas con patógenos. La infección respiratorio por neumococo es el punto de origen, también tenemos en las infecciones de oído medio y la faringe no solo es por las amígdalas.
No hay peritoneo hiperemico el liquido de inicio es claro, luego cremoso y por ultimo purulento. El intestino le dara un aspecto viscoso.
Como se dx?
- Dolor abdominal
- Vomitos
- Diarrea
- Disentería (a veces)
- Micción frecuente
- Signos toxemicos (taquicardia, hipertermia, cianosis, inicio con RHA pero después hay ileo paralitico por distensión abdominal)
Tratamiento:
- Conservador
- Si se disemina la infección hay que hacer el lavado peritoneal, algunos casos tto con penicilina.
Peritonitis gonocócica:
Inicialmente es una peritonitis pelviana hay un dolor súbito en el abdomen inferior con una rigidez en el abdomen, hay una polaquiuria, disuria. Es de color amarillento, dolor a la palpación, dolor en el saco vaginal. Infecciones genitales de los órganos internos de las mujeres pueden dar peritonitis gonocócica. Son primarias.
Diagnostico:
- Enrojecimiento de las trompas de Falopio que están edematosas
Tratamiento:
- Penicilina y laparotomía cuando corresponda. Muchas veces con el tto del antibiótico se controla.
Complicaciones:
- Infección pelviana crónica con estenosis de las trompas.
- Esterilidad en las mujeres si no hace un buen tratamiento
- Alta probabilidad de embarazo ectópico
Sindrome de Curtis Fitz Hugh:
Se relaciona con el anterior síndrome por la infección del tracto genital femenino por Clamidia Trachomatis. Se puede complicar con una salpingitis gonocócica que se disemina a través de las trompas de Falopio.
Tratamiento:
- Tetraciclina/ derivados de las tetraciclinas doxiciclina, que no tiene efectos colaterales.
Peritonitis tuberculosa primaria:
Los organismos llegan por una trompa por una ulcera ileal, absceso que se desplaza por el psoas hasta la región abdominal, los tuberculos en la superficie peritoneal eviscerado.
Luego tenemos el epiplón infiltrado y engrosado: puede formar masas palpables en el abdomen o sea pueden palpara en ciertas regiones del abdomen. El color es pajizo amarillo, amarillo claro.
Los tipos de infección tuberculosa
- infección aguda escalofríos, fiebre, malestar, anorexia, perdida de peso, liquido libre en el abdomen.
- infeccion cronica anorexia, hipertermia leve, perdida de peso, letargo, ascítico tipo adhesivo y tipo enquistado, ulceroso o fistuloso
como se dx?
- Abdomen distendido.
- Palpación de masas en distintos lugares del abdomen
- Cuando se presenta ascitis
- Anemia hipocromica
- Derrames pleurales.
El inicio es en el peritoneo y luego se disemina hacia los pulmones tb primaria
El tb secundario empieza en pulmones y se disemina al peritoneo
Tratamiento:
- Mejorar las condiciones sociales, de vivienda
- Dieta adecuada.
- Tratamiento es siempre tri-asociado o cuatri-asociado.
PERITONITIS SECUNDARIAS
- Aerobios: G(+) y G(-): para los G(+) genéricamente betalactamicos. Para los G(-) los aminoglucosidos
En el post operatorio se hace con el trípode de antibióticos:
- G(+) los aerobios
- G(-)
- Anaerobios
Siempre dar esos tres.
Cuales son las características de multiplicación? peritoneo edematoso, epiremico, aparición de liquido claro y luego purulento. El exudado contiene fibrina, localización en el área infectada inicial, luego las asas intestinales y el epiplón se adhieren entre si, bloqueando la parte contaminada a esto se llama “la formación de un plastrón”.
Anatomía patológica:
Ya sea medico o quirúrgico debe ser inmediata. En la definición de abdomen agudo de la primera clase el abdomen agudo es el dolor abdominal inminente que requiere una respuesta inmediata. Prontitud y eficacia del medio terapéutico sea medico o quirúrgico. Las peritonitis primarias son de origen medico las secundarias son de origen quirúrgico
La peritonitis biliar es grave por que se comporta como un quemado ya que hay vacio super acido por las bilis.
Perforación de ulcera gástrica:
En el estomago se perfora la ulcera, gran irritación de la cavidad abdomnial. En una perforación de ulcera el abdomen se palpa en tabla. Por la gran irritación química. Cuando se perfora encontramos aire libre, hace un neumoperitoneo. Aire entre diafragma e hígado. En el Hipocondrio izquierdo igual se encuentra aire.
A veces no solo es en el estomago y hay perforación estomago y duodeno. Y esto es muy grave
Algunos tumores que hicieron una apendicitis aguda y se necrozo además de la infección hay una diseminación tumoral.
Pancreatitis aguda
Es una causa de peritonitis, el páncreas se inflama y el jugo pancreático sale por el conducto pancreático por el esfínter de Oddi y cuando se inflama el jugo pancreático sale por una “esponja” por toda la superficie del páncreas se disemina. Y la amilasa, lipasa, proteasa y hay una autodigestion de la glandula y de las paredes de los órganos vecinos y hace una gran peritonitis
- Pancreatitis grave: por ecografía y tomografía. Se puede ver esto.
Diverticulitis aguda:
Se inflaman, y se puede ver por una endoscopia y cuando se inflaman producen una obstrucción el colon se edematiza en su pared y causa una obstrucción. Y se perfora y hace peritonitis
En estas podemos tener:
- Etapa I: diverticulitis con absceos pericolor
- Etapa II: absceso a distancia
- Etapa III: petitonitis purulenta
- Etapa IV: peritonitis fecal.
En una diverticulitis aguda complicada:
El divertículo colonico se perforo y por ahí sale el contenido de las heces.
Fiebre tifoidea complicada:
Salmonela perfora el intestino, y al hacer estas se libera contenido intestinal el px esta séptico por la fiebre tifoidea y además se le añade un cuadro de peritonitis generalizada.
En las peritonitis hay comienzo súbito en caso de perforación seguida de un intervalo intermedio latente, los signos clásicos de la peritonitis. Es mas gradual en las lesiones NO perforadas poco a poco evoluciona. En ciertos casos en los post-quirurgicos.
Las manifestaciones iniciales se muestran
- Las del primer estadio con peritonitis en varios casos de peritonitis es secundaria a una enfermedad responsable.
- Ileo generalizado. Todo el intestino todo el colon esta inflamado y cumple la ley de Stocks Adams: - Todo musculo liso debajo de una serosa inflamada se paraliza - Todo musculo estriado por encima de una serosa inflamada se contrae
A veces no existen signos ni síntomas de la lesión causal el px llega tarde y no podemos determinar como fue el inicio en esos casos se indica la laparotomía exploradora por que no sabemos como inicio.
En los casos donde no se encuentra una causa evidente debemos pensar en una peritonitis primaria. En los niños, en mujeres.
Los px mueren dentro de 7 dias por toxemia. O septicemia abrumadora. Todas las muertes por peritonitis se deben a falla circulatoria. Por que el paciente esta con sepsis y el oxigeno no llega a los tejidos
El dolor es el mas constante e importante puede ser súbito o gradual puede estar ausente en algunos casos. Referencia al obligo o donde se origeno la infección o puede ser difuso. Es mas intenso en la parte de la pared abdominal que esta sobre el borde de la diseminación e inflamación.
Cuando la inflamación peritoneal remite o se localiza la intensidad del dolor disminuye y este queda limitado a un área del abdomen. Después de la operación el dolor debe desaparecer, y si existe continuación del dolor, quiere decir que no se elimino la causa de forma completa.
En las peritonitis también existe otro síntoma que no le damos mucha importancia que es la estranguria es el dolor intenso a la micción. Se produce por inflamación del peritoneo que
- Radiografía simple de abdomen:
- Sensibilidad de 50%
- Especificidad 60%
- El diagnostico es clínico solo el laboratorio nos corrobora.
- Signos directos:
- Apendicolito ¿? (según su audio, no se escucha muy bien)
- El neumoapendice
- Borramiento de la línea del psoas
- Cuando tenemos un enema varitado a veces vemos el apendicolito.
- Colon dilatado
- Niveles hidroaereos
■ Asa intestinal: con su nivel hidroaereo.
Cuando se toma una placa radiográfica?:
- En un abdomen agudo.
- Perforación intestinal
- Viscera hueca
- Colico renal
- Peritonitis
- Trauma abdominal
Signos radiológicos:
- Retención de gas en el colon
- Paralización motora intestinal
- Ileo
- Cambios en la mucosa intestinal hay un edema
- Borramiento de la grasa peritoneal
- Reticulacion de la grasa sub-cutanea
- Movimientos diafragmáticos restringidos
- Liquido libre intraperitoneal
- Cambios cardio-pulmonares puede haber derrames pleurales.
Signo de chillaiditi:
Es interposición del colon, del diafragma y el hígado. Algunos lo llamas síndrome de Chillaiditi.
“El signo de Chilaiditi fue descrito en 1910 por el radiólogo vienés Dimitrius Chilaiditi y consiste en la interposición de intestino entre el hígado y el hemidiafragma derecho. En la mayor parte de los casos se trata del ángulo hepático del colon ” (sacado de interner)
Alteración anatómica que consiste en la interposición del colon, generalmente derecho, entre el hígado y el diafragma.
Diagnostico diferencial:
- Pseudo-neumoperitoneo
- Solapamiento de asas intestinales
- Falso signo de doble pared
- Interposición colica (en el chilaiditi)
- Grasa sub-diafragmatica.
- Aire extra peritoneal.
- Atelectasia o neumotórax
- Absceso intraperitoneal o intra torácico
- Divertículo del tracto digestivo superior
- Hernia diafragmática que nos hace confundir con aire diafragmático.
- Distensión aérea gástrica dilatación aguda del estomago post- operatorio.
- Aire en el apéndice retrocecal.
- Cuerpos extraños solo se retira en quirófano peor en cuerpos extraños metálicos largos y al retirar la perforación se complica.
Diagnostico:
- Paracentesis para determinar que tipo de liquido hay, sangre, pus, etc.
diagnostico diferencial de las peritonitis (vuelve a repetir)
- Abdomen agudo
- Hiperglicemia
- Obstrucción intestinal
- Enfermedad renal
- Enfermedad de la medula espinal
- Torsión de un órgano solido
- Hemorragia intraperitoneal
- Cefalosporinas de 3º generación.
- Aminoglucosidos
- Antianaerobicos metronidazol.
Siempre cubrir esta tres áreas de gérmenes para tener éxito.
Cuando hay fracaso terapéutico podemos ir a las fluroquinolonas, carbamazepinas, cefalosporinas de 4º generación.
Pronostico:
- Seguimiento en base de escalas, y estos pacientes son de mal pronostico si se encuentra en los extremos de la vida.
PERITONITIS TERCIARIA
La peritonitis terciaria: es una superinfeccion por fracaso terapéutico, si se opera por algún motivo la complicación es la infección de la cavidad abdominal, es una sepsis de la cavidad peritoneal.
Tipos de peritonitis terciaria:
- Superinfeccion por Gram – multiresistentes y de alta virulencia, tienen el riesgo de que son gérmenes resistentes, recibieron ya tratamiento medico. Es una complicación de la cirugía.
- Resistentes a la terapia empírica, se hizo un tratamiento sin previo antibiograma. De baja virulencia.
Causas:
- Por la línea de sutura anastomosis, los lugares mas frecuentes de hacer peritonitis es la cirugía de estomago, del I.D, colon y del páncreas. Estas 4 son las que tienen mayormente complicaciones de peritonitis terciaria. En una línea de anastomosis ahí puede haber una filtración y hacer una peritonitis terciaria. No se controlo la infección. Consecuencia de una peritonitis secundaria.
- Cuerpos extraños en la cavidad peritoneal: puede ser por descuido o cansancio por material usado en cirugía y se quedo alguna gasa.
- Por contaminación quirúrgica del peritoneo: una colangitis pus en la via biliar. Al haber pus se contamina la cavidad peritoneal y esta deja gérmenes y estos proliferan y producen peritonitis terciaria
- Lesiones quirúrgicas: filtración de bilis. En el trascurso de 3 dias da una peritonitis química luego séptica post quirúrgica. Igualmente en el páncreas o vías urinarias.
Es una infección intraabdominal persistente o recurrente que sigue una terapia aparentemente adecuada para una peritonitis primaria y secundaria.
El trípode de antibióticos es:
- Antibióticos para G(+)
- Antibióticos para G (-)
- Antibióticos para anaerobios.
La peritonitis terciaria es pro que formo un absceso residual. La flora es diferente, puede cursar con una respuesta inadecuada al tratamiento y a la tasa de mortalidada, pueden ser ya gérmenes resistentes.
Pacientes multi-operados e inmunodeprimidos también es frecuente una peritonitis terciaria. La candida es la mas frecuente para inmunodeprimidos que de este tipo de peritonitis. Solo el hongo da clínica el lugares calientes.
La post operatoria es menos frecuente que la adquirida.
En la comunidad lo que hace mas dificultuosa la recolección de hallazgos bacterianos. Sobre todo en instituciones sencillas os ea en recintos hospitalarios que tiene menos recursos. En centros de alta complejidad donde hay mas cirugías y mas contamindas los gérmenes son resistentes en cambio cuando hay otros gérmenes que son de lugares menos frecuentados por pacientes los gérmenes son mas benignos.
Las infecciones intra hospitalarias son las mas graves.
Factores:
- Resistencia a los antibióticos. Algunas veces dosis subterapeuticas: que quiere decir. Dosis ampicilina 50mg/ kg/peso si le damos menor a eso es una dosis sub-terapeutica. Entonces no tiene el efecto deseado. O en su defecto no mejora con el antibiótico, normalmente se usa de 7 a 10 dias en infecciones normales no menos de 7 dias. En algunos casos hasta 14 dias. Pero si nos pasamos 30 dias también el germen crea resistencia.
- Edad avanzada: en ancianos. En el niño muere una celula y nacen 3 celulas, en el anciano mueren tres células y nace 1.
- En los pacientes con insuficiencia renal crónica; no podemos usar mucho antibiótico además da un acumulo de sustancias toxicas,
- Diabéticos: son mas suceptibles a las infecciones.
- Los que usan corticoesteroides
- Inmunosuprimidos px con VIH, transplantes de órganos, cáncer, desnutridos.
En esta peritonitis hay que operar y ya NO tenemos que dar el trípode de primera elección.
- Para G (+) damos betalactamicos
- Para G (-) aminoglucosidos
- Para anaerobios inminipemen, cefastatin, fluconazol, anfotericina B para los hongos.
Hay que hacerles seguimiento permanente con tomografía y ultrasonografia para ver si hay absceos residual en algún lado. Cuando tenemos localizados: hacer un drenaje percutáneo y si son generalizados: abordaje abierto con toma de cultivo. Cuando es en un solo lugar el absceso es residual y cuando es generalizada la peritonitis tenemos que volver a tomar cultivos para ver cual es el antibiótico ideal. Estos pacientes son suceptibles de alimentación enteral y parenteral, son pacientes graves.
Hay lugares donde es inaccesible y ese es el ESPACIO SUBDIAFRAGMATICO. Si tenemos un px con sepsis de peritonitis terciaria, cual será el signo predominante la fiebre. Tenemos un aforismo que dice:
- Signos de absceso: quiere decir fiebre. En alguna parte + Signos de absceso en ninguna parte = absceso SUBFRENICO
Fiebre, si esta séptico excepto que este vencido por que en esta fase no hay como se defienda, hay leucocitosis, peritonitis difusa sin compartamelizacion síndrome compartimental abdominal a gran presión que dificulta la circulación, esta hipervolemico e hipertrenamico esta gastando energía todas las reservas, disfunción uni o multiorganica por la sepsis.
El riesgo pronostico:
- Malo en inmunosuprimidos, quemados, politraumatizados y post quirúrgico.
Tiene el peritoneo una gran capacidad fibroblastica la capacidad de crear fibroblastos y estos adhieren. Y hacemos una liberación quirúrgica de las adherencias.
Operación de Chain Wilms?? para evitar que las adherencias produzcan obstrucciones el intestino se ordena como si fuera un radiador, bien ordenado de eso se trata esta operación. Para evitar la obstrucción.
