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Cirugía General
Peritonitis Dra. María Luisa Huamán Malla
El capítulo de Peritonitis constituye uno de los más importantes en la Cirugía General, específicamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos más serios a los que se enfrentan los médicos.
A pesar de los múltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostén en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.
Para comprender en su verdadera dimensión esta patología debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho más que un saco biológicamente inerte; es un órgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los órganos intraabdo-minales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorción explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infección como son: El Epiplon Mayor, su topografía en espacios y la exudación peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorción de bacterias.
RECUERDO EMBRIOLÓGICO Y ANATÓMICO
La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anatómico de estas estructuras.
El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados. El peritoneo deriva del tejido mesódermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y séptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la cavidad pericárdica y la cavidad peritoneal.
Esta serosa recubre las vísceras y paredes abdominales sin solución de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicación a través de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene órganos, éstos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales. A medida que el peritoneo envuelve las vísceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos.
Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral está reforzada por la fascia transversalis.
Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a través del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesocólico y el inframesocólico.
En cuanto a su Anatomía Microscópica, está formada por dos capas de células: una Superficial de mesotelio (capa simple de células escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elásticas, colágenas, grasas, reticulares, macrófagos, eosi-nófilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linfáticos.
La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y está lubricada por un líquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 células por milímetro cúbico, que en los
procesos inflamatorios son macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares.
La inervación del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes sómaticos de los 6 últimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervación no podríamos hacer el diagnóstico de abdomen agudo.
El peritoneo visceral es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión como: aumento de presión intraabdominal y aumento de presión de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica.
El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estómago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempeña un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y función activa en el control de la inflamación supurativa y de la infección dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la división en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminación de los cuadros supurativos.
FISIOLOGÍA DEL PERITONEO
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe líquido seroso.
Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias tóxicas endógenas y exógenas.
El peritoneo mediante la exudación acompañada o no de trasudación, la absorción, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formación de adherencias se defiende de la agresión y utiliza sobre todo sus funciones.
La exudación se establece gracias a la riquisíma circulación sanguínea, se produce vasodilatación acompañada de aumento de permeabilidad con extravasación de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides.
La resorción y absorción se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la región diafragmática y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ahí que Fowler preconizó la posición semisentada en los cuadros peritoneales.
Ciertas circunstancias modifican la absorción. El aumento de la presión intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el frío y la vasoconstricción la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ahí el peligro de alimentación, los purgantes, los enemas y la deambulación, cuando la reabsorción supone el paso de productos nocivos o bacterias tóxicas.
DEFINICIÓN DE PERITONITIS
PERITONITIS .- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.
ETIOLOGÍA DE LA PERITONITIS
La inflamación del peritoneo puede producirse por:
con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.
2. CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS
La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:
1. POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes
2. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:
Sépticas Asépticas
3. POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:
PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
4. POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:
Agudas Crónicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilíaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localización específica inicialmente circunscrita.
Peritonitis Sépticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las más comunes son: por bacilos coliformes aeróbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).
Peritonitis Asépticas.- Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna infecciosa.
Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algún foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfáticos o a través del tracto genital femenino.
Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patología abdominal ya sea traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La peritonitis postquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.
Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera hueca, estrangulación o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolución rápida.
Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clínico
demora en su forma de presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis crónica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraños, etc.
2.1. Clasificación de las Lesiones Causales
I.- Primarias
A. Estreptocócicas. B. Neumocócicas. C. Tuberculosas.
Peritonitis Primarias
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infección generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino.
Su frecuencia está en verdadera declinación y es mucho más frecuente en la edad pediátrica que en la adulta.
Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:
- En lactantes y niños pequeños aparentemente normales.
- Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en niños).
- En cirrosis (alcohólica o postnecrótica, reportándose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen más común).
- En huéspedes inmunocomprometidos.
- En la Perihepatitis Gonocócica en la mujer.
De ahí que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patología:
1. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-lítico, coliformes, etc.), la
cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicación de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.
2. Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo exponente, gonocócica,
granulomatosa, quilosa, etc.). II.- Secundarias
A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.
- Apendicitis.
- Perforación de úlcera gástrica o duodenal. Úlcera anasto-mótica, neoplasia gástrica.
- Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).
B. Inflamación o lesión intestinal.
- Perforaciones traumáticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
- Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo, intususcepción, etc.
C. Lesiones del tracto biliar y del páncreas.
- Colecistitis supurativas.
Hipoxemia (atelectasias y menor movilización del diafragma).
B.4. Respuesta Renal .- Disminuye la filtración glomerular por disminución del gasto cardíaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminación de catabolitos.
B.5. Respuesta Metabólica .- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. El metabolismo aeróbico cambia a anaerobio y hay aumento de ácido láctico.
Respuesta general del organismo a la Peritonitis Generalizada Ver esquema Ver esquema Ver esquema
4. BACTERIOLOGÍA DE LA PERITONITIS
En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemolítico o gonococos generalmente).
En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infección intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aeróbicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y gérmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus.
El conocimiento de la bacteriología probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con gérmenes aeróbicos gram-negativos y anaerobios.
El olor característico fétido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la producción de ácidos grasos libres y de sus estéres como resultado de la acción bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.
Signo o Síntoma Infec. Aeróbica Anaeróbica
SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION
- Edema Presente Marcado
- Calor y Enrojecimiento Marcado Variable, No
- Dolor al Paladar Presente Marcado
- Caract. del Pus Espeso Aguado
- Olor del Pus Espeso Aguado SÍNTOMAS TIPICOS
- Tº mayor a 38º Variable a menudo
- Leucocitosis(-20 000) Variable a menudo
- Escalofríos, Rigidez Frecuente menos frecuente
- Estado mental Letárgico Confuso, coma
- Ictericia Variable Frecuente
- ShockSéptico a menudo menos frecuente
5. DIAGNÓSTICO
La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:
- la contractura muscular, y
- los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa.
Recordar que los signos físicos son más valiosos que la historia clínica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigación minuciosa del dolor abdominal. Recordar también que el pronóstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnóstico y comienzo de las medidas terapéuticas.
Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante:
- Una HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.
- Una EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.
- Los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.
- Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS más indicados. - Manifestaciones Clínicas
El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual. Súbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post- quirúrgicos.
En la mayoría de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fácilmente diagnosticada con el examen físico. En otros en cambio no existen signos ni síntomas de la lesión causal, la cual sólo se logra encontrar luego de una laparotomía exploradora.
El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesión primaria y de las defensas naturales del huésped.
Algunos pacientes mueren en pocos días por sepsis, pero también existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensión abdominal paralítica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.
- Sintomatología:
Podemos dividirla en sintomatología local y de repercusión sistémica.
A) Dolor Abdominal. - Es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser súbito o gradual. Varía según el agente causal, así, por ejemplo, en la peritonitis de causa química (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que esté irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.
El dolor también puede ser difícil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.
B) Náuseas y Vómitos .- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no líquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.
C) Hipo
D) Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreñimiento.
E) Anorexia
Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresión.
Dolor sobre la región afectada al ejercer presión sobre una porción no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).
Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido.
Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritación peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgánico, que puede tener causa orgánica o funcional y su origen puede ser:
A) Abdominal:
- Hematoma del músculo recto anterior
- Desgarro de los músculos oblicuos
- Adenitis Mesentérica
- Hepatitis
- Abscesos Hepáticos No Rotos
- Pancreatitis No Exudativa
- Infección Urinaria
- Hidronefrosis
- Retención Urinaria
- Psoitis
- Enfermedad Inflamatoria Pélvica
- Folículo de Graff Roto
- Dilatación Aguda del Estómago
- Duodenitis
- Gastroenteritis
- Enterocolitis
- Fiebre Tifoidea
- Parasitismo Intestinal
Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis.
B) Extraabdominal , en este grupo se pueden encontrar casos como:
- Histerismo
- Simulación
- Herpes Zoster
- Afecciones Pleurales
- Afecciones Pulmonares
- Tuberculosis
- Infarto de Miocardio
- Pericarditis
- Aneurisma disecante de aorta
- Osteomielitis y TBC de la columna
- Artritis séptica de cadera
- Migraña abdominal
- Drepanocitosis, etc.
C) Sistémica , en este grupo se encuentran:
- Porfirias
- Precoma diabético
- Tetania
- Intoxicación por Plomo, Talio, Arsénico.
- Uremia
- Leucemia
- Hemocromatosis
- Hiperlipemia esencial
- Púrpura
- Paludismo
- Drogadicción El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnóstico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante también para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquirúrgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina.
El examen clínico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.
- DIAGNÓSTICO: - Anamnesis y examen físico - Radiografía simple de abdomen - Ecografía - Hemograma y Hematocrito - TAC - Videolaparoscopía 6. TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma depurada.
Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria consiste en:
- Diagnóstico temprano de las lesiones causales.
- Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
- Eliminación temprana de las causas probables.
- Cirugía depurada.
Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinónimo de intervención quirúrgica inmediata, como pueden ser los casos de:
b. Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es de una tumoración localizada
en fosa ilíaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre.
a. Peritonitis gonócocica, generalmente de infección ascendente en las mujeres que se
comporta como una pelviperitonitis.
b. Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos, etc.
c. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.
En todos los casos anteriores la intervención quirúrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o médico, como tratamiento único o previo al quirúrgico definitivo. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervención quirúrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo más tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo pérdidas hidroelectrolíticas a través de vías adecuadas, ya sea por catéteres centrales o flebotomías que sirvan para medir la presión venosa central, aspirando contenidos gástricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena
En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:
• Cuando hay un absceso localizado o se trata de patología perforada con colección
circundante (absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico, etc.)
• Cuando no se pueda extirpar una víscera necrótica completamente (Colecistectomía de
Vesícula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)
• Cuando se realice una sutura de una perforación del tubo digestivo u otra víscera hueca
y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en úlcera perforada o perforación intestinal en donde el tejido no esté en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).
• Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la extirpación de una víscera
inflamada.
Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de éstas así como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologías.
Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias.
Medidas de Sostén:
• Intubación nasogástrica
• Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).
• Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
• Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.
• Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo
cualquier anomalía sanguínea existente.
• Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
• Mantener adecuado aporte de oxígeno.
• Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado
desde el diagnóstico.
Medidas Postquirúrgicas:
• Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del paciente,
administrando para ello soluciones de fácil asimilación y en algunos casos nutrición parenteral y enteral temprana (oral o por ostomías realizadas para ello).
• Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo mismo que insistir en
la movilización y deambulación temprana.
• Tratamiento Antibiótico (enérgico, generalmente combinado según patología).
• Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria.
• Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo que lo normal (
horas) en estos casos.
• Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados
de diferentes especialistas.
7. PRONÓSTICO y MORTALIDAD
El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa de ella así como de varios otros factores como son:
• Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor pronóstico).
• Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas).
• Estado inmunológico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutrición
alcoholismo, HIV positivo).
• Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico.
• Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados, etc.).
• Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.
La mortalidad por Peritonitis varía considerablemente según la etiología. Así podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad más alta son las postoperatorias o postquirúrgicas que implican que el paciente ya había sido operado anteriormente y presenta una complicación o que no ha sido resuelto el foco séptico que le dio lugar. De ahí la importancia de la primera intervención quirúrgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una complicación.
La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock séptico la causa de muerte más frecuente.
Las Peritonitis Colónicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de gérmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la técnica quirúrgica más depurada que se aplica y medidas de sostén (1-5% dependiendo de las diferentes series).
Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales también presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano).
Se han ideado algunos métodos para predecir el pronóstico de los pacientes con cuadros peritoneales, así tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en inglés significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiológicas sistémicas que al dar una puntuación nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistémica orgánica múltiple y también nos da una idea de la suerte del paciente.
8. COMPLICACIONES
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDÍAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
- Shock, que es la evidencia de presencia de perfusión tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatológico son básicamente tres:
• P.A. Sistólica menor de 90mmHg.
• P.V.C. menor de 7 cm de H20.
• Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
espacios:
• Subfrénico o Subdiafragmáticos
• Subhepáticos
• Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
• Inframesocólicos
• Interasas
• En parietocólicos derecho e izquierdo
• En fosas ilíacas derecha o izquierda
Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algún líquido después de cirugía biliar o pancreática, escurrimientos pequeños subclínicos de anastomosis intestinales, colección de sangre y líquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extraño y tejido necrótico son factores más importantes en la formación de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen está en relación a la patología tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los gérmenes anaerobios.
La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clásico, algunas veces precedida de escalofríos. En la inminencia de perforación o de extensión a estructuras subyacentes la fiebre se hace más alta y existe hipoten-sión.
La manifestación clínica más obvia de un absceso abdominal es la disfunción de un órgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, hepática y anemia.
El diagnóstico se hará por ecografía, tomografía o centelleo-grafía, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.
El tratamiento de los abscesos será: Quirúrgico con re-laparotomías si son en sitios de difícil acceso por vía percútanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeños se rotará o se hará cambio de antibióticos vía sistémica con evaluación continua por medios radiológicos o drenaje guiado con asistencia radiológica.
- Otra de las complicaciones tardías son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que éstas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardío inmediato, pero con más frecuencia se dan en el postoperatorio tardío, muchas veces muchos años después de ocurrido el su-ceso.
Las cuadros de obstrucción son de tipo mecánica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los órganos abdominales, entre éstos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularización o no y otras se presentan como cordones gruesos, elásticos o rígidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que actúa como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u órganos. En ambos casos se producen por inflamación de la serosa que induce a la producción de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulación, líquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos.
Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstrucción generalmente con estrangulación, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstrucción intestinal en todas las series a nivel mundial.
9. PERITONITIS ESPECIALES
- Peritonitis Tuberculosa
Es la más frecuente de las peritonitis crónicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde:
• un ganglio linfático mesentérico,
• el apéndice o ciego comprometido,
• una úlcera ileal,
• tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio),
• tracto urinario enfermo,
• absceso en pared o músculos contiguos.
La mayoría de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso.
Se pueden distinguir dos tipos de infección:
- AGUDA : cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos, malestar y distensión abdominal, diarreas, aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. Éste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado. - CRÓNICA : La forma crónica, la más común, se inicia de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, pérdida de peso por síndrome de mala absorción y los hallazgos abdominales pueden ser variables.
1. Ascítico: Existe gran cantidad de líquido peritoneal que contiene alta concentración de
Proteínas.
2. Adhesivo: Se palpan masas y el líquido ascítico que se reabsorbe forma adherencias entre
las asas intestinales y el epiplon mayor.
3. Enquistado: Al reabsorberse el líquido puede quedar enquistado y formar abscesos.
4. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas adhesivas; las fístulas pueden ser
internas o externas hacia la piel en donde la región umbilical es la más frecuente. En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstrucción intestinal.
El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es médico y sólo es quirúrgico si se complica.
- Peritonitis Gonocócica
Es una complicación de la infección gonocócica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al examen vaginal revela secreción de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es médico de esta enfermedad pélvica inflamatoria y sólo está indicado el tratamiento quirúrgico:
a. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento médico, en
aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso.
b. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones de obstrucción.
c. Pacientes con diagnóstico dudoso y no se pueda realizar laparoscopía, por ejemplo con
relación a apendicitis aguda.
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