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1. Introducción.
■ Equilibrio normal de los fluidos corporales.
Hay que tener en cuenta que el agua en los mamíferos representa del 60 al 70% de su peso corporal, este porcentaje va a depender del porcentaje de grasa.
El agua está repartida en los compartimentos intracelular y extracelular dividido a su vez en intravascular (25% del total) y intersticial (75% del total). La relación entre estos los compartimentos intracelular y extracelular es un carácter específico y dependiente de la edad, en pequeños animales la relación EC:IC es de 1:2 y en potros de 1:1 y en caballos adultos 1:2.
Este equilibrio se mantiene por el equilibrio osmótico que se produce gracias a la semipermeabilidad de las membranas celulares. Los electrolitos condicionan este equilibrio, en el líquido IC predomina el K+, Mg++ y fosfatos y en EC predomina el Na+ y el Cl-.
La regulación de este equilibrio está promovido por un sistema de ingresos y salidas de fluidos, el agua se ingresa con la alimentación y por el metabolismo y se pierde en forma de pérdidas sensibles (heces, sangre, leche…) y en pérdidas insensibles (respiratoria y cutánea)
En cuando a los electrolitos se integran en la alimentación y se pierden en el tracto gastrointestinal y génito-urinario y en forma de sudor.
■ Consideraciones generales.
La cantidad y la composición de los fluidos depende del estado del paciente (déficit hídrico y/o electrolítico en el preoperatorio), por la intervención quirúrgica que vamos a practicar en las que englobamos las pérdidas esperables de agua y electrolitos, las condiciones del postoperatorio en cuanto a las pérdidas estimables y las necesidades de mantenimiento, las posibles y previsibles
complicaciones, el tratamiento farmacológico pre-, intra- y post- operatorio en cuanto a la anestesia y las necesidades calóricas postoperatorias.
Además hay que valorar el estado hidro-electrolítico del paciente en base a su historia clínica, si ha sufrido vómitos, diarreas, fístulas, hemorragias, pérdidas de peso…
Hay que realizar una buena exploración del pulso periférico, de la presión arterial, el grado de hidratación del paciente, realizar una analítica preoperatoria estudiando tanto el hematocrito como la concentración de proteínas plasmáticas totales o sólidos totales, la osmolaridad plasmática estimada por la disminución del punto de congelación y la valoración de la concentración de Na+, glucosa y nitrógeno ureico en sangre.
2. Fluidoterapia en el paciente quirúrgico.
■ Consideraciones generales.
En pacientes quirúrgicos de alto riesgo con déficit hidroelectrolítico son aquellos que padecen quemaduras, hemorragias, agotamiento, enfermedades gastrointestinales, peritonitis o insuficiencia real o fiebre, además de aquellos pacientes a los que se les administró contraste radiológico.
El ayuno provoca la pérdida de fluidos en mayor o menor medida en función del paciente y de su estado general, algunos anestésicos conducen a alteraciones cardiovasculares que provocan una descompensación hidroelectrolítica, además durante la intervención se producen pérdidas de sangre, pérdidas de fluidos y disminuye el volumen circulatorio eficaz por hipotensión.
En el caso del sodio, se produce hipernatremia por evaporación e hiponatremia por ventilación a presión positiva con liberación de ADH y agua en casos de dolor y tras la administración de algunos anestésicos.
En distintas concentraciones pueden servir como hidratantes energéticas cuando usamos además dextrosa, glucosa al 5% en caso de ser isotónica o al 10-15% en caso de ser hipertónica.
Pueden ser electrolíticas múltiples cuando se añade Na+, Cl-, K+ más lactato, bicarbonato o Ca++ tanto para mantenimiento como para sustitución.
Pueden ser hidratantes energéticas electrolíticas como las glucosalinas, levulosalinas(isotónicas), hipoglucosalinas (hiposalinas)…
Pueden ser acidificantes cuando se usa cloruro amónico iso- o hipertónico; o alcalinizantes cuando usan bicarbonato sódico iso- o hipertónico, lactato sódico; o diurético-osmóticas cuando usan manitolal 10-20%; o expansores del plasma cuando llevan electrolitos, dextranoso polímeros polipeptídicos.
U otro tipo de soluciones como las soluciones nutritivas, para diálisis peritoneal…
3. Indicaciones y técnicas.
■ Vías de administración.
La vía oral es la que se suele elegir en el pre-operatorio si no hay una deshidratación moderada o grave. La absorción se produce de forma fisiológica y con mecanismos de autorregulación en función de los requerimientos del paciente, es válida para todo tipo de fluidos.
Está contraindicada en pacientes con disfunciones gastrointestinales o en procesos agudos de pronóstico grave.
Se puede administrar "Ad libitum", por sonda nasogástrica o sonda gástrica.
La vía intravenosa es la vía más directa de acceso al espacio intravascular y válida para todo tipo de fluidos, de rápida distribución y con la posibilidad de realizar una dosificación exacta, además de permitir la administración rápida de otros fármacos.
Está indicada en casos de pérdidas masivas y agudas de fluidos o en pacientes graves o durante la anestesia.
Pero hemos de tener en cuenta que puede causar tromboflebitis, endocarditis, reacciones piógenas, embolia gaseosa, reacciones adversas derivas de a velocidad de administración…
La vía subcutánea es de fácil administración y nos permite prolongar el periodo de entrada de líquidos. Está indicada en pacientes activos no cooperantes, pacientes con insuficiencia renal crónica o en el post-operatorio, con un máximo de 10ml/kg o de 20 a 200ml por punto de inyección.
No es válida en pérdidas de fluidos agudas y/o graves, o en casos de deshidrataciones graves o hipotermia ya que la vasoconstricción reduce la absorción.
Tampoco es apta para fluidos hiper- o hipotónicos, glucosa ni dextranos, además provoca molestias tanto con grandes volúmenes como con fluidos irritantes puede llegar a provocar necrosis dérmicas y gravitación de líquidos hacia áreas ventrales.
La administración intraperitoneal es útil en la estabilización crónica de pacientes y de fácil administración, pero la absorción es más lenta que la intravascular directa pero más rápida que la subcutánea, y solo debe usarse cuando otras vías sean impracticables.
La cavidad peritoneal es un gran reservorio para introducir fluidos pero puede crear compartimentos estancos, pueden administrarse hasta observar distensión abdominal, pero no permite controlar el fluido inyectado, puede interferir con los procedimientos quirúrgicos y puede llegar a generar sepsis peritoneal, peritonitis química alcalina, ácida o por fluidos irritantes, vómitos…
Déficit (Litros) = % Desh. (decimales) x Peso vivo (Kg)
En casos de quemaduras se calcularían como:
2 -4 ml/Kgpvx % superficie quemada
En casos de evaporación o hipotensión como:
10 -20 ml/Kgpv/hora de intervención
(2 ml/Kg/h: hipotensión, 4 -8 ml/Kg/h: evaporación)
Por sangrado se calcularía como:
Gasa quirúrgica estándar empapada: 15 ml de sangre
1 ml de sangre ►3 ml de sol. cristaloide o 1 ml de coloidal
Además de otro tipo de pérdidas o déficit perioperatorios asociados a daños quirúrgicos, a vómitos, diarreas, fiebre…
■ Ritmo de infusión.
Depende de la especie y del estado morboso. La velocidad máxima de infusión dura en 1 y 2 horas en caballos la infusión puede ser hasta de 45 ml/kg por peso vivo en cada hora.
El ritmo de infusión de rutina durante la intervención suele ser de 20 ml/kg por peso vivo durante la primera hora y después de 10 ml/kg por peso vivo durante las siguientes horas.
El ajuste de los equipos de perfusión con un equipo normal se calculan 20 gotas/ml que cada gota corresponde a 0,25 ml, y con un microgotero se calculan 60 gotas/ml
■ Pauta de administración.
la perfusión puede ser continua del volumen total a administrar en 24 horas o puede ser intermitente del volumen total a administrar en 24 horas.
Las primeras 4-8 horas se administra el volumen por déficit de hidratación y en las horas siguientes se reparte el volumen de mantenimiento y las pérdidas predecibles.
Durante el pre-operatorio se administra el volumen por déficit de hidratación, intervención y/o post-operatorio del volumen de mantenimiento y el de las pérdidas.
Las primeras 24 horas se administra el 75% de volumen total y durante las 48 horas siguientes se administra el resto.
4. Control de la fluidoterapia.
Para llevar a cabo un buen control sobre la fluidoterapia se debe controlar cada 12-24 horas el peso del paciente, ya que por cada 1 kg de peso perdido se pierde un 1L de agua, también se debe llevar un control del porcentaje del hematocrito de la concentración de las proteínas plasmáticas , y conforme en animal se va recuperando se debe cambiar la vía de administración de intravenosa a subcutánea, y de subcutánea a oral, además se debe disminuir un 25-50% del volumen a administrar cada día.
5. Complicaciones.
Pueden estar asociadas a la cantidad de fluido que sea insuficiente por ineficacia de la fluidoterapia o excesiva por sobrehidratación.
Asociada al ritmo de infusión cuando es insuficiente por ineficacia de la fluidoterapia o cuando es excesivo por sobrehidratación, por eso es tan importante controlar el ritmo de infusión.
Asociadas al fluido elegido puede causar trastornos electrolíticos, ácido- básicos, de osmolaridad, en la respuesta metabólica a la intervención quirúrgica y trastornos de incompatibilidad en la mezcla que conduce a tromboembolias.
Asociadas a problemas técnicos como la inyección de partículas extrañas, infección o necrosis en una administración subcutánea inadecuada.
6. Transfusiones sanguíneas.
La transfusión es la introducción de sangre o plasma en el sistema circulatorio de un animal vivo.
Se pueden usar jeringuillas cuando vayamos a recoger volúmenes pequeños.
Usaremos además anticoagulantes en cantidad adecuada de 14 ml por cada 100 ml de sangre como pueden ser el citrato-fostato- dextrosa con o sin adenina.
La transfusión la realizaremos por vía intravenosa, calentando la sangre por inmersión de la bolsa en agua caliente a una temperatura no superior a 40 ºC, se debe empezar transfundiendo a 0,25 ml/kg por hora durante 15 minutos y si no surgen síntomas de reacción adversa aumentar la velocidad hasta 10-20 ml/kg por hora.
La cantidad de sangre a transfundir se calcula mediante (en transfusiones de plasma):
Litros de sangre=
La cantidad de plasma volumen a transfundir se calcula mediante (en transfusiones de plasma):
•Hf: porcentaje hematócritoque deseamos restablecer •Hr: porcentaje hematócritodel receptor •Hd: porcentaje hematócritodel donante •PV: peso vivo del receptor expresado en Kg •K: constante variable en función de la especie (equinos: 0,08; perros: 90; gatos: 66).
•PPf: concentración de proteínas plasmáticas (g/L) que deseamos restablecer •PPr: c. de proteínas plasmáticas del receptor •PPd: c. de proteínas plasmáticas del donante •PV: peso vivo del receptor expresado en Kg •K: constante variable en función de la especie (para equinos es 0,05).
Litros de plasma=
