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1. Drenajes.
Un drenaje es un implante quirúrgico que se coloca en la cavidad o heridas que permita la salida de fluidos para así eliminar espacios muertos que comprometen la zona ya que no se produce una neovascularización adecuada y los fluidos sirven de caldo de cultivo para microorganismos.
Los fluidos son caldo de cultivo para el desarrollo de infecciones, impide o dificulta el acceso a los fagocitos a la zona, puede comprometer la función vital de un órgano si ejerce demasiada presión, disminuye la opsonización bacteriana de los fagocitos, pueden ser irritantes tisulares y van a interferir siempre con la cicatrización.
• Indicaciones.
Los drenajes pueden usarse como profilaxis o como indicación terapéutica.
Como profilácticos se usan en técnicas quirúrgicas que afectan a órganos sin serosas o propensos a fugas por otras causas, en cualquier intervención con riego de que la cicatrización vaya a ser retardada, o en cavidades para evitar la acumulación de fluidos cuando la cirugía se realiza sobre órganos cavitarios.
Como terapéuticos está indicado en heridas cutáneo-mucosas contaminadas que no pueden ser completamente desbridadas, en abscesos, quistes, mucoceles…, en espacios muertos, para reducirlos, en procesos que cursan con presencia de fluidos irritantes (orina, bilis...) en cavidad abdominal, en procesos que cursan con impedimento de la salida de fluidos de cavidades anatómicas (vejiga, vesícula biliar...), en otitis media en otitis media, en el Síndrome de Dilatación-Torsión gástrica.
La colocación de drenajes puede presentar inconvenientes ya que no son inocuos, para colocarlos tenemos que realizar una incisión a parte de la herida quirúrgica o traumática para colocar el drenaje lesionando los tejidos, pueden generar una reacción tisular de cuerpo extraño.
Además supone una puerta de entrada para microorganismos, hay en casos en que los drenajes se pueden perder ya sea porque se cuelen hacia dentro de la cavidad o caigan al exterior, y pueden llevar a provocar una hernia en el punto de inserción.
• Mejora de los drenajes.
Conforme mejoran las técnicas y los materias quirúrgicos disminuyen los casos en los que estén indicados el uso de drenajes, gracias a la mejora de los materiales, el cuidado que se tiene con los tejidos que se exponen, la aproximación de los planos y tejidos es mucho más cuidadosa evitando la formación de espacios muertos, y sobre todo gracias a las medidas de asepsia, antisepsia y los antibióticos.
Actualmente se usan materiales inertes, sistemas cerrados con válvulas que impiden el reflujo u el uso de filtros bacterianos
• Precauciones a la hora de colocar los drenajes.
Cuando coloquemos un drenaje debemos asegurar que la colocación es completamente aséptica, nunca colocarlo en la herida quirúrgica o traumática ni irrigar nunca la zona a través del drenaje ya que estamos metiendo todas las bacterias al interior de la herida.
También será necesario proteger la piel tanto del drenaje como de los fluidos que salen por él, con vaselina o pomadas, cubriremos el drenaje con una gasa absorbente que cambiaremos a menudo, protegeremos el drenaje del propio paciente y limpiaremos la boca externa en cada cambio de drenaje para evitar la contaminación.
Debemos tener en cuenta que el drenaje debe permanecer el menor tiempo posible colocado, y para evitar problemas de pérdida del drenaje controlaremos bien su longitud y usásemos drenajes con marcadores radioopacos para saber si ha caído al exterior o si se ha colado hacia dentro saber donde esta para sacarlo.
• Clasificación.
El drenaje Penrose consiste en colocar un tubo de goma blanda flexible que va drenando por superficie, es un drenaje poco reactivo y es el que más se suele utilizar en veterinaria.
El drenaje ondulado está formado por una goma maleable con nervaduras que aumentan su superficie.
El drenaje Dam consiste en colocar una capa muy fina de látex cortado en tiras enrolladas en espiral
El drenaje por tubos rígidos o semirrígidos permite la aspiración y la succión, que drenan por su luz y por su superficie los fluidos. En ocasiones los fluidos pueden obstruir el tubo por lo que para evitar este problema podemos fenestrar el tubo.
El drenaje por tubos recubiertos por Penrose disminuye la reactividad tisular gracias al Penrose y realizaremos el drenaje tanto por la luz del tubo como por la superficie del Penrose.
El drenaje sumidero consiste en la colocación de un tubo que lleva en su interior un tubo de menor diámetro que permite la entrada de aire y favorece el drenaje. El tubo que permite la entrada de aire puede estar colocado dentro del otro tubo pero sin estar sujeto o puede estar incorporado dentro del tubo de drenaje.
El drenaje de Redon es un m método aspirativo continuo mediante tubos de de polietileno conectados a un depósito en el que se ha efectuado un vacío previo.
• Técnicas de drenajes.
Se suelen usar drenajes activos con vacio y con irrigación intermitente craneal al drenaje, se insertan de manera paramedial y el orificio de inserción deberá ser pequeño para evitar las hernias. Hay que tener en cuenta que se pueden obstruir por la presencia de epipiones y que además pueden causar compartimentos estancos.
El drenaje de abdomen abierto solo lo usamos en pacientes comatosos donde no terminaremos de suturar la herida quirúrgica o traumática. Debemos de cubrirlo con un vendaje absorbente que se cambiara 2-3 veces al día, es imprescindible además una buena fluidoterapia.
Se usan drenajes activos con vacio para evitar la producción de un neumotórax, se suelen insertar en la cavidad pleural haciendo que no coincida la incisión de la piel con la de la pleura para evitar los neumotórax o un derrame pleural por lo que habrá que realizar una buena fluidoterapia.
Pueden usarse con vacio con o sin generadores de succión, con vacio intermitente o con vacio continuo.
El drenaje de tórax abierto es impensable en veterinaria.
Se realiza un incisión directa en heridas poco profundas.
Podemos utilizar un Penrose en el área más declive y profunda, cerrando los tejidos blandos y fijando el drenaje con puntos simples interrumpidos, cuando tengamos heridas más profundas
Y en heridas anfractuosas podemos usar varios tipos de drenajes.
Además también podemos usar antisépticos y antibióticos tópicos.
Los antisépticos pueden aplicarse en forma de solución acuosa o alcohólica, en pomadas, ungüento o polvos pero demos tener en cuenta que resecaran mucho la herida.
Por lo general se utilizan soluciones yodadas o merculiares en forma de povidona yodada que es menor irritante que las tinturas de yodo que se solía utilizar antes para hacer el desbridamiento de la herida.
También podemos usar agua oxigenada al 50% en la primera cura de heridas profundas y anfractuosas donde no podemos asegurarnos que llegamos a limpiar todos los puntos de la herida usando solo agua, pero por lo general solo sirve para limpiar la sangre ya que es un compuesto citotóxico para los tejidos
Podemos usar pomadas con o sin zinc, plata o urea que es epitelizante, se suelen usar pomadas con gentamicinas al 0,1% en heridas contaminadas por Pseudomonas en casos de mordeduras.
También podemos usar ungüentos a base de grasas o ceras con un punto de fusión mas elevado que las pomadas lo que tardará más en que se absorba.
Podemos utilizar polvos pero resecan demasiado la herida por lo que solo se usaran a partir del 4-5º día de cicatrización.
O podemos usar soluciones acuosas que precisan estar en contacto directo con la herida al menos 5 minutos pero cuanto más tiempo este la herida humedecida con esta solución antibiótica mejor. Estas soluciones se suelen usar en la primera cura y en las posteriores si la herida está muy contaminada. Se pueden usar a alta presión con una jeringuilla solo durante la primera cura ya que dañaríamos el tejido sano, o a baja presión.
• Técnica básica de cura.
La técnica básica de cura consiste en realizar un primer lavado con agua y jabón, y después rasurar el pelo de alrededor de la herida, para evitar que los pelos se metan en la herida podemos taparla con una gasa o usar cualquier tipo de pomada ya que después del rasurado volveremos a realizar otro lavado con suero fisiológico.
Seguidamente realizaremos el desbridamiento del tejido muerto, mediante desbridamiento mecánico con apósitos, quirúrgico, enzimático o químico, autolítico, osmótico donde la miel es muy buena para este tipo de desbridamiento, o desbridamiento larval donde se utilizan larvas de la mosca de la carne que al ser carroñeras eliminan todo el tejido muerto.
Tras este paso volveremos a lavar reiteradamente con suero fisiológico a alta o baja presión y aplicaremos o no antisépticos y antibióticos, además podemos usar o no apósitos, y si los colocamos podemos vendarlos o no para mantenerlos sujetos y ejercer presión.
El apósito sirve para proteger la herida, para la gestión de los exudados, para el desbridamiento mecánico y para la absorción de los exudados.
El apósito ideal es aquel que tiene adherencia selectiva, se adhiere solo al tejido muerto para que cuando realicemos el desbridamiento no nos llevemos también tejido sano, además debe ser de fácil colocación y retirada atraumática. Es imprescindible que sea semipermeable para que haga una buena labor de gestión del exudado y que además proteja frente a líquidos y otros agentes externos.
Cuando vayamos a utilizar un aposito debemos asegurarnos de no se resequen demasiado para que no se adhieran a la herida y al retirarlos nos llevemos el tejido sano, salvo en casos que deseemos realizar un desbridamiento con cada cambio de apósito. Pero es mejor que cuando vayamos a retirar el apósito lo humedezcamos un poco con suero para evitar el dolor al animal.
Los apósitos deben estar en la herida el tiempo que sea imprescindible y siempre bien colocados, ya que si se han movido o están saturados de exudados debemos cambiarlos para favorecer la cicatrización. Deben cambiarse con frecuencia y deben ejercer la presión adecuada.
Se pueden sujetar mediante puntos de sutura, con vendajes colocar un primer apósito grande con puntos y cuando este se sature recortar el cacho que cubre la herida y colocar el siguiente apósito pegado con esparadrapo ya que sobre este marco se quedara pegado, usar mallas, chalecos…
- Heridas contaminadas exudativas.
El exudado de una herida contaminada es viscoso y se debe colocar un apósito húmedo que favorezca la eliminación de las secreciones al diluirlas, favorece la eliminación de residuos hidrosolubles. Se humedece con suero fisiológico transporta calor a la herida, favorece la migración de linfocitos a la herida, favorece a la cicatrización y colabora con la esterilidad del medio.
La herida no debe mantenerse húmeda constantemente ya que podemos deteriorar el tejido sano, por lo que aplicaremos apósitos intermitentemente con períodos de humedad como máximo de 24 horas.
Las técnicas para curar este tipo de heridas son la colocación de compresas húmedas y calientes por 15-20 minutos, 2-4 veces al día, colocar dos catéteres sobre la herida uno para irrigar y otro para drenar, con venda hidrófuga y esta a su vez con algodón y gasas secas que actúan como oclusivos manteniendo más tiempo la humedad.
Se realizan curas en ambiente húmedo:
- Curas en ambiente húmedo.
Mantiene las condiciones fisiológicas en el lecho de la herida que favorezcan y aceleren el proceso de cicatrización.
Las heridas mantenidas en entorno húmedo por aplicación de películas oclusivas epitelizan más rápidamente que las que se dejan expuestas al aire.
En la cura en ambiente húmedo el apósito proporciona un entorno favorable para la cicatrización de las heridas.
Los objetivos consisten en la gestión del exudado, en la semipermeabilidad facilitando el intercambio gaseoso, mantienen la temperatura constante en el lecho de la herida y además protegen la herida frente a microorganismos, suciedad, roces, fricciones…
Este tipo de curas reducen el tiempo de cicatrización, reduce el número de curas y evita la formación de tejido subcostraceo.
La humedad y la temperatura en este tipo de curas favorecen la angiogénesis por el mejor aporte de oxigeno y nutrientes vía endógena, favorece la migración celular, estimula la fibrinolisis y disminuye el dolor.
La humedad y la temperatura en este tipo de curas favorecen la angiogénesis por el mejor aporte de oxigeno y nutrientes vía endógena, favorece la migración celular, estimula la fibrinólisis y disminuye el dolor.
En cuanto a temperatura favorece la evaporación y el lavado a baja temperatura promueve un enfriamiento local. La temperatura ideal es la fisiológica a 37 ºC.
En la cura tradicional se mantiene a 25-28 ºC disminuyendo la tasa de mitosis y disminuye la actividad de las células inflamatorias, además la granulación y la epitelización están ralentizadas.
Favorece el intercambio de gases entre el lecho ulceral y el exterior, además favorece la acidificación del medio que reduce el riesgo de infección y favorece la cicatrización.
- Preparación del lecho de la herida.
Consiste en la eliminación de barreras locales para la cicatrización. Primero se debe desbridar la herida, controlar la carga bacteriana, controlar el edema y controlar el exudado.
Lo que se conoce como TIME, T que consiste en desbridar, la I consiste en eliminar y reducir la carga bacteriana y la inflamación, la M que consiste en controlar el exudado y el edema y la E que consiste en reevaluar la causa o considerar los tratamientos.
