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INTRODUCCIÓN.
El dolor crónico, ya sea de etiología oncológica o relacionada con cualquier otra patología, afecta de forma importante la calidad de las personas que lo sufren, afectando no sólo su esfera puramente física sino también su esfera psicológica, espiritual y social. El dolor puede provocar en estos pacientes ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, pérdida de su capacidad funcional con interferencia en sus relaciones humanas y laborales. Por este motivo la OMS desarrolló una serie de recomendaciones concretadas en la Convención de Ginebra de 1986. En estas guías se estableció la denominada “escalera analgésica de la OMS”, que orientaba sobre el uso racional de los distintos tratamientos analgésicos en pacientes con dolor. Esta escalera se constituye en una serie de escalones de distintos grupos farmacológicos, clasificados en función de menor a mayor potencia analgésica.
1.- ASPECTOS PREVIOS.
1.1.- GENERALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.
A la hora de realizar un tratamiento analgésico hemos de tener en cuenta varias consideraciones generales:
- En primer lugar es esencial identificar la causa del dolor. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen más de una localización dolorosa, por lo que ante diversas causas se pueden precisar tratamientos distintos.
- Analgesia regular y ajustar individualmente la dosis. Se deben prescribir los analgésicos de forma regular, anticipándose a la aparición del dolor. Siempre hay que pautar analgesia de rescate, tanto para controlar el dolor episódico como para el ajuste de la analgesia acorde con las necesidades individuales. Indistintamente del tipo de dolor que se trate el paciente puede tener dos secuencias distintas de presentación en el tiempo: - Dolor continuo, crónico que le impide moverse y realizar tareas básicas de la vida y que es de intensidad variable. Requiere una pauta analgésica horaria mantenida en el tiempo. Es la denominada primera vía de terapia analgésica o basal de pauta regular y dosis fija.
- Una segunda terapia analgésica tiene por objetivo controlar los episodios de exacerbación transitoria del dolor con una intensidad superior a la del dolor persistente o estable. Estos episodios de dolor agudo espontáneo suelen tener una intensidad máxima (EVA 7-9/10) de frecuencia diversa y duración incierta por lo que se denominan crisis agudas de dolor episódico o pasajero pero siempre afectan a pacientes con dolor crónico de base. En esta caso la pauta de administración de analgesia es a demanda y no programada.
- Prevenir los efectos secundarios de los analgésicos. Todos los analgésicos en su uso crónico, potencialmente pueden presentar efectos secundarios, algunos transitorios y otros permanentes, que deben tratarse de forma profiláctica. Por ejemplo antieméticos o laxantes para el estreñimiento cuando se prescriben opioides.
- Es importante a la hora de plantear un tratamiento analgésico establecer objetivos realistas para evitar frustraciones tanto del paciente como del terapeuta. Es adecuado alcanzar de forma escalonada tres niveles de respuesta a la analgesia:
- El primer nivel consiste en obtener una buena analgesia en reposo en cama y un buen descanso nocturno.
- En el segundo nivel debe alcanzarse además una buena analgesia en sedestación.
- El tercer nivel añade un buen control en la bipedestación y deambulación.
- Siempre hay que tener en cuenta los aspectos psico-sociales, ya que el dolor no es exclusivamente una experiencia nociceptiva sino que es un fenómeno subjetivo
- Es necesario revisar regularmente la respuesta analgésica, ya que la causa de dolor y los factores que influyen en su percepción varían con el tiempo, por lo que es imprescindible revisarlo periódicamente.
- No limitar el tratamiento al uso de los fármacos. El paciente se puede beneficiar de la rehabilitación, relajación, aplicación de calor o frío, etc.
1.2.- BARRERAS EN EL TRATAMIENTO ANALGÉSICO.
Motivos culturales y religiosos
Relativizar el dolor Ausencia conocimiento especializado
1.3.- GRUPOS DE RIESGO PARA RECIBIR UN TRATAMIENTO
ANALGÉSICO ADECUADO.
Existen otros factores no médicos que deben tenerse en cuenta a la hora de analizar las posibles causas de infratratamientos analgésicos como son la edad y el género entre otras.
1.3.1.- EDAD.
1.3.1.1.- Ancianos.
Ser anciano constituye un factor de riesgo para recibir tratamiento analgésico inadecuado. El dolor es una de las constantes que acompaña con cierta asiduidad a los pacientes geriátricos, llegando a ser considerado el síntoma más frecuente en este grupo de sujetos, si bien en el caso del dolor crónico, al sujeto anciano se le considera un paciente muy vulnerable al mismo pudiendo generarle a menudo gran impotencia funcional. En las personas mayores se tiende a considerar como “normal” la presencia de dolor tanto por los propios pacientes como por los familiares y los profesionales sanitarios. Por otra parte la presencia de alteraciones cognitivas y sensoriales que les impide expresar su dolor, dificultad en la comunicación y en ocasiones el miedo a exponer su dolor para evitar ser hospitalizados o que se les realicen determinadas técnicas, dificulta una correcta evaluación del dolor en estos pacientes. Es necesario dedicar un mayor tiempo de evaluación así como el uso de otros medios diferentes a las escalas habituales de evaluación analgésica para graduar la intensidad del dolor.
1.3.1.2.- Niños.
Ser niño constituye otro factor de riesgo para no recibir el adecuado tratamiento analgésico. Actualmente no hay justificación para no tratar el dolor infantil o impedir su aparición mientras sea posible. El manejo del dolor infantil debe ser tratado tanto cuando se refiere a dolor agudo como crónico como una prioridad. Entre las patologías infantiles que cursan con dolor crónico se encuentran la artritis reumatoide infantil, cefaleas recurrentes, dolor postraumático o postquirúrgico y el dolor oncológico.
Entre las principales causas de la insuficiencia analgésica infantil se encuentran:
- Basadas en conceptos erróneos como: “los niños son incapaces de expresar o medir el dolor, las escalas de dolor infantil son poco fiables, el niño tolera mejor el dolor que el adulto, el niño tiene menor percepción de dolor que el adulto, solo hay estimaciones de las dosis apropiadas para el niño, etc”.
- Problemática legal: hay escasos analgésicos y técnicas autorizadas para los niños.
- Falta de investigación analgésica infantil.
- Falta de información y formación sobre el dolor infantil.
- Problemática familiar; los padres deciden anular analgésicos pautados en el niño por desconocimiento sobre dolor y analgesia.
La evaluación del dolor infantil requiere tiempo, paciencia y experiencia, así como también una actitud diferente en función de la edad y el desarrollo psicomotor del niño. A su vez los niños afectados de dolor crónico se vuelven muy suspicaces, lo que implica mayores habilidades a la hora de valorarlos. Esta evaluación del dolor puede sistematizarse y se orientará en dos sentidos; el grado de dolor que padece el niño y la efectividad de la analgesia empleada. Dicha valoración álgica se realizará en función del desarrollo cognitivo del niño, si éste es muy pequeño los padres serán el referente obligado.
Desarrollo secuencial de la comprensión del dolor en los niños
Edad Expresión del dolor
6-18 Miedo a las situaciones dolorosas, uso de palabras simples asociadas con el
Las vías para administrar analgésicos dependen del estado del paciente y del efecto que se desea obtener con el fármaco. Los analgésicos se administran por vía oral, transdérmica, transmucosa, subcutánea, intramuscular, intravenosa, rectal y a través de catéteres epidurales o intramedulares. Cada uno de estos métodos posee ventajas e inconvenientes, y la vía elegida debe basarse en función de las necesidades individuales del paciente, la causa y las características del dolor, que sea de fácil utilización, lo menos agresiva posible y con pocos efectos secundarios. Casi todos los analgésicos se pueden utilizar por vía ora y suelen ser bien tolerados, en ocasiones se pueden emplear varias vías simultáneamente.
Vías de administración de analgésicos
VÍA LUGAR DE APLICACIÓN
Parenteral Intramuscular (IM) Intravenosa (IV) Subcutánea (SC) Espinal Intradural
Gastrointestinal Oral
Transdérmica Cutánea
Transmucosa Mucosa oral Mucosa nasal Mucosa rectal
2.1.1.- Vía oral.
Es la más frecuentemente utilizada, ya que si el paciente puede ingerir medicamentos es una vía sencilla, segura, eficaz, autónoma y que no produce dolor. Hay circunstancias en las que la vía oral es impracticable como:
- Disfagia.
- Intolerancia a los fármacos por vía oral.
- Mala absorción.
- Debilidad extrema, inconsciencia o coma. En estos casos la vía de elección es habitualmente la subcutánea.
2.1.2.- Vía subcutánea.
El fármaco se inyecta bajo la piel, en el tejido subcutáneo. Los lugares más frecuentes de inyección son los muslos, brazos y abdomen. Es útil en los pacientes con limitaciones en el acceso intravenoso que no puede tomar medicación por vía oral, en pacientes en estado terminal y en pacientes con tratamiento domiciliario. Entre las ventajas de la vía subcutánea se encuentran que es una técnica poco agresiva, no precisa hospitalización, da autonomía al paciente, es de fácil utilización y tiene menos efectos secundarios. Entre las desventajas de esta vía se encuentran la infección de la zona de punción (aunque es poco frecuente), la salida accidental de la palomita, la reacción adversa a la medicación y la reacción adversa al material (reacciones locales).
2.1.3.- Vía transmucosa.
Es una forma particular de vía oral. Consiste en la absorción de los medicamentos a través de la mucosa de la boca. Hay que situarlos cerca de la mejilla, sin masticarlos ni tragarlos y esperar a que se disuelvan. Ejemplo: Fentanilo oral transmucoso (Actiq©).
2.1.4.- Vía rectal.
Es una vía de administración también transmucosa. La vía rectal está indicada cuando el enfermo no puede recibir el medicamento por cualquier otra vía. El medicamento está preparado para ser absorbido por la mucosa del recto por lo que pasa directamente a la sangre. Aunque es una vía rápida, es una vía muy irregular ya que es difícil controlar la cantidad de fármaco que se absorbe.
La medicación por esta vía se introduce a través de un catéter directamente en la médula espinal, de esta forma se actúa directamente sobre las raíces de los nervios que producen el dolor liberando de manera continua el analgésico. Procura una analgesia muy potente y duradera. Existen dos tipos: la vía epidural e intratecal.
2.2.- MECANISMO DE ADMINISTRACIÓN.
2.2.1.- Administración controlada por el paciente (PCA).
Es una administración autocontrolada de la dosis del analgésico por el mismo paciente, mediante un catéter. Se utiliza con frecuencia para administrar morfina. Es un sistema apto para cualquier vía de administración parenteral siendo más frecuente cuando se utiliza un catéter endovenoso o espinal.
2.2.2.- Bomba continua de infusión.
Se aplica en caso de dolor muy intenso para mantener al enfermo sin dolor de manera constante. Se basa en la colocación debajo de la piel de un dispositivo cargado de analgésico que va liberando de forma continua una cantidad determinada de fármaco.
3.- ESCALA ANALGÉSICA DE LA O.M.S
El tratamiento del dolor se basa en el uso racional de analgésicos y co-analgésicos según la Escala Analgésica de la OMS. Con dicha escala se obtiene un buen control del dolor en el 80% de los casos. En el resto deben considerarse otras maniobras (por ejemplo anestesia espinal o radioterapia).
- Denominamos fármacos ANALGÉSICOS : fármacos que disminuyen la percepción del dolor, sin alterar la conducción nerviosa ni producir la pérdida de la conciencia.
- Los fármacos CO-ANALGÉSICOS o CO-ADYUVANTES ; son fármacos no analgésicos que cuando se asocian a ellos, en situaciones específicas, mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos.
La escalera analgésica de la OMS consta de tres peldaños que sistematizan racionalmente la estrategia de administración de fármacos en el tratamiento del dolor.
Principios básicos en el uso de la escala analgésica:
- (^) La subida del escalón analgésico depende exclusivamente del fallo en el escalón anterior (uso de fármacos a dosis plenas). No depende de la supervivencia esperada, ni de la expresión de dolor del paciente (componente emocional).
- En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón, si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón combinados con los del primero más algún co-analgésico si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes (tercer escalón), combinados con los del primer escalón, y con el coadyuvante si es necesario.
- Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el tercer escalón donde puede realizarse una rotación de opioides).
- Si no hay buena analgesia en el segundo escalón, no demorar la subida al tercer escalón.
- La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor (etiopatogénia del dolor) y se debe mantener cuando se sube de escalón analgésico.
- No mezclar opioides débiles (segundo escalón), con los potentes (tercer escalón).
- Prescribir cobertura analgésica para episodios de dolor irruptivo.
3.1.- PRIMER ESCALÓN: ANALGÉSICOS NO OPIOIDES.
3.1.1.- AINEs y AAS.
- Efectos adversos:
- Gastrointestinales (las más frecuente), pueden producir desde pirosis, dispepsia, gastritis, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, úlceras gastroduodenales hasta cuadros de perforación gástrica. Prevención pautando: Omeprazol (20 mg/día), Misoprostol, o Ranitidina (300 mg/ día).
- Fenómenos de hipersensibilidad (erupciones leves y prurito).
- Reacciones hematológicas (por su mecanismo de acción inhiben la producción de tromboxanos por lo que impiden la activación de las plaquetas y aumentan el riesgo de sangrado).
- Afectación hepática; puede provocar un ligero aumento de las transaminasas.
- Afectación renal; disminuyen el filtrado glomerular y reducen la actividad diurética de la furosemida.
- Efectos pulmonares; actúan como inductores de crisis asmáticas al bloquear la producción de prostaglandinas broncodilatadoras.
- Indicaciones de uso:
- Artropatías inflamatorias.
- Dolores musculoesqueléticos.
- Dolores en postoperatorio.
- Factores de riesgo establecidos:
- Edad avanzada.
- Historia de ulcus previo, hemorragia digestiva o perforación relacionada con consumo de AINEs.
- Uso concomitante de anticoagulantes.
- (^) Dosis altas de AINEs.
- Uso combinado de AINEs; no deben asociarse dos AINEs porque no aumenta la potencia analgésica y sí los efectos secundarios.
3.1.2.- PARACETAMOL.
- Su mecanismo de acción es bastante desconocido.
- No produce inhibición de las prostaglandinas a nivel periférico, por esta razón posee escasa actividad antiinflamatoria.
- Posee buena biodisponibilidad tanto por vía oral como rectal.
- Efectos adversos:
- Toxicidad hepática a dosis elevadas.
- Toxicidad renal con el consumo a dosis elevadas.
- Ventajas:
- Buena tolerancia.
- Escasa gastrolesividad.
- No produce alteraciones de la coagulación ni de la agregación plaquetar.
PRIMER ESCALÓN: ANALGÉSICOS (NO OPIOIDES)
FÁRMACO Dosis y vía
Intervalo Analgesia Antiinflamatorio Antipirético
PARACETAMOL
(Gelocatil, Efferalgán, Termalgín, Febrectal, Apiretal)
mg vo
4-6 horas +++ 0 +++
AAS 500-
mg vo
4-6 horas +++ +++ +++
IBUPROFENO
(Algiasdin, Espidifen,
mg vo o
4-8 horas +++ +++ +++
- La primera referencia a las propiedades terapéuticas se describe en el papiro de Ebers (1600-1500 a.C.), siendo Hipócrates (463-377 a.C.) el primero en detallar dichas propiedades terapéuticas.
- En 1818 entra la morfina dentro del arsenal terapéutico médico y pasa a utilizarse como medicina.
- En 1878 la totalidad del pueblo chino consumía opio (oral) de forma cotidiana.
- En 1925 la legislación internacional restringe el consumo y tenencia de morfina y opio. Desde entonces existen dificultades para la prescripción y utilización como analgésico de la morfina.
- Hasta 1988 en que aparece el primer preparado de sulfato de morfina por vía oral, en forma retardada, no existe en la farmacopea española disponibilidad de prescribir opioides por vía oral, con la excepción de la solución de clorhidrato de morfina que preparan los servicios de farmacia de los hospitales. Posteriormente se suman los preparados de sulfato de morfina de liberación inmediata.
- En 1995 en el BOE se modifican las normas para la prescripción de opioides.
3.2.2.- Definiciones y conceptos.
- Opiáceo : es una droga derivada del opio. En este grupo se incluye la morfina, la codeína y algunos derivados morfínicos semisintéticos.
- Opioide : es cualquier grupo de drogas naturales o sintéticas, que posee propiedades similares a las de la morfina.
- Eficacia: es la máxima respuesta inducida por la administración del agente activo. En la práctica está determinada por el grado de analgesia producido por los incrementos consecutivos de dosis hasta un rango que se limita por el desarrollo de efectos adversos.
- Potencia: refleja la relación dosis-respuesta.
- (^) Tolerancia: Necesidad de incrementar la cantidad de fármaco para obtener el mismo efecto. Puede suceder en pacientes que usan opioides de forma crónica.
Después de las primeras semanas de tratamiento los requerimientos de dosificación suelen nivelarse.
- Dependencia física: estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia por el abandono de la medicación. Este estado no es el mismo que la adicción. Puede manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis.
- Dependencia psicológica: estado emocional del deseo poderoso del consumo de la droga bien por su efecto positivo o para evitar los efectos negativos asociados a su ausencia.
- (^) Adicción: comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia al uso o adquisición de fármacos para propósitos no médicos. El temor que tienen los pacientes de volverse adictos o dependientes a los opioides ha contribuido al tratamiento inadecuado del dolor.
3.2.3.- Receptores opioides.
- Los analgésicos opioides se caracterizan por su actuación sobre el sistema opioide endógeno, modulando la transmisión del dolor y dando origen a una potente analgesia mediante su unión a receptores específicos; receptores opioides.
- Los principales tipos de receptores opioides son:
- Receptores mu; el fármaco tipo es la morfina.
- Receptores kappa; el fármaco tipo es la ketazocina.
- Receptores delta; fármaco tipo es la encefalina.
- Estos receptores se encuentran en muchas áreas del cerebro, sobre todo en la sustancia periacueductal y a través de la médula espinal.
3.2.4.- Clasificación de los opioides.
Los opioides se clasifican en mayores y menores, esta clasificación atiende a cómo se usan estos fármacos y no por las diferencias en su farmacología.
- Opioides menores : Codeína, Dihidrocodeína, Dextropropoxifeno y Tramadol.
- La adicción a fármacos se puede prevenir retrasando la prescripción de la analgesia con opiáceos. Cuando más tiempo espere el paciente para el alivio del dolor mayor serán las medicaciones necesarias para alcanzar niveles plasmáticos adecuados.
- El rechazo del paciente a tomar analgésicos opiáceos. Cuando el paciente presenta dolor moderado, espera a que este se convierta severo e insoportable para pedir alivio sintomático.
- Temor a los efectos secundarios de los opiáceos. 3.2.6.- Principios generales del uso de los opioides.
- El objetivo del tratamiento debe ser el control sintomático.
- No se deben prescribir opioides sin una etiología clara del dolor.
- (^) El uso de opioides es dictado por la intensidad del dolor y no por la brevedad del pronóstico.
- Los analgésicos deben prescribirse regular y profilácticamente anticipándose al dolor.
- No está indicado el uso del placebo.
- La dosis debe determinarse individualmente.
- La dosis adecuada es aquella que controla el dolor en un tiempo breve.
- Hay que elegir la vía adecuada para cada paciente. En caso de ser necesario el cambio de vía de administración se tiene que utilizar dosis equianalgésicas.
- Se deben utilizar asociaciones de fármacos opioides con otras medicaciones cuando se deseen efectos específicos por ejemplo control de síntomas de depresión, sedación, etc.
- Conocer los efectos secundarios de los opioides y tratarlos de forma profiláctica siempre que sea posible.
- La ausencia en la valoración de la respuesta individual al opioide administrado puede conducir a un infratratamiento o la aparición de efectos secundarios.
3.2.7.- Efectos adversos de los opioides.
Siempre que se inicie un tratamiento analgésico con opioides debe esperarse la aparición de efectos secundarios en un número significativo de pacientes. Estos efectos pueden ser la causa del abandono del tratamiento opioide, y por lo tanto del fracaso en
el control del dolor. Por esta razón es importante su conocimiento y sobre todo información al paciente y a la familia.
3.2.7.1.- Náuseas y vómitos.
- Son muy frecuentes al inicio del tratamiento (horas o días) o al incremento de la dosis (si se realizan escaladas rápidas en la dosificación).
- Es un efecto transitorio que dura dos o tres días ya que se suele realizar tolerancia.
- Las causas que producen su aparición son la estimulación de la “zona de gatillo” central de la médula, el vaciamiento gástrico, el estreñimiento, etc.
- Se ha descrito la toxicidad en ventana: dosis muy pequeñas raramente causan vómitos, dosis intermedias los producen frecuentemente y dosis elevadas generalmente no los producen.
- Debe establecerse un tratamiento preventivo con antieméticos en pacientes con estado nauseoso previo o que hayan tenido vómitos al ser tratados con opioides débiles.
- El tratamiento se mantendrá hasta que el paciente permanezca con una dosis estable de opioides y sin vómitos. Lo habitual es mantenerlo una semana.
- Como antiemético de elección se utilizan los de acción central como son:
- Metoclopramina (Primperan) 10 mg/4-6h por vía oral o subcutánea.
- Haloperidol 1,5 mg (=15 gotas) oral por la noche, o por vía subcutánea 2,5 mg (=media ampolla) por la noche hasta 6mg/día.
- Clorpromazina (Largactil), 10-25mg/6h. No se puede utilizar por vía subcutánea.
- Puede ser necesaria la asociación de varios antieméticos para controlar los síntomas. La combinación más frecuente es la del haloperidol con la metoclopramida.
3.2.7.2.- Estreñimiento.
- Es un efecto secundario muy frecuente y muy molesto cuando se inicia un tratamiento crónico con un opioide.
