Interpretación avanzada de ECG para enfermeras: Bloqueos, infarto y arritmias, Resúmenes de Cardiología

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LAS ENFERMERAS QUE PUEDEN interpretar de manera independiente un electrocardiograma (ECG) están capacitadas para preparar apropiadamente su intervención en el contexto de los cuidados de urgencia que puede necesitar el paciente. En el número anterior expusimos, en la primera parte de este artículo, los aspectos básicos de la interpretación del ECG. En este vamos a ver algunas de las técnicas avanzadas que pueden utilizar las enfermeras para interpretar las alteraciones más frecuentes que se observan en el ECG: los bloqueos de rama, el infarto agudo de miocardio (IAM) y las arritmias más habituales.

Bloqueos de rama: un bloqueo de la conducción

Probablemente, la alteración que se van a encontrar con mayor frecuencia las enfermeras en el ECG es el bloqueo de rama, que aparece en la gráica del ECG en forma de un complejo QRS que tiene una anchura mayor de la normal (una duración de 0,12 s o más). Desde su origen en el nódulo sinoauricular (SA), el impulso eléctrico cardíaco (el potencial de acción) normalmente discurre hasta el nódulo auriculoventricular a través del haz de His, constituido por las ramas izquierda y derecha que se sitúan en el interior del tabique interventricular. Las dos ramas del haz de His inalizan en las ibras de Purkinje. Cuando el impulso eléctrico alcanza estas ramas se inicia la despolarización ventricular. Normalmente, el impulso eléctrico alcanza de manera simultánea las células miocárdicas de los dos lados del corazón, de manera que la despolarización se inicia al mismo tiempo en todo el órgano. El resultado es una contracción sincrónica y muy rápida de los ventrículos. En el ECG, la duración normal del complejo QRS originado a partir de dos ramas intactas del haz de His es inferior a 0,12 s (es decir, menor de tres cuadrículas pequeñas de la gráica del ECG). El bloqueo de rama se produce cuando una de las dos ramas del haz de His no puede conducir el impulso cardíaco hasta las células miocárdicas. La razón más habitual del bloqueo de rama crónico es la cardiopatía isquémica. Cuando una de las arterias coronarias que aportan la vascularización a las ramas del haz muestra estenosis, disminuye el flujo de sangre oxigenada y, por ello, la rama del haz implicada no puede conducir normalmente los impulsos eléctricos. Una causa frecuente del bloqueo de rama agudo es el IAM. Cuando el IAM afecta al tabique interventricular puede presentar infarto una de las ramas del haz de His, lo que da lugar

CAROL AND MIKE WERNER/PHOTOTAKE a la pérdida de la conducción. A pesar de que es una situación infrecuente, la lesión física

Guy Goldich, MSN, RN, CCRN

El electrocardiograma

de 12 derivaciones

Parte II: identificación de las alteraciones más frecuentes

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IAMCEST con afectación de la pared inferior Derivación II Derivación III Derivación aVF

IAMCEST con afectación de la pared anterior Derivación V 3 Derivación V 4

Siguiendo el flujo sanguíneo

Vista anterior de las arterias coronarias Vista posterior de las arterias coronarias y de las venas y senos coronarios

Cayado aórtico

Vena cava superior

Aurícula derecha

Arteria coronaria derecha

Ventrículo derecho

Válvula aórtica

Ventrículo izquierdo

Rama circunfleja izquierda

Rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda

Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda

Aurícula izquierda

Seno coronario

Venas pulmonares izquierdas

Venas pulmonares derechas Vena cava superior

Vena cava inferior

Aurícula derecha

Ventrículo derecho

Rama descendente posterior de la arteria coronaria derecha

• Dado que las derivaciones II, III y aVF registran con direcciones ligeramente diferentes los acontecimientos eléctricos que tiene lugar en la pared inferior del corazón, habitualmente se denominan en conjunto derivaciones inferiores. Esta zona del corazón está perfundida por la arteria coronaria derecha (véase el cuadro Siguiendo el flujo sanguíneo ). Un paciente que ha presentado un IAMCEST con afectación de la pared inferior del corazón muestra elevaciones del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF (véase el cuadro IAMCEST con afectación de la pared inferior ). Un IAM de la pared posterior, cuyo diagnóstico en el ECG de 12 derivaciones puede ser difícil, se puede acompañar de un IAM de la pared inferior, la pared lateral o ambas. Cuando se sospecha un IAM de la pared posterior, el clínico debe examinar las derivaciones posteriores del ECG (derivaciones V 7 a V 9 ), una cuestión que queda fuera del objetivo de este artículo^4.

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segmento ST en estas derivaciones (véase el cuadro IAMCEST con afectación de la pared anterior ).

• La pared lateral del corazón, que está perfundida por la arteria circunfleja izquierda, se localiza a la izquierda de la pared anterior y sigue la curvatura de la pared torácica lateral izquierda. Tiene una masa muscular relativamente notable y también contribuye de forma signiicativa al mecanismo de bomba del corazón. El patrón que se observa en las derivaciones del ECG que registran la actividad eléctrica de la pared lateral es más complejo debido a que dicha pared está relacionada con una combinación de derivaciones precordiales (torácicas) y de derivaciones frontales (de los miembros). Las derivaciones torácicas V 5 y V 6 se sitúan en la pared torácica lateral izquierda y registran la actividad eléctrica correspondiente a la parte inferior de la pared lateral del corazón. Las derivaciones I y aVL también registran la actividad eléctrica de la pared lateral. Un paciente que sufre un IAMCEST de la pared lateral muestra elevaciones del segmento ST en las derivaciones I, aVL, V 5 y V 6. Aunque un IAM puede afectar tan solo a una de las paredes cardíacas, tal como ocurre con el IAM septal bien delimitado o con el IAM de la pared anterior, en algunos casos la zona de infarto afecta a más de un área del corazón. En estos casos aparecen elevaciones del segmento ST en las derivaciones que registran la actividad eléctrica de todas las zonas afectadas. Por ejemplo, si el infarto afecta tanto al tabique interventricular como a la pared anterior, las elevaciones del segmento ST se pueden observar en las derivaciones V 1 , V 2 , V 3 y V 4. Las áreas afectadas por el IAM se reflejan en la denominación descriptiva del infarto; en el caso que acabamos de señalar, sería un IAM anteroseptal. En el cuadro Lesión tisular tras un IAM se puede observar la forma con la que el IAM altera el músculo cardíaco.

Lesión tisular tras un IAM

Tras un IAM el músculo cardíaco presenta tres zonas de lesión. El tejido necrótico o muerto muestra necrosis debido a la falta de flujo sanguíneo. Las células con lesión pueden recuperarse y las células isquémicas se pueden salvar si se lleva a cabo una reperfusión rápida.

• Otro patrón frecuente de infarto en las derivaciones del ECG es el correspondiente al IAM que afecta al tabique interventricular, una estructura perfundida por la arteria coronaria descendente anterior izquierda. En el IAM septal, las derivaciones que registran la actividad eléctrica del tabique interventricular muestran elevaciones del segmento ST. Las derivaciones precordiales (torácicas) V 1 y V 2 , que se localizan en la pared torácica anterior directamente sobre el tabique interventricular, son las que permiten evaluar con mayor precisión la actividad eléctrica del tabique. (Estas derivaciones también se denominan derivaciones septales.) Los pacientes que sufren un IAM septal muestran elevaciones del segmento ST en las derivaciones V 1 y V 2.
• En la parte izquierda del área septal del corazón se localiza la gran pared frontal o anterior de este órgano, que también está perfundida por la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Dado que es la pared cardíaca con mayor masa muscular y con mayor capacidad de bomba, la pared anterior es la responsable de una proporción importante del gasto cardíaco. Desde el punto de vista anatómico, las derivaciones V 3 y V 4 se localizan directamente por encima de la pared anterior del corazón y registran su actividad eléctrica. El IAMCEST de la pared anterior da lugar a una elevación del

Identificación de las arritmias

más frecuentes

A la hora de evaluar las alteraciones del ritmo cardíaco en el ECG hay que tener presente que estamos tratando a un paciente, no a un monitor. Cuando en el monitor aparecen un ritmo anómalo o un cambio de ritmo, es imprescindible evaluar al paciente y documentar su nivel de consciencia, sus constantes vitales y la posible presencia de dolor torácico, disnea u otros signos y síntomas asociados a las arritmias. La enfermera debe utilizar sus capacidades de valoración y su juicio enfermero, además de sus conocimientos del ECG, para determinar el nivel de urgencia que puede tener la situación clínica.

• La^ bradicardia sinusal^ es un ritmo sinusal cuya frecuencia es inferior a la del ritmo sinusal normal, es decir, 60 latidos por minuto (lpm). Las ondas P, los complejos QRS y las ondas T son normales. La bradicardia sinusal se debe a menudo a una cardiopatía isquémica que da lugar a una alteración en el funcionamiento del nódulo SA. La bradicardia sinusal también puede ser debida a un IAM o al efecto de diversos medicamentos, como los bloqueadores E. Los deportistas en buena forma física pueden presentar frecuencias cardíacas normales en reposo inferiores a 60 lpm. La enfermera debe valorar la estabilidad hemodinámica del paciente en los casos de bradicardia sinusal de aparición reciente o intensa, y establecer contacto con el médico si el paciente muestra síntomas. Los signos y síntomas que pueden acompañar a la bradicardia sinusal son hipotensión, letargo, fatiga, molestias torácicas y diicultad respiratoria. La enfermera debe tener todo preparado para aplicar las guías clínicas correspondientes al soporte vital avanzado (SVA) de la American Heart Association (AHA).
• La^ taquicardia sinusal^ es un ritmo sinusal más rápido que el correspondiente al límite alto de la normalidad de la frecuencia sinusal, es decir, 100 lpm. La taquicardia sinusal puede dar lugar a frecuencias cardíacas de 100 a 150 lpm. Para frecuencias cardíacas mayores se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno y un paciente con una cardiopatía preexistente

Zona isquémica

Área de lesión

Área de necrosis

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En la actualidad disponemos de varios anticoagulantes orales novedosos como el dabigatran y el rivaroxaban. El uso de estos medicamentos no obliga a la realización de pruebas analíticas sanguíneas periódicas para determinar el nivel de anticoagulación^7.

• Las^ contracciones ventriculares prematuras (CVP) , también denominadas extrasístoles , se caracterizan por la aparición de complejos QRS anchos y anómalos debido a que la conducción del impulso eléctrico tiene lugar a través del tejido ventricular y no del sistema His-Purkinje. En el ECG se pueden observar complejos QRS con una duración superior a 0,12 s, un tamaño grande, una coniguración anómala y una aparición prematura (es decir, aparecen antes del latido sinusal siguiente). Secundarias a un tejido ventricular irritable que muestra una despolarización precoz e impredecible, las CVP pueden estar desencadenadas por problemas como la insuiciencia cardíaca, los desequilibrios electrolíticos, el consumo de estimulantes como la cafeína, la hipoxia, el IAM, el prolapso de la válvula mitral y la enfermedad tiroidea. Las CVP infrecuentes o aisladas no suelen requerir un tratamiento activo. Sin embargo, cuando la enfermera observa que las CVP adquieren una frecuencia cada vez mayor o bien que aparecen nuevos grupos o «ráfagas» de CVP, debe ponerse en contacto con el médico para una evaluación más detallada del cuadro.
• La^ taquicardia ventricular (TV)^ es una serie muy rápida (100 a 250 lpm)

de despolarizaciones ventriculares con complejos anchos. En esta arritmia, el tejido ventricular anómalo muestra una despolarización rápida y asume el control del ritmo en sustitución del nódulo SA. Además de la frecuencia cardíaca rápida, la TV se caracteriza por la aparición de complejos QRS anchos y de coniguración anómala que generalmente se continúan con ondas T de gran tamaño en una dirección opuesta a la dirección principal del complejo QRS. Si el paciente no muestra respuesta y presenta apnea y ausencia de pulso, se debe activar el aviso de urgencia e iniciar la reanimación cardiopulmonar. Cuando el paciente presenta pulso y se mantiene despierto, la situación se debe tratar como una urgencia médica. Es necesario avisar al equipo de respuesta rápida y colocar un monitor-desibrilador a la cabecera del paciente, siguiendo en todo momento las guías clínicas del SVA de la AHA.

Resumen

Tal como ocurre con cualquier otro aprendizaje nuevo, la interpretación del ECG de 12 derivaciones exige práctica y dedicación. Las enfermeras pueden mejorar su experiencia en este sentido adquiriendo el hábito de revisar rutinariamente el ECG de todos sus pacientes y solicitando ayuda a los colegas experimentados en la interpretación del ECG, como las enfermeras clínicas senior , los especialistas

en enfermería clínica y los educadores en enfermería clínica. Muchos médicos y otros profesionales asistenciales también pueden ayudar a revisar los ECG a las enfermeras interesadas en aprender cuanto antes. Con la práctica y la experiencia, las enfermeras pueden hacer que la interpretación del ECG sea una herramienta enfermera de gran utilidad para reconocer con rapidez las complicaciones y para intervenir de manera apropiada. ■

BIBLIOGRAFÍA

1. Kaplow R, Adams D. Postoperative dysrhythmias. In: Hardin SR, Kaplow R, eds. Cardiac Surgery Essentials for Critical Care Nursing. Sadbury, MA: Jones & Barlett; 2010.
2. Lough ME, Thompson C. Cardiovascular diagnostic procedures. In: Urden LD, Stacy KM, Lough ME, eds. Critical Care Nursing. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2010.
3. Topol E. Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2008.
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5. Perin KQ, MacLeod CE. Understanding the Essentials of Critical Care Nursing. Upper Saddle River, NJ: Pearson; 2013.
6. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial ibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. [e-pub March 28, 2014].
7. Spinler SA, Shair V. New oral anticoagulants for atrial ibrillation. Circulation. 2012;126(1): 133-137. Guy Goldich es coordinador de curso e instructor en la Facultad de Enfermería del Abington (Pa.) Memorial Hospital. El autor y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de cualquier otro tipo relacionados con este artículo.