Elementos teóricos de laparoscopia, Diapositivas de Ginecología

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Ginecología

Elementos teóricos de la cirugía laparoscópica

02 de julio de 2021

Elementos

Teóricos de

Laparoscopia

“Cirugía endoscópica”

Factores propios del paciente

● Cambios

cardiovasculares

● Cambios

pulmonares

● Operaciones

previas

● Cambios

renales

● Condiciones de

salud

● Obesidad

● Enfermedades

subyacentes.

● Embarazo

Factores institucionales

Además de los factores propios de la paciente, el cirujano también

debe considerar los factores ambientales:

● Contar con atención anestesiológica adecuada.

● Personal quirúrgico de enfermería y apoyo.

● Instrumentación apropiada.

Influyen en el método que se escoja.

Consentimiento informado La descompresión del estómago con una sonda orogástrica antes de colocar la aguja de Veress o el trócar principal ayuda a reducir el peligro de puncionar el estómago.

Lesiones por punción

intestinales

La perforación de la vejiga es un riesgo poco común de la laparoscopia.

Lesión térmica

Durante la penetración del laparoscopio pueden utilizarse aguja de Veress y trócares, y en esa fase es posible perforar vasos y órganos abdominales.

Lesiones por punción

Son raras , y por lo general son consecuencia de la inserción del trócar principal.

Lesiones vasculares

Lesión neurológica

Hernia incisional

Lesión del aparato urinario

Daño en los nervios ciático poplíteo externo, crural, femorocutáneo, obturador, ciático y cubital y también el plexo braquial. P u e d e n o r i g i n a r q u e m a d u r a s accidentales por el contacto directo d e l i n s t r u m e n t o o u n a c o r r i e n t e eléctrica desviada. Posible complicación a largo plazo de la laparoscopia

Metástasis en el sitio de

penetración del trócar

Son más frecuentes con el cáncer ovárico que otras neoplasias y se identifican cifras mayores conforme la enfermedad está en fase más avanzada.

Consideraciones transoperatorias

Organización del quirófano.

La mesa de operaciones debe estar en el centro de la sala, con las luces quirúrgicas directamente por arriba del campo quirúrgico. Los monitores de video pueden estar fijos en el techo con brazos articulados o situados en soportes portátiles. De 10 a 20° por debajo del nivel ocular, para evitar tensión excesiva de los músculos del cuello. Lo cirujanos deben estar de pie a una distancia y a una altura apropiadas, de modo que sus brazos estén en leve abducción; sus hombros girados un poco hacia adentro, y los codos extendidos de 90 a 120°, posición que permitirá una fatiga mínima. El instrumentista y la mesa de Mayo por lo común están a un lado del cirujano principal, cerca de las piernas de la mujer. La mesa de Mayo se organiza con instrumentos manuales que se utilizan frecuentemente. El gabinete especializado aloja la fuente lumínica para el laparoscopio, el insuflador de gas y el equipo para captura de imagen.

Instrumentos para laparoscopia

Instrumentos desechables y no desechables

Los componentes de un instrumento laparoscópico son el mango, el tubo o camisa, la bisagra y la punta. La punta es el segmento que define la función del instrumento. Las bisagras pueden tener acción doble o simple. Con la bisagra de acción simple un extremo queda fijo, en el mismo eje del tubo, y permite mayor estabilidad durante el acto realizado. Las bisagras de doble acción tienen extremos que se desplazan de manera sincrónica y con ello se obtiene un ángulo más amplio para realizar su tarea. El diámetro del extremo del instrumento concuerda típicamente con el diámetro del tubo y por un tubo corriente pueden pasar cánulas de 5 o 10 mm. Como aspecto adicional se cuenta con diámetros de 3, 8 y 15 mm en lo que toca a muchas puntas. Las características importantes del instrumento son la comodidad y la facilidad de empleo, que dependen básicamente de la forma del mango, la longitud del instrumento y su capacidad de bloqueo.

La ventaja principal de los instrumentos no desechables es la disminución de los

gastos.

La ventaja principal de los instrumentos desechables es que siempre las agujas

de Veress, los trócares y tijeras para laparoscopia tienen un filo satisfactorio y se

evita la pérdida de partes del instrumento.

Las tijeras desafiladas pueden prolongar el tiempo de operación y volver ineficaz

la técnica operatoria. Como resultado, al escoger un instrumento no desechable

o desechable, el cirujano debe comparar las ventajas y desventajas de los

mismos.

Instrumentos para laparoscopia

Sujetadores

atraumáticos

Los sujetadores con puntas aserradas o con dientes se utilizan en procedimientos que incluyen la resección y la aproximación de tejidos.

Pinzas para cirugía laparoscópica.

Durante la cirugía laparoscópica, el operador puede elevar, retraer o ejercer tensión en

órganos abdominopélvicos.

Disectores

La sonda roma se utiliza para exploración y retracción y es el instrumento preferido durante la laparoscopia diagnóstica. Las pinzas laparoscópicas de sujeción se dividen en dos:, las atraumáticas y las que tienen extremos serrados o con dientes. Las primeras se utilizan para la exploración, tracción suave y manejo delicado de tejidos. La pinza de Maryland se utiliza para disección y sujeción. Puede servir como portaagujas si no se cuenta con él. La pinza de cocodrilo permite manipular tejidos delicados con riesgo mínimo de aplastamiento. La pinza de Babcock se pueden manejar tejidos delicados con mínima posibilidad de aplastamiento. Algunos extremos tienen aberturas en ventana y se describen como fenestradas, que son útiles para elevar o retraer tejidos o para pasar material de sutura durante la ligadura de vasos.

Instrumentos para laparoscopia

Tijeras

Las tijeras preferidas para la disección suelen tener una

punta curva medianamente roma que disminuye de anchura

como lo hacen las tijeras de Metzenbaum.

La forma de la punta permite al cirujano utilizar técnicas

estándar para la separación y la extirpación de tejidos con

traumatismo mínimo de las estructuras vecinas.

Las tijeras curvas pueden ser lisas o levemente aserradas.

La hoja lisa se prefiere para disección estricta como el caso

de lisis de adherencias.

Las tijeras rectas tienen hojas lisas o aserradas; se utilizan

más bien para cortar, y con menor frecuencia, para la

disección.

Las tijeras en gancho tienen punta redondeada roma y hojas

arqueadas en forma de gancho. Es útil para la sección parcial

de tejido. Se utiliza comúnmente para el corte de material de

sutura.

Instrumentos para laparoscopia

Fragmentadores.

Dispositivos de aspiración e irrigación.

Permiten irrigación y evacuación más rápidas, y los

motores por lo regular tienen dos velocidades que se

pueden ajustar en forma manual.

Las puntas de aspiración vienen en diámetros de 3, 5,

y 10 mm y con ello es posible adaptar la capacidad

del instrumento a la situación clínica.

Los sistemas de las últimas generaciones permiten

también que se coloquen instrumentos adicionales a

través de la punta hueca de aspiración para realizar

técnicas electroquirúrgicas simultáneas.

Cortan el tejido extirpado en fragmentos más pequeños que se pueden extraer por medio de una cánula. Los fragmentadores con que se cuenta utilizan finas hojas de corte o una energía cinética pulsátil. Los fragmentadores de hoja consisten en un tubo hueco de gran diámetro que contiene hojas similares a las usadas para rasurar, para cortar los tejidos en tiras finas. ● Storz Rotocut ● Gynecare Morcellex. ● Fragmentador Bipolar PKS PlasmaSORD.

Bolsas para recuperación tisular en

endoscopia.

Para recuperación de tejidos y sus tamaños y resistencias del vinilo son variables. Algunos son sacos independientes diseñados para la introducción manual en la cavidad abdominal a través de cánulas, y son los preferidos en caso de masas de mayor tamaño y densidad. Otros tipos se fabrican en la forma de bolsas unidas a brazos de apoyo en el extremo del tubo laparoscópico, para generar una unidad autocontenida.

Instrumentos de recuperación de tejido.

Instrumentos para laparoscopia

Electrocirugía monopolar

Sistemas de energía en la cirugía

de mínima invasión

Para el corte, disección, vaporización y desecación de tejidos. La aplicación de la energía suele hacerse por medio de tijeras o el extremo de una aguja puntiaguda. Otras puntas, se pueden utilizar para disección o hemostasia. Las tijeras monopolares coagulan tejidos con sus bisagras antes de la incisión, y de esta forma se les utiliza característicamente para tejidos delgados y vasos finos. La energía monopolar expulsada por la punta de una aguja puntiaguda se usa para funciones que varían desde perforaciones en ovario hasta la creación de planos peritoneales durante la hidrodisección.

Energía bipolar

La energía bipolar se utiliza principalmente en laparoscopia para desecar tejidos y hemostasia. Se cuenta con varios tipos de pinzas bipolares, que corresponden a usos varios. La pinza de 3 mm de paleta se utiliza para coagulación de trompas durante métodos de esterilización. Las pinzas de punta plana secan vasos de mayor calibre y pedículos tisulares. Las pinzas de punta fina “microbipolares” coadyuvan en la hemostasia cerca de estructuras vulnerables (o en ellas) como uréter, intestinos y trompas de Falopio. Los aparatos bipolares avanzados de uso actual : Ligasure, Plasmakinetic (PK) Gyrus y Enseal, son herramientas multifuncionales que se usan para desecación y disección de tejidos.

Aparatos bipolares avanzados

Instrumentos para laparoscopia

Energía ultrasónica

El bisturí armónico, conocido también como escalpelo ultrasónico, utiliza este tipo de energía que es transformada en energía mecánica, en una hoja activa. Se observa la hoja activa inferior que vibra para emitir una fuerza de fricción generada por ultrasonido de alta frecuencia, en tanto que el brazo superior inactivo sostiene los tejidos en aposición contra la hoja activa. Se logra la desecación o la separación de los tejidos, y el equilibrio entre las dos acciones se genera al controlar algunos factores como los niveles de energía eléctrica, la tensión tisular, el filo de la hoja y el tiempo que dura la aplicación

Energía láser

Se utilizan a través de un conducto operatorio en el

laparoscopio o un portal suprapúbico.

Los láseres mencionados seccionan, coagulan y

vaporizan tejidos y suelen utilizarse para la lisis de

adherencias, cirugía de trompas y fulguración o ablación

de endometriosis.

Los tipos principales de tales modalidades utilizadas en

cirugía laparoscópica en mujeres fueron:

● Láseres de CO2, argón, fosfato de potasio y

titanilo (KTP).

● Y el de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd-YAG).

Sistemas de energía en la cirugía

de mínima invasión

En la actualidad el único

robot en el comercio es el

sistema DaVinci.

La segunda consola del

cirujano suele usarse para

capacitación.

Cirugía robótica Utiliza accesos abdominales para introducir instrumentos y también usa el neumoperitoneo para expandir el campo operatorio. Sin embargo, una diferencia la constituyen los extremos de instrumentos articulados y miniaturizados que permiten terminar fructíferamente métodos complejos en pequeños espacios quirúrgicos. La visión tridimensional se logra por medio de tecnología de vídeo avanzada dentro de un laparoscopio de 8 mm que permite definición alta y una imagen amplificada. Una de las desventajas es la falta de retroalimentación táctil, y el cirujano queda a merced de las pistas visuales. Otras desventajas: el amplio tiempo inicial de montaje necesario para cada caso, los costos de capacitación del médico y los gastos que ocasionan el robot y los instrumentos. Robot

Se utilizan una o dos

consolas del cirujano para

controlar el movimiento del

brazo robótico.

Las técnicas se realizan

con dos o tres de los

brazos instrumentales.

En forma típica se usan

trócares de 5 a 15 mm

para los accesos

adicionales.

Cirugía robótica

Deben ser capaces de soportar los cambios fisiológicos

convencionales que surgen con la laparoscopia.

Selección de la paciente para cirugía robótica

El índice de masa corporal elevado puede ser un factor

limitante para recurrir a la robótica, aunque no constituye

una contraindicación y en este sentido habrá que contar con

el concurso concertado del anestesiólogo.

Los métodos que se realizan de manera eficaz con la

laparoscopia corriente no deben ser sustituidos por

técnicas robóticas, sino más bien esta modalidad debe

ser una alternativa en vez de la laparotomía y brindar a

la paciente una recuperación más rápida, y menor

morbilidad en el posoperatorio.