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Tema 3A
Pruebas especiales en Ginecología:
LAPAROSCOPIA
1. INTRODUCCIÓN
La laparoscopia es una técnica diagnóstico-terapéutica que consiste en la visión de las estructuras y órganos de la cavidad abdominal mediante la introducción de una óptica a través de la pared abdominal. La culdoscopia es un subtipo que consiste en acceder a la cavidad abdominal a través del saco vaginal o fondo de saco de Douglas en lugar de por la pared abdominal.
2. IMPORTANCIA
2.1. EN EL ÁREA DIAGNÓSTICA
Como todas las técnicas endoscópicas, tiene una alta sensibilidad y especificidad ya que en vez de valorar una imagen estamos visualizando los tejidos directamente. También es importante porque al evitar realizar una laparotomía se consigue una mínima agresión quirúrgica y por tanto una mínima cicatriz (importancia de la estética), menos dolor y mejor postoperatorio. Permite tomar biopsias de forma dirigida, no aporta radiaciones ni contrastes. Todo esto lleva a un concepto: cirugía mayor ambulatoria (CMA) o de corta estancia (al tener menos agresión tisular) siendo una técnica coste-efectiva (como reduce la estancia hospitalaria favorece una mejor gestión económica). También se la ha llamado a la cirugía endoscópica cirugía mínimamente invasiva (CMI).
ESQUEMA INICIAL DEL TEMA
- Introducción
- Importancia
- Técnica
- Indicaciones
- Complicaciones
- Contraindicaciones
- Conclusiones Profesor: Dr. JL Montoya Martínez Comisionistas 14/15: Pablo Amate y Ricardo García Comisionistas 17/18: José Sánchez y Marian Nieto Comisionistas 20/21: Julia Correa, Cristina Gabarrón, Irene García, Antonio Marín, Cristina Ortuño e Irene Otálora.
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2.2. EN EL ÁREA TERAPÉUTICA
Posibilita realizar tratamientos quirúrgicos ginecológicos y oncológicos, como el cáncer de cuello o endometrio, sustituyendo a la cirugía abierta.
2.3. LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMÍA
La laparoscopia conlleva una menor agresión quirúrgica, una cicatriz mínima y más estética, que con una curva de aprendizaje adecuada lleva a menores complicaciones, aunque las que se producen son en general más graves. El postoperatorio es más favorable, la recuperación más pronta, el dolor es menor, el consumo de fármacos disminuye y la estancia es más reducida. Es, por lo tanto, una técnica coste-efectiva.
3. TÉCNICA La laparoscopia no es una técnica de consulta , hay que realizarla siempre en un entorno quirúrgico , ya que se realiza bajo anestesia. Se trata de una técnica invasiva. 1. Preparación y colocación de la paciente : aunque la paciente en el quirófano está dormida, se deben colocar bien los miembros y tener precaución al hacer compresiones, pues, aunque obviamente ésta no va a quejarse, al despertar se le puede haber provocado una compresión neurológica o una isquemia vascular. Por ello, hay que colocar a la paciente en la posición más ergonómica. 2. Tiempo vaginal : es exclusivo de la laparoscopia ginecológica. Consiste en la movilización del útero para poder visualizar los ovarios y otras estructuras; para ello se introduce una cánula a través del cuello del útero para movilizar el útero. Sin el tiempo vaginal no se puede, o no se debe, realizar una laparoscopia ginecológica. 3. Neumoperitoneo : se realiza para separar el contenido abdominal dela pared abdominal como las asas intestinales o los grandes vasos. Para realizar el neumoperitoneo en la práctica de la cirugía laparoscópica se utiliza generalmente la aguja de Veress (en la imagen contigua) mediante la técnica cerrada, aunque también puede utilizarse para la punción de cualquier cavidad corporal. Es un trócar especial provisto de una cánula externa que acaba en una punta biselada y en su interior está provisto de un émbolo con punta roma, dotado de un resorte, que se dispara y exterioriza en respuesta a una disminución de la presión cuando la aguja, después de atravesar la pared abdominal, llega a la cavidad peritoneal, evitando así la lesión de vasos y vísceras intraabdominales. El gas que se ha consolidado como el que posee mejor tolerancia y mayor difusión tisular una vez que se termina la intervención es el CO2 , pero también se puede usar aire y NO. De aquí lo único que ha mencionado es lo que hay en negrita, lo demás, como lectura para antes de dormir, está bien
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3.1. INTRODUCCIÓN DE TRÓCARES (NO DADO 2020 )
Se introducen una vez que tenemos la cavidad abdominal distendida. Se hace una entrada clásica (45º a la pared abdominal) con el objetivo de perforar la cavidad abdominal para poder introducir el instrumental, si el grado de inclinación fuese muy tangencial no se alcanzaría la cavidad y se quedaría en tejido celular subcutáneo. Existen otras técnicas como la entrada directa pero que pueden tener más complicaciones como, por ejemplo, atravesar un asa que se haya quedado adherida a la pared; o la laparoscopia dirigida o abierta de Hasson que consiste en hacer un orificio un poco más grande en el ombligo y bajo visión directa se van abriendo todas las capas y cuando se llega a la cavidad abdominal se introduce un trócar grande con un sistema de cierre; la técnica de Hasson se utiliza cuando hay problemas con el neumoperitoneo. También se puede introducir una óptica por la aguja de Veress para visualizar la zona antes de introducir el trócar por si hubiese algún problema. Tanto los trócares como la aguja de Veress llevan sistemas de seguridad para evitar complicaciones. Hay que conocer la vascularización de la pared abdominal para evitar producir hemorragias durante la introducción de trócares; muy importantes las arterias epigástricas.
3.2. ¿QUÉ VEMOS CON LA LAPAROSCOPIA?
El útero, los ovarios, las trompas de Falopio, las relaciones con otros órganos tales como la vejiga y el recto-sigma, los infundíbulos pélvicos (que son los repliegues peritoneales que vienen de la cara anterior pasando por el ligamento redondo, por la trompa y se dirigen hacia la cara posterior), los ligamentos redondos (que unen la parte superior del útero y llegan hasta la vulva), los ligamentos útero-sacros, el fondo de saco de Douglas (receso en la cara posterior donde pueden acumularse secreciones peritoneales y abdominales) o la cúpula vesical. En general todo el sistema ligamentario y de retención pélvica.
4. INDICACIONES
4.1. INDICACIONES LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Son todos aquellos procesos de causa ginecológica donde nos interese ver sobre todo qué parte del aparato genital está implicado, es decir, todos aquellos procesos en los que sea necesario visualizar el aparato genital interno. Ha sustituido a la laparotomía exploradora.
T e m a 3 A: P r u e b a s e s p e c i a l e s. L a p a r o s c o p i a. Página 5 x Sospecha de embarazo ectópico. x Abdomen agudo de posible causa ginecológica. x Algias pélvicas no filiadas. x Endometriosis : presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Sufre las mismas transformaciones hormonales que el endometrio del útero con una diferencia: cuando se descama en el ciclo menstrual no tiene salida y genera un quiste endometrioso (quistes de “chocolate” por el color marronáceo de la sangre al oxidarse en su interior). La localización más frecuente es el ovario. x Estudios de esterilidad y métodos de reproducción. x Malformaciones del aparato reproductor. x Amenorreas primarias. x Procesos oncológicos : biopsias y “second look”. x Quistes desmoides. Quiste de tejido embrionario que puede reproducir las tres capas embriológicas y producir dientes, pelo y grasa.
4.2. INDICACIONES LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA
x Cuando al realizar una laparoscopia diagnóstica se encuentre un contenido que se puede resolver. x Tratamiento embarazo ectópico. x Cistectomía. x Miomectomías y tumores anexiales. x Histerectomías simples y radicales (como en el cáncer de cuello de útero). x Cirugía oncológica. x Linfadenectomías. x Esterilización de las trompas. x Adhesiolisis (quitar adherencias de asas, por ejemplo). x Cirugía del suelo pélvico (descensos de vagina que se fijan al sacro). Colposacrosuspensión.
5. COMPLICACIONES x Si hay problemas en la colocación de la paciente, se pueden producir compresiones vasculares y/o neurológicas. x A la hora de hacer el neumoperitoneo, si no se llega a la cavidad abdominal y se queda en la grasa se producirá un enfisema subcutáneo , se puede perforar un asa del intestino, perforar una arteria produciendo una hemorragia (la aorta a nivel del promontorio está muy superficial y más si la mujer está delgada) o una embolia si se introduce aire en un vaso. x Con los trócares tenemos las mismas complicaciones que con la aguja al realizar el neumoperitoneo pero más graves e intensos ya que son más grandes los trócares que la aguja. x Con las técnicas y la electrocirugía se pueden producir fulguraciones de asas intestinales o de vasos.
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Tema 3B
Pruebas especiales en Ginecología:
HISTEROSCOPIA
1. INTRODUCCIÓN
La histeroscopia es específica de ginecología. Es la técnica endoscópica de carácter diagnóstico y terapéutico que permite visualizar de forma directa: x La morfología y la mucosa del canal endocervical. Ninguna prueba ginecológica permite ver esto. Es característico observar pliegues de la mucosa en la mujer fértil, mientras que en postmenopáusicas, una mucosa atrófica y sin pliegues. x El orificio cervical interno (OCI). x La morfología y tamaño de la cavidad uterina y su patología. Hasta los años 80, la cavidad uterina considerada cavidad virtual, sólo era posible estudiarla mediante métodos indirectos: la ecografía, donde vemos el endometrio de manera poco específica, o en técnicas invasivas como el legrado ginecológico, llevándole todo el material destruido al patólogo para que éste nos diese un diagnóstico. Estas técnicas en definitiva no daban una visión “in situ” como la histeroscopia permite, donde obtenemos una visión directa de la cavidad uterina, su tamaño y forma (hay malformaciones que se evidencian muy bien con esta técnica), fondo uterino, conos uterinos, etc. x Otra parte fundamental estudiada con la histeroscopia es el endometrio , considerándose la técnica gold estándar para su estudio. La visión que obtenemos de él está sujeta a variaciones propias de las características de la paciente, por ejemplo, si estamos ante una mujer en edad fértil el endometrio se modificará dependiendo de la fase del ciclo endometrial en la que se Profesor: Dr. JL Montoya Martínez Comisionistas 14/15: Inma Gómez y Ester Góngora Comisionistas 17/18: José Sánchez y Marian Nieto Comisionistas 20/21: Julia Correa, Cristina Gabarrón, Irene García, Antonio Marín, Cristina Ortuño e Irene Otálora.
ESQUEMA INICIAL DEL TEMA
- Introducción
- Equipo y ámbito de realización
- Indicaciones
- Complicaciones
- Contraindicaciones
- Conclusiones Solo ha dado importancia a lo que hay en negrita
T e m a 3 B: P r u e b a s e s p e c i a l e s. Histeroscopia. Página 8 encuentre. Si por el contrario la mujer está en el periodo postmenopáusico el endometrio será de tipo atrófico. En definitiva, con la histeroscopia podemos ver la cavidad uterina a tiempo real y además estudiarlo todo en su situación fisiológica. x La histeroscopia no permite visualizar los ovarios ni las trompas. El motivo principal es que el calibre del histeroscopio es superior a los ostium tubáricos (estos también se visualizan), de forma que su límite es el útero (éstos son los orificios de apertura de las trompas al útero). Es posible introducir sondas a través de los ostium tubáricos para ampliar nuestro estudio delas trompas, pero no podremos visualizarlas.
2. EQUIPO Y ÁMBITO DE REALIZACIÓN El histeroscopio está formado por varias partes básicas: una lente , un medio de distensión para la cavidad virtual uterina, un sistema de luz fría y un sistema de videograbación (sistema óptico y vainas, sistema de iluminación, sistema de distensión uterina y canal operatorio). En primer lugar, consta de un tubo fino, cuyo objetivo es introducirse por el canal endocervical y entrar a la cavidad uterina, debe tener la longitud adecuada de unos 35 cm aproximadamente. A este tubo se abren una serie de canales, a través de los cuales se introducirán la luz fría, instrumentos de trabajo, el suero fisiológico distensor, etc. La óptica además se conecta a una cámara, que lleva la imagen a una pantalla. Permite una visión anterógrada de 30º, es decir, la óptica final forma con el eje del histeroscopio un ángulo de 30 º. Está diseñado para explorar un conducto, pudiéndolo girar en todos los sentidos. El sistema de distensión uterina es necesario dado que el útero es una cavidad virtual, pero dicho sistema no funciona con CO2 como en la laparoscopia (ya que, si sangra, se mezcla con el carbono y no se ve nada) sino que es mejor el empleo de suero fisiológico con una bomba a presión. (IMPORTANTE ESTE PÁRRAFO). Diferencia entre laparoscopia e histeroscopia). Además, el histeroscopio cuenta con un canal de trabajo, donde poder introducir instrumental. Hay distintos modelos, existiendo múltiples complementos. Por ejemplo, aparte de los canales habituales, el histeroscopio inferior lleva incorporadas unas tijeras.
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7. Extracción de DIUs , cuando llevan mucho tiempo y hay dificultades para extraerlo por adherencias, se visualiza bien y disminuyen las dificultades.
3.2. TERAPÉUTICAS
1. Intervenciones terapéuticas que se realizan en consulta: - Polipectomía (pólipos aislados endometriales). - Miomas de pequeño tamaño , ya que mayores se requiere más tiempo y resulta molesto para la paciente. - Para resolver patología previa a la FIV (Fecundación in vitro), tales como adherencias intrauterinas, que para los tratamientos de reproducción son alteraciones y se deben solucionar. - Liberar adherencias entre fibras (sinequias) generadas pordistintas patologías. - Extracción de cuerpos extraños, como por ejemplo DIUs secuestrados (no se visualizan las guías a nivel del cuello uterino). - Recanalización debido a estenosis del canal endocervical. - Esterilización por bloqueo tubárico (ESSURE) : mediante histeroscopia podemos realizar en consultaunatécnicadeesterilización decarácterirreversible. Llegamos alorificio tubárico e introducimos un stent en la trompa que tiene unos hilos de polietileno(PET) que provocan una reacción inflamatoria. Ésta termina por originar una fibrosis de tal forma que no puede salir el ovocito ni entrar el espermatozoide. - Biopsias dirigidas. 2. Intervenciones terapéuticas que se realizan en quirófano (bajo anestesia): - Extirpación de pólipos múltiples y de miomas grandes. Con respecto a los miomas, es mejor hacerlo en quirófano que en consulta, independientemente de las características, dado que por regla general la tolerancia a esta intervención en la consulta siempre es mala, salvo en miomas submucosos pequeños. - Ablación-resección endometrial (ARE) : es una técnica quirúrgica que se emplea para aquellas mujeres que presentan sangrados abundantes relacionados con los ciclos menstruales y que no tienen nada que ver con patología oncológica. Se extirpa la mucosa endometrial y se adhieren las paredes uterinas para evitar nuevos focos de sangrado. Se busca con ello crear un síndrome de Asherman (adherencia intrauterina) de forma iatrogénica, y así evitar la histerectomía. - Septoplastias en malformaciones uterinas. Lo importante en negrita
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4. COMPLICACIONES
4.1. HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
x En consulta : en un 4% de los casos surgen reacciones vasovagales (<2%) (complicación más frecuente), pero no suelen ser problemáticas. Estas reacciones son de tipo individual, y se cree que pueden estar relacionadas con la presencia de receptores y barorreceptores en el canal endocervical y fondo uterino, que al entrar en contacto con el histeroscopio generen esta respuesta vasovagal. También puede haber hemorragias o perforaciones , pero son menos frecuentes, siendo las perforaciones muy raras. x En quirófano : la complicación más frecuente es la perforación, y tras ello las hemorragias. No obstante, el índice de complicaciones aquí es bajo, un 1%.
4.2. HISTEROSCOPIA TERAPÉUTICA
x En consulta: lo común vuelve a ser la reacción vasovagal. x En quirófano: las complicaciones se dan en 1 - 2% de los casos.
- Por la técnica: puede haber desgarros cervicales, perforación uterina y hemorragias. - Por los métodos de distensión: puede producirse una sobrecarga circulatoria o síndrome de intoxicación acuosa (SIA). (En la siguiente página está explicado en base a su ppt, si os queréis leer lo que hay en cursiva para entenderlo mejor, adelante). El exceso de absorción de la solución encargada de distender el útero a nivel circulatorio conlleva una serie de efectos adversos que van desde alteraciones hidroelectrolíticas leves hasta la hiponatremia severa y edema agudo de pulmón. Este efecto es mínimo en personas jóvenes y sin patología, pues son capaces de compensar ese exceso de líquido. Sin embargo, en personas mayores, este exceso produce un aumento de las presiones intravasculares y del gasto cardíaco; además, la disminución de la presión oncótica favorece el movimiento de líquido desde el espacio intravascular hacia el intersticio, lo que conlleva el desplazamiento de electrolitos como sodio y calcio, y predispone a la formación de edema pulmonar y la aparición de fallo cardíaco (también se producirá fallo renal). La hipoosmolaridad es la causante, sobre todo, de la alteración neurológica, que unido a la presencia de amonio (metabolito de la solución distensora) contribuye a los síntomas del sistema nervioso central, causando náuseas, vómitos, convulsiones y coma. Es por esto que el medio de distensión tiene que ser isoosmolar y se tiene que controlar el líquido que entra y el que sale, de tal forma que el balance tiene que ser inferior a 300-600 ml (o 1000 en jóvenes).
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3. Si existe una enfermedad inflamatoria pélvica en fase aguda con fiebre, endometritis y secreciones purulentas, dado que existe la posibilidad de que se extienda la infección, porque a pesar de que se controla la presión intrauterina, pequeñas cantidades de líquido pasan por las trompas a la pared abdominal. 4. Si hay un diagnóstico o alta sospecha de cáncer de cérvix uterino. Al introducir la solución distensora se ha comprobado que hay un cierto paso de líquido al saco de Douglas, lo que estaría facilitando el paso de células tumorales a la cavidad abdominal. Mismo motivo por lo que también está contraindicado en infecciones pélvicas. 5. No conocer la técnica y su interpretación. 6. Necesidad de profilaxis (aplazamiento). Como en endometriosis o EIP crónica, en las que hay que hacer profilaxis antibiótica. 6. CONCLUSIONES x Es una técnica de alta sensibilidad (95,6%) y especificidad (97,3%) , considerándose la opción diagnóstica-terapéutica más razonable en la patología endometrial y de la cavidad uterina. x Se realiza ambulatoriamente y tiene escasas complicaciones y menor número de ingresos. x Ha sustituido a la realización de legrados y ha reducido el número de histerectomías. x Es mínimamente invasiva. x La satisfacción que genera en la paciente es mayor, y es además coste-efectiva. Ha comentado que para un médico que ejerce hoy en día es muy importante conocer cómo funciona un electrodo para saber el fundamento de los bisturís eléctricos… y ha dicho que cada uno investigue por su cuenta (claro que sí, mi ciela). Dejamos por aquí la diapositiva que puso cuando comentó esto:
