ANÁLISIS COMENTADO DEL CASO CLÍNICO 39
Paciente mujer de 42 años con un cuadro de lumbalgia y dolor bilateral en muslos
de 2 días de evolución, asociado a orina oscura y fatiga, en el contexto de haber
realizado ejercicio físico intenso reciente (clase de spinning y mudanza). La tríada
clásica de mialgias, debilidad muscular y orina oscura es altamente sugestiva de
rabdomiolisis, diagnóstico confirmado por los hallazgos de laboratorio que muestran
elevación de creatina quinasa (CK), mioglobinuria (orina oscura con proteinuria
positiva pero sin hematuria en el sedimento), y evidencia de daño renal incipiente
con creatinina elevada (1.4 mg/dl), acidosis metabólica (bicarbonato 20 mmol/L) e
hiperuricemia (ácido úrico 9.6 mg/dl). La paciente presenta además factores de
riesgo como ejercicio intenso no acostumbrado y uso de hidroclorotiazida, diurético
que puede predisponer a rabdomiolisis por depleción de volumen.
La evaluación inicial debe seguir los criterios de la guía KDIGO para lesión renal
aguda, clasificando a esta paciente en Estadio 1 por la elevación de creatinina a 1.4
mg/dl. El diagnóstico diferencial puede incluir otras causas de dolor lumbar y
muscular como síndrome de cauda equina que es descartado por ausencia de
disfunción intestinal/vesical, distensión muscular simple pero no explica la orina
oscura ni la elevación de creatinina, pielonefritis descartada por ausencia de fiebre y
disuria, y síndrome nefrótico descartado por proteinuria no cuantificada como
masiva. La presencia de orina oscura con proteinuria positiva pero sin hematuria
sugiere fuertemente mioglobinuria o hemoglobinuria, siendo la primera más
probable debido al ejercicio intenso.
Daño directo a la membrana del miocito por sobrecarga mecánica o metabólica,
resultando en liberación de contenido intracelular al torrente sanguíneo,
particularmente CK, mioglobina, potasio, fósforo y ácido úrico. La mioglobina libre es
filtrada por el glomérulo y puede precipitar en el túbulo renal en medio ácido,
formando cilindros que obstruyen la luz tubular y generan radicales libres que dañan
las células tubulares, llevando a necrosis tubular aguda. Esto explica la tríada
fisiopatológica: daño muscular directo, liberación de componentes intracelulares, y
daño renal por obstrucción tubular.
Debe iniciarse inmediatamente siguiendo el protocolo ABCDE de estabilización. La
hidratación intravenosa agresiva inicia con solución salina normal o Ringer lactato a
1.5 L/hora durante las primeras 2-4 horas, luego reduciendo a 500-1000 mL/hora
para mantener una diuresis >300 mL/hora. Con el objetivo de alcanzar un volumen
total de 6-12 litros en las primeras 24 horas, monitorizando el balance hídrico y
presión venosa central para evitar sobrecarga. Para el dolor, está indicado fentanilo
50-100 μg IV cada 1-2 horas o morfina 2-4 mg IV cada 4-6 horas, evitando AINEs
por su potencial nefrotóxico. Las náuseas pueden manejarse con ondansetrón 4-8
mg IV cada 8 horas.
