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UD.3 FUNDAMENTOS METODOLOGICOS:
METODOLOGÍA DE TRABAJO ENFERMERO.
1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
“El proceso de enfermería (PE-PAE(Proceso de Atención Enfermera) (fundamentos metodológicos)) proporciona una estructura para la práctica enfermera)”. Ejemplo: *ACV Accidente cerebro vascular **RHB Rehabilitación
INTRODUCCIÓN Es un método sistemático centrado en el paciente para estructurar la administración de la asistencia de enfermería.
Conlleva la atención y el análisis de los datos con el fin de identificar los puntos fuertes del paciente y sus problemas de salud potenciales o reales y el desarrollo y revisión continuos de un plan de intervenciones de enfermería que cubran las necesidades identificadas.
En todos los estados del proceso, la enfermera trabaja con el paciente para individualizar la asistencia y construir una relación de confianza y respeto mutuos.
Es cíclico, sus componentes siguen una secuencia lógica, aunque puede intervenir más de un componente a la vez.
Al final del primer ciclo, la asistencia puede terminar si los objetivos se han alcanzado o el ciclo puede continuar con su reevaluación, o el plan de cuidados puede modificarse.
FINALIDAD DEL PAE (Según Alfaro Lefevre. P “Aplicación del proceso de enfermería”).
“Administrar cuidados de enfermería de forma organizada, a fin de conseguir calidad en los cuidados y mejorar la calidad de vida del paciente”.
CARACTERISTICAS DE PAE
1) Sistemático: parte de un planteamiento estructurado que ayuda a identificar rápidamente problemas de salud. 2) Flexible: puede aplicarse y utilizarse en cualquier campo profesional para prestar cuidados. 3) Dinámico: responde a los cambios constantes en el estado de salud de la persona. Según Virginia Henderson : -Dar cuidados de enfermería individualizados.
-Identificar problemas físicos y psicosociales del individuo para ayudarle a que los resuelva. -Ampliar y desarrollar la ciencia de la enfermería -Establecer el derecho de la enfermera a un ejercicio profesional independiente.
UTILIDAD DEL PAE:
- Impide omisiones y repeticiones: la enfermera puede estudiar los planes antes de realizar visitas a los pacientes.
- Favorece la individualización: cada persona responde de forma diferente ante las situaciones de salud, por lo que se precisa acciones de enfermería adaptadas a sus particularidades.
- Permite una buena comunicación: esta basada en la relación enfermera-paciente.
- Su aplicación es suficiente garantía de calidad para cuidar.
2) ETAPA DE VALORACIÓN (1ªetapa)
-es la recogida sistemática y continua, organización, validación y registro de datos. INFORMACIÓN -Se centra en la respuesta del paciente a un problema de salud. -Debe incluir:
- Necesidades percibidas por el paciente.
- Problemas de salud.
- Experiencias relacionadas.
- Practicas sanitarias.
- Valores y estilo de vida.
- Los datos deben ser relevantes para un problema de salud particular.
- En resumen, implica: obtener, organizar, validar y registrar los datos.
ELEMENTOS CONDICINIONANTES
-Estructura teórica o conocimientos teóricos y clínicos sobre la persona humana. -Capacidad de interacción: imprescindible una buena comunicación. -Habilidades técnicas: competencias, capacidades, habilidades y destrezas para realizar ciertos procedimientos, habilidades de comunicación. Perfecto manejo del material.
OBTENCION DE DATOS -Proceso de adquisición de la información sobre el estado de salud del paciente. -Es sistemático y continuo para evitar la omisión de datos significativos y reflejar el estado de salud cambiante del paciente. -Base de datos: toda la información sobre un paciente (Historia clínica)
dar información, identificar problemas mutuos, evaluar cambios, educar, proporcionar apoyo, o dar consejo o tratamiento (ttº).
Principios: (5) -Ambiente silencioso y reservado -Justificarle -Modificar el estilo de vida siempre que sea necesario: -centrar la entrevista en el paciente. -mostrar interés y preocupación sinceros: actuar con calma, sin prisas, con simpatía. Contacto visual, llamarlos por su nombre, dejarlo hablar.
- Tipos de Entrevista:
- Entrevista dirigida : muy estructurada, se obtiene información específica. La enfermera fija el objetivo y la controla. El paciente responde a las preguntas aunque puede plantear cuestiones y /o preocupaciones (urgentes).
- Entrevista no dirigida : basada en una buena relación (comprensión entre dos o más personas). Paciente controla el objetivo, tema y ritmo. - Parte de la entrevista: -Introducción o apertura: puede ser la más importante, lo que se dice y se hace establece el tono para el resto de la misma. Objetivos: establecer una buena relación y orientar al entrevistado.
-Conversación o cuerpo: Se obtiene información del paciente, o que piensa, siente o percibe ante su enfermedad, su hospitalización...
-Cierre o resumen: es importante para mantener una buena relación y confianza y facilitar futuras interacciones. Darle las gracias, tiene alguna pregunta, planificar la próxima reunión, resumir la conversación (feed-back)...
EXPLORACION FISICA -Serie ordenada de actuaciones (maniobras regladas) que usa la observación y que se realizan en el enfermo con el fin de descubrir las señales de la enfermedad.
-La exploración física inmediata o directa del enfermo se realiza mediante la inspección, palpación, percusión y la auscultación.
-Inspección: La inspección utiliza la vista para detectar las señales de la enfermedad. Es dirigida, deliberada y sistemática. -palpación: recoger esas señales mediante el tacto. Tipos: superficial y profunda. -percusión: maniobra que permite descubrir signos de la enfermedad a través de los sonidos que el explorador produce al golpear sobre diferentes zonas del cuerpo del enfermo. Aparece el timpanismo (hueco) y matidez.
-auscultación: la auscultación utiliza el oído, que el explorador aplica directamente sobre una región del organismo del enfermo (auscultación Mediata o directa) o con la ayuda de un fonendoscopio. Los sonidos describen su tono (la frecuencia o número de vibraciones por segundo), intensidad (amplitud, referido al grado de fuerza o suavidad del sonido), duración(largo o corto) y cualidad(descripción subjetiva(silbante, gorgoteo, golpeteo))
SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN: La exploración de un enfermo debe ser ordenada, siguiendo una sistemática adecuada, minuciosa, recogiendo el máximo de los detalles y lo más amplia posible sobre todas las regiones del cuerpo, los aparatos y sistemas.
El sistema de la explotación física, incluye:
- Valoración de las constantes vitales (TA=tensión arterial, pulso, temperatura y respiración)
- Exploración general: habito, aspecto, talla, nutrición, hidratación, piel y faneras (pelo ...).
- Exploración del cráneo y la cara
- Exploración del cuello.
- Exploración del tórax (aparato respiratorio, aparato circulatorio, mamas y axilas)
- Exploración del abdomen, genitales y ano.
- Exploración de las extremidades.
- Exploración del sistema nervioso.
- Exploración del aparato locomotor.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS:
-Forman parte de la base de datos. -Para cuidar al enfermo se debe llegar al diagnóstico, a través de la historia y la exploración física. Estas actuaciones se complementan con determinadas exploraciones realizadas en laboratorios u otros servicios centrales de diagnóstico. -Las exploraciones complementarias recogen los signos que las enfermedades causan en el organismo.
VALOR DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Se utilizan en la clínica para: -Excluir una enfermedad en grupos de personas (detección selectiva) -Control en individuos de alto riesgo. -Confirmar el diagnóstico de una enfermedad -Definir el pronóstico y tratamiento. -Indicar el tratamiento.
-Las pruebas diagnósticas, por tanto, se realizan para obtener una información que respalde la hipótesis de que el enfermo padece la enfermedad o por el contrario para rechazar el diagnóstico.
-Habitualmente sangre u orina. Tiene líquidos muy diversos: pleura, LCR (liquido cefalorraquídeo)… -Se realizan en laboratorios centrales: bioquímica y análisis clínicos, microbiología.
b. Pruebas que estudian las células y los tejidos:
-Sangre: laboratorio de hematología -Histología-anatomopatología: citologías, biopsia, necropsias. -Genética: para conocer las bases de las enfermedades genéticas.
c. Registros:
Los cambios de la actividad de las células, órganos o tejidos son susceptibles de ser registrados. Estos registros constituyen unas pruebas complementarias de gran importancia, entre las que destacan:
-Electrocardiograma (ECG) -Electroencefalograma (EEG) -Electromiograma (EMG) -Registros flujos aéreos o sanguíneos: espirometría. Medida de flujos vasculares. -Otros: por ejemplo, los hemodinámicas.
d. Pruebas de diagnóstico por imagen:
-Definición de métodos por diagnóstico por imagen: Técnicas que tienen como fin el diagnóstico y tratamiento de enfermedades utilizando como soporte las imágenes obtenidas mediante radiaciones ionizantes u otras fuentes de energía: (radiología simple, técnicas de contraste, tomografía convencional, tomografía computarizada, resonancia magnética, medicina nuclear). Exploraciones endoscópicas.
HISTORIA DE ENFERMERIA
-Recoge todo el proceso de atención y tratamiento proporcionado a los enfermos desde que se toma contacto con el paciente, familia, comunidad hasta la resolución del problema planteado.
-Muestra:
- tipo de atención
- medidas que se adoptan
- cuidados que se realizan
COMPONENTES DE LA ANAMNÉSIS DE ENFERMERÍA
-DATOS BIOGRÁFICOS: Nombre, dirección, edad, sexo, estado civil, ocupación (preferencia religiosa)
-ETIOLOGÍA-RAZÓN DE LA CONSULTA:
-La respuesta dada a la pregunta: ¿Qué es lo que le pasa? O ¿puede decirme la razón por la que vino al hospital, consulta, clínica? -El síntoma principal debe registrarse con las propias palabras del paciente.
-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: -Cuando comenzaron los síntomas -inicio brusco o gradual -con qué frecuencia aparece el problema -localización exacta de la molestia -carácter de la queja (por ejemplo: intensidad del dolor) -actividad que realizaba el paciente cuando ocurrió el problema. -síntomas asociados al principal -factores que agravan o alivian el problema
-ANTECEDENTES: -Enfermedades infantiles: varicela, paroditis, sarampión, rubéola, infecciones estreptococicas, escarlatina, fiebre reumática, otras. -vacunas infantiles y fecha del último recuerdo del tétanos. -alergias a fármacos, animales, insectos o sustancias ambientales -accidentes o lesiones: como, cuando, donde ocurrió el accidente, tipo de lesión, tratamiento recibido, complicaciones. -Hospitalización por enfermedades graves: razón de la hospitalización, fechas, intervención quirúrgica realizada, evolución y complicaciones. -Medicamentos.
-ANTECEDENTES FAMILIARES: -Factores de riesgo de ciertas enfermedades -Estado actual de padres, hermanos, abuelos. Si han fallecido, causa de la muerte. -Especial atención: cardiopatías, cáncer, diabetes, HTA (obesidad, enfermedades alergias, artritis, tuberculosis, hemorragias, alcoholismo, trastornos mentales).
-ESTILO DE VIDA: -Hábitos personales: cantidad, frecuencia y duración de consumo de cualquier sustancia (tabaco, alcohol, café …) -Dieta: descripción de una dieta típica un día normal o cualquier día especial, número de comidas principales y entre horas al día, patrones de alimentación, alergias. -Patrón de sueño -Actividades de la vida diaria: dificultad experimentada en las AVD básicas: alimentación, aseo, vestido, evacuación, locomoción. -Actividades instrumentales de la vida diaria: cualquier dificultad experimentada. -Ocio/aficiones.
- Diagnóstico del bienestar: describe las respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia o comunidad que están preparados para su fomento.
- Diagnóstico de una enfermedad posible : las pruebas sobre la existencia de un problema de salud son incompletas o no están claras. Exige más datos para su apoyo o rechazo.
- Diagnóstico sindromito: Se asocia a un grupo de otros diagnósticos.
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO NANDA:
-Problema (etiqueta diagnóstica): describe el estado de salud del paciente de forma clara y concisa.
- Objetivo : dirigir la formación de los objetivos del paciente y los resultados deseados, puede sugerir alguna intervención de enfermería. -Deben de ser específicas.
- Calificadores : palabras añadidas para dar un significado adicional a la declaración diagnóstica. Ejemplo: a) Deficiente : calidad, cantidad o grado inadecuado; no es suficiente, incompleto. b) Alterado: mal hecho, debilitado, dañado o deteriorado. c) Reducido: de menor tamaño, cantidad o grado d) Ineficaz: que no produce el efecto deseado. e) Comprometido: vulnerable a una amenaza
- Etiología: Identifica una o más causas probables de los problemas de salud, da instrucciones para el tratamiento de enfermería requerido y capacita al profesional de enfermería para individualizar la asistencia.
- Características definidoras (manifestaciones): grupo de signos y síntomas que indican la presencia de un problema (etiqueta diagnóstica). Son los signos y síntomas del paciente (naturaleza objetiva y subjetiva)
FORMULACIÓN DE LAS DECLARACIONES DIAGNÓSTICAS:
-Dos partes: problema + etiología
Por ej.: Diarrea relacionado con consumo prolongado de laxantes (IMP)
- Conectar el problema con su etiología utilizando la frase de unión: relacionado con…:
-Tres partes: problema+etiología+manifestaciones
- Etiología: identifica una o más causas probables de los problemas de salud, da instrucciones.
Por ej.: Estreñimiento relacionado con inactividad e ingesta insuficiente de líquidos, manifestado por sequedad de piel y dolor abdominal.
MUY IMPORTANTE:
Formulación DE RIESGO:
Problema relacionado con etiología
Ej.: DE riesgo de aspiración----FACTORES DE RIESGO Alimentación por SNG
((Si pasa ya NO es riesgo))
- Los diagnósticos nos ayudan a:
1- agilizar la comunicación.
2- permitir la transmisión sistemática de la información.
3- facilita la identificación de vacíos de conocimiento.
FORMAS DE USO DE NANDA -Diagnósticos de enfermería NANDA, según las necesidades de Virginia Henderson. -Diagnósticos de enfermería NANDA, según patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon. -Diagnósticos de enfermería NANDA, según patrones de respuesta humana (M. Rogers y C. Roy).
DIFERENCIAS ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
MÉDICO: -Describe una enfermedad concreta -Permanece invariable durante el proceso. -Implica tratamiento médico. -Hace referencia a alteraciones fisiopatologías -Se suele aplicar sólo a individuos.
ENFERMERIA: -Describe una respuesta humana. -Puede variar. -Implica cuidados enfermeros. -Hace referencia a la percepción que el paciente tiene sobre su propio estado de salud. -Puede aplicarse a individuos y grupos.
D. M : patología, ttº y curación de la enfermedad.
-debe realizarse en el PdC de todos los pacientes.
DESARROLLO DE LOS PdC de ENFERMERIA -PdC Informal: estrategia para la acción que existe en la mente del profesional de enfermería -PdC formal: guía escrita o informatizada que organiza la información sobre la existencia de la paciente. Proporciona una asistencia continua. -PdC estandarizado: plan formal que específica la asistencia de enfermería a grupos de pacientes con necesidades comunes. -PdC individualizado: cubre las necesidades únicas de un paciente específico, necesidades que no resuelve un plan estandarizado.
MÉTODOS ESTANDARIZADOS DEL PdC -utilizados en la mayoría de las instituciones sanitarias para las que la prestación de cuidados de enfermería a grupos de pacientes que comparten ciertas necesidades. -elaborados y aceptados por el personal de enfermería para:
- cumplimiento de estándares mínimos aceptables
- uso eficiente del tiempo de los profesionales -registro: Problema Objetivos/resultados intervenciones evaluación Protocolos: indican las acciones necesarias para un grupo particular de ptes. Incluyen órdenes médicas e intervenciones de enfermería. Son de obligatorio cumplimiento. Normas y procedimientos : elaborados para gobernar el manejo de situaciones que se producen con frecuencia. Pueden ser parecidos a los protocolos. Instrucción : documento escrito sobre normas, reglas, regulaciones u ordenes respecto a la asistencia del paciente.
FINALIDAD DEL PdC: -Proporcionar información -Dar continuidad a los cuidados -Asegurar la calidad de los cuidados -proporcionar cuidados individualizados -facilitar la comprensión por parte del paciente, haciéndole participe de los cuidados. -ahorrar tiempo y esfuerzo.
**PROCESO DE PLANIFICACION DEL PdC
- priorizar los problemas/diagnósticos** -Elaborar una secuencia preferente para abordar los diagnósticos e intervenciones de enfermería.
- prioridad alta : problemas que amenazan su vida
- prioridad media : pueden causar cambios físicos o emocionales (enfermedades agudas/problemas de menor capacidad de afrontamiento)
- Prioridad baja : surgen de necesidades de desarrollo normales/ requieren un apoyo mínimo de enfermería. -jerarquización de problemas: Necesidades de Maslow:( BUSCAR Pirámide de Maslow)
- -Fisiológicas: aire, alimentos, agua, descansos, sueño, actividad, tª
- -Seguridad y protección: aspectos físicos y psicológicos
- -Amor y pertenencia: dar y recibir afecto
- -Autoestima: independencia, competencia, autorrespeto, reconocimiento,
- respeto y aprecio.
- -Autorrealización: desarrollar su máximo potencial -Factores a tener en cuenta de la priorización de problemas: Las prioridades cambian según las respuestas, los problemas, los tratamientos del paciente.
- -Valores y creencias del paciente respecto a la salud.
- -Prioridades del paciente
- -Recursos disponibles para la enfermera y para el pte.
- -La urgencia del problema de salud
- -Plan de tratamiento médico.
2) Formular objetivos/resultados deseados -Describen, en términos observables del paciente, lo que el profesional de enfermería espera conseguir poniendo en prácticas las intervenciones de enfermería. -Objetivos a corto plazo: forma de mantener motivado al paciente hasta lograr los objetivos a largo plazo; urgencias, difícil recuperación o situación irreversible. -Objetivos a largo plazo: requiere más tiempo para su cumplimiento.
Componentes de la declaración de objetivos:
- sujeto: el paciente, quien tiene que conseguir la meta, el mismo o una parte de este.
- Verbo, especifica las acciones que debe realizar el paciente.
- Criterio de realización: indica el estándar con el que se evalúa la realización el nivel en el cual el paciente realizara la conducta especificada. Puede hacer referencia al tiempo, precisión, tiempo y distancia, calidad.
- Condicionantes o modificadores: pueden añadirse al verbo para explicar las circunstancias en las cuales se muestra la conducta. Explicar el qué, donde, cuando, como.
SUJETO+VERBO+CRITERIO DE REALIZACION+CONDICION
3) Seleccionar intervenciones de enfermería.
4) REGISTRAR las intervenciones de enfermería (MUY IMPORTANTE REGISTRAR TODO).
NANDA, NICS Y NOCS se codifican con números.
-Ser congruente con otros tratamientos. -Basarse en conocimientos y experiencia de enfermería -Ajustarse a los modelos de asistencia establecidos determinados por las leyes y normas de la institución.
Tipos de intervenciones ;
- Comprenden asistencia directa: a través de la interacción con el paciente, la indirecta: colaboración interdisciplinar, tratamiento iniciados por enfermera o el medico. -intervenciones propias (directos): actividades que las enfermeras están autorizadas a sobre la base de su conocimiento y habilidades:
- Asistencia física
- Asesoramiento
- Evaluación continúa
- Apoyo y bienestar emocional
- Educación
- Gestión del ambiente
- Remisión a otros profesionales sanitarios. -intervenciones delegadas (indirectas): realizadas bajo las ordenes o supervisión del medico, dirigidas a la administración de medicamentos, tratamientos, pruebas diagnosticas. -La enfermera es responsable de la valoración de necesidad de las órdenes médicas, de su explicación y de su administración -Intervenciones conjuntas: en colaboración con otros miembros de otro equipo.
Intervenciones NIC: -3 NIVELES:
- -7DOMINIOS
- -50 clases
- -542 intervenciones con más de 12000 actividades -pueden interrelacionarse con los diagnósticos NANDA y los resultados NOC. -Cada diagnostico NANDA tiene ligado una intervención o varias intervenciones. La enfermera decide cual o cuales de las intervenciones le parecen más adecuadas en función de los objetivos deseados, resultados NOC que esperan alcanzar.
Ej.: resultados NOC en la PDU.
5. EJECUCION
-Es la realización y registro de las actividades de enfermería necesarias para llevar a cabo las intervenciones PdC. -La enfermera realiza las actividades de enfermería propias acciones derivadas y delega acciones.
- -Propias: Ejecución del cuidado concreto, estimulación del paciente y/o familia. EPS. Proporcionan seguridad, comodidad y bienestar en enfermos y mantienen la salud de los sanos.
- -Derivadas de la práctica de otro profesional (medico)
- -Delega actividades: bajo supervisión -proporciona actividades de enfermeras reales y las respuestas del paciente que se examinan en la fase final. -puede individualizar la asistencia prestada, adaptando las intervenciones para que se ajusten al paciente especifico en lugar de aplicarles de forma sistemática a categorías de pacientes. -continua revalorando al paciente obteniendo datos sobre las respuestas a la actividades de enfermería y sobre cualquier problema nuevo que pudiera aparecer.
ETAPAS DE LA FASE DE EJECUCION:
1. PREPARACION -Revalorización del paciente: - Asegurarnos de que la intervención sigue siendo necesaria - Identificar al paciente y prepararlo antes de lo que se le va hacer: explicación, colaboración - Preparar el entorno adecuado para llevar a cabo su actuación - Preparación del material - Precauciones universales -Determinación de la necesidad de ayuda del profesional: - El profesional es incapaz de ejecutar la actividad con seguridad y eficacia. - La ayuda reduce el estrés sobre el paciente. - El profesional carece de conocimiento o habilidades para ejecutar una actividad en particular. 2. EJECUCION/APLICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES -Basadas en el conocimiento científico, la investigación enfermera y los modelos asistenciales -Comprender las intervenciones a poner en marcha. Cuestionar las que no se atienden. -Adaptarlas a cada paciente, según: creencias, valores, edad, estado de salud y ambiente -Seguridad en las intervenciones -Proporcionar educación, apoyo y bienestar -Ver al paciente como un todo, ser integral y considerar las respuestas del paciente en ese contexto -Respetar la dignidad del paciente y potenciar su autoestima -Animar la participación activa del paciente -Supervisión de la asistencia delegada. 3. REGISTRO DE LAS ACTIVIDADES -Comunicación oral al resto del equipo las actuaciones llevadas a cabo y las respuestas esperadas (complicaciones, etc.) -Comunicación por escrito de las actuaciones de enfermería. -Firmar dichas actuaciones.
6 EVALUACION DE LOS CUIDADOS
-Última fase (5º) del PAE
