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Prevención,

diagnóstico,

tratamiento y

control de la

tuberculosis

Guía de Práctica Clínica

Segunda edición

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización; 2018, marzo 150 p: tabs: gra: 18 x 25cm.

1. Salud pública
2. Tuberculosis
3. Prevención
4. Diagnóstico

Ministerio de Salud Pública de Ecuador Av. República del Salvador 36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: 593-2 381- www.msp.gob.ec

Edición General: Dirección Nacional de Normatización – MSP Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública y la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a profesionales de la salud y afectados en la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico, tratamiento y control de esta patología. Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse, además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia; en las necesidades específicas y preferencias de cada afectado; en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes. Los autores han declarado no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada; sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para asegurarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en marzo de 2018 ISBN: 978-9942-8604-4-

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 3. Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cómo citar esta obra: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis. Guía de Práctica Clínica. Segunda Edición. Quito. Dirección Nacional de Normatización;

2018. Disponible en: http://salud.gob.ec

Corrección de estilo: Paulina Ponce C. Diagramación: AQUATTRO Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

5. Control sanitario
6. Guía de Práctica Clínica
7. Tratamiento
8. Control

• Segunda edición
• Segunda edición

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica

Equipo de validación y revisión

de la segunda edición

Dr. Adelmo Guerrero, Distrito 12D01, Baba. Los Ríos Dr. Adrián Díaz, Hospital José María Velasco Ibarra, Tena Dr. Alexander Ojeda, Dirección General del Seguro Social (IESS), Quito Dr. Ángel Erreis, Centro de Salud Cotocollao, Distrito de Salud 17D03, Quito Dr. Asdrubal Suarez, DNEPC/Enfermedades Zoonóticas, Quito Dr. Carlos Rosero, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito Dr. Christian Silva, DNEPC/VIH, Quito Dr. Erick Rodríguez, Centro de Salud N° 1, Guayaquil Dr. Ernesto Granda, Centro de Salud N° 1, Loja Dr. Erwin Gonzabay, médico Calificador de discapacidades, Orellana Dr. Félix Chong, Responsable de la DEPC/TB Coordinación Zonal 8 - Salud, Guayaquil Dr. Giovanny Solano, Unidad de Salud Nicanor Merchán, Cuenca Dr. Hugo Armendáriz, responsable de la DEPC/TB, Coordinación Zonal 5 – Salud, Guayaquil Dr. Juan Pablo Almeida, Hospital Pablo Arturo Suárez, Quito Dr. Luis Márquez, Centro de Salud Santiago de Guayaquil, Guayaquil Dr. Luis Vera, Distrito 09D15 – El Empalme, Guayas. Dr. Mario Gordillo, Hospital Alfredo J. Valenzuela, Guayaquil Dr. Mario Palaguachi, Distrito 03D03, La Troncal, Cañar Dr. Martín Vilema, DNEPC/Inmunizaciones, Quito Dr. Michael Ramos, Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro (IESS), Guayas Dr. Milton Paredes, Distrito 05D01, Latacunga Dr. Nelson Cevallos, Hospital Enrique Garcés, Quito Dr. Oswaldo León, Hospital José Carrasco (IESS), Cuenca Dr. Raif Nasre, Dirección Nacional de Normatización, Quito Dr. Ramiro Salazar, Hospital Pablo Arturo Suarez, Quito Dr. Rene Fernández De Córdova, Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca Dr. Segundo Chuquizala, Hospital General Docente de Riobamba, Riobamba Dr. Sixto Barriga, Distrito 07D06, Santa Rosa, El Oro Dra. Adriana Chacón, Responsable de la DEPC/TB Coordinación Zonal 9 - Salud, Quito Dra. Aurora Roby, Hospital Neumológico Alfredo J. Valenzuela, Guayaquil Dra. Diana Puebla Castro, Hospital Básico Juan Carlos Guasti, Atacames Dra. Gilda Salgado, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito Dra. Gina Vivas, Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N1, Quito Dra. Greta Muñoz, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito Dra. Isabel Salazar, Hospital Pediátrico Icaza Bustamante, Guayaquil. Dra. Jhaneth Del Valle Guerra Hospital Carlos Andrade Marín (IESS), Quito Dra. Patricia Báez, Hospital Gustavo Domínguez, Santo Domingo de los Tsachilas Dra. Romina Costa, DNEPC/Enfermedades Crónicas no Transmisibles, Quito Dra. Shirley Loor, Hospital Miguel H. Alcívar, Bahía de Caráquez Dra. Teresa Hinojosa, Médico General de Primer Nivel de Atención 2, Esmeraldas. Lic. Deccy Santana, Coordinación Zonal 4 - Salud, Portoviejo Lic. Patricia González, Coordinación Zonal 7- Salud, Loja Mgs. Mónica Borja, Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud, Quito

Segunda edición 2018

Contenido

1. Descripción general
2. Clasificación internacional de enfermedades
3. Preguntas que responde esta GPC
4. Introducción
5. Alcance
6. Objetivo general
7. Objetivos específicos
8. Aspectos metodológicos
9. Evidencias y grados de recomendación
10. Glosario de términos
11. Definición de caso 11.1. Clasificación de caso basada en la localización anatómica de la enfermedad 11.2. Clasificación de caso basada en la historia de tratamiento de TB previo (condición de ingreso) 11.3. Clasificación de caso basada en la resistencia a medicamentos (condición de ingreso) 11.4. Clasificación de caso basada en el estado serológico de VIH
12. Definición de resultado de tratamiento de afectados con TB 12.1. Definiciones de resultado de tratamiento para TB sensible con tratamiento de primera línea (condición de egreso) 12.2. Definiciones de resultado de tratamiento para TB resistente con tratamiento de segunda línea (condición de egreso)
13. Historia natural de la enfermedad
14. Evidencias y recomendaciones 14.1. Prevención y tamizaje 14.2. Diagnóstico de la TB 14.3. Tratamiento de la TB 14.4. Seguimiento de la respuesta al tratamiento

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1. Descripción general de esta guía

Título de la guía Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis.

Organizaciones desarrolladoras

Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) Dirección Nacional de Normatización (DNN) Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control/Tuberculosis (DNEPC/TB) Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Código CIE-

A15.0 Tuberculosis del pulmón, confirmada por hallazgo microscópico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo A15.1 Tuberculosis del pulmón, confirmada únicamente por cultivo A15.3 Tuberculosis del pulmón, confirmada por medios no especificados A16.0 Tuberculosis del pulmón, con examen bacteriológico e histológico negativos A17.0 Meningitis tuberculosa A18 Tuberculosis de otros órganos A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones A Tuberculosis miliar J65 Silicotuberculosis Z20.1 Contacto con y exposición a tuberculosis P37.0 Tuberculosis congénita

Categoría de la GPC

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis (TB) en el primero, segundo y tercer nivel de atención.

Profesionales a quienes va dirigida

Esta GPC está dirigida a grupo de profesionales involucrados en la atención de la tuberculosis, como: médicos generales, médicos especialistas así como enfermeras, farmacéuticos, técnicos de atención primaria e investigadores en salud.

Otros usuarios potenciales

Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección de servicios de salud de todos los niveles de atención, auditores médicos, educadores sanitarios y profesionales de salud en formación.

Población objetivo Niños, adolescentes, adultos y adultos mayores deambos Sexos.

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Intervenciones y acciones consideradas

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la TB.

Metodología

Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE (1) y AGREE II (2), a partir de los siguientes documentos:

- Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care. WHO, 2017. (3) - WHO treatment guidelines for drug- resistant tuberculosis. Update. WHO, 2016. (4) - Tuberculosis, clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, NICE, 2016. (5)

Los contenidos específicos en los cuales existieron cambios significativos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada desde 2015 hasta el 2017 con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. El proceso de actualización incluyó la revisión por pares de la guía para su aplicación al contexto nacional, reuniones de consenso y validación del manejo integral de esta patología.

Validación

Método de validación GPC: validación por pares clínicos. Validación: Dirección Nacional de Normatización, Sistema Nacional de Salud y direcciones afines.

Fuente de financiamiento

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).

Conflicto de intereses

Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han declarado ausencia de conflicto de interés en relación con el contenido de esta.

Actualización

Se realizará a partir de la fecha de edición, cada 3 años, o con alcances de acuerdo a los avances científicos del tema.

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica

3. Preguntas que responde esta guía de

práctica clínica

Prevención

1. En la población en general ¿Qué medidas deben adoptarse para disminuir la transmisión de tuberculosis?
2. ¿Qué población debe iniciar terapia preventiva con isoniacida (TPI)?
3. ¿Cómo realizar la investigación de contactos del afectado con tuberculosis?
4. En los niños ¿Cuál es la validez de la vacuna BCG para la prevención de la enfermedad de tuberculosis?
5. En los niños afectados con TB ¿Qué vacunas debe recibir?

Diagnóstico

6. ¿Cuál es la utilidad del PPD en la población con sospecha de tuberculosis latente frente a otras pruebas diagnósticas?
7. ¿Cuáles son los criterios de clasificación de los grupos prioritarios para el uso del PPD como prueba diagnóstica en la infección tuberculosa latente?
8. ¿En niños es más acertado el criterio epidemiológico y/o clínico en comparación con el bacteriológico?
9. ¿En adolescentes y adultos es más acertado el criterio bacteriológico que el clínico y/o epidemiológico?
10. ¿Cuál es la efectividad del cultivo comparado con el PCR en la población general para el diagnóstico de tuberculosis?
11. Las personas viviendo con VIH (PVV) ¿presentan características y evolución de la enfermedad tuberculosa diferentes a las no PVV?

Tratamiento

11. En los afectados con tuberculosis sensible pulmonar y/o extrapulmonar ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?
12. En pacientes con disfunción hepática, disfunción renal, diabetes mellitus, mujeres embarazadas que necesitan tratamiento antituberculoso ¿Cuál es el manejo apropiado para estos pacientes?
13. ¿Cuál es el manejo adecuado para los afectados que presentan reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos?

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14. En la población de afectados con tuberculosis ¿qué criterios se deben considerar para dar tratamiento antituberculoso emergente?
15. De acuerdo a la localización de la tuberculosis extrapulmonar en niños y adultos
16. ¿La efectividad varía según la duración del tratamiento?
17. En afectados con tuberculosis resistente a medicamentos ¿Cuál es la ventaja del esquema de tratamiento acortado frente al esquema de tratamiento convencional?
18. En afectados con coinfección de TB/VIH de diagnóstico simultáneo ¿Con cuál tratamiento se debe iniciar entre antituberculoso y antirretroviral?
19. En afectados (niños y adultos) con tuberculosis e infección por el VIH que necesitan tratamiento antituberculoso y antirretroviral, ¿Cómo se modifica el tratamiento para evitar las interacciones medicamentosas?

4. Introducción

La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud pública, según datos de la Organización Mundial de la Salud, para el 2015 se estimó a nivel mundial 10.4 millones casos nuevos en todas sus formas y se notificaron 6. millones. Con respecto a la coinfección TB/VIH, 910.000 personas iniciaron tratamiento para infección tuberculosa latente. Se estimaron 580.000 casos de tuberculosis multidrogorresitente (TB-MDR) y se notificaron 125.000. La mortalidad por tuberculosis a nivel mundial fue de 1.4 millones, y en afectados con coinfección TB/VIH se estimaron 400.000 adicionales. (6,7)

En 2015, para la región de Las Américas, se estimaron 268.000 casos nuevos de TB y se notificaron 230.519, de estos 217.081 fueron casos nuevos y recaídas, y 13.438 previamente tratados. El 82% de los afectados (189.025) se realizaron la prueba para VIH y conocen su estatus, siendo VIH-positivos 21.885 casos. La mortalidad estimada corresponde a 19.000 casos. En cuanto a TB MDR/ RR (Resistente a Rifampicina) se estimó 7.700 casos, y se diagnosticaron por laboratorio 4.611 (59.88%), iniciando tratamiento 3.477 (75.41%). (7)

En 2015 el estimado por la Organización Mundial de la Salud, para Ecuador fue de 8.400 casos nuevos de TB (51.6/100 mil habitantes) (7), incluyendo aquellos con coinfección TB/VIH. Sin embargo, el Sistema Nacional de Salud (SNS) que comprende la Red Pública Integral de Salud (RPIS) y la Red

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7. Objetivos específicos

1. Determinar las medidas de prevención más efectivas para evitar la transmisión de TB.
2. Definir los criterios para el diagnóstico de TB pulmonar y extrapulmonar.
3. Establecer el tratamiento para la curación, reducción de recaídas y la resistencia a fármacos antituberculosis_._
4. Describir el manejo temprano de las reacciones adversas a medicamentos antituberculosis.

8. Aspectos metodológicos

La presente GPC se actualizó considerando las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para el manejo de la TB.

El equipo de redacción y autores de la Guía comprende un grupo multidisciplinario de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control/Tuberculosis del MSP, de la Dirección Nacional de Normatización del MSP y de la Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).

La metodología de esta guía se elaboró utilizando la herramienta ADAPTE (1), que permite promover el desarrollo y uso de guías de práctica clínica a través de la adaptación de las directrices existentes. Se aplicaron 14 herramientas que facilitaron el proceso de adaptación y actualización de la GPC; además, todos los miembros declararon ausencia de conflictos de interés.

El tema de la guía se seleccionó mediante la calificación de los criterios del BAREMO de acuerdo con su prioridad. (10) La presente GPC tiene prioridad alta para el SNS.

Las preguntas clínicas utilizaron el formato PICO (paciente, intervención, comparación y resultado). (11) Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar el proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el equipo de redacción y autores, dirigidas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la TB en niños, adolescentes, adultos y adultos mayores de ambos sexos. Las preguntas PICO fueron estructuradas y

Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica

revaloradas por el equipo de redacción y autores.

El equipo estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas: Fisterra , Guidelines International Networks , National Guideline Clearinghouse , National Institute for Health and Clinical Excellence , New Zealand Clinical Guidelines Group , Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. También realizó un proceso específico de búsqueda en MedlinePubmed , Trip database y Cochrane Library.

El equipo seleccionó como material de partida guías de práctica clínica con los siguientes criterios:

1. En idioma inglés y español
2. Metodología de medicina basada en evidencias (meta análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados)
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicación y actualización reciente (2015-2017)
5. Niños, adolescentes, adultos y adultos mayores con TB sensible y TB resistente a medicamentos
6. Se excluyeron las guías en las que no se comprobó la metodología basada en evidencias

Este documento es una actualización de la guía de Práctica Clínica de Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis, 2016.

9. Evidencias y grados de recomendación

En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las recomendaciones se encuentran sustentadas en evidencia calificada. Para la gradación de la evidencia y recomendaciones se utilizó la escala de Shekelle modificada (ver anexo 1).

El símbolo “ ” representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo desarrollador de la guía concuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se requiere hacer énfasis y para cuyo sustento probablemente no existe suficiente evidencia científica. Estos puntos de