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enfermedades infecciosas

tuberculosis

Diagnóstico de Tuberculosis

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

Guía para el equipo de salud Nro. 3 ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea)

Dirección de Epidemiología - Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autónoma de Bs. As., República Argentina Teléfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar

Impresión: Mayo/ Suscripción gratuita

INFORMACIÓN

PARA EL EQUIPO DE

SALUD

1. Introducción

2. Manifestaciones Clínicas

3. ¿Cuándo sospechar tuberculosis?

4. ¿Cómo confirmar la sospecha diagnóstica de

tuberculosis?

5. ¿Cómo se tratan los pacientes con tuberculosis?

6. ¿Qué se debe hacer si se confirma la tuberculosis?

7. ¿Cómo notificar el caso de tuberculosis?

8. Flujograma de manejo de casos sospechosos de

tuberculosis

9. Prevención de tuberculosis en la familia y la

comunidad

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Información para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea)

1. Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.

A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la curación en la ma- yoría de los pacientes, con la consiguiente disminución de las fuentes de infección y el riesgo de contraer la enfermedad en la población, debido a algunos problemas de funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de detección de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia a los fármacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, también como causa de mortalidad.

Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la enfermedad y de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis. El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la enfermedad. También ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la dia- betes y otros trastornos respiratorios crónicos.

Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por año en todo el mundo y en Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por año de esta enfermedad, mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al año debido a la tu- berculosis.

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Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la tuber- culosis, mediante:

**- La detección precoz realizando la pesquisa de sintomáticos respiratorios y personas con riesgo de padecer la TBC.

• El tratamiento/ curación de los casos detectados.
• La evaluación de los contactos de los casos.
• La vacunación BCG de los recién nacidos, antes de la semana de vida.
• La notificación de los casos
• La evaluación del tratamiento.**

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Transmisión El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el pulmón, los individuos enfermos podrán diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expecto- rar eliminarán pequeñas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que podrán ser aspirados por individuos susceptibles. Los factores determinantes del contagio incluyen la localización de la tuberculosis (pulmonar o no), características de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo), la duración y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las características del ambiente en que ocurre (inadecuada ventilación) y las condiciones del individuo expuesto (nu- trición, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos cercanos de casos de tubercu- losis pulmonar con baciloscopías positivas (pacientes baciliferos) podrían infectarse, mientras que solo se infectarían el 6% de los contactos cercanos de los enfermos con baciloscopias negativas.

La mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrán controlarlo y no desarrollaran la enfermedad. Entre los que se enfermarán de tuberculosis, el 80% manifestará la enfermedad durante los dos primeros años posteriores al primer contacto con el bacilo (pri- moinfección).

Período de transmisibilidad El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento específico.

Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración (esputo), con lo que disminuirá la posibilidad de contagio: alrededor de ter- minada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la población original.

2. Manifestaciones clínicas

Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón (tuberculosis pul- monar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en otros órganos (tuberculosis ex- trapulmonar)

Tuberculosis pulmonar Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos.

Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin he- moptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afección a nivel radiológico.



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Bacteriología

El examen baciloscopico directo de la expectoración (esputo), es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuber- culosis.

El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad, pero requiere más tiempo, es más compleja y es más costosa. Por estas razones, es conveniente solicitar cultivo sólo en las siguientes situa- ciones:

• Cuando la baciloscopía es reiteradamente negativa, continúan los síntomas y hay imá- genes radiológicas sospechosas de tuberculosis.
• Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con pocos bacilos.
• En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas compatibles.
• En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodefi- ciencia Humana (VIH), ya que suelen hacer tuberculosis atípicas, con escaso número de bacilos.
• En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas.

Radiología

Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco especí- fica, ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas.

Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y re- tracciones.

Es necesario solicitar radiografía de tórax siempre que:

• La baciloscopía sea reiteradamente negativa y no haya otro diagnóstico probable.
• El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del tratamiento.
• En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis.

Mediante la radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriología.



Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el examen directo, más del 70% de los casos baciliferos. Con el agregado del cultivo la posibilidad de diagnóstico aumenta por encima del 90%.

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Reacción de PPD

La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección y no enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anérgicas (no reactivas) a la tuberculina, ya sea por mala técnica o por enfermedades que producen inmunodepresión, como infección por VIH, insuficiencia renal, malnutrición, etc.

Para qué sirve entonces la reacción de PPD?:

• Como índice epidemiológico de infección tuberculosa.
• Como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en niños.
• Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculínico.
• Para evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infección a enfermedad como pacientes VIH positivos.

Otras técnicas de laboratorio

Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Estas pruebas incluyen el cultivo en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser leído visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR, cromatografía gaseosa-espectrometría de masas, cromatografía en capa delgada, croma- tografía líquida de alta resolución, cromatografía gaseosa, QuantiFERON -tuberculosis, ELISPOT, dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por técnica de Elisa.

Su indicación no debe ser realizada en el primer nivel de atención, sino que estos méto- dos deben ser solicitados por especialistas.

Estos métodos se describen en el anexo.

5. ¿Cómo se tratan los pacientes con tuberculosis?

La mayoría de los pacientes con tuberculosis se curarán si se les indica y se cumple el tratamiento adecuado.

En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma ambulatoria.

En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta:

• Los medicamentos y el régimen terapéutico
• La modalidad de tratamiento

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En relación a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser directamente observado o au- toadministrado:

Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente toma los medicamentos bajo la observación de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y controla la toma de los medicamentos

Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparición de multiresistencia debida a la toma irregular de los medicamentos y el abandono.

Tratamiento autoadministrado: en este caso el paciente toma los medicamentos sin super- visión, y es el único responsable de su correcta ingestión. Este régimen terapéutico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia.

Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos, o que reciba la medicación en su domicilio o trabajo, siendo administrado por un referente comunitario (religioso, docente, líder comunitario).

En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera en la que el paciente recibirá los medicamentos y el registro de la toma de la medicación, definiendo:

• Quién administrara la medicación.
• Quién controlará si el paciente no concurre, o no recibe la medicación.
• Quién será el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y que se hará con los pacientes que no concurren a tomar la medicación.

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La forma mas eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es la administración supervisada de los medicamentos por algún integrante del equipo de salud, durante todo el tiempo que dure el mismo.

El riesgo del abandono de la medicación (total o parcial) para la tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una de las causas de aparición de resis- tencia de los bacilos a los fármacos, tanto para el paciente que abandone, como para todos sus contactos. Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un integrante del equipo de salud, o en caso de que esto no sea posible por algún referente comunitario (religioso, docente, líder comunitario, etc).

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Los requerimientos para un tratamiento exitoso son:

• Prescripción de medicamentos adecuados.
• Regularidad en la toma de los medicamentos.
• Administración supervisada.

El esquema de tratamiento específico a utilizar, así como la frecuencia de su toma y la duración del tratamiento, dependerá de las características del caso.

Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categorías, de acuerdo a

• La localización de la enfermedad.
• La gravedad de la enfermedad.
• La bacteriología (resultado de la baciloscopía de esputo).
• Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.

Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe:

1. Definir la Categoría a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de decidir el trata- miento

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Categoría I Caso nuevo

*Caso nuevo de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva. *Caso de tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa, con lesiones radiológicas exten- sas y sintomatología importante. *Caso de tuberculosis extrapulmonar severa: meningitis, pericarditis, peritonitis, pleuresía bilateral, intestinal, genitourinaria, vertebral y osteoarticular, diseminada (miliar). Categoría II Casos con tratamiento previo

*Caso de interrupción del tratamiento o abandono: Paciente que realizó tratamiento por más de un mes, y lo interrumpe por dos meses o más, y persiste con baciloscopía positiva o baciloscopía negativa, pero con evidencia de tuberculosis activa clínica o radiológica. *Caso de recaída: paciente con antecedentes de tuberculosis que completó el tratamien- to y fue dado de alta como curado y que tiene baciloscopía o cultivo de esputo positivo. *Caso de fracaso operativo: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve con bacterio- logía positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no supervisado muy irregular. Categoría III Caso nuevo

*Caso nuevo de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa que no está incluido en la Categoría I. *Caso de tuberculosis extrapulmonar menos severa que los incluidos en la Categoría I (ganglionar, pleuresía unilateral y tuberculosis de piel localizada sin diseminación aparente). *Categoría IV Caso de fracaso farmacológico: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve con bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al finalizar el cuarto mes de haber comenzado un primer tratamiento estrictamente supervisado. *Caso crónico: Paciente que continúa o vuelve a presentar baciloscopía o cultivo positivo después de completar un retratamiento supervisado. *Caso de tuberculosis multirresistente (TBMR): Paciente con tuberculosis activa en el que se aíslan bacilos resistentes al menos a Isoniacida y Rifampicina.

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En el caso de que aparezcan se debe notificar, mediante la Planilla de Notificación de Reac- ciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA). Dicha planilla se adjunta en el anexo.

El tratamiento debe ser ambulatorio excepto en las siguientes situaciones:

• tuberculosis grave que requieren cuidados especiales y vigilancia estricta, por ejemplo me- ningitis.
• tuberculosis complicadas: hemoptisis graves, neumotórax espontáneo, empiema o toxicidad severa a las drogas.
• enfermedades asociadas como diabetes, insuficiencia renal.
• necesidad de tratamiento quirúrgico complementario.
• situaciones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio.

¿Como se controla el tratamiento de la tuberculosis?

A todos los pacientes con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les debe:

• En cada visita para recibir la medicación,

• evaluar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y
• evacuar las dudas que pueda tener el paciente o su familia

• Realizar una vez por mes una evaluación clínica.
• Realizar controles de baciloscopía o cultivo teniendo en cuenta la categoría de cada caso:

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Tipo de caso Tipo de caso Examen de esputo para control Categoría I Caso nuevo pulmonar con baciloscopía positiva

Realizar baciloscopia al:

• Final del 2do mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo
• Final del 4to mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo
• Final del 6to mes o final del tratamiento, en lo posible realizar cultivo Categoría I Caso gravemente enfermo con baciloscopía negativa

Realizar baciloscopia al:

• Final del 2do mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo.
• Final del 6to mes o al final del tratamiento, en lo posible realizar cultivo. Categoría II Caso con tratamiento previo

Realizar baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad antes de iniciar el tratamiento.

Realizar baciloscopia al:

• Final del 3er mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo.
• Final del del 5to mes. Realizar baciloscopía y cultivo al final del 8vo mes o final del tratamiento. Categoría III Caso nuevo

Realizar baciloscopia al:

• Final del 2do mes, y si el resultado es positivo realizar cultivo. Realizar baciloscopía y cultivo al final del 6to mes o final del tratamiento.

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6. ¿Qué se debe hacer si se confirma la tuberculosis?

Además de iniciar el tratamiento en la persona en la que se confirmo el diagnóstico de tubercu- losis, es muy importante realizar acciones dirigidas a controlar la transmisión de la enfermedad. Para eso se debe:

Evaluar los contactos

• Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la información sobre los contactos (personas que conviven con él o que tienen contacto estrecho con él, por más de 4 horas diarias).
• Registrar los datos de identificación de los contactos: apellido, nombres, edad y direcciones.
• Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del mes de diagnosticado el caso.
• Investigar signos sospechosos de tuberculosis en cada uno de los contactos: tos crónica, ex- pectoración, pérdida de peso, sudoración nocturna.
• Descartar el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos en los que se hayan encon- trado signos sospechosos, mediante la Radiología y la baciloscopia de esputo.
• Tratar todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo a la categoría en la que se definió el caso.

Controlar la vacunación con BCG

• Solicite el Carnét de Vacunación de todos los niños.
• Verifique si los niños están vacunados con BCG antes de los 7 días de vida.
• Vacune con BCG a todos los niños menores de seis años de edad que no estén vacunados o sin documentación de vacunación y sin cicatriz.

Quimioprofilaxis

Antes de indicar quimioprofilaxis descartar tuberculosis.

En los contactos lactantes no deberá suspenderse la lactancia materna.

Si por la evaluación de los contactos se descarta que se trata de un caso de tuberculosis, se realizará quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:

**- Todos los menores de 15 años contactos de enfermos bacilíferos.

• En niños menores de 5 años contactos de pacientes no baciliferos que:** Tengan PPD positiva tengan o no vacuna BCG. Tengan nódulo precoz de BCG (antes de los 14 días).

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La planilla de notificación escrita, se adjunta en el anexo.

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Solicite baciloscopía

BACILOSCOPIA POSITIVA

BACILOSCOPIA NEGATIVA

TRATAMIENTO

• Decida el tratamiento, según categoría
• Decida con el paciente la modalidad de tratamiento
• Inicie el tratamiento
• Evalúe los Contactos
• Realice quimioprofilaxis de los contactos cuando corresponda
• Notifique el caso de tuberculosis
• Evalúe al paciente por lo menos una vez por mes.
• Solicite baciloscopía o cultivo para control, según la categoría

CONSIDERAR OTROS DIAGNÓSTICOS

8. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS SOSPECHOSOS

Tuberculosis: caso sospechoso

• Tos y expectoración por más de 15 días (sintomático respiratorio)
• Otros síntomas como: pérdida de peso, fiebre vespertina, expectoración con sangre, anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna.

TUBERCULOSIS

Radiografía, Cultivo, Ex. Complementarios Criterio Médico

TUBERCULOSIS NO TUBERCULOSIS

Una vez completada la clave de acceso al sistema, aparecerá la pantalla para la carga de todos los datos de notificación del caso de tuberculosis.

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9. Prevención de tuberculosis en la familia y la comunidad

La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfer- mos, iniciar rápidamente el tratamiento y verificar que se cumpla, y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis en ellos.

• Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se confirme la enfermedad y coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado.
• Evaluar los contactos del paciente.
• Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis en los contactos.
• Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis.

Otras medidas que contribuyen a la prevención son:

- Vigilancia de sintomáticos respiratorios

Los equipos de Salud deben estar atentos a la los pacientes que consultan por tos o que con- sultan por otra patología pero tienen tos y debe examinarse el esputo de toda persona que tosa por mas de 15 días, o con síntomas importantes y expectoración cualquiera sea su duración.

- Vacunación de niños antes de los 7 días de vida para prevenir las formas graves de tuberculosis

Controlar el esquema de vacunación de los niños en su primer control luego del nacimiento verificando la presencia de vacunación BCG, y en caso negativo aplicarla.

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