Hepatits Virales tipos ABCD, Apuntes de Gastroenterología

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Hepatitis Virales

Guía para el diagnóstico

y tratamiento de la infección

por el virus de las hepatitis B y C

Presidente de la Nación Lic. Javier Milei

Ministro de Salud Dr. Mario Lugones

Secretario de Gestión Sanitaria Dr. Alejandro Vilches

Subsecretario de Planificación y Programación Sanitaria Dr. Saúl Flores

Directora Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles Dra. Claudia Ling

Directora de Respuesta al VIH, ITS, Hepatitis Virales y Tuberculosis Lic. Roxana Aquino

El presente documento contó con el apoyo técnico y financiero de OPS/OMS.

Está permitida la reproducción total o parcial de este material y la información contenida, citando la fuente.

Siglas y

abreviaciones

AAD Antivirales de acción directa ALT Alanina aminotransferasa anti-HBe Anticuerpo contra el antígeno e de VHB anti-HCV Anticuerpo contra el VHC anti-VHD Anticuerpo frente al virus de la hepatitis Delta anti-VHA Anticuerpo frente el virus de la hepatitis A anti-HBcore Anticuerpo contra la proteína del core de VHB anti-HBs Anticuerpo contra el antígeno de superficie de VHB APRI AST to platelet ratio index AST Aspartato aminotransferasa ETV Entecavir FIB4 ĺndice FIB-4 de fibrosis hepática GGHB Gammaglobulina anti-VHB GGT Gamma-glutamil transferasa HBeAg Antígeno e de VHB HBsAg Antígeno de superficie de VHB HCC Hepatocarcinoma HGNA Hígado graso no alcohólico HV Hepatitis virales HTP Hipertensión portal inhibidor NS5A Inhibidores de la proteína Ns5A ITS Infecciones de transmisión sexual Kpa Kilopascales OPS Organización Panamericana de la Salud PCR-VHC Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa para la detección del ATN de VHC RVS Respuesta viral sostenido SAHE Sociedad Argentina de Hepatología TAF Tenofovir alafenamida TDF Tenofovir disoproxil fumarato VDRL Prueba serológica no treponémica para tamizaje de sífilis VEDA Video endoscopía digestiva alta VHB Virus de la hepatitis B VHC Virus de la hepatitis C VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

Índice

• 1. Introducción
• 1.1 Justificación ....................................................................................................................................................................................
• 1.2 Objetivos y destinatarios
• 1.3 Cómo utilizar la guía
• 2. Infección por el virus de la hepatitis B
• 2.1 Epidemiología de la infección por VHB en la Argentina
• 2.2 Estrategia de tamizaje y manejo de pacientes con sospecha de infección VHB crónica ........................................
  • infección por VHB crónica ....................................................................................................................................................... 2.3 Estrategia de tamizaje y manejo de pacientes con sospecha de infección VHB aguda/reactivación de
• 2.4 Calendario nacional de vacunación para HBV en la Argentina ......................................................................................
• 2.5 Interpretación de pruebas serológicas en tamizaje de VHB ..........................................................................................
• 2.6 Evaluación inicial de la persona con HBsAg +
• 2.7 Seguimiento y consejería de la persona con infección por VHB crónica
• 2.8 Manejo e indicación de tratamiento de la persona con infección VHB crónica........................................................
• 2.9 Tiempos de inicio del tratamiento antiviral
• 2.10 Evaluación y criterios de suspensión del tratamiento antiviral ..................................................................................
• 2.11 Opciones de tratamiento antiviral ........................................................................................................................................
• 2.12 Infección crónica por VHB y embarazo .............................................................................................................................
• 2.13 Poblaciones especiales: recomendaciones ........................................................................................................................
• 3. Infección por el virus de la hepatitis C
• 3.1 Epidemiología de la infección por VHC en la Argentina
• 3.2 Tamizaje y diagnóstico de infección por VHC
• 3.3 Evaluación inicial del paciente con infección por VHC
• 3.4 Seguimiento y consejería de la persona con infección por VHC..................................................................................
• 3.5 Indicaciones e inicio de tratamiento antiviral en la infección por VHC
• 3.6 Recomendaciones y monitoreo vinculadas al tratamiento de VHC
• 3.7 Esquemas de tratamiento antiviral disponibles para el tratamiento de la infección por VHC
• 3.8 Estrategias y opciones de tratamiento antiviral en la infección por VHC
• 3.9 Algoritmo de decisión de tratamiento simplificado .......................................................................................................
• 3.10 Tratamiento especializado: cirrosis compensada ...........................................................................................................
• 3.11 Tratamiento especializado: cirrosis descompensada
• 3.12 Tratamiento especializado: pacientes fallados a tratamientos antivirales previos
• 3.13 Poblaciones especiales: recomendaciones y tratamientos sugeridos
• 4. Referencias .............................................................................................................................................................................................

Uno de los objetivos propuestos en la citada Estrategia de Eliminación de las Hepatitis Virales 2030 propone la atención en salud para un acceso equitativo y de calidad. Esto implica no sólo la provisión de herramientas técnicas para el diagnóstico y estadificación de las hepatitis virales (HV), sino también la atención crónica, integral y de calidad de las personas afectadas por VHB y VHC. Es imprescindible para lograr estos objetivos, la for- mación continua del personal sanitario respecto al conjunto de intervenciones esenciales contra las hepatitis, garantizando su competencia para trabajar con personas que pade- cen hepatitis crónica (4) .

El entrenamiento y acceso a algoritmos simples y actualizados de diagnóstico y tratamien- to de las HV diseñados para profesionales sanitarios en los primeros niveles del sistema de salud son claves para optimizar las tasas de tratamiento idóneo, la correcta derivación de los pacientes que precisan la atención por especialistas y, finalmente, la reducción de las complicaciones asociadas a estas enfermedades transmisibles.

El nuevo escenario configurado por el devenir de nuevas drogas pan-genotípicas y estra- tegias de simplificación del tratamiento antiviral estimula a la adopción de nuevas reco- mendaciones tendientes a ampliar el acceso a testeo, diagnóstico y tratamiento del VHB y VHC. Este propósito conlleva no solo a un desafío superador para el área, sino a un cambio sustancial de paradigma, transmutando a la simplificación del diagnóstico y tratamiento, e involucrando a más actores y efectores del mismo, en el desafío de la erradicación de las HV. En este contexto, la Dirección de Respuesta al VIH, ITS, Hepatitis Virales y Tuber- culosis propone la redacción de la nueva guía de tratamiento antiviral de VHB y VHC, en consenso con las sociedades científicas y civiles relacionadas con la temática.

1.1 Justificación

Los objetivos de la guía son brindar directrices para optimizar el cuidado de la mayoría de los pacientes afectados por los VHB y VHC. Sin embargo, no reemplazan el criterio médi- co en la valoración y abordaje del paciente individual. En situaciones especiales, el mejor enfoque en el diagnóstico y tratamiento puede diferir de la presente guía, y deben basarse en el análisis del caso individual por expertos en el área.

Se encuentra dirigida a los prestadores de salud no especializados y especializados, así como también a los responsables jurisdiccionales, que puedan actuar como efectores en la prevención, tamizaje, diagnóstico y tratamiento de pacientes afectados por estas hepatitis virales crónicas, ofreciendo un enfoque práctico y basado en la mejor evidencia disponible.

Finalmente, resulta dable remarcar que las recomendaciones se encuentran en concor- dancia con las guías de práctica en VHB y VHC publicadas por la Sociedad Argentina de Hepatología, las cuales han sido adoptadas de forma consensuada por el comité asesor del área de HV, en el cual se encuentran representados los principales actores de las so- ciedades científicas y civiles en el área. Las recomendaciones referidas a la solicitud de marcadores virales, evaluación de fibrosis hepática, así como las indicaciones y opciones de tratamiento se encuentran basadas en la mejor evidencia disponible y adaptada al en- torno y disponibilidad local de recursos.

En el inicio de cada sección se encuentran los algoritmos de directrices sugeridos para la toma de decisiones. A continuación de las infografías se detallan las notas, aclaracio- nes, excepciones y recomendaciones adicionales, así como sus justificaciones y respec- tivas referencias.

1.2 Objetivos y

destinatarios

1.3 Cómo utilizar

la guía

2.2 Estrategia de tamizaje y manejo de pacientes con sospecha de infección VHB crónica

Notas, aclaraciones y comentarios

1 Testeo universal: si bien la mayoría de organismos y guías de práctica clínica recomiendan solo el testeo universal en aquellas regiones con una seroprevalen- cia de HBsAg mayor al 2%, la recomendación actual emitida en las Guías VHB 2021 de la Sociedad Argen- tina de Hepatología (5) y la Dirección de Respuesta al VIH, ITS, Hepatitis Virales y Tuberculosis (DRVIHVyT) aboga por el testeo universal para la infección crónica de VHB en Argentina. Esto se basa en la morbilidad asociada a la infección, ya que como se ha detallado, la infección de VHB aún es la principal causa de hepa- titis fulminante en nuestro país. Teniendo en cuenta que la vacuna contra VHB es altamente efectiva y de acceso universal en Argentina, un objetivo prioritario es la detección de la población susceptible y correcta inmunización. El testeo se enfoca en la población ma- yor de 18 años y en todas las pacientes embarazadas, independientemente de su edad. En estas últimas, de preferencia testear en primer trimestre de embarazo. Si no se ha testeado previamente, debe realizarse en el segundo o tercer trimestre del embarazo. 2 Solicitud de HBsAg y anti-HBs simultáneo: esta es- trategia permite detectar en el mismo momento a los pacientes cursando una infección por VHB y a aquellos pacientes susceptibles a la misma, permitiendo indicar su vacunación. Se reserva el testeo de anti-HBcore en las situaciones detalladas con mayor riesgo de reacti- vación o transmisión de la enfermedad (5) .

ESTRATEGIA DE TAMIZAJE VHB Y MANEJO SEGÚN HALLAZGOS

Testear para VHB solicitando^2 :

**- HBsAg

• Anti-HBs**

HBsAg (+)

Consultar Algoritmo de evaluación, seguimiento e indicaciones de tratamiento

SI CANDIDATO A TTO:

Consultar Algoritmo de tratamientos sugeridos

EN EMBARAZADAS: Consultar Algoritmo VHB y embarazo

Con Anti-HBcore total (+) Consultar riesgo de reactivación en inmunosupresión

Con Anti-HBs (-) Anti-HBcore total (-) (si fue solicitado) VACUNAR

Consultar Algoritmo de interpretación de pruebas diagnósticas

HBsAg (-)

Agregar Anti-HBcore total o IgG en pacientes:

- Inmunosuprimidos - En plan de tratamiento inmunosupresores/quimioterápico - Coinfectados con VHC o VIH - Personas en hemodiálisis - Donantes sangre, semen, órganos

TESTEO UNIVERSAL

(>18 años y embarazadas)^1

2.3 Estrategia de tamizaje y manejo de pacientes con sospecha de infección VHB

aguda/reactivación de infección por VHB crónica

Notas, aclaraciones y comentarios

1 Hepatitis B aguda: se considera la solicitud de estos marcadores de VHB ante un cuadro clínicamente com- patible (elevación de transaminasas más de 10 veces el valor normal y/o ictericia). El marcador diagnóstico de la infección aguda por VHB es el anti-HBcore IgM.

El HBsAg puede encontrarse negativo al momento del testeo en dos escenarios:

A) hepatitis fulminante con marcada actividad ne- cro-inflamatoria,

B) negativización o seroconversión de HBsAg a an- ti-HBs (ocurre durante la transición de la infección aguda a la cura funcional de la hepatitis B).

Aclaración La persistencia de HBsAg durante más de 6 meses define el diagnóstico de VHB crónica. 2 Reactivación de hepatitis B: se considera la solicitud de estos marcadores de hepatitis B ante un cuadro clínicamente compatible (síndrome de hepatitis agu- da). Puede observarse en ocasiones la positivización del anti-HBcore IgM. En este contexto, la historia del paciente, la presencia de fibrosis hepática u otros sig- nos de enfermedad crónica son claves en el diagnós- tico diferencial.

ESTRATEGIA DE TAMIZAJE Y MANEJO DE PERSONAS

CON SOSPECHA DE HEPATITIS B AGUDA/REACTIVACIÓN

HEPATITIS B CRÓNICA

COMO PARTE DEL ALGORITMO DE ESTUDIO DE PERSONAS CON

SÍNDROME DE HEPATITIS AGUDA

Solicitar:

• HBsAg
• Anti-HBcore IgM

EVALUAR FUNCIÓN

HEPÁTICA:

• Bilirrubina total
• Tiempo de protrombina /RIN
• Albúmina
• Presencia de encefalopatía

HBsAg (+/-) Anti-HBcore IgM (+)

Sin signos/síntomas hepatopatía crónica

HEPATITIS AGUDA GRAVE/

REACTIVACIÓN GRAVE

• RIN >1,

• Tiempo de protrombina <50%

FALLA HEPÁTICA FULMINANTE

• RIN >1,5 o tiempo de protrombina <50%
• Encefalopatía hepática

Hepatitis B aguda^1

HBsAg (+/-) Anti-HBcore IgM (+/-)

Con signos/síntomas hepatopatía crónica

Reactivación de hepatitis B 2

CONTACTAR/

DERIVAR

A CENTRO

DE

TRASPLANTE

HEPÁTICO

2.5 Interpretación de pruebas serológicas en tamizaje de VHB

Notas

• Es importante siempre considerar el estado clínico del paciente para interpretar la serolo- gía en los escenarios en que exista más de una posible situación.
• La persistencia del HBsAg por más de 6 meses define a la infección crónica por VHB. 1 En los pacientes de alto riesgo tales como personal de salud, usuarios de drogas endovenosas activos, personas con prácticas sexuales de alto riesgo (traba- jadores y trabajadoras sexuales, personas que tienen sexo anal no protegido, etc, e inmunocomprometidos) debe dosarse el nivel de Anti-HBs (+) luego de 4 se- manas de la última dosis y administrar una/más dosis booster con el objetivo de lograr anti-HBs>10m UI/ ml. Una vez obtenidos estos niveles de anti-HBs no se requieren controles posteriores, excepto en pacien- tes en hemodiálisis (controles anuales). Puede consi- derarse en otros pacientes inmunosuprimidos (5) .

INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS SEROLÓGICAS

EN TAMIZAJE DE HEPATITIS B

HBsAg Anti HBcore IgG o total

Anti HBcore IgM Anti HBs Interpretación

• • • Suceptible vacunar
• • • Inmunizado 1

Inmune posterior a infección resuelta

Infección aguda/ reactivación crónica

• • • Infección crónica

Considerar diferentes posibilidades:

1. Infección resuelta
2. Falso positivo
3. Infección aguda en resolución
4. Infección oculta

2.6 Evaluación inicial de la persona con HBsAg +

Notas

Basado y adaptado desde recomendaciones en Hepatitis B Management: Guidance for the Primary Care Provider (7) . 1 Enfermedades extrahepáticas: las enferme- dades extrahepáticas más frecuentes a con- siderar son glomerulonefritis (membranosa, membranoproliferativa, y mesangioprolife- rativa), vasculitis (poliarteritis nodosa, vas- culitis crioglobulinémica y vasculitis leuco- citoclástica), enfermedades hematológicas (linfoma noHodgkin), entre otras. 2 Marcadores virales: la solicitud de HBeAg y anti-HBe son útiles para guiar el seguimien- to, duración del tratamiento, criterios de sus- pensión y reinicio del tratamiento antiviral. Sin embargo, en el caso de no poder acceder a estas determinaciones, su solicitud no es mandatorio y no debería limitar la evaluación y tratamiento de los pacientes con infección crónica por VHB. La solicitud de anti-VHA IgG es útil para determinar a la población suscep- tible y vacunar frente a la hepatitis A; sin em- bargo, puede postergarse si no está disponible al momento de la valoración inicial, ya que no afecta los criterios de seguimiento/decisión de tratamiento del VHB. Finalmente, la solici- tud de anti-VHD debe realizarse en aquellos pacientes con actividad inflamatoria severa no correlacionada con el nivel de VHB-DNA, en casos de VHB aguda que se presenten con dos picos de hipertransaminasemia o en pa- cientes con rápida progresión de la fibrosis.

3 Evaluación de fibrosis hepática: se sugie- re la combinación de métodos no invasivos para la valoración inicial (5,8)

. Se consideran como herramientas útiles para descartar fi- brosis significativa valores de APRI menor a 1 o FIB4 menor 0. (9) . En la elastografía (Fi- broScan®) se consideran >9.4 Kpa como punto de corte para considerar la presen- cia de fibrosis significativa y >13 Kpa como punto de corte para considerar la presencia de cirrosis (con elevados valores predictivos positivos) (10) . Se reserva la biopsia hepática ante la necesidad del diagnóstico diferencial con otras patologías, o ante la discrepancia entre métodos no invasivos de la valoración de la fibrosis. En el caso de que existan ha- llazgos clínicos, imagenológicos o endoscó- picos de cirrosis y/o hallazgos compatibles con hipertensión portal clínicamente sig- nificativa, estos criterios serán suficientes para el diagnóstico de cirrosis. 4 Estadificación de la función hepática: puede calcularse el score de Child-Pugh utilizando variables simples clínicas y de la- boratorio, la fórmula está disponible en cal- culadores gratuitos online (ej: https://www. mdcalc.com/calc/340/child-pugh-sco- re-cirrhosis-mortality). Se considera cirro- sis compensada a aquellos pacientes que se clasifiquen comoChild-Pugh A.

EVALUACIÓN INICIAL DE LA

PERSONA CON HBsAg (+)

Interrogatorio y examen físico:

• Signos/síntomas de enfermedad aguda y/o de cirrosis
• Pesquisar enfermedades extrahepáticas^1
• Otros FT riesgo y/o enfermedades hepáticas: alcohol, SME metabólico
• Historia familiar de HCC

Solicitud de laboratorios:

• Hemograma
• Recuento de plaquetas
• Tiempo de protrombina
• Hepatograma (AST, ALT FAL, GGT, Bilirrubina)
• Glucemia
• Urea/Creatinina
• Albúmina
• Ionograma
• Test embarazo

Solicitud de marcadores virales

• VHB DNA
• HBeAg^2
• Anti-HBe^2
• Anti-HAV IgG^2
• Anti-HCV
• Anti-HIV
• VDRL
• Anti-HDV^2

Imágenes/ evaluación de fibrosis hepática

• Ecografía abdominal
• Scores no invasivos (APRI y FIB-4)
• Elastografía hepática^3
• Biopsia hepática 3

Personas con fibrosis avanzada/cirrosis:

• Evaluación complicaciones: estadificar ( Child-plugh )^4
• Tamizaje para HCC, várices esofágicas

2.8 Manejo e indicación de tratamiento de la persona con infección VHB crónica

Notas

Los objetivos del tratamiento para la infección cróni- ca por el VHB son mejorar la calidad de vida y la so- brevida de los pacientes mediante la prevención del desarrollo de cirrosis, de la descompensación de la cirrosis, de la enfermedad hepática terminal, del HCC y de la muerte relacionada con la enfermedad hepá- tica. Además, el tratamiento previene la transmisión materno-fetal, la reactivación de la infección por el VHB y la prevención y el tratamiento de las manifes- taciones extrahepáticas asociadas al VHB (5,8) . 1 Estadificación de la cirrosis hepática: puede esti- marse mediante el cálculo del score de Child-Pu- gh, la fórmula está disponible en calculadores gra- tuitos online (ejemplo: https://www.mdcalc.com/ calc/340/child-pugh-score-cirrhosis-mortality). Se considera cirrosis descompensada a aquellos pacien- tes que se clasifiquen comoChild-Pugh B o C. 2 Valores de ALT: Se consideran como valores elevados aquellos mayores a 40 UI/L en varones y mujeres (5,8) . 3 Fibrosis F2-F3: considerando los puntos de corte des- critos para elastografía hepática (valores comprendidos entre 9.4 y 13 Kpa) y/o los hallazgos obtenidos en biop- sia hepática. Los scores serológicos carecen de preci- sión para la determinación de estadios intermedios. 4 Re-evaluación de fibrosis hepática: Algoritmo ídem al descrito en valoración inicial. 5 Re-evaluación de fibrosis hepática: en el caso del paciente con hallazgos compatibles con fibrosis sig- nificativa, se recomienda la evaluación seriada con el mismo método (idealmente elastografía, considerando la frecuencia de reevaluación), considerando una me- nor frecuencia a la planeada en pacientes sin fibrosis hepática en la valoración inicial (opinión de expertos).

CIRROSIS VHB-DNA ALT/FIBROSIS INDICACIONES/MANEJO

Cualquier valor

Cualquier valor

SI

NO

ALT

elevada 2 y/o fibrosis F2-3 3

ALT normal fibrosis F0-

ALT elevada y/o fibrosis F2-

ALT normal fibrosis F0-

• Tratar con antivirales (sección Tto)
• Monitorear VHB DNA y Alt semestral
• Iniciar vigilancia para HCC
• Ante signos de HTP: VEDA
• Si descompensación cirrosis^1 : evaluar por centro de transparente hepático
• Tratar con antivirales (sección Tto)
• Monitorear VHB DNA y Alt semestral
• En HBeAg +: monitorear HBeAg y anti-HBe semestralmente para evaluar seroconversión de HBeAg (+)/HBe(-) a HBeAg(-)/anti-HBe(-)
• En HBeAg(-): monitorear HBsAg anualmente
• Monitorear VHB DNA y Alt cada 4-6 meses
• Evaluar fibrosis hepática cada 2 años^4
• Descartar otras causas etiológicas
• Monitorear VHB DNA y Alt cada 4-6 meses
• Evaluar fibrosis hepática cada 1-2 años^5
• Monitorear VHB DNA y Alt cada 6 meses
• Evaluar HBsAg anualmente
• Evaluar fibrosis hepática cada 2-3 años

2.9 Tiempos de inicio del tratamiento antiviral

Nota

La decisión de tratamiento en los grupos incluidos bajo el título “decisión individualizada” se refiere a grupos en donde no existe consenso respecto al ini- cio del tratamiento (antecedentes familiares de HCC o pacientes con elevada carga viral HBeAg positivo mayores de 30 años) y/o dependen de otros factores tales como el tipo de inmunosupresión planeada, la estimación del riesgo de transmisión a terceros, y del consenso con otros especialistas tratantes (coinfec- ción VIH).

DECISIÓN INDIVIDUALIZADA:

• Personas en plan de inmunosupresión
• Riesgo elevado de transmisión
• HBeAg + con >20000 UI VHB DNA y más 30 años
• Antecedentes familiares de hepatocarcinoma
• Coinfectados VIH

VHB: TIEMPO DE INICIO DEL TRATAMIENTO

Cirrosis hepática

Sin demora

Evaluar 6 meses previo al inicio de tratamiento

Reactivación severa Hepatitis aguda grave/fulminante

Manifestaciones extrahepáticas

MAYORÍA DE LAS PERSONAS CON

HEPATITIS B CRÓNICA

2.11 Opciones de tratamiento antiviral

Nota

Los antivirales (análogos nucleós(t)idos) actual- mente recomendados para el tratamiento del VHB incluyen aquellos con alta barrera genética al virus: Entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fu- marato (TDF) y tenofo- vir alafenamida (TAF) (5) . Estos fármacos se en- cuentran disponibles en la DRVIHVyT.

VHB: OPCIONES DE TRATAMIENTO

Droga Posología (adulto)

Enfermedades adversas Embarazo Indicación/monitoreo

Entecavir (ETV)

0,5 mg por día

Cirrosis descompensada: 1mg por día

Alejado 2 horas de alimentos

• Cefalea
• Insommio
• Vómitos
• Diarrea
• Hipertransaminasemia
• Fatiga
• Acidosis láctica (infrecuente)
• Hepatomegalia severa (infrecuente)

NO

INDICADO

NO INDICADO EN

EXPOSICIÓN Y/O RCIA A

LAMIVUDINA

Clearance creatinina <50ml/min: ajuste dosis

Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF)

300 mg por día con o sin alimentos

• Nauseas
• Nefropatía/deterioro función renal
• Síndromeme de Fanconi
• Osteomalacia
• Acidosis láctica

INDICADO

Clearance creatinina <50ml/min: ajuste dosis

No es 1era. elección en:

• Edad >60 años
• Nefropatía o riesgo de disfunción renal. Riesgo de fracturas
• Riesgo de osteopenia/ osteoporosis

Tenofovir Alafenamida (TAF)

25 mg por día Oral con alimentos

INDICADO

Con clearance creatinina <1,5ml/min sin HD: EVITAR En HD: administrar post HD

2.12 Infección crónica por VHB y embarazo

Notas

Basado en recomendaciones de guías de práctica clí- nica internacionales y nacionales actualizadas (5,7) . 1 Las recomendaciones de evaluación inicial de la per- sona HBsAg (+) están detalladas en el algoritmo de la página 14 en esta guía. 2 La lactancia no está contraindicada en madres HBsAg (+) no tratadas ni en aquellas recibiendo tratamiento con TDF o TAF.

ALGORITMO EMBARAZADAS VHB (+)

REALIZAR EVALUACIÓN INICIAL DE LA PERSONA HBsAg (+) Idem recomendaciones generales^1

CON CRITERIOS DE

TRATAMIENTO VHB

TDF o TAF

Todo RN de HBsAg (+): debe recibir GGHB y vacuna de VHB en las primeras 12 horas de vida.

• Completar esquema de vacunación VHB.
• Control con HBsAg y antiHBs a los 9-12 meses de edad.
• Lactancia no está contraindicada 2.

SIN CRITERIOS DE TRATAMIENTO VHB

Repetir PCR VHB en semana 26-28 de gestación

VHB DNA

<200.000 UI/ml

Bajo riesgo de transmisión: No iniciar tratamiento

Iniciar TDF o TAF hasta 3 meses post-parto^2

VHB DNA

≥200.000 UI/ml