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Tema 8 Interacciones farmacológicas.
Una interacción es una reacción entre dos o más medicamentos o sustancias y el resultado que se tenga pueden ser positivo o negativo. Una interacción farmacológica (o interacción medicamentosa IMM- interacción medicamento- medicamento) se produce cuando la actividad o el efecto de un fármaco se ven alterados por la presencia o por la acción de otro. La importancia la reflejan los estudios clínicos, que definen esa interacción. Se puede tener sólo datos aproximados de prevalencia e incidencia de las interacciones farmacológicas ya que no hay estudios clínicos que sustenten la existencia del 100% de interacciones de una sustancia concreta en el ser humano. Además, no todo lo que se descubre en el laboratorio ocurre después en el ser humano. Cuando una persona toma 2 o más medicamentos pueden tener una interacción, y por tanto una respuesta refleja, y la probabilidad es bastante alta de que ocurra esa interacción. A medida que se suman medicamentos, el porcentaje de posibilidad de que haya interacciones aumenta mucho. Las consecuencias de una interacción pueden ser positivas o negativas. Cuando la interacción es positiva el resultado será un mayor éxito terapéutico (potenciación del efecto). Hay algunas interacciones que se utilizan en este sentido porque se sabe que hay un mayor efecto terapéutico. Ej.: diuréticos + IECA, ritonavir + inhibidores de la proteasa y corticoesteroides + beta-adrenérgicos. En algunos casos, si la interacción es negativa hay toxicidad o fracaso terapéutico. Nos encontraríamos ante una RAM. Una consecuencia negativa es que hay una reducción en el efecto terapéutico o una RAM. La interacción nos interesa mucho a nivel farmacológico y clínico. Este tipo de interacciones se da a la hora de los tratamientos. Hay estudios que nos dice en qué medio se van a producir mayores interacciones. Se produce más a nivel ambulatorio. En el medio ambulatorio el control de medicación no es tan estricto como en el medio hospitalario.
VARIABLES DE INFLUENCIA.
Variables a la hora de que se produzcan interacciones medicamentosas. Algunas relacionadas con el paciente y otras con el fármaco.
- Edad: porque el proceso es diferente. ADME.
- Sexo. Mujeres más dadas a consumir plantas medicinales. Influyen en las interacciones.
- Características morfométricas. Por tamaño de órganos.
- Aspectos fisiopatológicos.
- Polimorfismos genéticos: porque haya variaciones genéticas que hacen que haya paquetes enzimáticos menores.
- Factores del fármaco.
Factores de riesgo de IMM: Medicamento. Estas variables las organizamos en intrínsecos o extrínsecos:
- Intrínseco:
- Margen terapéutico estrecho: modificaciones en el proceso ADME nos llevaría a estar por debajo del Efecto terapéutico o por encima. Influye en la toxicidad. Ej. Litio
- Cinética saturable. Hay distintos estudios que nos dicen que las cinéticas lineales o no lineales, tienen unas influencias.
- Extrínseco:
- Dosis altas. Factor AUMENTA LA POSIBILIDAD.
- Tratamiento crónico: larga duración del tratamiento, polimedicación …
- Administración simultánea: cuando administramos simultáneamente se produce la interacción.
Factores de riesgo de IMM: paciente.
- Edad (anciano): el hecho de envejecer disminuye la capacidad de funcionamiento hepático y renal (sin necesidad de tener patología), además de que hay polimedicación en la mayoría de los casos.
- Polipatología: son de gran importancia las patologías hepáticas (ya que es un órgano de metabolismo) y renal (porque es el principal órgano por el que se excretan los fármacos).
- Obesidad
- Deshidratación.
- Hipoproteinémia
- Insuficiencia hepática.
- Insuficiencia renal.
- Polimedicación.
- Sexo.
- Desnutrición. Peor distribución, mas fármaco libre.
- Antecedentes de RAM.
- Insuficiencia cardiaca.
- Hipotiroidismo.
- Fenotipo acetilador lento: modificaciones en los paquetes enzimáticos.
1.IMM farmacéuticas.
IMM farmacéuticas: normas de reducción
- Evitar asociaciones múltiples
- Mezclar completamente
- Vigilar aparición de neblina/turbidez
- Minimizar tiempo entre mezcla y administración. Sólo mezclar cuando exista certeza de compatibilidad
IMM farmacéuticas: Ejemplos no juntar
- Difenilhidantoina / S. Glucosado
- Betalactámicos/ Aminoglucósidos
- Aminofilina/Hidrocortisona
MEDICAMENTO-DISPOSITIVO DE ADMINISTRACIÓN.
Se puede producir una absorción sobre la estructura que lo almacena, que se vuelva permeable el tipo de material o que haya una liberación de este dispositivo, por lo que administraríamos el fármaco con este producto. Ejemplos de ello son: amiodarona, clometiazol, diacepam, nitroglicerina, insulina, lidocaína, paraldehído. Todos estos fármacos almacenados en plástico, podría disminuir el efecto. Si lo tenemos mucho tiempo, aumenta la absorción por el tipo de material. Absorción, adsorción, permeación, liberación de productos del dispositivo
2. IMM Farmacocinéticas. Debidas a la influencia que tiene un fármaco sobre el ciclo de otro durante su periplo por el organismo. Incluye alteraciones del ADME. Si un medicamento tiene un intervalo terapéutico estrecho, pequeñas variaciones de sus concentraciones plasmáticas pueden causar fallo terapéutico o toxicidad. La monitorización terapéutica permite prever, detectar y, en ocasiones evitar interacciones farmacológicas. Por ejemplos, variaciones en las sales de litio pueden llevarnos a una toxicidad importante en el sujeto, debido a su estrecho margen terapéutico.
Alteraciones en la absorción:
- Cambios en el Ph gastrointestinal: puede darnos aumento o disminución de la absorción.
- Formación de quelatos: por ejemplo, las tetraciclinas con la leche y Quinolonas con hierro. Se produce una inactivación y disminuiría la absorción.
- Alteración de la motilidad: aumento o disminución de la absorción.
- Toxicidad gastrointestinal: por ejemplo, tto oncológicos produce una alteración de la mucosa gastrointestinal, por lo que disminuye la absorción.
Ejemplos: antiucerosos/sulfoniluireas aumento de la velocidad de absorción; anticolinérgicos/ paracetamol disminución de la velocidad de absorción; antiácidos/digoxina quelación. (Otro ejemplo en la hoja de interacciones entre omeprazol y sales de hierro). Hay que tener precaución cuando se administre por vía oral sales de hierro, resinas de intercambio iónico, absorbentes, inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos H2, quinolonas, tetraciclinas, antirretrovirales y digoxina. Precaución en la administración de fármacos de liberación controlada o retardada.
Caso clínico. Terapia de reemplazamiento de hierro inefectiva en una paciente de 83 años. La paciente fue diagnosticada de anemia ferropénica por deficiencia de hierro, con valores de hemoglobina de 9,3 y un VCM DE 80 E INICIO de tratamiento CON SULFATO ferroso. Y omeprazol por una gastritis. Y no le hace efecto. La señora ha seguido tomándose el omeprazol porque todo le sentaba bien y no tenía reflujo y este no permitía absorber bien el hierro de la medicación y de su alimentación,
Inhibición enzimática: ideas clave
- Los inhibidores potentes son los que tienen una gran afinidad para unirse a los receptores, impiden que el fármaco con menor afinidad (sustrato) se metabolice, aumentando su exposición y el riesgo de toxicidad.
- La inhibición puede ser reversible o irreversible
- • Reversible: La isoenzima mantiene su actividad una vez desbloqueada
- • Irreversible: El inhibidor deja inactivada la enzima, impidiendo posteriores uniones. Las consecuencias pueden ser más importantes (claritromicina, eritromicina).
- En el caso de un profármaco o medicamento con metabolitos activos, puede producirse pérdida de eficacia.
Fármacos inhibidores de diversas enzimas del CYP
Disminuye la biodisponibilidad de los IECAS por los antiácidos de aluminio IECAS como el captoprilo con la digoxina aumentan el riesgo de toxicidad.
- INTERACCIÓN FATAL ENTRE CLARITROMICINA Y COLCHICINA
- Interacción muy grave responsable de varias muertes
- La colchicina es un fármaco de intervalo terapéutico estrecho
- Los síntomas de la toxicidad por colchicina pueden tardar varias horas en manifestarse.
- La claritromicina es un potente inhibidor irreversible del CYP3A4. (se debe reservar para situaciones en que no hay alternativas terapéuticas).
- La gravedad de los efectos adversos de la colchicina se relaciona con la toxicidad por “sobredosis”
Fármacos inductores de diversas isoenzimas del CYP
Es selectiva, los agentes inductores provocan la inducción de CYP específicos. Se señalan 5 receptores relacionados con la inducción enzimática. Cada uno de los receptores modulan respuesta para las distintas subfamilias. NO HAY QUE SABER LOS TIPOS.
✓ Receptor AHR: CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 (hidrocarburos aromáticos, digoxinas)
✓ Receptor PXR: CYP3A4 y CYP3A7 (hormonas esteroideas, hipertrofina,
dexametasona, rifampicina, fenobarbital, nifedipino, clotrimazol...)
✓ Receptor CAR: CYP2(B6, C8, C9) y CYP3A4 (fenitoina, fenobarbital...)
✓ Receptor PPAR-α: CYP4A (ácido araquidónico y derivados eicosanoides) Receptor GR:
CYP3A5 (glucocorticoides)
Los 3 fármacos que más interacciones producen son: rifampicina, fenitoina, fenobarbital con importantes repercusiones clínicas.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes tiempos pueden considerarse seguro para evitar una interacción por inducción enzimática cuando se instaura un nuevo fármaco?
•.A.24 horas
•.B. 48 horas
•.C. 1 semana
IFD: INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
Síndrome serotoninergico. Periodo de latencia menor a 24 horas. Hipertermia, rigidez, mioclonía, hiperreflexia, hiperactividad, escalofríos, sudores, inestabilidad autonómica, confusión, irritabilidad, agitación, delirio. Sobredosificación serotoninérgicos, incremento de cc plasmáticas.
- Evitar alimentos ricos en tiramina.
*CASO CLÍNICO: interacción entre linezolid y mirtazapina
- Síndrome serotoninérgico: se suspende ambos fármacos.
- Mirtazapina: antidepresivo que a la hora de administrar es incompatible con IMAOs (inhibidores de la mono amino oxidasa).
- Linezolid: cuando se metaboliza da lugar a dos metabolitos con estructura química compatible en cuanto a su forma química con los inhibidores de la amino mono oxidasa no selectivos, entonces hay interacción.
-INTERACCIONES MEDICAMENTO-ALIMENTO
Los alimentos son sustancias que en el organismo hacen una acción que puede llegar a interaccionar con un fármaco. Cada vez hay descritas más interacciones de este tipo (cinéticas y dinámicas), y muchas de ellas se deben no al fármaco sino a los absorbentes de la preparación farmacéutica.
- En principio no se debe dar ningún medicamento por vía oral ya que es muy fácil producir una interacción, del tipo que sea. Habrá que evaluar que el beneficio no se modifique para poder dar un medicamento VO, es decir, se ve si el rango sale del margen terapéutico o no. Al igual que las anteriores, estas interacciones pueden causarse a propósito para, por ejemplo, aumentar concentraciones plasmáticas de fármacos.
Administración del fármaco junto con el alimento
- • Interacción fisicoquímica
- • Cambios en la dosis administrada Modificaciones en la absorción
- • Aumento en la absorción
- • Alteraciones en la estructura del fármaco. Menor biodisponibilidad
- Modificaciones en la eliminación
- • Cenizas ácidas
- • Cenizas alcalinas
- Interacción con la alimentación enteral
Estatinas y zumo de pomelo= ¿ Té negro disminuye efecto warfarina.
-Medicamentos no ortodoxos/fitoterapia:
Uso de hierbas medicinales pueden ocasionar interacciones como:
- -Ginkgo Biloba (Trastornos circulatorios por envejecimiento): anticoagulantes orales/ antiagregantes pueden interaccionar por acción inductora con esta hierba.
- Hipericum: perforatum antidepresivos y antirretrovirales. (Hierba de San Juan) Se utiliza como antidepresivo y como cicatrizante en aplicación tópica Inductor enzimático
- Interacciona con:
- Antidepresivos ISRS
- Anticoagulantes orales
- Digoxina
- Antirretrovirales: Inhibidores proteasa
- Ciclosporina
- Anticonceptivos
- Ginseng (contiene vitaminas y minerales): anticoagulantes orales.
- Garcinia cambogia.
- Principio activo: ácido hidroxiacético
- Disminución apetito por serotonina
- Ensayos clínicos: sin resultado
- Interacción con ciclosporina A
Grupos problemáticos. Anticogulantes, digitálicos, psicofármacos, antiepilépticos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos, imidazólicos, teofilina.
