Las drogodependencias................, Apuntes de Psicología

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Índice

Portada Sinopsis Portadilla Dedicatoria Agradecimientos Prefacio CAPÍTULO 1. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS CAPÍTULO 2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ADICCIÓN CAPÍTULO 3. TEORÍA Y TERAPIA DE LA ADICCIÓN CAPÍTULO 4. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Y SUS PROBLEMAS CAPÍTULO 5. FORMULACIÓN DEL CASO CAPÍTULO 6. ESTRUCTURA DE LA SESIÓN TERAPÉUTICA CAPÍTULO 7. EDUCAR A LOS PACIENTES EN EL MODELO COGNITIVO CAPÍTULO 8. ESTABLECER LAS METAS CAPÍTULO 9. TÉCNICAS DE TERAPIA COGNITIVA CAPÍTULO 10. MANEJO DEL «CRAVING» Y LOS IMPULSOS IRREFRENABLES DE CONSUMIR CAPÍTULO 11. PRESTAR ATENCIÓN A LAS CREENCIAS CAPÍTULO 12. MANEJO DE LOS PROBLEMAS VITALES EN GENERAL CAPÍTULO 13. INTERVENCIÓN ANTE LA CRISIS CAPÍTULO 14. TERAPIA DE LA DEPRESIÓN EN PERSONAS ADICTAS CAPÍTULO 15. IRA Y ANSIEDAD CAPÍTULO 16. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CONCOMITANTES CAPÍTULO 17. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA TERAPIA COGNITIVA DEL ABUSO DE SUSTANCIAS APÉNDICE 1. CREENCIAS ACERCA DEL ABUSO DE SUSTANCIAS CUESTIONARIO DE CREENCIAS SOBRE EL «CRAVING» (CBQ) ESCALA DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS APÉNDICE 2. INVENTARIO PARA MANEJAR LA AMBIVALENCIA Y LOS DESLICES APÉNDICE 3. EJEMPLOS TÍPICOS DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UTILIZAR DROGAS

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Sinopsis

Fruto de la investigación y la experiencia práctica de Aaron T. Beck y sus colegas, esta se trata de una obra accesible a la vez que exhaustiva, y expone con gran claridad el modelo cognitivo del abuso de sustancias, la especificad de la formulación de cada caso, el manejo de la relación terapéutica y la estructura de las sesiones de terapia.

Aaron T. Beck, Fred D. Wrigth, Cory F. Newman, Bruce S.

Liese

Para Phyllis, Gwen, Jane y Ziana

PREFACIO

Se considera mayoritariamente que el abuso de sustancias es un problema social y legal muy grave. De hecho, la utilización de drogas ilegales puede ser responsable de más del 25 % de crímenes contra la propiedad y un 15 % de los crímenes violentos. Las pérdidas financieras relacionadas con estos crímenes se han estimado en 17.000 millones de dólares al año. Los homicidios también están muy relacionados con el tráfico de drogas. Aproximadamente un 14 % de los homicidios que se cometen cada año puede relacionarse de forma causal con las drogas. El coste de las actividades de la justicia destinadas contra el tráfico de drogas a nivel federal fue, en 1988, aproximadamente de 25.000 millones de dólares, comparados con el presupuesto de 1986, en que se gastaron 1.760 millones de dólares. También, el consumo de drogas origina muchos problemas de salud. El alcohol puede llegar a dañar casi cualquier órgano del cuerpo, incluyendo el corazón, cerebro, hígado y estómago. Las drogas ilegales como la cocaína pueden afectar gravemente los sistemas neurológico, cardiovascular y respiratorio. Los cigarrillos pueden causar cáncer, enfermedades del corazón y otras enfermedades. La droga que se utiliza más ampliamente y de la que más se abusa es el alcohol. En Estados Unidos, dos tercios de la población bebe alcohol. Cerca de una décima parte de la población tiene problemas tan serios con el alcohol que podría considerarse «alcohólica» o «dependiente del alcohol». (¡Es interesante señalar que este grupo que forma el 10 % de americanos bebe más de la mitad de todo el alcohol disponible!) Al menos 14 millones de americanos utilizan drogas ilegales cada semana. Durante los «meses álgidos» esta cifra puede crecer hasta 25 millones de consumidores. Algunos expertos han estimado que aproximadamente un 2,3 % de americanos mayores de doce años tienen un problema grave con las drogas ilegales, suficientemente importante como para poder justificar un tratamiento. En cierta forma, hemos intentado poner un freno ante este abuso de drogas, considerándolas ilegales. Por ejemplo, la cocaína y la heroína son ilegales en Estados Unidos. Fumar cigarrillos cada vez se prohíbe más. En una ocasión se intentó frenar el

alcoholismo mediante mecanismos legales (es decir, prohibiéndolo). Obviamente, estos métodos nunca consiguen que estas sustancias estén completamente inaccesibles. No todas las personas que utilizan drogas acaban siendo adictas a las mismas, aunque muchos se han preguntado a sí mismos: «¿Soy (o bien otra persona) un alcohólico (o abuso de otras sustancias)?». La Asociación Americana de Psiquiatría ha definido las adicciones con mucha especificidad. De hecho, el término oficial para describir una adicción es «dependencia de una sustancia». Existen una serie de signos característicos de la dependencia de sustancias, que incluyen: a) utilización reiterada y muy frecuente de la sustancia; b) utilización continuada de la misma, incluso aunque pueda causar problemas a la persona; c) tolerancia, y d) síndrome de abstinencia. En la utilización y abuso de las drogas hay implicados factores culturales e históricos. Los avances históricos han influido en los patrones y las consecuencias de la utilización de unas drogas, ya sea positiva o negativamente. Dos siglos atrás, la extracción de sustancias químicas de los materiales textiles creó productos medicinales más potentes. La invención de la aguja hipodérmica, a mitad del siglo XIX, fue también otra especie de bomba en la medicina, lo que por otro lado permitió que los consumidores de droga consiguieran evitar los controles biológicos naturales, como son el sabor amargo y la baja absorción de sustancias a través del tracto digestivo. Muchas drogas sintéticas desarrolladas en el siglo XIX tenían aplicaciones médicas aunque, a su vez, crearon más posibilidades de que se pudiera abusar y volverse adicto a las mismas. Concluyendo, cualquier actividad que afecte a los sistemas de recompensa del cerebro conducirá en algunos casos a conductas contraproducentes y compulsivas. Los factores sociales, ambientales y de personalidad han influido en el uso de sustancias de distintas formas, que van más allá de las propiedades farmacológicas simples de estos fármacos. Por ejemplo, el alcoholismo tiene mucha prevalencia entre ciertos grupos étnicos y prácticamente es inexistente en otros, como en los mormones, que requieren la abstinencia total antes de que la persona entre a formar parte del grupo. Por otro lado, otros subgrupos sociales pueden condicionar la aceptación del miembro al grupo a que utilicen drogas o beban. El ambiente social puede influir en el consumo de drogas o alcohol. Por ejemplo, los soldados en Vietnam utilizaron mucho las drogas ilegales pero, en su mayoría, abandonaron dicho hábito fuertemente arraigado después de volver a su hogar. Se ha demostrado que los ambientes empobrecidos, tanto en experimentos con animales como en estudios humanos, podían conducir a la adicción. Tal y como señaló Peele, el denominador común es la falta de otras posibles fuentes de satisfacción. Para acabar, nuestras experiencias clínicas nos indican que los individuos

Aunque los avances en este área se hayan realizado sobre todo mediante: a) nuevas intervenciones farmacológicas (antabuse, metadona y naltroxona); b) grupos de apoyo de doce etapas (Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos y Cocainómanos Anónimos), y c) modelos y programas de aprendizaje social (prevención de recaídas, recuperación racional, etc.), cada uno de estos abordajes terapéuticos ha supuesto una serie de problemas que limitan la eficacia potencial de cada uno de ellos en el tratamiento de las adicciones. Por ejemplo, las intervenciones farmacológicas han proporcionado datos a corto plazo muy prometedores pero, a su vez, presentan dificultades con el cumplimiento y el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo: los pacientes puede que no tomen sus antagonistas o agonistas químicos, y por tanto, corren el riesgo de recaer cuando dejan sus medicaciones. Los programas de doce etapas o pasos proporcionan un apoyo social muy valioso y principios sistemáticos para orientarse a aquellos individuos que voluntariamente asisten y creen en las reuniones del programa, pero no pueden cubrir las necesidades de aquellos que no consiguen entrar o engancharse en dichos programas, o simplemente los abandonan. Los abordajes propios del aprendizaje social proporcionan modelos sofisticados del abuso de sustancias y su recaída, y se espera que acaben produciendo y acumulando datos empíricos importantes, pero hasta el momento los resultados existentes (con raras excepciones) han sido mucho peor descritos que las teorías de las cuales proceden. Aunque el abordaje cognitivo que hemos explicado está más relacionado con la teoría sobre aprendizaje social del abuso de sustancias, nos gustaría insistir en que consideramos valiosas todas las intervenciones que antes hemos mencionado. La terapia cognitiva no se «opone» a los programas de doce etapas o los modelos psicobiológicos del abuso de sustancias. Hemos encontrado que estos sistemas de tratamiento alternativos pueden complementar nuestros procedimientos. Muchos de los pacientes con abuso de sustancias que hemos tratado en el Centro de Terapia Cognitiva, a la vez asisten a Narcóticos Anónimos y a grupos parecidos de doce etapas. Otros pacientes toman un amplio espectro de psicofármacos, desde antidepresivos hasta antabuse, bajo estricta supervisión médica. La conceptualización individualizada de los sistemas de creencias de cada paciente y las habilidades de afrontamiento a largo plazo (para manejar las preocupaciones cotidianas, así como tratar los impulsos y los craving específicos del abuso de las drogas) que proporciona la terapia cognitiva, pueden complementarse bien con la medicación y las reuniones de los grupos de doce etapas. La principal variable que parece que intervenga en si los pacientes participan o no de todas estas oportunidades terapéuticas (después de que han sido presentadas al paciente de manera correcta) no es

la compatibilidad práctica de estos tratamientos, sino la actitud de las personas que administran los tratamientos. Actualmente, una versión preliminar de este libro sirve como manual de tratamiento en el Instituto Nacional de Abuso de Drogas, en un estudio de colaboración multicéntrica que pretende evaluar la eficacia de la terapia cognitiva, la terapia de apoyo y expresividad y el counseling general. Los datos obtenidos de este proyecto nos ayudarán a responder a dos preguntas muy importantes: a) ¿ha sido capaz el libro Terapia cognitiva de las drogodependencias de convertirse en un manual para el entrenamiento competente de terapeutas cognitivos para tratar pacientes con adicciones?; y b) ¿los pacientes que han recibido el tratamiento especificado en el texto han realizado avances importantes y demostrables? Para poder contestar a estas cuestiones, se proporciona a los terapeutas una supervisión muy intensiva (nota: los autores de este texto sirven con dicha finalidad), completada con la evaluación de la competencia y adherencia de manera regular; el tratamiento no se puede confundir con las medicaciones adyacentes: se realizan rutinariamente análisis de orina, y se administran y evalúan multitud de medidas distintas a las controladas per se para las drogas (para examinar cambios en el estado de ánimo y el funcionamiento adaptativo global). El abuso de drogas es un problema sociológico al igual que psicológico. Los factores como la pobreza y la falta de una adecuada educación y oportunidades laborales juegan un papel importante en esta epidemia. Sin embargo, creemos que es peligroso suponer que los pacientes con un nivel socioeconómico bajo no podrán beneficiarse de igual manera a como lo hacen los pacientes con un nivel socioeconómico alto. Aunque sea deseable el cambio social, el cambio individual no depende necesariamente de ello. Somos optimistas en la medida que creemos que la terapia cognitiva puede servir como un tratamiento individual importante en la sociedad de hoy, y esperamos que los resultados que obtengamos acaben demostrándolo.

Las sustancias psicoactivas son productos químicos que afectan el sistema nervioso central, alterando el pensamiento de la persona que abusa de los mismos, su estado de ánimo y/o sus conductas. La tercera edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R; Asociación Americana de Psiquiatría, APA, 1987) describe 10 categorías de sustancias psicoactivas: alcohol; anfetaminas o agentes simpaticomiméticos similares; cannabis ; cocaína; alucinógenos; inhalantes; nicotina; opiáceos; fenciclidina (PCP) o agentes similares arilciclohexilaminas; y sedativas como los hipnóticos o ansiolíticos. Cada una de estas sustancias tiene propiedades y efectos únicos. Algunas sustancias de las que se abusa tienen poco potencial adictivo (p. ej., alucinógenos), mientras que otras tienen gran poder adictivo (p. ej., la cocaína crack ). Algunas de ellas se suelen fumar (p. ej., nicotina, cannabis y cocaína crack ); otras se ingieren oralmente (p. ej., alucinógenos y sedativos); mientras que otras se toman de forma intranasal (p. ej., cocaína en polvo e inhalantes). Algunas drogas hacen que la persona que las ingiere se sienta fuerte, animada (p. ej., anfetaminas y cocaína); algunas hacen que las personas se sientan con un estado de ánimo entristecido o relajadas (p. ej., alcohol, hipnóticos y ansiolíticos); mientras que otras (p. ej., alcohol y nicotina) producen simultáneamente ambos efectos en el consumidor. El DSM-III-R distingue entre abuso de sustancias y dependencia de las mismas. El abuso se define como un patrón disfuncional de utilización de sustancias psicoactivas mientras que la dependencia (considerada algo más serio que el abuso) se define como incapacidad de control del consumo (es decir, adicción fisiológica). En este libro, no vamos a ahondar mucho en la distinción entre ambos términos. En vez de ello, consideramos cualquier patrón de consumo de sustancias psicoactivas como problemático y que requiere de intervención, si acaba generando consecuencias adversas ya sean sociales, profesionales, legales, médicas o interpersonales, independientemente de que dicho consumidor experimente, o no, tolerancia fisiológica o síndrome de abstinencia. Es más, aunque somos cautelosos ante las visiones simplistas del tipo o todo o nada, sobre la adicción y su recuperación, y aunque reconocemos que algunos pacientes tienen más capacidad que otros para mantener un consumo controlado y un abuso moderado, somos partidarios de un programa de tratamiento que se esfuerce por conseguir la abstinencia total. De esta forma, intentamos maximizar las oportunidades del paciente de mantener un estilo de vida capaz y responsable, reduciendo el riesgo de recaída y evitando mostrar a los pacientes la falsa impresión de que consideremos una mera reducción en su consumo de droga como un resultado positivo de la terapia.

HISTORIA DE LA UTILIZACIÓN DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Las sustancias psicoartivas han sido utilizadas por la mayoría de las culturas desde tiempos prehistóricos (Westermeyer, 1991). De hecho, durante siglos las drogas psicoactivas han tenido muchas funciones individuales y sociales. A nivel individual, han proporcionado estimulación, liberación tanto de los estados emocionales adversos como de los síntomas físicos indeseables, y estados alterados de conciencia. A nivel social, las sustancias psicoactivas han facilitado los rituales religiosos, ceremonias y han tenido finalidades médicas. Sabemos ya de la utilización del opio en China y en Egipto desde los primeros escritos de estas civilizaciones (Westermeyer, 1991). En la India se cita la marihuana desde «al menos, más allá del segundo milenio a.C.» (Brecher, 1972, pág. 397). Las pruebas de cómo utilizaban los mayas, aztecas e incas las drogas en su medicina y rituales, se pueden evidenciar en sus estatuas y dibujos de sus edificios y cerámica (Karan, Haller y Schnoll, 1991; Westermeyer, 1991). La utilización del alcohol se remonta a tiempos del Paleolítico (Goodwin, 1981) y la civilización mesopotámica ofreció una de las primeras descripciones clínicas de intoxicación y curación de la resaca. Ya en tiempos modernos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha preocupado acerca de los problemas que origina el abuso de las drogas y el alcohol a escala mundial (Grant, 1986). Ya en 1968, la OMS realizó un estudio internacional del consumo de droga en la juventud (Cameron, 1968), y en un estudio más reciente (Smart, Murray y Arif, 1988) se revisaron los programas de prevención y abuso de drogas en 29 países. Sin embargo, Smart y sus colaboradores concluyeron en esta revisión que «la gravedad del problema de la droga es de sobras conocida en algunos países, pero no así en otros» (pág. 16). Actualmente la OMS está enfocando los problemas derivados del alcohol mediante la elaboración de un protocolo de prevención secundario (Babor, Korner, Wilber y Good, 1987). Las decisiones y programas sobre la droga en Estados Unidos, se han visto profundamente afectados por actitudes históricas y socioculturales con relación a las drogas psicoactivas, desde un espectro menos restrictivo (p. ej., liberales) hasta muy restrictivo (p. ej., criminales). Por ejemplo, desde finales de 1700 hasta finales de 1800, las drogas psicoactivas (especialmente los narcóticos) se distribuían ampliamente en Estados Unidos. De hecho, Musto (1991) ha expuesto que el opio y la cocaína eran legales y estaban a disposición del público por medio del «farmacéutico local». Un escrito de la Unión de Consumidores (Brecher, 1972) describía el siglo XIX como «el paraíso de los drogatas» debido a las pocas restricciones que existían. Ya a finales de

1976). Sin embargo, a medida que la concentración de alcohol en sangre va aumentando (CAS), los efectos se hacen más intensos hasta que incluso se afecta la función motriz básica. Ante niveles de CAS aún mayores, aparece el sueño y en último término se puede producir la muerte como resultado de la anulación de la respiración. «El alcohol afecta casi todos los órganos del cuerpo ya sea directa o indirectamente (Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo, NIAAA, 1990, pág. 107). Por tanto, si el abuso es crónico, el alcohol puede causar serios y múltiples problemas médicos, que van desde daños en el hígado, el páncreas, el tracto gastrointestinal, el sistema cardiovascular, el sistema inmunológico, el sistema endocrino y el sistema nervioso. También se ha asociado enormemente el alcohol como una de las causas que conducen a muertes accidentales en Estados Unidos: accidentes con vehículos de motor, caídas y accidentes relacionados con el fuego. Es más, aproximadamente un 30 % de los suicidios y la mitad de todos los homicidios están relacionados con el alcohol (IOM, 1987), así como las estimaciones de muertes anuales relacionadas con el alcohol van desde 69.000 a 200.000 por año (IOM, 1987). Además, un porcentaje significativo tanto de los crímenes violentos como no violentos se cometen bajo la influencia del alcohol (McCord, 1992). La utilización crónica del alcohol también puede tener otras consecuencias sociales importantes, como perder una carrera, los amigos y la familia. Por ejemplo, una cantidad importante de abusos sexuales y físicos está relacionada con estados de intoxicación del agresor (Clayton, 1992; Frances y Miller, 1991; Harstone y Hansen, 1984), y la disfunción familiar general se suele asociar con el alcoholismo de uno o más de sus componentes adultos (Heath y Stanton, 1991). Las complicaciones médicas se pueden transmitir incluso a la siguiente generación, ya que si la madre bebe durante la época de embarazo, puede provocar el síndrome del alcohol fetal y otros defectos serios de nacimiento. De hecho, la exposición prenatal al alcohol es una de las causas más importantes de retraso mental en la cultura occidental (NIAAA, 1990, pág. 139).

Drogas ilegales

De acuerdo con la IOM (1990a) al menos 14 millones de personas consumen drogas ilegales cada mes. Durante los meses en que se alcanza el punto más alto, el consumo llega hasta más de 25.000 millones de usuarios. Se ha estimado que aproximadamente un 2,3 % de la población de Estados Unidos mayores de doce años han tenido un problema suficientemente serio como para requerir tratamiento. Sin embargo, esta estadística es sustancialmente más grande para los individuos que están encarcelados (33 %) o en libertad condicional (25 %). Cuando se incluye a estas personas en los datos

epidemiológicos, la estimación de los problemas originados por el consumo ilegal de drogas en el total de la población es de un 2,7 %. Si tenemos en cuenta el coste social del consumo de drogas ilegales, se estima que más del 25 % de crímenes contra la propiedad y un 15 % de crímenes violentos están relacionados con la utilización ilegal de drogas por el criminal. La pérdida de dinero estimada con relación a estos crímenes se ha estimado en 1.700 millones de dólares por año. Los homicidios también están muy relacionados con las actividades que rodean las transacciones de droga. Aproximadamente un 14 % de homicidios al año están relacionados de manera causal con las drogas. El coste de las actividades judiciales relacionadas con estos crímenes, contra el tráfico de drogas a nivel federal, fueron aproximadamente de 25.000 millones de dólares en 1988, en comparación con 1. millones de gasto en 1986. En las siguientes secciones presentaremos descripciones breves de tres de las drogas ilegales más comunes: marihuana, cocaína y los opiáceos. En 1972, un escrito de la Unión de Consumidores identificó la marihuana como la cuarta droga psicoactiva más popular en el mundo, después de la cafeína, la nicotina y el alcohol (Brecher, 1972, pág. 402). Aunque el consumo de la marihuana ha disminuido desde 1979, sigue siendo la droga de consumo más extendida en la sociedad occidental (APA, 1987; Weiss y Millman, 1991). Normalmente la marihuana se fuma, aunque también se puede ingerir. Tal y como Weiss y Millman (1991) exponen, a pesar de su efecto general sedativo, los efectos psicoactivos de la marihuana en el usuario son muy variados, «… dependen sobre todo de la personalidad del usuario, sus expectativas y el ambiente en el que está» (pág. 160). Se han debatido intensamente los efectos de la marihuana sobre la salud y éste sigue siendo un tema muy polémico, probablemente debido a los efectos no sistemáticos de la droga en el individuo y a través de diferentes personas. Durante algún tiempo, la marihuana se consideraba relativamente segura y no adictiva (Brecher, 1972). Sin embargo, en el presente se asocia a múltiples efectos físicos y psicológicos, desde labilidad afectiva y depresión, síndrome amotivacional, disminución de la memoria a corto plazo y enfermedades pulmonares (Weiss y Millman, 1991). De acuerdo con el DSM-III-R, la dependencia de la marihuana se caracteriza por la utilización abusiva de la misma (p. ej., diaria) con un deterioro sustancial. La dependencia de la marihuana también predispone a las personas ante otros problemas psicológicos, al igual que los dependientes del cannabis también son probablemente policonsumidores de otras sustancias o padecen otros trastornos psiquiátricos (APA, 1987; Weiss y Millman, 1991). La cocaína es un potente estimulante del sistema nervioso central que produce