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I. Introducción La morbimortalidad materna e infantil constituye uno de los problemas prioritarios de salud, por tal razón el Ministerio de Salud ha determinado como meta prioritaria continuar con la reducción de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad infantil. Considerando el proceso reproductivo de las personas, se requiere una atención de cali- dad, durante la preconcepción, el periodo prenatal, la atención del parto, cuidados en el puerperio y del recién nacido que incluya el enfoque de derechos humanos, derechos se- xuales y reproductivos y de igualdad de género, así como las determinantes sociales que inciden en el bienestar de la mujer y el recién nacido. Este lineamiento está basado en los principios de Universalidad, solidaridad, equidad, subsidiariedad e institucionlidad, que son contemplados en el plan Cuscatlán para la rama de Salud. Además El Plan Cuscatlán incluye como una línea de intervención, asegurar el acceso efectivo de todas las mujeres a la
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Equipo técnico Dr. Douglas Jiménez Dra. Marcela Hernández Dra. Esmeralda Miranda de Ramírez Dra. Aracely Zepeda de Baires Dr. Mario Soriano Dr. Juan Morales Dr. Jorge Meléndez Unidad de Atención integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia Dra. Ana Beatriz Sandoval de Bolaños Dirección Nacional de Hospitales Dra. Jenny Patricia López Coordinadora Unidad Derecho a la Salud Licda. Dina Eugenia Bonilla Dr. Carlos Orantes Oficina de enfermedades no transmisibles Dr. Napoleón Lara Dirección de Regulación Dra. Silvia de García Licda. Margarita de Serrano Licda. María Mercedes Valencia Padilla Oficina de Atención a Todas las Formas de Violencia Licda. Sara Lemus Unidad Nacional de Enfermería Dra. Cristina Vega Fondo Solidario para la Salud Dr. Héctor Hernández Instituto Salvadoreño del Seguro Social Dr. Julio Alfredo Osegueda Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial Dra. Esperanza de Aparicio Fondo de Población de las Naciones Unidas Dr. Enrique González Región Paracentral de Salud Dra. Fátima Borja Oficina de Salud Oral Lic. Karla Rivas Oficina de Nutrición Dra. Wendy Melara Unidad Programa de ITS- VIH Dr. Arturo Carrillo Comité consultivo Dr. Javier Ignacio Menjívar de Arostegui Hospital Nacional de la Mujer Dr. Rigoberto Antonio González Gallegos Hospital Nacional Psiquiatrico Licda. Lorena Rosales de Bonilla Unidad por el Derecho a la Salud MINSAL Dra. Ana Julia Luna Telecentro MINSAL Dra. Patricia Salvador Referente Materno SIBASI Sur Dra. Ana Miriam Alfaro de Linares UCSF San Julián Sonsonate Dra. Cricxia Amanda Hernández de Arévalo Fondo Solidario para la Salud Dr. Ricardo Pérez Instituto Salvadoreño del Seguro Social Dr. Francisco Ernesto Mejía Hospital Militar Enf. María Verónica Cruz (^) Fundación Maquilishuat
I. Que la Constitución de la República, en su articulo 1.- reconoce a la persona humana como el origen y el fin de la actividad del Estado, que está organizado para la consecución de la justicia, de la seguridad jurídica y del bien común. Asimismo reconoce como persona humana a todo ser humano desde el instante de la concepción. En consecuencia, es obligación del Estado asegurar a los habitantes de la República, el goce de la libertad, la salud, la cultura, el bienestar económico y la justicia social, de igual manera en el Artículo 65, determina que la salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento. II. Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo , en el artículo 42, numeral 2), establece que compete al Ministerio de Salud: Dictar las normas y técnicas en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la población. III. Que el Código de Salud, en su artículo 48, establece que el estado promoverá, protegerá y recuperará la salud de la madre y del niño, debiendo prestarse por los organismos de salud correspondientes la atención preventiva y curativa a la madre durante el embarazo parto o puerperio, lo mismo que al niño desde su concepción hasta el fín de su edad escolar. IV. Que la Ley para la Protección Integral de la Niñez y Adolescencia, en sus artículos 24, 25 literal c) y 32, establecen que toda niña o adolescente embarazada es considerada en un estado de alto riesgo obstétrico y perinatal, deberá recibir atención médica de manera integral en las instituciones de salud pública. Corresponde al Estado, a través del Sistema Nacional Integrado de Salud, el desarrollo de programas de atención integral de la salud sexual y reproductiva de la niña, niño y adolescente. Además, garantizará la existencia y el acceso a los servicios y programas de salud y educación sexual integral para la niñez y adolescencia, con el objeto de fortalecer su realización personal, prevenir infecciones de transmisión sexual, disminuir riesgos de abuso sexual y prepararles para una maternidad y paternidad responsable en la adultez, sana y sin riesgos. V. Que la Ley de Igualdad, Equidad y Erradicación de la Discriminación Contra las Mujeres, en su artículo 26, establece que el El ministerio de Salud garantizará la protección de los derechos a la salud integral, a la salud sexual y reproductiva, y la igualdad y equidad en el acceso y atención en los servicios correspondientes y en su literal d) plantea que debe garantizar servicios de salud de calidad durante la etapa de fertilización, implantación, embarazo, parto y puerperio a todas las mujeres, sin discriminación de ningún tipo. , incluyendo la garantía de atención a pacientes que acudan a los establecimientos de salud en busca de atención oportuna, por problemas y situaciones que pongan en riesgo la continuidad del embarazo. VI. Que en el año dos mil once y dos mil dieciséis se emitieron los « Lineamientos técnicos para la atención de la mujer en el periodo preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y el recién nacido » « Lineamientos técnicos operativos para la estrategia plan de parto » y « Lineamientos técnicos para la atención integral de mujeres con alto riesgo reproductivo»,
los cuales es necesario actualizar con el fin de mejorar la atención integral en salud, durante las etapas preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y cuidados del recién nacido, en el Sistema Nacional Integrado de Salud. POR TANTO, en uso de las facultades legales ACUERDA emitir el siguiente:
La morbimortalidad materna e infantil constituye uno de los problemas prioritarios de salud, por tal razón el Ministerio de Salud ha determinado como meta prioritaria continuar con la reducción de la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad infantil. Considerando el proceso reproductivo de las personas, se requiere una atención de cali- dad, durante la preconcepción, el periodo prenatal, la atención del parto, cuidados en el puerperio y del recién nacido que incluya el enfoque de derechos humanos, derechos se- xuales y reproductivos y de igualdad de género, así como las determinantes sociales que inciden en el bienestar de la mujer y el recién nacido. Este lineamiento está basado en los principios de Universalidad, solidaridad, equidad, subsidiariedad e institucionlidad, que son contemplados en el plan Cuscatlán para la rama de Salud. Además El Plan Cuscatlán incluye como una línea de intervención, asegurar el acceso efectivo de todas las mujeres a la atención integral en salud en su curso de vida, incluyendo atención obstétrica y ginecoló- gica humanizada, calificada y de calidad. El presente documento responde y rescata los principales avances científicos y las reco- mendaciones basadas en evidencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por lo que contiene directrices para lograr que el proceso reproductivo llegue a un término favora- ble para la madre y el recién nacido, a través de Servicios en Servicios de Salud Reproduc- tiva para atención de emergencias o desastres, tomando en cuenta que la atención mater- na requiere de intervenciones continuas que van desde la valoración de los factores de riesgo personales, previos al embarazo, así como los obstétricos, culturales y del entorno. Los presentes lineamientos contribuirán al abordaje integral de la mujer en edad fértil y al recién nacido en los establecimientos de Salud; la correcta aplicación requiere la responsabilidad de las y los prestadores de de servicios de salud al brindar la atención, así como la participación de las instituciones a nivel intersectorial, liderazgos comunitarios como parteras, y otros voluntarios, en búsqueda de resultados de impacto en la salud reproductiva de la población. m
derechos humanos y las libertades fundamentales en todas las esferas, con independencia de sus condiciones socio económicas, étnicas, culturales, políticas y personales de cualquier índole. SIC.^1
Implementación de un paquete de prestaciones básicas para atender a la primera infancia con el fin de propiciar el máximo potencial de desarrollo integral de los niños y niñas, a través de un modelo cariñoso y sensible por parte de todos los adultos que tengan relación con ellos, iniciando desde el embarazo durante el embarazo y hasta los 7años de vida.
Los presentes lineamientos técnicos son de cumplimiento obligatorio para todo el personal de las instituciones y actores del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Atención preconcepcional Conjunto de intervenciones de promoción, prevención, valoración del riesgo que identifican condiciones de tipo biológico, hábitos, comportamientos o condiciones sociales que puedan convertirse en riesgos para la salud materno-perinatal. Para producir el mejor resultado posible, se requiere que estos riesgos se intervengan antes del embarazo. A toda usuaria que desea embarazarse la atención preconcepcional se le debe brindar con al menos seis meses previos a la búsqueda del embarazo. Consulta preconcepcional Inicia con la entrevista a una mujer o pareja por parte de un profesional del equipo de salud (personal médico, enfermería o profesional materno infantil) , antes de la concepción, con el objetivo de detectar, corregir o disminuir factores de riesgo reproductivo de forma oportuna. La consulta preconcepcional aplica para mujeres a partir de 18 años, con deseo de embarazo expresado de forma verbal o al indagarse por el personal de salud con o sin factores de riesgo identificados. Sus objetivos son Identificar factores de riesgo, conductas y patologías que condicionan riesgo reproductivo para la mujer y el recién nacido; proporcionar la atención en el nivel que corresponda; realizar educación de acuerdo al caso. Riesgo reproductivo (RR): Probabilidad de que una mujer embarazada o su hijo/a sufran un evento adverso en el proceso en cuestión. Las usuarias que tienen antecedentes o condiciones de riesgo relacionadas con los embarazos anteriores deben ser derivadas a la atención de riesgo reproductivo preconcepcional(RRP) (^1) Ley de Igualdad, equidad y erradicación de la Discriminación contra las mujeres
Las usuarias mayores de 35 años, así como las identificadas con patologías o condiciones no relacionadas con el embarazo deben ser derivadas a la consulta RRP para su atención integral por la condición de la edad como factor de riesgo, previa consejería integral por parte del personal de salud que la evalúa en ese momento.
Inscripción de control preconcepcional Llenado de Hoja de Inscripción ( anexo 1) Cuando una paciente manifiesta el deseo de embarazo o se obtiene este dato durante la anamnesis de una morbilidad, se debe inscribir a control preconcepcional con el llenado de la respectiva hoja, con el objetivo de identificar a las mujeres con o sin factores de riesgo:
Hierro más ácido fólico Tableta de 300 mg de sulfato ferroso (60 mg de hierro elemental) + 0. mg ácido fólico mujeres de 20 a 49 años de edad Preconcepcional 2 tabletas por semana, desde 3 meses antes del embarazo. *En el Listado Institucional de Medicamentos del MINSAL está disponible la presentación de 5 mg de ácido fólico y es la que se recomienda, una tableta cada día. Para disminuir defectos del tubo neural al menos tres meses antes de buscar embarazo. Fuente comité técnico 2020 Evaluación odontológica: Examine la cavidad oral. Enfatizar importancia de higiene bucal. Recomendar dieta saludable, evitando exposición alimentos azucarados que favorecen formación de caries dentales. Si se detectan o no factores de riesgo relacionados a la cavidad bucal, siempre debe referirse a la consulta odontológica, en donde el personal odontológico realizará las atenciones según normativa vigente. Actividades a realizar en la evaluación odontológica: Examine cavidad oral. Enfatice la importancia de higiene bucal y el cumplimiento de las citas establecidas por el personal de odontología. Recomiende dieta saludable, evitando el consumo de alimentos con alto contenido de azúcar y carbohidratos ya que favorecen la formación de caries dental. Refiera para profilaxis o tratamiento de patologías dentales. Hemoglobina/hematócrito: Se debe obtener una muestra para determinar el nivel de hemoglobina para descartar la presencia de anemia y dar tratamiento oportuno. Tabla 1. Criterios de la OMS para clasificar anemia en MEF Clasificación de la anemia Valor de hemoglobina Leve 11.0 a 11.9 mg/dl Moderada 7.0 a 10. Severa < 7mg/dl Fuente: World Health Organization Iron deficiency anemia, assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: WHO; 2001. Manejo de la anemia: Si una mujer es diagnosticada con anemia, se debe indicar 120 mg de hierro elemental ( tabletas de sulfato ferroso) y 400 μg de ácido fólico (1 tableta) e interconsulta con nutricionista, hasta que su concentración de Hb vuelva a la normalidad. Solicitar un nuevo hemograma completo y frotis de sangra periférica un mes posterior al inicio del tratamiento.
Asesorar a las pacientes sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral correctamente. Este debe ser con el estómago vacío, una hora antes de las comidas, idealmente con una fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como jugo de naranja para maximizar la absorción. Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora. Si la anemia persiste a pesar de cumplir con el tratamiento o hay anormalidades en el frotis de sangre periferica, interconsultar con medicina interna del hospital de segundo nivel para afinar el diagnostico y tratamiento. Una paciente no debe estar anémica al momento de embarazarse ya que el riesgo de morbimortalidad materna e infantil es alto. Tipeo Rh: determine tipeo sanguíneo y factor Rh Prevención de la transmisión vertical del VIH: Se recomendará a la mujer y a su pareja la prueba para la detección de VIH con pre y posconsejería. Referir a toda mujer con prueba (+) y su pareja a hospital de segundo nivel de atención a la clínica TAR y referir a la CRRP. Prevención de sífilis congénita: Se debe realizar de acuerdo a lo establecido en los lineamientos técnicos para el control de las infecciones de transmisión sexual y hepatitis virales (MINSAL 2019, pg 13-16) y al Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS y VIH (MINSAL 2014, pg 25-30) Investigar en la mujer y su pareja antecedentes de sífilis y el tipo de tratamiento recibido. Indicar pruebas no treponémicas (RPR o PRS) para descartar sífilis y dar tratamiento si el resultado es positivo. Desde reactivo débil (con diluciones ≤ 1:4) debe considerarse positivo y requiere tratamiento con penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM cada semana en número de tres. Si existe alergia a penicilina, se recomienda doxiciclina 100 mg VO. c ada 12 horas por 7-10 días y dar tratamiento a la pareja. Como manejar factores de riesgo preconcepcional De acuerdo a los factores de riesgo identificados se deben realizar acciones específicas como las que se detallan a continuación: Tabla 2. Factores de riesgos generales Factor de riesgo Complicaciones asociadas Acciones Edad paterna avanzada Mutaciones de novo (tipo dominante) Asesoría de riesgo de embarazo basado en la edad. Consanguinidad A mayor grado de consanguinidad ma- yor riesgo. Investigar el grado de parentesco y si es dentro de los tres primeros grados de consanguinidad referirá asesoría genética si esta disponible Ocupación Trabajo mayor de 10 horas al día. Permanecer de pie 6 horas Aborto, Muerte fetal, prema- turéz, Bajo peso al nacer Recomendar adoptar medidas de higiene ocupacional o cambio de actividad laboral de ser posible.
partos pretérmino. 60 % con 3 o más partos pretérmino. Desnutrición (abajo de - 2 DS) Obesidad (arriba de +2DS) Mujer 20 a 59 años: IMC < 18.5delgada (Bajo peso) ó ≥30kg/m² Obesidad. Tabaquismo: referir a clínica especializada para incentivar a la reducción a la adicción del tabaquismo pasivo o activo. Recomendar intervalo intergenésico mayor de 24 meses. Descartar incompetencia cervical. Dar tratamiento de ITS a usuaria y pareja, si es necesario. Tratar enfermedad periodontal y procesos infecciosos. Investigar bacteriuria asintomática e infección de vías urinarias y tratar Antecedente de restricción del crecimiento intrauterino Existe riesgo que se repita el evento Mejorar estado nutricional en pacientes de bajo peso. Informar riesgo en mujeres mayores de 35 años. Recomiende Intervalo intergenésico mayor o igual de 24 meses. Indicar la suspensión del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Controlar adecuadamente las enfermedades crónicas. Brindar educación nutricional sobre alimentación saludable según recomendaciones de la Guía alimentaria para la familia salvadoreña. Cirugías previas del tracto reproductivo: miomectomía, resección del tabique, Mayor riesgo de: ruptura uterina, inserciones placentarias anormales, hemorragias graves. Investigar sobre: tipo de histerotomía (incisión en T implica mayor riesgo), infecciones de herida quirúrgica; periodo intergenésico y número de cesáreas previas para evaluar riesgo. Informe sobre riesgos de ruptura uterina y
conización, cesárea previa, cerclaje cervical. hemorragia. Fuente: Modificado de CLAP/OPS “Guías para el continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Focalizadas en APS”.2009.por equipo técnico de Lineamientos de Atención a la Mujer en el periodo preconcepcional, prenatal, parto, postparto y recién nacido. Tabla 5. Factores de riesgo de carácter social Factor de riesgo Complicacion es asociadas Acciones Violencia de género Riesgo de morbi- mortalidad tanto para la madre como para el hijo/a. Investigar violencia. Apoyarla y ayudarla a evaluar su situación actual. Explorar opciones. Ayudarla a identificar recursos locales de apoyo (familia, amigos, comunidad, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales). Recuérdele que existen recursos legales,si el caso lo amerita. Véase lineamiento: Lineamientos Técnicos para la atención de todas las formas de violencia Analfabetismo y bajos recursos económicos Riesgo de morbi- mortalidad tanto para la madre como al hijo/a. Se asocian a desnutrición y anemia materna, restricción de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Informar y brindar consejería acorde a su nivel educativo. Orientar sobre la importancia de alimentación adecuada con los recursos que la usuaria posee. Dar consejería sobre la importancia del control prenatal precoz y sistemático al embarazarse. Prevenir la anemia. Remitir a círculos de alfabetización del Ministerio de Educación Brindar educación sobre la importancia de alimentación natural, variada y nutritiva. Prescribir hierro más ácido fólico y
10 cigarrillos al día Alcohol No hay una cantidad segura de alcohol que se pueda tomar durante se esté tratando de quedar embarazada. (Centro para el control y la prevención de las enfermedades CDC) El consumo excesivo produce: síndrome alcohólico fetal, Muerte intrauterina, restricción del crecimiento pre y postnatal, Alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta. Incentivar a la eliminación de su consumo. Referir a CRRP Drogas Cocaína:^ disrupción^ vascular^ expresados^ en anomalías del SNC, defectos por reducción de miembros y RCIU. Marihuana: igual al tabaco. Proponga un plan de tratamiento para el abandono de la adicción. Indique posponer el embarazo. Refiera a salud mental. Derive o refiera a CRRP Café, té, y bebidas carbonatadas Alta ingesta durante el primer trimestre se asocia a aborto espontáneo y a restricción del crecimiento intrauterino. Aconsejar evitar su consumo. Fuente: Recomendaciones sobre atención prenatal 2016 Consulta de riesgo reproductivo preconcepcional (CRRP) Para el contínuo de atención, se promueve la consulta de riesgo reproductivo preconcepcional (CRRP), con el fin de corregir o eliminar aquellos factores de riesgo, que puedan comprometer la vida de la mujer al presentar un embarazo y así obtener el embarazo en las mejores condiciones, reduciendo la probabilidad que la madre y su futuro hijo(a) puedan enfermar o morir. En los presentes lineamientos se considerará que una mujer en edad fértil (MEF), tiene riesgo reproductivo preconcepcional (RRP), cuando presente una enfermedad o condición que aumente la probabilidad de sufrir mortalidad materna y perinatal superior a la de la población general. Identificación de pacientes con RRP El personal de salud durante la atención integral de toda mujer en edad reproductiva, debe considerar los siguientes aspectos:
b) Atender las referencias internas del personal de salud del establecimiento que proporciona atención a MEF, que presenten enfermedades / condiciones de alto riesgo, procurando que sea vista ese mismo día, independientemente de la especialidad médica por la que haya sido evaluada. c) Organizar la CRRP en los establecimientos de salud por medio de un mecanismo de citas escalonadas, considerando el talento humano y la capacidad instalada. d) La consulta según su complejidad puede ser proporcionada por médico ginecólogo, médico de familia o médico general, tomando en consideración las siguientes intervenciones: En la consulta de inscripción la paciente puede hacerse acompañar de su pareja, o una persona que ella estime conveniente. Realizar anamnesis y examen físico completo. Llenar la hoja de inscripción (ver anexo 5) Definir junto a la usuaria, la conducta a seguir, de acuerdo a su deseo reproductivo y del estado actual de su enfermedad o condición de riesgo. Proporcionar consejería integral de acuerdo al caso y con énfasis en la enfermedad de la usuaria, incluyendo las recomendaciones médicas para postergar, retrasar e incluso contraindicar el embarazo, hasta la estabilización de la enfermedad o condición de riesgo, identificado con el debido resguardo de los derechos sexuales y reproductivos. Interconsulta con las diferentes disciplinas o especialidades, según cada caso en particular, para la confirmación y seguimiento integral de la enfermedad/condición de RRP. Detección de otros posibles factores de riesgo. Indicar de pruebas complementarias de laboratorio o de gabinete para identificar el estado actual de la paciente. Si la usuaria desea un embarazo, pero no cumple con una condición óptima en ese momento, se le orientará sobre los factores de riesgo y se le proporcionará información para que ella pueda elegir un método anticonceptivo según criterios médicos de elegibilidad de OMS (Lineamientos técnicos para la provisión de servicios de anticoncepción) , dar consejería y primera provisión de métodos de anticoncepción, luego continuar abastecimiento hasta controlar su condición de base. Si desea embarazarse y su condición lo permite, se debe inscribir en atención preconcepcional y sus consultas de seguimiento Si la paciente se encuentra descompensada de su patología o condición de riesgo que imposibilita el embarazo, pero la paciente insiste en no usar un método anticonceptivo y lograr el embarazo se debe de reforzar la consejeria refiriendo a la paciente con psicología Si la usuaria no desea embarazo, puede optar por un método anticonceptivo, según criterios médicos de elegibilidad, si ella decidiera un método definitivo como la esterilización quirúrgica y es factible, brindar consejeria y referir al hospital de la red para cirugía. En la consulta de inscripción, debe evaluarse la condición de cada usuaria y la necesidad de atención interdisciplinaria, además mantener comunicación con el médico que atiende la condición de base en todo momento, a través de los instrumentos de retorno e interconsulta. Retroalimentar apropiadamente al primer nivel de atención o a la especialidad interconsultante sobre los diagnósticos y el manejo que se se esta proporcionando
