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MANUAL DE
NUTRICIÓN CLÍNICA
C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid
I. INTRODUCCIÓN
En los últimos años nos hemos dejado deslumbrar por los avances técnicos y los nuevos recursos a nuestro alcance para realizar intervenciones quirúrgicas y actuaciones médicas cada vez más audaces, pero muchas veces nos olvidamos de aspectos básicos del funcionamiento de nuestro organismo “si las células de nuestro organismo no disponen de la energía, substancias plásticas y reguladoras necesarias, difícilmente podremos conseguir que un paciente supere su enfermedad”. Una corta interrupción en el aporte de substratos energéticos y plásticos puede desencadenar importantes alteraciones enzimáticas, metabólicas y una restricción de la capacidad de homeostasis. La desnutrición ha estado asociada desde antiguo con la disminución de la resistencia a la enfermedad. Setecientos años antes de Jesucristo se hizo probablemente la primera asociación entre desnutrición e infección. Hace más de cien años Graves escribió: «Cuando la alimentación no es suficiente o el alimento es inadecuado o incompleto, hay predisposición a enfermar en el hombre, debido al efecto debilitante en el sistema». Ya en 1932, Studley señaló como los pacientes que habían sufrido una pérdida de peso superior al 20%, presentaban una tasa de mortalidad tras la intervención de úlcera péptica, 10 veces superior a la de los pacientes sin pérdida de peso importante. Cannon en 1941 señaló el aumento de infecciones en los pacientes desnutridos sometidos a tratamiento quirúrgico. En 1955 Rhoads y Alexander encontraron que la hipoproteinemia estaba asociada con un incremento de la incidencia de infección postoperatoria. Sin embargo pese a estos trabajos, hasta hace muy poco no se ha prestado la importancia que se merece a los efectos de la desnutrición y todavía hoy, son insuficientes, los medios que se prestan para evitarla o corregirla una vez instaurada. Todavía hoy muchos clínicos aceptan la malnutrición como una consecuencia inevitable de la enfermedad, permitiendo que su gravedad aumente sin recurrir al soporte nutricional más adecuado. Es de destacar la escasa atención que médicos, personal sanitario y gestores hospitalarios prestan a la Nutrición y fundamentalmente hay que atribuirlo a la escasa formación recibida en este área del conocimiento.
A. CONCEPTO DE MALNUTRICION El avance en los medios de producción de los países desarrollados y la abundancia de alimentos, ha provocado el que el estudio de los trastornos de la nutrición (malnutrición), se haya centrado en las enfermedades ligadas a un consumo excesivo o desequilibrado de alimentos. Resulta especialmente contradictorio el que, mientras una parte importante de la población sufre y muere de hambre, en los denominados países desarrollados, nos preocupamos por el efecto negativo del consumo excesivo de alimentos. La malnutrición especialmente presente en la población hospitalaria, ha adquirido una relevancia especial en los últimos años, al demostrarse de forma clara su efecto negativo en la morbi-mortalidad de los pacientes hospitalizados.
Ha sido sin duda la posibilidad de conocer de forma real la composición corporal y el conocimiento de los efectos de la desnutrición en la evolución de los pacientes, lo que ha permitido avanzar en este campo. Podríamos definir la desnutrición como “un trastorno de la composición corporal, resultante de un consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales, que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y su tratamiento”.
B. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE DESNUTRICIÓN La desnutrición puede clasificarse atendiendo a criterios de tipo etiológico (primaria ó secundaria), de intensidad (leve, moderada y grave) y finalmente en base a criterios clínicos lo cual es de mayor utilidad en la práctica diaria :
Desnutrición tipo Marasmo
También denominada desnutrición crónica o calórica y caquexia en su grado extremo. Se debe a un déficit parcial o total de energía y nutrientes. Se caracteriza por pérdida fundamentalmente de masa grasa y, en menor medida de masa muscular, manteniéndose niveles adecuados de proteínas plasmáticas.
Desnutrición tipo Kwashiorkor
Denominada también desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica. Aparece por inadecuación del aporte proteico, por ingesta insuficiente y/o aumento de requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de infecciones graves, politraumatismos o tras intervenciones quirúrgicas. El signo característico es el descenso de las proteínas séricas (hipoalbuminemia) con presencia de edemas.
Desnutrición Mixta
Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutrición energético-proteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren una enfermedad aguda. Es muy frecuente en la población hospitalaria.
Estados carenciales
Se caracterizan por el déficit aislado de algún nutriente, principalmente vitaminas y oligoelementos (anemia ferropénica, hipocinquemia, etc.). Es raro que se presente de forma aislada ya que, generalmente, se asocia a alguna de las formas anteriores.
C. EPIDEMIOLOGÍA El concepto clásico de que la desnutrición era una enfermedad propia y exclusiva de los países subdesarrollados, debido a carencia crónica de recursos económicos y alimentos debe en la actualidad ser revisada. Sin embargo la puesta en marcha a mediados de los años 70 de técnicas de valoración del estado nutricional en los pacientes ingresados, permitió detectar la presencia de desnutrición en un 30 – 50 % de los mismos. Algunas prácticas hospitalarias afectan de modo adverso la salud nutricional del paciente : ?? Falta de registro de estatura y peso al ingreso y durante la hospitalización. ?? Periodos frecuentes de ayuno prolongado. ?? Abuso en la indicación de sueroterapia prolongada como único aporte nutricional. ?? Falta de control y registro de la ingesta real del paciente. ?? Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas. ?? Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su instauración. ?? Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la enfermedad de base.
?? El agua corporal total representa aproximadamente el 60% del peso corporal total. ?? El tejido adiposo constituye la gran reserva energética del organismo y supone el 20 – 25 % de la masa total. Se puede valorar con la medida de los pliegues cutáneos, ya que se estima que alrededor del 50% del tejido adiposo de nuestro organismo se encuentra en tejido subcutáneo. ?? La masa magra corporal (20 %) engloba piel, tejido óseo y fundamentalmente el compartimento proteico, muscular y visceral (15 %). ?? El compartimento proteico muscular se valora con las medidas de la circunferencia braquial (CB) y la circunferencia muscular braquial (CMB) y con el índice creatinina-altura (ICA). ?? El compartimento proteico visceral es cuantificable mediante los niveles de proteínas plasmáticas circulantes (en estrecha relación con el estado inmunológico). En la práctica clínica el estado nutricional se puede valorar mediante los siguientes parámetros :
- Historia clínica y Exploración física.
- Encuesta Dietética.
- Parámetros antropométricos.
- Parámetros bioquímicos.
- Otros.
A. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA La historia detallada y la exploración nos darán las pistas iniciales. El siguiente paso es la cuantificación del grado de desnutrición mediante parámetros mensurables como los antropométricos y bioquímicos. La historia clínica se encamina a la investigación de los diferentes factores cuya presencia plantea un riesgo incrementado de desnutrición: procesos que aumentan las demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, intervención quirúrgica reciente, quemaduras, embarazo o SIDA), procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarreas, vómitos, fístulas, abscesos, malabsorción o diálisis) ,presencia de enfermedades crónicas (cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hepatopatía o nefropatía), patología gastrointestinal (Crohn, colitis ulcerosa, ulcus o resecciones), tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes (agentes antitumorales, inmunosupresores o esteroides), dificultades de masticación, disfagia, ayuno prolongado, alergias e intolerancias alimentarias, alcoholismo, drogodependencias, presencia de ansiedad, depresión o anorexia y pérdida de peso. En la exploración física hay que de detectar signos de insuficiencia nutricional, aunque sólo son evidentes en situaciones de carencia extrema: xerosis conjuntival, manchas de Bitot blefaritis, piel seca y descamada, estomatitis, glositis, cabello decolorado, hiperqueratosis folicular, protuberancias costales, edemas o deshidratación, por señalar algunos. Es conveniente también recoger datos sobre las características socioeconómicas del, paciente. Investigar sobre posibles causas primarias desnutrición: situaciones de soledad o marginación, creencias, ritmo de vida o trabajo.
B. HISTORIA DIETÉTICA Se basa en un interrogatorio encaminado a obtener información que refleje la evolución dietética del individuo, a partir del cual se podrán valorar datos cualitativos y
cuantitativos sobre la ingesta de nutrientes. Mediante diferentes métodos de encuesta alimentaria, registramos las cantidades de alimentos consumidas en cada momento del día y así comparar la ingesta de nutrientes (obtenidos mediante tablas de composición de alimentos) con las recomendaciones dietéticas vigentes. Así pues, un diseño adecuado del cuestionario de recogida asociado a un control de su cumplimentación, hacen de esta técnica una herramienta indispensable en la práctica clínica.
C. PARÁMETROS O ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS Consisten en medidas corporales que reflejan fundamentalmente el compartimento graso y la masa muscular esquelética Son mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos de personal experto, por lo que se utilizan frecuentemente en la clínica.
- Talla.
- Peso corporal.
- Medida de los pliegues cutáneos.
- Medida de la circunferencia muscular braquial. Para su valoración todos los parámetros deben relacionarse con las referencias de normalidad para un grupo determinado e ideal de población (estándares), aunque debido a su gran variabilidad deben interpretarse a la luz del contexto clínico. 1. TALLA: Se mide en cm. Es conveniente su registro en el momento del ingreso y de forma periódica en fases de crecimiento. Conviene utilizar un tallímetro de suficiente precisión y medir al paciente de pie, descalzo, erguido, con los tobillos juntos, la espalda recta y la mirada en horizontal. 2. PESO CORPORAL: Es un parámetro de suma importancia que debería ser registrado al ingreso y periódicamente como práctica rutinaria. El peso corporal puede valorarse como:
a) Porcentaje con respecto al peso ideal. El peso ideal se calcula a partir de la altura, edad, sexo y constitución del paciente y está recogido en tablas estándar de población. Este porcentaje se halla mediante la relación:
b) Porcentaje de pérdida de peso
Es el cálculo de la variación de peso respecto del habitual. Se halla mediante la relación:
Peso habitual - Peso actual Peso habitual
? 100 = Perdida peso (%)
Esta pérdida de peso debe de valorarse en función del tiempo transcurrido ( ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ). Si la pérdida de peso es superior al 10% y ha tenido lugar en menos de 10 días, es muy probable que se deba a un cambio del estado de hidratación. Al valorar estos
100 %respectoal peso Pesoideal
Peso actual ??
marcador de la reposición nutricional en períodos breves de tiempo. En realidad, nos informa del estado nutricional presente, pero no de los cambios agudos de dicho estado. Su medición puede verse interferida por la presencia de hepatopatia o por alteraciones del estado de hidratación. ?? Transferrina : Su vida media es de 8 a 10 días. Es la proteína transportadora de Hierro, por lo que su nivel también es dependiente de la función hepática, hematocrito, presencia de enfermedades crónicas, infecciones, fallo renal o anemia ferropénica. ?? Prealbúmina : Tiene una vida media de 2 días. Transporta la hormona tiroidea y sus niveles están condicionados por la existencia de traumatismos o sepsis. ?? Proteína ligada al retinol (RBP): Su vida media es de 10 horas y sus valores se ven alterados, al igual que en la prealbúmina, por las situaciones agudas productoras de estrés. La RBP junto con la determinación de prealbúmina reflejan bien los cambios rápidos en el estado nutricional. ?? Determinación del status vitamínico y mineral : Ante la sospecha de algún déficit vitamínico o de algún oligoelemento en concreto, se pueden realizar determinaciones de laboratorio para verificar sus niveles séricos. Esta es la forma más sencilla de valoración, aunque existen otros métodos más sofisticados que pueden resultar muy costosos y difíciles de realizar en la mayoría de nuestros centros sanitarios. No obstante, no debemos olvidar que los niveles plasmáticos de oligoelementos no son representativos de su «pool corporal total», ya que sus mayores depósitos son los intracelulares. Las determinaciones más habituales en la práctica son las de: hierro, zinc, cobre, cromo, selenio, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fósforo. Las vitaminas se determinan con menor frecuencia, con métodos directos (vitamina A, E, C, B12, Fólico, o vitamina D) o mediante tests indirectos (como la determinación del tiempo de protrombina para evaluar la vitamina K). ?? Otras determinaciones plasmáticas de interés: Colesterol plasmático, triglicéridos, colinesterasa, hemoglobina, nitrógeno ureico, transaminasas, CPK o creatinina.
2. DETERMINACIONES EN ORINA ?? Electrólitos: generalmente Na, K y Cl (para verificar su eliminación) ?? pH, glucosuria y osmolaridad. ?? Creatinina: a partir de la cual podemos obtener el ÍNDICE DE CREATININA - ALTURA (I.C.A.)
ICA =
Creatinina eliminada en 24 horas Creatinina Ideal
Es un parámetro utilizado para la valoración de la proteína muscular. Existen tablas con los valores normales o se puede calcular aplicando la siguiente ecuación:
Creatinina Teórica o Ideal =
23 mg x Kg de peso ideal (para hombres)
18 mg x Kg de peso ideal (para mujeres)
La limitación fundamental de este índice es la presencia de insuficiencia renal o la recogida incompleta de orina de 24 horas.
Urea : con este parámetro, y siempre que la determinación se haga con medición del volumen completo de orina de 24 horas, se puede realizar el BALANCE NITROGENADO (B.N.) que se utiliza para calcular el aprovechamiento proteico., según la siguiente ecuación:
BN= Nitrógeno aportado - Nitrógeno catabolizado.
El Nitrógeno aportado se contabiliza a partir de las proteínas administradas (puesto que 1 g de nitrógeno equivale a 6,25 g proteína) El Nitrógeno eliminado se calcula a partir de la urea excretada en orina de 24 horas: N urinario = UREA (g/l) x 0.56 x Volumen orina de 24 h. (litros). A su vez debemos considerar las pérdidas de nitrógeno por heces (equivalen a 0, g/24 h) y por sudor (equivalente al 10% del nitrógeno urinario calculado) y las pérdidas extras por la presencia de aspiraciones, drenajes, fístulas, etc. (sí la pérdida es <200 ml se añadirá 1g. Nitrógeno, entre 200 y 500 ml se añadirán 2g y si es > 500 ml se añadirán 3g.). Así el balance nitrogenado se calcula:
B.N.=
gr. proteina 6,
? (Vol. orina 24 horas? Urea? 0,56) +10% + Perdidas extras
E. OTROS
1. VALORACIÓN FUNCIONAL
Otra forma de valorar la desnutrición es mediante la medición de la alteración funcional que ésta ha provocado. De esta forma podemos utilizar pruebas que reflejan la función muscular (dinamometría), la función respiratoria (espirometría) o la función inmune por ejemplo los tests cutáneos de hipersensibilidad retardada o el recuento total de linfocitos).
F. TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL La valoración nutricional se puede enfocar desde diversos puntos de vista y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga.
1. VALORACIÓN INICIAL Se realiza para determinar la situación nutricional inicial de un paciente o para estudios de poblaciones. Se utilizarán: ?? Parámetros antropométricos. ?? Valores plasmáticos de proteínas de vida larga (albúmina fundamentalmente). 2. VALORACIÓN EVOLUTIVA Útil para controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado. En este caso interesan parámetros como: ?? Proteínas viscerales de vida media y corta. ?? Balance nitrogenado. 3. ÍNDICES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES (I. P. N.) Tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutrición. Uno de los más conocidos es el de MULLEN-BUZBY, dirigido a
uno de los nutrientes esenciales para todos los individuos de una población o comunidad sana, con relación a su edad y sexo, teniendo siempre en cuenta las características de biodisponibilidad de ese nutriente. Las Recomendaciones Dietéticas más utilizadas internacionalmente son las RDA (Recommendded Dietary Allowances diseñadas por el National Reseach Council en Estados Unidos) y en Europa disponemos igualmente de Ingestas Recomendadas(Comité Científico de Alimentación Humana de las Comisiones Europeas). Por su mayor sencillez quedan reflejadas las RDA en la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia..
B. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
1. UNIDADES DE ENERGÍA Los valores energéticos de los nutrientes se expresan en kilocalorías y ésta se define como la cantidad de calor necesario para pasar un kilogramo de agua de 14,5º a 15,5º de temperatura a la presión del nivel del mar. La unidad internacional de energía es el julio, que es una unidad de trabajo que equivale a 0,24 calorías (un kilojulio equivale a 0, kilocalorías). En nuestro país seguimos utilizando el término calorías y con mucha frecuencia hablamos de calorías cuando en realidad nos referimos a Kilocalorías (por ejemplo dieta de 1.000 cal.). Las calorías liberadas en la combustión completa de un gramo de un nutriente en el interior de un calorímetro, constituyen su Valor Energético, que depende, como es natural, de su composición química. Se admite, porque no es exacto, que los glúcidos y las proteínas proporcionan 4 Kcal/g y los lípidos, 9 kcal/g. La mayor parte de la energía que necesitamos es aportada por los glúcidos, aunque las grasas proporcionan más Kcal. por gramo. Así mismo las proteínas pueden utilizarse también como fuente energética mediante su conversión en glucosa mediante la neoglucogénesis. 2. COCIENTE RESPIRATORIO El cociente respiratorio es la relación existente entre el anhídrido carbónico producido y el oxígeno consumido en la combustión de un gramo de un determinado nutriente. El cociente respiratorio de los glúcidos es de 1, el de los lípidos de 0,7 y el de las proteínas de 0,8. 3. GASTO ENERGÉTICO GLOBAL (G.E.G.) El gasto energético global es la suma de los gastos energéticos de los diversos procesos que realiza el organismo :
a) Gasto Energético Basal Es la cantidad de energía que es necesario consumir para el mantenimiento de la vida y de las funciones fisiológicas del individuo en situación de reposo. El GMB en los humanos está íntimamente relacionado con la masa magra corporal, la edad, sexo y temperatura,
b) Actividad física La energía que se necesita depende de la intensidad del trabajo que se realiza, oscilando desde las 3 Kcal/minuto del trabajo ligero a las más de 10 kcal/minuto que puede requerir un trabajo muy pesado. En general se obtiene multiplicando el G.B. x 1,3-1, según el nivel de actividad.
c) Termogénesis Inducida por la Dieta Los alimentos, en las transformaciones que sufren hasta incorporarse al organismo, consumen energía, que se ha valorado en un 10% de la que aportan, aunque existe una gran variabilidad individual.
4. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS La determinación del requerimiento energético real de un individuo requiere de una tecnología sofisticada para su realización. La Calorimetría Indirecta es la técnica más utilizada y se basa en el principio de que midiendo el oxigeno consumido por el organismo podemos, podemos calcular sus requerimientos energéticos. La medida simultánea de la producción de anhídrido de carbónico y nitrógeno uréico, nos permite calcular el cociente respiratorio y estimar la mezcla de substratos que el sujeto está utilizando. En la práctica, en ausencia de la utilización rutinaria de calorimetría, podemos utilizar ecuaciones como la de Harris y Benedict (1.919), según la cual el GMB se calcula: Hombre: 66,4 + (13,75 x Peso en kg) + (5 x Altura en cm) - (6, x Edad en años). Mujer: 655,1 + (9,56 x Peso en kg) + (1,85 x Altura en cm) - (4, x Edad en años).
Existe una fórmula rápida de cálculo aproximativo: Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso o peso en Kg x 24. Mujer : 0,9 kcal / hora / kg de Peso o (peso en Kg x 24) x 0. Así el Gasto Energético Global, para el adulto normal y sano, se sitúa en torno a de unas 30 kcal/kg de peso/día. La fórmula de Harris-Benedict sólo se puede utilizar en personas sanas y en reposo. Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas:
GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión FACTOR DE ACTIVIDAD Reposo en cama.......................................1, Movimiento en la cama .............................1, Deambular................................................1, FACTOR DE AGRESIÓN Cirugía programada..................................1, Traumatismos ..........................................1, Sépsis......................................................1, Quemados................................................2, En la actualidad se asume que la aplicación de la fórmula de Long sobrestima los requerimientos calóricos de los pacientes. Por lo general en la actualidad para el cálculo de requerimientos calóricos se multiplica el resultado del Harris-Benedict por un factor de 1,2- 1,5 incluso en los casos de politraumatismo o TCE.
C. REQUERIMIENTOS PROTEICOS La presencia de estrés metabólico y enfermedad, incrementan las necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estándares (de 0,8 g de proteína por kg de peso y día) son insuficientes en los pacientes hospitalizados y se sitúan en torno a 1,3 – 1.5 g de proteína/kg y día (lo que viene a suponer que las proteínas deben aportar del 15 al 22 % del total de las calorías a aportar). La medida de la eliminación de nitrógeno uréico es la forma más sencilla y práctica para calcular las necesidades proteicas.
b) Calorías Prematuros: 60-90 Kcal / Kg /día 0 - 1 años : 90-120 kcal/kg / día 1 - 7 años : 75-90 kcal/kg /día 7 - 12 años : 60-75 kcal/kg / día Lógicamente estos aportes deben incrementarse en caso de cirugía, sepsis, etc. Hay que recordar que la tolerancia a la glucosa se encuentra disminuida en prematuros. El aporte de lípidos por vía parenteral debe hacerse con precaución, con una dosis inicial de 0,5 g/kg /día con un aumento progresivo de 0,25 g /día hasta una dosis máxima de 3 g/kg /día en prematuros. En lactantes podemos comenzar con aportes de 1 g/kg/día y la velocidad máxima de infusión no superará los 0.15 g/ Kg / hora.
c) Proteínas: En prematuros comenzar con 0,5 g/kg y día aumentando en 0,5 g cada 2 días hasta un máximo de 2,5 g/kg y día. En lactantes se inicia con 1 g/kg y día alcanzando un máximo de 3 g/kg y día.
IV. INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL
En todo paciente en el momento de la hospitalización y cada dos semanas mientras dure el ingreso deberíamos plantearnos si coinciden 2 de los siguientes 3 supuestos, para detectar el paciente con riesgo nutricional : ?? Pérdida reciente de peso superior al 10 % del habitual. ?? Albúmina sérica inferior a 3 g/dl. ?? Paciente con patología de riesgo nutricional : neoplasias, fístulas, sepsis, cirugía mayor, hepatopatía, etc. Está indicado el instaurar soporte nutricional cuando la ingesta de nutrientes es inadecuada :
- En pacientes con adecuado estado nutricional y estrés metabólico leve , si la anterior situación se mantiene durante un periodo igual o superior a 7 días
- En pacientes con buen estado nutricional y con estrés metabólico moderado - grave , si la anterior situación se mantiene durante un periodo de 3 - 5 días.
- En pacientes con desnutrición. El tipo de soporte nutricional puede ser diverso y está en dependencia de la capacidad de ingestión y absorción de nutrientes, pudiendo abarcar desde el simple aporte de un suplemento oral añadido a una dieta terapéutica, o la instauración de nutrición enteral o parenteral ( ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. ).
V. DIETAS TERAPÉUTICAS
Con el término de Dietética nos referimos a la alimentación modificada que utilizamos en el tratamiento de determinadas patologías y cuyo objetivo es conseguir un buen estado nutricional mediante un aporte de nutrientes adecuado a necesidades. Estas modificaciones introducidas en la alimentación normal pueden ser la base del tratamiento de la enfermedad, por ejemplo en errores congénitos del metabolismo o intolerancia al gluten, o ser coadyuvantes, es decir; ayudar a la curación de la misma, como es el caso del apoyo nutricional en la úlcera péptica o en insuficiencia hepática. La alimentación hospitalaria, requiere de un elaborado proceso organizativo para su puesta a punto, en el que numerosos sectores del hospital están implicados, debiéndose realizar una importante labor informativa para que todas las arreas puedan conocer la
diversidad de dietas disponibles, sus peculiaridades y forma de solicitarlas, tanto en pacientes ingresados como en aquellos en régimen ambulatorio.
A. CÓDIGO DE DIETAS Teniendo en cuenta que intervienen por una parte, los peticionarios (Unidades de Hospitalización) y por otra parte los ejecutores (personal de Cocina y Gestión Hostelera), es la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética la encargada de establecer lo que se ha de cumplir por parte de Cocina, en función de lo solicitado en las Unidades. El Código de Dietas pretende abarcar todas aquellas dietas de uso más habitual para cada centro, con la finalidad de que la petición y su puesta en práctica sean entendidas fácilmente por todos. Siempre se plantearán situaciones que exijan el diseño de dietas especiales o individualizadas, que por su escasa demanda no se deben incluir en el código de peticiones ordinarias. Básicamente el código de dietas incluye:
- Dieta basal o alimentación normal.
- Dietas codificadas.
- Dietas Especiales.
- Posibilidad de dietas Individualizadas. 1. DIETA BASAL O ALIMENTACIÓN NORMAL. Constituye el menú básico hospitalario, y debe acercarse lo más posible a una alimentación sana y equilibrada, es decir, a una alimentación que aporte suficientes nutrientes energéticos (carbohidratos y lípidos), plásticos (proteínas) y reguladores (vitaminas y minerales), en proporciones adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente ingresado. Los alimentos seleccionados para confeccionar los menús tendrán en consideración el área geográfica, las costumbres culinarias de la comunidad, las características de la población hospitalizada y la disposición de alimentos. Siempre es deseable que el paciente con este tipo de dieta tenga acceso a “Elección de Menú”, y que los menús sean modificados según la estación o las características climáticas de la zona y en función de su aceptación por parte de los pacientes, demostrada mediante encuestas de aceptación. 2. DIETAS CODIFICADAS. Las modificaciones mas importantes a realizar son : ?? modificaciones en consistencia (blando, triturado,...) ?? modificaciones sobre cantidad de nutrientes (restricción proteica y/o calórica, restricción de grasas o fibra,...). ?? modificaciones sobre cualidad de distintos nutrientes (ausencia de gluten, fibra, sacarosa,....). ?? modificaciones sobre el reparto de alimentos (dietas fraccionadas para gastrectomizados o distribución horaria en diabéticos,...) ?? modificaciones progresivas (líquidos, inicio de tolerancia, progresión,...) El número actual de dietas codificadas en nuestro hospital es de 18, aunque están en proceso de revisión continua. En todas estas dietas se admite la incorporación o la exclusión de sal, así como de sacarosa (s/a), siendo fundamental que se especifique si son nutricionalmente suficientes (dieta completa: D.C. o dieta incompleta: D.I.). A continuación queda reflejado el último código de dietas con vigencia actual en nuestro centro y que es muy similar a los existentes en otros centros de características similares.
C - INDIVIDUALIZADAS
Se solicitarán mediante hoja de consulta y se diseñaran para un paciente en concreto portador de patología múltiple y teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
Todas las dietas podrán solicitarse con sal o sin sal, y con azúcar o sin azúcar. A su vez está diseñado un código para pacientes en edad pediatrica que además de contener todas éstas modificaciones, tiene en consideración las distintas opciones de la alimentación normal del niño con diferentes edades (lactante, niño pequeño, etc.).
B. DIETAS Y RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PACIENTES EN RÉGIMEN AMBULATORIO. El hospital y toda su área de salud, debe disponer de un conjunto de dietas para entregar a aquellos pacientes no hospitalizados o que son dados de alta del hospital. Es muy conveniente que su diseño esté centralizado en la unidad de Nutrición, para evitar la existencia de múltiples dietas de características similares diseñadas por cada uno de los servicios clínicos, sin embargo deben ser fáciles de conseguir y en su proceso de diseño se debe haber contado con la colaboración del servicio clínico especialmente implicado en su indicación (nefrólogos en el caso de dietas para insuficiencia renal, diabetólogos en el caso de dietas para diabéticos ,etc.) y si es posible deben ser evaluadas por la Comisión de Nutrición del hospital. En el momento actual y siempre que sea posible, se debe recurrir a las recomendaciones dietéticas, con información de carácter educativo, evitándose al máximo los menús fijos para periodos semanales, con la intención de conseguir un seguimiento real de las mismas. A modo de ejemplo citaremos algunas de estas dietas y recomendaciones: ?? Posibles opciones del tratamiento nutricional de la Diabetes Mellitus. ?? Posibles opciones del tratamiento dietético de la Insuficiencia renal crónica , con hemodiálisis, diálisis peritoneal o hiperpotasemia. ?? Recomendaciones de una alimentación con alto contenido en fibra. ?? Recomendaciones dietéticas en presencia de hepatopatía. ?? Dietas con bajo contenido en grasa y distintas fases del tratamiento dietético de las hiperlipoproteinemias. ?? Dieta astringente. ?? Dietas y recomendaciones para una alimentación hipocalórica, con múltiples opciones (500, 900, 1.200, o 1.500 Kcal., por ejemplo). ?? Y otra múltiples instrucciones dirigidas por ejemplo al paciente con SIDA, gastrectomizados, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia al gluten, etc. ?? También es de utilidad disponer de listados con los alimentos caracterizados por un elevado nivel en su composición de ciertos nutrientes. Por ejemplo listados de alimentos con alto, medio o bajo contenido en sodio, con alto o bajo contenido en potasio, colesterol, etc..
VI. NUTRICIÓN ENTERAL
A. CONCEPTO
La Nutrición Enteral es la técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca. Fórmulas enterales son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Generalmente se entiende que se trata de fórmulas nutricionalmente completas, por lo que se pueden utilizar como única fuente nutricional. Los complementos (o suplementos) son aquellos productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, y están diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Los módulos son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede permitir la preparación de una nutrición enteral completa. Las fórmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Mediante la N.E. (nutrición enteral) además de conseguir un correcto estado nutricional (prevención de la malnutrición y/o corrección de ésta cuando se produzca.), podemos preservar la integridad anatómica y funcional del intestino, o modular respuestas inflamatorias en situaciones de agresión. La instauración de la N.E. debe ser muy precoz, sobre todo en el enfermo crítico y en el postoperatorio inmediato, para contrarrestar la situación hipercatabólica.
B. PLANTEAMIENTO PRÁCTICO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL La Nutrición enteral es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con escasas complicaciones. Su práctica sin embargo debe adaptarse a unas normas precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una práctica cada día más extendida y cuya responsabilidad de prescripción y control esté en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formación, obliga a la instauración de un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir:
- Indicación de nutrición enteral.
- Elección de la vía de administración más adecuada.
- Elección de la fórmula a utilizar
- Pautar el método de administración idóneo.
- Contar con el equipamiento técnico necesario.
- Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones)
- Seguimiento y retirada del tratamiento
C. INDICACIONES La N.E. estará indicada cuando se cumplan los criterios siguientes:
- Indicación de nutrición artificial.
- Existencia de acceso al tracto digestivo.
- Ausencia de contraindicaciones absolutas. 1. NECESIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL La nutrición artificial debe indicarse cuando la ingesta de nutrientes es inadecuada en: A) Pacientes con buen estado nutricional previo y con estrés metabólico leve, si la situación se mantiene durante un periodo igual o superior a 7 días.
Se consideran dietas normoproteicas aquellas cuyo aporte proteico supone entre el 11 - 18% del aporte total energético e hiperproteicos cuando supone un 18 - 30% del aporte energético total. Las dietas poliméricas aportan proteina intacta y las oligoméricas solo oligopéptidos (por hidrólisis). Las elementales aportan la proteina en forma de aminoácidos libres. Se consideran normocalóricas cuando aportan 1 Kcal/ml o hipercalóricas si aportan 1, 5 - 2 Kcal/ml. En la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. podemos apreciar una clasificación de las dietas enterales, y en la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. vemos un listado de las fórmulas de nutrición enteral disponibles en nuestro hospital (Comisión de Nutrición).
E. ELECCIÓN DEL PREPARADO MÁS IDÓNEO La selección de un producto deberá hacerse basándose en: ?? La capacidad funcional del tracto digestivo. ?? Enfermedad de base. ?? Grado de hipermetabolismo. ?? Necesidades calórico-proteicas. ?? Limitación de volumen. ?? Existencia de fracaso orgánico. La gran mayoría de pacientes pueden beneficiarse de una dieta estándar, entendiendo como tal una dieta polimérica, normocalórica y normoproteica. El aporte de fibra es beneficioso y muy necesario en caso de N.E. de larga duración. Las dietas hiperproteicas están indicadas en pacientes con requerimientos proteicos elevados y las hipercalóricas tienen utilidad en caso de elevadas demandas energéticas o restricción de volumen. Sin embargo su uso implica en ocasiones peligro de deshidratación en pacientes que no reciben suficientes líquidos, por lo que el balance hídrico debe ser monitorizado cuidadosamente. Las dietas elementales han perdido en la actualidad la mayoría de las indicaciones y las dietas oligoméricas están indicadas en presencia de fallo intestinal y en general en infusiones en intestino delgado o pancreatitis. Las dietas especiales tienen su indicación en pacientes con patologías graves: Diabetes Mellitus, insuficiencia respiratoria, fracaso renal, hepatopatía, etc. En la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. se muestra un algoritmo para la selección de dietas enterales.
F. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Las vías de administración de nutrientes al aparato digestivo son las siguientes:
1. VÍA ORAL: El soporte nutricional administrado por la boca, requiere la colaboración del paciente, situación estable, y reflejos de deglución conservados. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradable. Podrán utilizarse como nutrición completa o como suplemento. 2. SONDAS NASOENTERALES: La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duración.No requiere ninguna técnica especial para su colocación.
Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el procedimiento se realiza en pacientes con nivel de conciencia disminuido, la única forma de asegurar la correcta colocación de la sonda es mediante control radiológico. El empleo de sondas nutricionales distintas a la SNG está indicado en las siguientes situaciones: a) aumento del residuo gástrico. b) riesgo de broncoaspiración de la dieta c) historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofágico d) situación de atonía gástrica parcial, frecuente en pacientes críticos o en el postoperatorio inmediato de cirugia abdominal. En estos casos, puede recurrirse a la colocación de una sonda transpilórica. Las sondas transpilóricas deben estar situadas pasada la tercera porcion duodenal y pueden utilizarse alguno de los siguientes métodos : a) Método de paso espontáneo "a pie de cama". El éxito del procedimiento depende fundamentalmente de la experiencia y habilidad de quien lo realiza y que, en general, la incidencia de localización correcta no supera el 20%. No obstante, si se recurre a la ayuda de fármacos procinéticos (metoclopramida o eritromicina) las posibilidades de éxito aumentan considerablemente. b) Método endoscópico. La endoscopia digestiva consigue el paso de la sonda a través del píloro en la práctica totalidad de los casos. No obstante, conseguir que el extremo distal de la sonda quede alojado en la primera porción yeyunal tras la retirada del endoscopio, requiere mayor experiencia por parte del endoscopista. a) Método radiológico. Requiere el traslado del paciente a una sala equipada con radioscopia. La técnica habitual consiste en la inserción de un fiador metálico, guiado radiológicamente hasta la primera porción yeyunal, sobre el que se coloca posteriormente la sonda de nutrición. Salvo en el caso de la inserción mediante técnica radiológica, que permite comprobar "in situ" si el extremo distal de la sonda se encuentra alojado en la primera porción yeyunal, el resto de los procedimientos requieren, como paso previo a la administración de la dieta, que la localización correcta de la sonda transpilórica sea verificada mediante control radiológico.
3. CATETER La enterostomía se refiere a la colocación quirurgica, radiológica o endoscópica, para nutrición de una sonda o cateter en cualquier segmento del tracto digestivo y está indicada cuando el tiempo de administración supera las 4-6 semanas o no se halle disponible una sonda nasoentérica.. La colocación de un catéter para N.E. puede hacerse por distintas vías: faringe, esófago, estómago, duodeno y yeyuno.
a) Faringostomía: Está indicada en traumatismos faciales, tumores y obstrucción de las fosas nasales y nasofaringe, en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.
b) Esofagostomía Está indicada en cirugía laringológica, quedando limitada su utilización en cirugía digestiva a neoplasias de la unión faringoesofágica o del esófago alto.
