Metodos diagnósticos, Apuntes de Fisiopatología

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Medicación: sedación y analgesia en colonoscopia INTRODUCCIÓN En las últimas cuatro décadas la endoscopia de vías digestivas ha tenido una gran evolución, am- pliando las posibilidades diagnósticas y terapéu- ticas de los gastroenterólogos. La rápida evolu- ción tecnológica y la formación de endoscopistas altamente calificados, han hecho de las endosco- pias unos procedimientos seguros y confiables. La tolerancia adecuada por parte de los pacientes es esencial para la ejecución de los exámenes en forma segura, y para ello los endoscopistas han desarrollado experiencia para la aplicación de una variedad de agentes sedantes y analgésicos, buscando una mayor satisfacción por parte de los pacientes. Sin embargo las complicaciones cardiovasculares representan el 50% de todas las complicaciones reportadas, siendo la mayoría de ellas secundarias a aspiración, exceso de seda- ción, hipo ventilación, episodios vaso vagales y obstrucción de la vía aérea. !?>5 El riesgo de complicaciones cardiovasculares está relacio- nado con la condición de base del paciente y el procedimiento endoscópico que se esté realizan- do. Los pacientes mayores o aquellos que tienen problemas médicos concomitantes ya sean car- diovasculares, pulmonares, renales, hepáticos, EDUARDO CUELLO LACOUTURE metabólicos o neurológicos, pueden estar ex- puestos a un mayor riesgo al recibir sedación. ”* Aunque la realización de colonoscopia sin sedación puede tener ventajas en opinión de al- gunos endoscopistas, como la disminución del riesgo de hipoxemia y depresión respiratoria, tiempo de recuperación del paciente y de los costos, esta no es una modalidad aceptada hoy en día en la mayoría de los países *'”, como se pudo observar en una encuesta sobre sedación, la cual fue usada siempre en el 44% de los pro- cedimientos en Asia, 56% en Europa, y 72% en América (Canadá, Centro y Sur América). " Cuando se tome la decisión de realizar colonos- copia sin sedación, deben tenerse en cuenta va- rias características en los pacientes que permiten una mejor selección en cuanto a tolerancia se re- fiere. Estos parámetros incluyen: pacientes ma- yores, no ansiosos, hombres y ausencia de dolor abdominal, 2" Niveles de conciencia durante la sedación en colonoscopia Sedación es la reducción de los niveles de conciencia, inducida por medicamentos usados para facilitar la aceptación de los procedimien- tos. Analgesia es la reducción en el dolor o en la 307 COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA percepción de los estímulos nocioceptivos indu- cida por el uso de medicamentos, principalmen- te opiáceos. Existen niveles de profundidad en la seda- ción establecidos por el asa (American Society of Anesthesiology) y la OASS (Observer Asses- ment Alertness/Sedation). '* Sedación mínima: el paciente responde apropiadamente a preguntas, utilizando ya sea respuestas verbales o físicas sin demora o duda. Sedación moderada: el paciente responde en forma lenta a estímulos verbales o tác- tiles suaves. Su respuesta puede ser verbal o física (abriendo los ojos, girando la cabe- za hacia la dirección de la voz, moviendo lentamente un brazo o pierna, o siguiendo órdenes de cambio de posición). Sedación profunda: el paciente no es ca- paz de responder a estímulos ligeros ya sean verbales o táctiles, como los descri- tos anteriormente, Todo paciente al que se le vaya a realizar un procedimiento endoscópico con sedación, debe- ría tener una historia y examen físico previo al procedimiento, para identificar aquellos pacien- tes con mayor riesgo de complicaciones. La historia debería determinar los siguientes factores de riesgo: Enfermedad cardiaca o pulmonar Apnea del sueño Historia de intubación difícil Convulsiones Historia de reacción adversa a sedación/ anestesia Multimedicados Alergia a drogas o alimentos Abuso de alcohol u otras sustancias Ingesta de sólidos en la 6 horas previas, o líquidos en las últimas dos horas Náusea o vómito frecuente El examen físico debería evaluar: 308 Nivel de conciencia basal Signos vitales y peso Auscultación respiratoria y cardiaca Evaluación de vías aéreas Presencia de obesidad Presencia de ascitis, fleo o distensión ab- dominal La evaluación de la vía aérea debería identi- ficar pacientes con dificultad para la intubación, como: Obesidad Cuello corto y grueso Enfermedad de columna cervical Anomalías estructurales de la boca, maxilar o cavidad oral Distancia hioides - mentón disminuida MONITOREO DEL PACIENTE Aunque las complicaciones cardiopulmonares severas son infrecuentes, el paciente sedado requiere de un monitoreo cuidadoso durante y después de los procedimientos, lo cual requiere vigilar la presión arterial, oximetría de pulso y EKG en pacientes con enfermedad cardiovascu- lar. En las salas de endoscopia siempre debe es- tar disponible oxígeno, sondas para succión oral, cánulas para vías aéreas, y agentes para revertir sedantes y opiáceos. Los equipos de reanimación deben estar accesibles y el personal de endosco- pia entrenado para manejar resucitación de pa- cientes en caso necesario. Entre los métodos para monitorear adecua- damente a los pacientes sedados se cuenta con: 1. Oximetría de pulso '*, la cual debe usarse en todos los pacientes; Electrocardiografía: recomendada por el ASA para pacientes con enfermedad cardiovascular importante o arritmias '* Monitoreo hemodinámico, lo cual inclu- ye control de frecuencia cardiaca y pre- sión arterial y debe realizarse a todos los pacientes bajo sedación; Capnografia: Es la medición del dióxido de carbono en el aire exhalado, y es más sensible que la observación directa o la oximetría de pulso para detectar hipo- ventilación. La ASA la recomienda para pacientes con sedación profunda y para aquellos pacientes en quienes la venti- lación no puede ser observada directa- mente durante sedación moderada. '!% COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA otros sedantes. Deben ser administrados lenta- mente y en pequeños incrementos, según la res- puesta obtenida, El fentanyl se une a receptores específicos en muchos sitios del sistema nervioso central, aumentando la tolerancia al dolor, altera la per- cepción dolorosa e inhibe las vías de ascenso del dolor. La dosis para obtener sedación continua es de 25 — 50 microgramos, repitiéndola cada 1-2 minutos, siendo la dosis usual de 50 — 200 microgramos. Su vida media es de 2 a 4 horas. La meperidina también actúa por la misma vía y con efectos similares, pero tiene una vida media más larga y tiene un efecto nauseoso im- portante al compararlo con el fentanyl. La dosis usual es de 50 — 100 mg. La naloxona es el antagonista específico de los opiáceos, utilizada para revertir la depresión respiratoria causada por estos. Su efecto no es instantáneo y es de vida más corta que la de los opiáceos, por lo que pueden requerirse dosis re- petidas para prevenir el desarrollo de resedación. La dosis inicial de la naloxona es de 0.4 mg por vía intravenosa, en forma lenta y titulada para prevenir efectos adversos. Su administración produce liberación de catecolaminas, por lo que debe ser utilizada con precaución en pacientes ancianos y en aquellos con enfermedad cardiaca, para evitar complicaciones cardiovasculares. AGENTES ANESTÉSICOS EN COLONOSCOPIA Los agentes anestésicos que han sido utilizados para procedimientos endoscópicos incluyen propofol y los agentes inhalados tales como óxi- do nitroso, enfluorane, isofluorane y sevofluo- rane. Los agentes inhalados están actualmente fuera de cualquier recomendación para uso en- doscópico. Propofol Es un agente anestésico aprobado por la FDA para la inducción y mantenimiento de anestesia general y para la sedación de pacientes venti- lados. Es clasificado como un agente hipnótico de efecto ultracorto, que produce amnesia pero 310 muy bajos niveles de analgesia. El propofol in- crementa la posibilidad de una sedación satis- factoria y profunda, así como el riesgo de una rápida y profunda disminución de los niveles de conciencia y función cardiorespiratoria, la cual puede culminar en anestesia general. Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, y cau- sa depresión en la conciencia debido a potencia- ción de la actividad de los ácidos amino butíri- co en el cerebro. Típicamente el tiempo entre la aplicación de la droga y el comienzo de la seda- ción es de 30 a 60 segundos. La vida media en plasma va de 1.3 a 4 minutos. La reducción de la dosis es recomendada en pacientes con disfun- ción cardiaca y ancianos, debido a la disminu- ción en la eliminación de la droga. El propofol se une a proteínas en un 98%, y es metabolizado primariamente en el hígado. Es una droga lipofílica y es preparada como una emulsión aceite/agua que consta de 1% propofol, 10% aceite de soya, 2.25% glicerol, y 1.2% lecitina de huevo. Por lo anterior está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al huevo o a la soya. El dolor en el sitio de la inyección es la com- plicación local más frecuente, y ocurre hasta en el 50% de los pacientes. El mayor riesgo de su uso es la depresión respiratoria. Episodios de de- presión respiratoria severa que necesitan sopor- te ventilatorio temporal han ocurrido en largas series utilizando propofol en procedimientos endoscópicos. ? Por lo anterior siempre que sea utilizado debe ser manejado por personal espe- cíficamente entrenado en la aplicación de este medicamento, con experiencia en manejo ur- gente de vías respiratorias, con monitoreo cons- tante de los parámetros fisiológicos. P El uso de propofol en procedimientos endos- cópicos ha sido investigado en múltiples estudios con resultados conflictivos, y mientras algunos han demostrado algunas ventajas con respecto a la aceptabilidad de los pacientes y el tiempo de recuperación, otros han demostrado todo lo con- trario, cuando se ha comparado con midazolam, ya sea solo o en asocio con opiáceos. ?+% Algu- nos estudios han demostrado que el propofol es más efectivo que el midazolam para la sedación en colonoscopia, puede ser administrado en forma segura por gastroenterólogos y enfermeras, y puede ser aplicado a pacientes mayores y de alto riesgo. % 'Tomados en conjunto, estos estudios no han mostrado un beneficio convincente para el propo- fol cuando es usado para endoscopias convencio- nales de vías digestivas altas o bajas, pero si ha mos- trado tener más ventajas clínicas cuando es usado en procedimientos más prolongados y terapéuticos como CPRE y ultrasonido endoscópico. 72 La dosis recomendada de propofol se descri- be a continuación: + Administrar un bolo inicial de 0.5 mg/ kg. durante 3-5 minutos. Esta dosis debe ser menor si se usa en asocio con otros agentes sedantes. Cuando se usa para en- doscopias de vías digestivas, el bolo típico inicial es de 40 a 60 mg en los adultos. 28? + Las dosis subsecuentes dependerán de la respuesta a la dosis inicial, pero típica- mente se da en incrementos de 10 a 20 mg cada 1-2 minutos, 2829%0,3132,33,34 OTROS MEDICAMENTOS EN SEDACIÓN PARA COLONOSCOPIA Algunos medicamentos han sido utilizados como coadyuvantes (fisostigmina, butil bromu- ro de hioscina, difenhidramina, droperidol, pro- metazina), pero los resultados no han sido con- vincentes y han entrado en desuso rápidamente. Otros anestésicos como la dexmedetomidina han tenido utilidad limitada, mientras el remi- fentanyl ha mostrado resultados contradictorios en los pocos estudios realizados, y se necesitan estudios complementarios para demostrar su utilidad sobre los medicamentos ya menciona- dos. La ketamina a dosis baja (20 - 40 mg), en combinación con benzodiacepinas y opiáceos, ha demostrado buena aceptabilidad, tiempo de recuperación, amnesia y ausencia de dolor. MONITOREO POST PROCEDIMIENTO Siempre que se utilice sedación en endoscopia, deberá realizarse monitoreo estricto antes, Medicación: sedación y analgesia en colonoscopia durante y después de la aplicación de los medi- camentos, ya que los pacientes permanecen en riesgo de complicaciones cardiorespiratorias aun después de terminado el procedimiento. En este momento, la ausencia de estimulación relacionada con el procedimiento y la presen- cia de la droga y sus metabolitos en sangre, crean un mayor riesgo de depresión respirato- ria. Como consecuencia, los signos vitales, la respiración y el nivel de conciencia deben ser monitoreados a intervalos regulares, y el uso de equipos de monitoreo no debe reemplazar la vigilancia ejercida por personal médico o de enfermería debidamente entrenado en su uso y en el manejo de las complicaciones. SEDACIÓN Y EMBARAZO La seguridad de los procedimientos endoscópi- cos en pacientes embarazadas no ha sido estu- diada en forma extensa. Las siguientes son las principales recomendaciones de la Asociación Americana para Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), a este respecto: * + Los procedimientos endoscópicos deben ser realizados durante el embarazo sólo cuando exista una fuerte indicación y se debe intentar posponerlos siempre que sea posible. + Debe haber comunicación estrecha con el departamento de ginecoobstetricia. + Debe individualizarse el monitoreo ma- terno del fetal. + — Para la sedación durante el embarazo, la meperidina sola es la droga preferida, y si es necesario debe acompañarse de pe- queñas dosis de midazolam. + Si se necesita sedación profunda, esta debe ser administrada por un anestesió- logo. + La gastroscopia y la colonoscopia son ge- neralmente seguras durante el embarazo + Enetapas avanzadas del embarazo, la pa- ciente debe colocarse en decúbito lateral durante y después del procedimiento. + La lactancia puede ser continuada des- pués de la aplicación de fentanyl a la 311