Metodos diagnósticos, Apuntes de Fisiopatología

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Instrumentos de fibra y de video INTRODUCCIÓN En cada uno de los temas en que se dividen los tipos de exámenes endoscópicos, se encuentra un subcapítulo referente a los tipos de equipos que se usan en ellos y sus usos, así mismo se encuentra la forma como se realiza cada tipo de procedimien- to, es por ello que en este capítulo hemos orien- tado la información hacia un recuento general de los principios básicos, de la estructura de los equipos y función de sus partes. El conocimiento de ello es esencial en el manejo y buen uso de los equipos en la práctica diaria, así mismo es importante para el entendimiento de sus daños y necesidades en el mantenimiento. Hemos inten- tado hacerlo en un lenguaje práctico y sencillo sin profundizar en términos de ingeniería o detalles técnicos, sino presentando la información básica que consideramos necesaria para los usuarios de los equipos. ENDOSCOPIOS FLEXIBLES: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN En la actualidad existen dos tipos de instru- mentos flexibles, básicos para la realización de la endoscopia gastrointestinal: los fibroscopios, JAIME ESCOBAR CARDONA LEONARDO MORA BALLESTEROS LUIS FERNANDO ROLDÁN MOLINA en donde la imagen se transmite a través de una fibra óptica con características especiales y los videoendoscopios, en donde una microcámara de video instalada en la punta distal del endoscopio permite visualizar la imagen en un monitor de video (pantalla). En ambos casos, la luz requeri- da para poder visualizar dentro del paciente, es llevada por una fibra óptica de vidrio desde la fuente de luz hasta la punta del endoscopio flexi- ble. Entre las características principales de la fibra óptica encontramos que permiten la transmisión máxima de luz, son de un tamaño muy pequeño (inferior al diámetro del cabello humano), son muy flexibles y dispuestas en forma ordenada, permiten la transmisión de una imagen. Apro- vechando las características de la fibra óptica los fibroscopios pueden transmitir la imagen desde el lente objetivo que se encuentra en el extremo distal del tubo de inserción hasta el conjunto de lentes ubicados en el ocular (sección proximal). En ese orden de ideas el usuario de un fibrosco- pio sólo requiere como equipos adicionales una fuente de luz y un equipo de sección. Ver Figura 1. Los videoendoscopios en cambio gracias a la microcámara de video reproducen la imagen por medios electrónicos, en donde la imagen análo- ga producida por la cámara es llevada a través 21 EQUIPO BÁSICO DE ENDOSCOPIA Sección de Control Ocular Conector a la Fuente de la Luz Conector Universal FIGURA 1. Esquema general de un fibroscopio. de cables a un procesador digital para luego ser proyectada en una pantalla de visualización; de tal forma que el usuario de un videoendoscopio requiere como equipos adicionales una fuente de luz, un procesador de video, un monitor de video y un equipo de succión. Existen en el mercado muchos modelos pero con ligeras diferencias. En la Figura 2 se mues- tran las partes principales de un fibroscopio y en la Figura 3 se muestran las partes principales de un videoendoscopio. A continuación explicaremos de forma breve cada una de las partes mencionadas del endoscopio. Partes del endoscopio Las partes principales de los endoscopios son: Sección distal Forman parte de esta sección del equipo la punta distal, el tubo angulador y el tubo de in- serción. En la punta distal encontramos el(los) lente(s) guía(s) de luz, la salida del canal aire/agua, la guía de lavado (Nozzle), la salida del canal de biopsia y/o instrumentación para el caso del fibroscopio 2 Fibra de Luz Lente Objetivo Fibra de Imagen Tubo de Inserción Fuente de Luz el lente de la guía de imagen ó el lente objetivo de la microcámara para el caso del videoendoscopio. Ver Figura 4. Internamente en la punta distal del endosco- pio encontramos una serie de lentes, los cuales permiten controlarla cantidad de luz que ilumina el área a inspeccionar y también permiten enfo- car la imagen a visualizar por parte del usuario. Ver Figura 5. El canal de aire/agua suministra el agua re- querida para efectuar la limpieza de los lentes durante los estudios, así como también el aire necesario para distender la cavidad gastrointes- tinal del paciente. El diámetro del canal de biopsia y/o instru- mentación varía en los diferentes modelos de equipos y se utiliza, tanto para ingresar ins- trumental al cuerpo del paciente, como para succionar. En los endoscopios de visión lateral (duodenoscopios) hay además un sistema eleva- dor de pinzas de biopsias (uña) anexado al canal de biopsias para mover dichos instrumentos. Ver Figura 6. Otra parte importante de la sección distal es el tubo angulador, el cual le permite a la punta EQUIPO BÁSICO DE ENDOSCOPIA FIGURA 4. Punta distal de Salida de 38 un videoendoscopio. Lente objetivo M7 Salida del canal de n— Guía de lavado Guías de luz Guía de lavado Fibra de imagen e insuflación Canal de aire/agua Guía de lavado e insuflación (NOZZLE) Lente objetivo Lente objetivo ==) Canal de succión Lente cubierta Lente cubierta e instrumentación guía deluz— guíadeluz Fibra de luz FIGURA 5. Componentes internos de la punta distal de un fibroscopio. Canal de alre/agua Lente objetivo Lente guía de luz Elevador de accesorios FIGURA 6. Punta distal de un videoduodenoscopio. 24 distal del endoscopio girar en todas las direccio- nes: arriba (Up), abajo (Down), izquierda (Left) y derecha (Right). El tubo angulador está confor- mado internamente por una serie de anillos de acero inoxidable, conectados entre sí, los cuales están a su vez recubiertos por una malla metálica muy resistente. Finalmente la malla está cubierta por un caucho especial que facilita el movimiento y protege las partes internas de la humedad. Ver Figura 7. Al tubo angulador van soldadas cuatro (4) guayas (alambres) de acero. Cuando el usuario hace girar en la dirección deseada los comandos de angulación del endoscopio, las guayas tiran el tubo angulador y lo hacen girar; el ángulo de giro puede llegar en algunos casos hasta 210". Finalmente la otra parte importante de la sección distal es el tubo de inserción, el cual está conformado por un tubo metálico en espiral, re- cubierto por una malla metálica y sobre esta, una cubierta plástica. En su interior están la guía de imagen, la guía de luz, el canal de agua/aire, el canal de biopsias y las guayas de la angulación. En los videoendoscopios, en lugar de la guía de imagen, están los cables que llegan hasta la mi- crocámara. Ver Figura 8. El tubo de inserción tiene buena flexibilidad, la cubierta plástica viene marcada cada 5 cm. lo cual permite controlar la distancia insertada en el paciente. Punta distal Microcámara Partes internas FIGURA 7. Tubo angulador de un videoendoscopio. Anillos de acero inoxidable Instrumentos de fibra y de video Sección de control Forman parte de esta sección del equipo los comandos de angulación, las válvulas aire/agua y succión, el ocular (fibroscopio) o la sección de switches (videoendoscopio) y el puerto de toma de biopsia y/o instrumentación. Los comandos de angulación se utilizan para mover el tubo angulador. En general tienen dos perillas, una para manejar el movimiento hacia arriba y hacia abajo (Up-Down) y la otra para manejar el movimiento hacia izquierda y derecha (Left-Right). Cada perilla cuenta con un freno que le permite fijar el movimiento cuando así lo desea el usuario. Ver Figura 9. Internamente los comandos de angulación poseen unas piezas mecánicamente alineadas y dispuestas de forma tal que garantizan el fácil movimiento en la dirección deseada por el usua- rio. Cuatro guayas van soldadas al tubo angula- dor, recorren todo el tubo de inserción y llegan hasta la sección de control en donde dos cadenas y una serie de piñones permiten controlar su mo- vimiento desde las perillas del endoscopio. Ver Figura 10. Las válvulas de aire/agua y succión también forma parte de la sección de control y permiten básicamente al usuario controlar el suministro de aire usado para distender la cavidad gástrica del paciente, la cantidad de agua usada para lavar el lente objetivo y la aspiración en el paciente. Caucho protector Malla metálica 25 Instrumentos de fibra y de video Sección flexible Porción flexible Comando de freno derecha/izquierda S- Comando angulación derechalizquierda Comando angulación aribalabajo Unión Cable control de angulación Punta distal Cubierta resortada Comando de freno anibalabajo 8 Piñón derecha/izquierda Cable control de angulación Cadena FIGURA 10. Partes mecánicas que permiten la angulación del endoscopio. Válvula de aire/agua Válvula de succión FIGURA 11. Válvula de aire/agua y válvula de succión. 27 EQUIPO BÁSICO DE ENDOSCOPIA Ver Figura 9. En el caso de los fibroscopios en la sección de control está ubicada la ventana de observación u ocular, el cual cuenta con un anillo que permite ajustar la dioptría de acuerdo con la agudeza visual del usuario. Por último, también encontramos en la sección de control el puer- to de instrumentación (biopsia), por donde se introduce el accesorio requerido por el usuario, Ver Figura 12, El ocular está compuesto por un juego de lentes, algunos de las cuales están separados en- tre sí por anillos metálicos y colocados dentro de un cilindro de aluminio, en el interior del ocular, Hasta el ocular llega la guía de imagen que transmite la imagen generada por las lentes en el extremo distal. Para enfocar la imagen se utiliza el anillo corrugado (ajuste dióptrico), que pue- de girarse hacia derecha o izquierda moviendo el cilindro de las lentes en forma longitudinal al ocular acercándose o alejándose de la guía deima- gen. También encontramos en la parte superior Puerto para toma de biopsia Comandos de angulación FIGURA 12. Sección de control de un fibroscopio. 28 del ocular, cuatro contactos (pines). Cuando se necesita sacar fotografías de un estudio se le pue- de adosar una cámara fotográfica. El control de la intensidad de luz y el tiempo de exposición se realiza por medio de dichos contactos. El princi- pal cuidado que hay que tener con esta parte del endoscopio es el de evitar golpes. Sección del conector universal Forma parte de esta sección del equipo el tubo guía de luz, el conector a la fuente de luz y suministro de aire, el conector al recipiente de agua, el conector a la unidad de succión, el co- nector a la unidad electroquirúrgica y en el caso del videoendoscopio el conector al procesador de video. Ver Figura 13, El equipo fuente de luz, es un dispositivo que proporciona la luz requerida para iluminar la cavidad gástrica del paciente y cuenta con un compresor de aire que ayuda a distender la cavi- dad, al mismo tiempo la presión de aire facilita la presurización del recipiente de agua con el Tubo guía de luz Ajuste dióptrico EQUIPO BÁSICO DE ENDOSCOPIA Magnificación de imagen y cromoendoscopia Para observar mejor las características de las estructuras observadas con los videoendosco- pios, es decir, poder realizar lo que hoy se deno- mina examen endoscópico avanzado, se puede obtener magnificación óptica y magnificación digital que permiten aumento de 80 — 150X, las cuales se han sumado a una mejor resolución de imágenes con enfoque cercano hasta a 2mm de distancia y mayores ángulos de visión. La uti- lización de la diferencia de captación de los es- pectros de la luz por los tejidos, han permitido desarrollar sistemas como la imagen de banda estrecha o NBI y la cromoendoscopia inteligente o FICE, que utilizan filtros, en el primer caso permi- tiendo la producción de luz filtrada con diferente penetración en los tejidos obteniendo una ima- gen diferente según las características del tejido examinado y la segunda procesando la imagen que había sido obtenida en forma normal con filtros de diferentes espectros, para finalmente obtener en ambos casos, imágenes con detalles FIGURA 14. Torre de videoendoscopia. 30 que permiten observar y clasificar mejor las ca- racterísticas o morfología de las lesiones, lo que facilitará en última instancia, mejorar la capaci- dad de diagnóstico de lesiones tempranas o de tamaños diminutos. En la actualidad con estos desarrollos tecnológicos, se están estableciendo patrones de interpretación que nos llevarán a la redefinición de la nueva endoscopia digestiva. Recomendaciones generales para cuidar los endoscopios + Realizarlos pasos de reprocesamiento de acuerdo con el manual de instrucciones. + Capacitar adecuadamente el personal para asegurar que realicen el reprocesa- miento en forma correcta. + Realizar pre-limpieza en la sala de exa- men inmediatamente después del pro- cedimiento. + Siempre se debe usar el adaptador para limpieza del canal de aire/agua. + Realizar prueba de fuga en todos los endoscopios, el no hacerlo o hacerlo in- correctamente, puede cambiar una repa- ración de menor a mayor. + Mantener la sección de angulación lejos de puntas afiladas. Cubra desagijes me- tálicos del área de lavado con tapón de goma. + Evitar amontonar los endoscopios, utili- zando recipientes individuales. + — Evitar manipulación manual fuerte para que el endoscopio no sea sobre-angulado. + Siempre se debe reprocesar con los con- troles de angulación sueltos. + Notransportar, guardar o reprocesar el endoscopio con accesorios. +» Proteger el tubo de inserción del conector de la guía de luz si está caliente. + No doblar o enrollar el endoscopio muy apretado al reprocesarlo (no más que el enrollado original en la maleta de trans- porte). + Asegurarse que el cepillo de limpieza esté en buenas condiciones. Los cepillos desechables deben ser descartados des- pués de la limpieza de cada endoscopio. Los cepillos re-usables deben ser some- tidos a desinfección de alto nivel o este- rilización después de cada uso. + Usar cepillo de limpieza indicado para la punta distal. + — Purgar el canal de agua/aire suficiente- mente usando el adaptador de limpieza para todos los canales. + Los endoscopios deben estar completa- mente secos para su almacenamiento y colgarse verticalmente en un ambien- te sin polvo. Los endoscopios deben ser guardados con todos los controles de an- gulación libres y todas las piezas móviles removidas. BIBLIOGRAFÍA 1. Ginverg G. et al. How endoscopes work. Clinical gastrointestinal endoscopy. 1 ed, Elsevier Saun- ders,2005, pp29-47. 2. Barlow DE. Flexible endoscope technology. The vi- deo image endoscope In Sivak MV Jr (ed) Gastroen- terologic Endoscopy, 2nd ed, vol1. Philadelphia,WB Saunders, 2000,pp29-49 3. AntoniniF. Asistencia en endoscopia. Comunicación personal. Servicio de gastroenterología. Hospital San Martín La Plata Argentina. 2003 4. Yu M. M2A capsule endoscopy. A breakthrough diagnostictool for small intestine imaging.Gastroen- terol Nurs. 2002;25(1):24-7 5. KovacC. “Video pill” may supplement standard en- doscopy. BMJ. 2001:323(7309):358. 6. Barroso N. etal. Cápsula Endóscopica.Rev Esp En- ferm Dig. 2001;93(9):598-601. Instrumentos de fibra y de video 31 Accesorios Endoscópicos INTRODUCCIÓN En las últimas décadas hemos visto el avance de la endoscopia digestiva y cómo se ha posicionado como método diagnóstico y terapéutico, gracias en parte al desarrollo de los accesorios endoscópicos. En este capítulo no se pretende describir técnicamente cada accesorio, sino dar a conocer las normas que rigen su uso y la forma de clasificarlos para ayudar a su correcta elección. DEFINICIONES Y GENERALIDADES 1, Accesorio o dispositivo endoscópico: es el destinado especialmente por el fabricante para ser utilizado en forma conjunta con un equipo de endoscopia digestiva. 2. Clasificación del riesgo: según el riesgo po- tencial relacionado con su uso y combinación de algunos criterios como duración del contacto con el cuerpo, grado de invasión y efecto local contra efecto sistémico, son clasificados como ': + Clasel (riesgo bajo): sujetos a controles MAURICIO GONZÁLEZ HERNÁNDEZ NATHALIA YULIETH CÁRDENAS RUIZ LUIS FERNANDO ROLDÁN MOLINA generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en la prevención del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesión, + Clase IIA (riesgo moderado): sujetos a controles especiales en la fase de fabri- cación para demostrar su seguridad y efectividad. +» ClaselIB (riesgo alto): sujetos a controles especiales en el diseño y fabricación para demostrar su seguridad y efectividad. + ClaselII (riesgo muy alto): sujetos a con- troles especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de im- portancia sustancial en la prevención del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enferme- dad o lesión. 3. Esterilización: aplicación de un proceso di- señado para destruir todas las formas viables de vida microbiana por medios físicos o químicos y alcanzar un nivel de seguridad. ? 4. Desinfección: Proceso por el cual se destruye la mayoría de microorganismos patógenos, excep- to esporas en un objeto inanimado. En la unidad 33 EQUIPO BÁSICO DE ENDOSCOPIA de Endoscopia digestiva, el tipo de desinfección que se utiliza es la de alto nivel, entendida como la reducción o destrucción de todos los microor- ganismos vegetativos, micobacterias, virus, espo- ras de hongos y algunas pero no todas las esporas bacterianas a un nivel adecuado para el uso seguro de los endoscopios y accesorios en un paciente ?. 5. Reprocesamiento: Incluye todos los pasos para lograr que un dispositivo contaminado esté listo para otro paciente. Los pasos implican rea- lizar una clasificación según criterios de Spaull- ding e incluyen prelimpieza, limpieza, enjuague, desinfección de alto nivel o esterilización, secado, almacenamiento adecuado, evaluación funcio- nal, empaque, marcación, según esté indicado para el dispositivo médico *”, 6. Reuso: Uso repetido o múltiple de cualquier dispositivo médico, incluyendo los productos des- tinados a su reutilización o de un solo uso, con el reprocesamiento (limpieza, desinfección o es- terilización) entre usos. *. Para Colombia, según el Decreto 1011 del 2006, en relación al reuso de dispositivos médicos, los prestadores de salud po- drán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia científica que demuestra que no implica reducción de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo, ni riesgos de in- fecciones o complicaciones en los procedimientos. * 7. Clasificación de uso: los dispositivos médi- cos se pueden clasificar según la posibilidad de reutilización así '": + Desechables: entregados por la casa fa- bricante en paquetes estériles y diseñados para un solo uso. + Desechables reprocesados: aquellos acce- sorios desechables que son nuevamente utilizados luego de un proceso de limpie- za, enjuague, desinfección de alto nivel o esterilización Dispositivo reutilizable: se refiere a un instrumento diseñado y validado por el fabricante a ser utilizado más de una vez, asegurando su funcio- nalidad, protocolo de reprocesamiento, condiciones de uso y control de calidad para seguridad del paciente. * La elección de uno u otro dispositivo depen- derá delas políticas de cada unidad de endoscopia 34 digestiva, que pueden considerar los datos presen- tados en la Tabla 1. ELECCIÓN DEL ACCESORIO Para elegir el accesorio adecuado hay que consi- derar los siguientes aspectos: 1, Marco legal: en Colombia el INVIMA (Ins- tituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos) es el ente regulador para la utilización delos dispositivos médicos, el cual en el Decreto 4725 de 2005 establece que *: + “...los dispositivos médicos deberán fa- bricarse, diseñarse y almacenarse de tal forma que su utilización no comprome- ta el estado clínico, la salud o la seguri- dad de los pacientes o de quienes estén en contacto con los mismos, cuando se empleen en las condiciones y finalidades previstas” + “...los dispositivos médicos deberán ofrecer las indicaciones que les haya atribuido el fabricante, es decir, estar diseñados y fabricados de manera que puedan desempañar sus funciones tal y como el fabricante las haya especificado” + “...Mientras dure el periodo de validez previsto por el fabricante, los principios de seguridad y funcionamiento de los dis- positivos médicos no deberán alterarse en tal grado que se vean comprometidos el estado clínico, la salud y la seguridad de los pacientes” + “los efectos adversos que sobre la salud individual o colectiva pueda experimen- tar la población usuaria de los dispositivos médicos, por trasgresión de las normas o condiciones establecidas, será responsabi- lidad de los titulares, fabricantes y comer- cializadores...” Además en la Resolución 4816 de 2008, se re- glamenta el Programa Nacional de Tecnovigilan- cia a fin de fortalecer la protección de la salud y la seguridad de los pacientes, operadores y todas aquellas personas que se vean implicadas directa o indirectamente en la utilización de dispositivos médicos, establece como responsables en Colombia EQUIPO BÁSICO DE ENDOSCOPIA e igualdad y siempre se debe proveer la información del daño que puede ocu- rrir como resultado de un tratamiento o la utilización de accesorios en ellos. Las decisiones deben ser basadas en el juicio clínico y no dictadas por razones mera- mente financieras o institucionales, sin desconocer las normas legales que nos rigen y las responsabilidades éticas y de orden médico legal que debemos cumplir y que a su vez constituyen un derecho de los pacientes. ACCESORIOS BÁSICOS Son los accesorios que toda unidad de endos- copia digestiva debe tener como mínimo para garantizar una adecuada prestación del servicio a sus pacientes. Estos son: 1.Pinza de biopsia: permite la obtención de teji- dos para evaluación histopatológica, la cual es útil para diferenciar procesos inflamatorios, malignos o infecciosos. Existen varios tipos en el mercado. Hay pinzas que pasan por el equipo pediátrico, las que lo hacen por el canal convencional de 2.8 mm y Otras que requieren un canal de 3.7 mm (pinza jumbo). También las hay espiculadas y no espicu- ladas. Algunos aspectos que podemos resaltar con respecto a estos accesorios son: + Las pinzas de biopsia actualmente dis- ponibles en el mercado son igualmente eficaces en proveer un diagnóstico his- tológico. + Si bien es cierto que los especímenes obte- nidos con pinza jumbo son de mayor volu- men, no existe diferencia con respecto a la biopsia convencional en el desenlace clínico Canastilla de Dormia — Sobretubo Pinza de cuerpo extraño (Diente de ratón - cocodrilo) FIGURA 1. Fotografía de algunos accesorios endoscopicos. 36 de lesiones mucosas.” Sin embargo, tiene mayor capacidad diagnóstica en la evalua- ción de lesiones subepiteliales. 2 + Usualmente el tejido es obtenido en una sola pasada a través del equipo. Sin embargo, se pueden tomar dos biopsias en un solo tiempo sin que disminuya la calidad del espécimen obtenido. A pe- sar de la ganancia de tiempo con esta técnica, hasta en el 20% de los casos se pierde la primera biopsia con lo cual se podría alterar el diagnóstico histológico definitivo. + Latoma de biopsias es un procedimien- to de bajo riesgo de sangrado y se puede realizar en pacientes tomando aspirina, Clopidogrel o aquellos anticoagulados con Warfarina.* 2. Agujas de inyección: estos son accesorios que permiten la aplicación de agentes líquidos en la pa- red del tracto gastrointestinal. Son útiles para rea- lizar hemostasia en casos de sangrado, para elevar lesiones durante resección mucosa o submucosa, el tatuaje de lesiones y para inyectar sustancias te- rapéuticas como en caso de acalasia o fisura anal. Las complicaciones asociadas con su uso incluyen sangrado, laceración por trauma, perforación o infección. No se recomienda profilaxis antibió- tica cuando se usan estos accesorios excepto en el caso de escleroterapia en un paciente cirrótico o en aquellos con alto riesgo de endocarditis. ? 3. Asas: Existe una gran variedad de estos ac- cesorios. Son fundamentales en procedimientos como polipectomía, resección mucosa o extrac- ción de cuerpos extraños. ” 4. Pinza de cuerpo extraño: están disponibles en varias formas que incluyen pinzas en diente de ra- Í A Grasper de 4 Asa de Polipectomía — Catéter puntas aspersor